Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

26.5Kortisonpräparate

Kortisonpräparate sind als Augentropfen bei nicht erregerbedingten Entzündungen äußerst wirksam, bergen aber gewisse Risiken in sich. Sie werden bei allergischen sowie rheumatisch und immunologisch bedingten Entzündungen des Auges eingesetzt, z.B. bei Iridozyklitis aufgrund eines Morbus Bechterew. Auch bei Herpeserkrankungen des Auges müssen sie in bestimmten Phasen der Entzündung mit Virustatika kombiniert getropft werden.

Kontraindikationen. Kortisontropfen sind kontraindiziert bei Conjunctivitis sicca, besonders aber bei Glaukom oder hoher Myopie, weil sich bei unkontrollierter Anwendung der Augendruck in wenigen Wochen erhöht. Kortisontropfen führen außerdem bei chronischer Anwendung zu Glaukom und Katarakt. Die unbedachte Anwendung von Kortisontropfen am Auge erleichtert aber auch die Entstehung von bakteriellen, viralen oder pilzbedingten Hornhautgeschwüren.

26.6Nichtsteroidale Antiphlogistika

Sie dämpfen die Entzündung über eine Hemmung der Prostaglandinsynthese und ersetzen Kortisontropfen in subakuten Phasen der Erkrankung.

26.7Antiallergika

Antiallergika werden bei allergischen Bindehautentzündungen (Heuschnupfenkonjunktivitis, Conjunctivitis vernalis) eingesetzt und auch prophylaktisch im Intervall gegeben. Sie verhindern die Mastzelldegranulation.

26.8Vasokonstriktiva

Vasokonstriktiva haben sympathomimetische Wirkungen. Durch die Engstellung der Gefäße schaffen die

26.13 · Augenschäden durch Gifte

Vasokonstriktiva bei allergischer Konjunktivitis kurzfristig Erleichterung, bergen aber bei häufigem Gebrauch die Gefahr einer Gewöhnung in sich. Insbesondere bei trockenem Auge ist vor einer Daueranwendung zu warnen. Sie können zwar kurzfristig die Rötung beseitigen, müssen aber durch reaktive Hyperämie später immer häufiger getropft werden und führen dadurch langfristig zu einer chronischen Augenrötung.

26.9Glaukommittel

Die Glaukommittel werden in der Übersicht nach folgenden Substanzgruppen gegliedert: Betablocker, Sympathomimetika, Karboanhydrasehemmer, Prostaglandinderivate und Parasympathomimetika. Die Eigenschaften dieser Stoffe sind in der . Tabelle 26.1 aufgeführt. Die medikamentöse Glaukomtherapie wurde in Kap. 17 besprochen (S. 306f).

26.10Künstliche Tränen, Benetzungsmittel, hornhautpflegende Augentropfen und -salben

Sie dienen der Oberflächenpflege von Hornhaut und Bindehaut. Diese Mittel sind bei trockenem Auge und in der Abheilungsphase oberflächlicher Läsionen erforderlich. Je nach Schweregrad und Sehvermögen des Auges gibt man Tropfen, Gel oder Salben (3–5utgl., in Extremfällen bis zu 1/2-stündlich). Bevorzugt sollten konservierungsmittelfreie Präparate verwendet werden, da die Konservierungsstoffe bei trockenem Auge langfristig toxische Epitheleffekte auslösen können. Die günstigsten Eigenschaften bei Heilungsstörungen der Augenoberfläche haben Serum-Augentropfen. Sie werden direkt aus zentrifugiertem Eigenblut des Patienten hergestellt.

26.11Augenschäden durch Medikamente

Die wichtigsten Medikamente, die bei chronischer Anwendung Hornhautund Netzhautschäden hervorrufen können, muss jeder Arzt kennen. . Tabelle 26.2 gibt eine Übersicht.

26.12Kontraindikationen

von ophthalmologischen Medikamenten

26.12.1Schwangerschaft

In der Schwangerschaft muss auch die Anwendung von Augenmedikamenten kritisch überprüft werden, denn Bindehaut und Tränenwegsschleimhaut resorbieren die meisten Substanzen, so dass diese systemisch wirksam werden können. Prinzipiell sollten die Patientin angeleitet werden, beim Tropfen der Augenmedikamente das jeweilige Tränenpünktchen mit der Fingerkuppe 1–2 Minuten abzudrücken, damit kein Abfließen in den Tränen-Nasengang erfolgt.

Folgende Substanzen sollten nicht unbedacht während der Schwangerschaft gegeben werden:

4 Antibiotika (Chloramphenicol, Tetrazykline, Gentamicin, Neomycin, Tobramycin),

4Virustatika (Trifluorthymidin, Aciclovir),

4Glaukommittel (Prostaglandine, Betablocker, Al- pha-2-adrenerge Substanzen, Karboanhydrasehemmer),

4Atropin und andere stark wirksame Parasympatholytika.

26.12.2Stillperiode

Hierfür gelten im Wesentlichen die gleichen Einschränkungen. Insbesondere lipophile Substanzen werden mit der Muttermilch ausgeschieden. Im Einzelnen ist Vorsicht geboten bei:

4Betablocker-Augentropfen,

4Karboanhydrasehemmer,

4Mydriatika (Parasympatholytika, Sympathomimetika),

4Kortikosteroide (insbesondere sytemisch),

4Antibiotika (Chloramphenicol, Gentamicin, Neomycin, Tetrazykline, Tobramycin),

4Virustatika (Trifluorthymidin, Aciclovir).

26.13Augenschäden durch Gifte

Verschiedene giftige Substanzen können zu Schäden an den Augen führen. Überdosierungen von verschiedenen Medikamenten wirken ebenfalls schädigend auf das Auge. In der . Tabelle 26.3 sind einige Substanzen und Medikamente, die Augenschäden hervorrufen können, zusammengestellt.

440 Kapitel 27 · Laser in der Augenheilkunde

> > Einleitung

Laser werden in der Augenheilkunde sowohl im diagnostischen wie im therapeutischen Bereich eingesetzt. Die diagnostischen Laser nutzen die Eigenschaften des Laserlichts (monochromatisch, kohärent) in einem für das Auge unschädlichen Energiebereich. Beim therapeutischen Laser ist die Energiedichte so hoch, dass der Laser zur Koagulation oder zur Disruption (Gewebezerreißung oder -verdampfung) verwendet werden kann. Deshalb müssen besondere Schutzvorschriften eingehalten werden. Therapeutische Laser werden bei Glaukom, auch bei Operationen, insbesondere in der Netzhautund Glaskörperchirurgie eingesetzt (7 Kap. 13 und 14), aber auch zur Korrektur der

Kurzsichtigkeit (7 Kap. 7.10 und 7 Kap. 19.3).

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27.1Allgemeines

27.1.1Geschichte der Photokoagulation in der Augenheilkunde

Das Prinzip, am Augenhintergrund durch hochenergetisches Licht eine Koagulation zu erzeugen, wurde zuerst in Deutschland von Prof. Meyer-Schwickerath in den 1950er-Jahren entwickelt. Zunächst benutzte er gebündeltes Sonnenlicht, später eine Xenon-Bogen- Lampe als Lichtquelle. Die Verwendung des Lasers als Lichtquelle ist lediglich eine Weiterentwicklung dieses Prinzips. Laserlicht hat gegenüber weißem Licht den Vorteil, dass die spektrale Wellenlänge genau definiert ist und dadurch die Absorption in bestimmten Geweben selektiv gesteuert werden kann. In der Augenheilkunde haben Laser besonders viele Anwendungsmöglichkeiten, da der Laserstrahl unter optischer Kontrolle genau an die gewünschte Stelle gelenkt werden kann.

27.1.2Physikalische Grundlagen des Lasers

Das Wort Laser steht für Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

Prinzip der Laserröhre

InderLaserröhreeinesArgon-LaserswerdendieArgon- gasionen durch elektrische Spannung auf eine höhere Energiestufe gebracht. Beim Zurückfallen auf das niedrigere Energieniveau wird ein Photon genau definierter Wellenlänge abgestrahlt. Solche Photonen veranlassen andere Ionen mit höherem Energieniveau auf das nied-

rigere Niveau zurückzufallen und dabei ebenfalls ein Photon abzugeben (»stimulated emission«). Dadurch kommt es zu einer Kettenreaktion, d.h. es wird Licht bestimmter Wellenlänge abgestrahlt. In der Argonlaserröhre wird durch Verwendung von 2 Spiegeln erreicht, dass die emittierten Photonen hinund herlaufen und die Kettenreaktion verstärken. Ein Teil des Laserlichtes wird abgeleitet und kann therapeutisch genutzt werden.

Feststofflaser, Diodenlaser

Beim Feststofflaser ist das emittierende Medium kein Gas, sondern ein Kristall. Beim Diodenlaser wird das Laserlicht dadurch erzeugt, dass hochgepumpte Elektronen von der Unterkante der oberen Energiebande zur Oberkante der unteren Energiebande des Halbleiters zurückfallen.

Eigenschaften des Laserlichts

Mit Laserlicht kann eine wesentlich höhere Energiestufe erreicht werden als mit Sonnenlicht. Das Laserlicht ist monochromatisch (manche Laser strahlen auch 2 Wellenlängen ab) und kohärent, d.h. alle Photonen schwingen in derselben Phase.

Die Laserstrahlung kann je nach Energieabstrahlung zu diagnostischen oder zu therapeutischen Zwecken eingesetzt werden.

27.2Diagnostische Laser

Bei vielen diagnostischen Geräten erlaubt die Verwendung des kohärenten Lichtes eine Darstellung der Oberfläche der Netzhaut (Heidelberg-Retinatomo- graph, GDx Nervenfaseranalysator) oder ein Schnittbild (optische Kohärenztomographie) der Netzhaut. Hierbei werden Reflektions-, Polarisationsoder Interferenzphänomene, die durch die Schichten der Netzhaut entstehen, zur Bildgebung verwendet. Auch bei der Längenmessung verschiedener Augenabschnitte mittels Interferenz werden Laserstrahlen eingesetzt (IOL-Master, AC-Master). Kohärentes Laserlicht kann auch zur Bestimmung der Sehschärfe eingesetzt werden: Beim Retinometer (7 Kap. 3.2.1) wird über das rote Laserlicht geringer Energie (Helium-Neon-Laser) ein Interferenzmuster auf der Netzhaut abgebildet, so dass Trübungen von Hornhaut, Linse oder Glaskörper für die Bildentstehung nicht stören. Dadurch kann das Auflösungsvermögen der Netzhaut (z.B. die voraussichtliche Sehschärfe nach Kataraktoperation) bestimmt werden.

27.3Therapeutische Laser

In der Augenheilkunde werden hauptsächlich Laser in 6 verschiedenen Anwendungsarten eingesetzt. Für die Laserwirkung sind die Wellenlänge und die Strahlungsdauer von Bedeutung.

Cw (»Continuous wave«-)-Laser strahlen kontinuierlich ab und werden mit Expositionszeiten von 0,1–0,3 s angewendet. Sehr unterschiedliche Laserquellen können z.B. zur Erzeugung grünen Laserlichts für die Koagulation bei Netzhauterkrankungen und Glaukom eingesetzt werden. Dazu gehören der Argonionenlaser, der Diodenlaser und der frequenzverdoppelte Neodymium-YAG-Laser. Mit langwelligen Lasern(CO2-Laser)kannGewebegleichzeitiggeschnit- ten und koaguliert werden (blutarmes Schneiden von Haut).

Bei gepulsten Lasern wird eine hohe Energie im Fokuspunkt vereinigt und nur für Nanosekunden abgestrahlt. Dabei kommt es durch einen »disruptiven« Effekt zur Gewebezerreißung oder Gewebeabtragung (z.B. Neodymium-YAG-Laser, Erbium-YAG-Laser), oder zur Gewebeverdampfung (Excimer-Laser).

27.3.1 Argonionenlaser

Bei dem Argonionenlaser wird kontinuierlich strahlende Energie in Wärme umgewandelt. Er wird vorwiegend zur Koagulation von pigmentierten Geweben eingesetzt, die diese Wellenlängen (488 nm und 514 nm) absorbieren. Wegen des Absorptionsspektrums des Xantophylls der Netzhautmitte wird jedoch fast ausschließlich der Grün-Anteil (514 nm) verwendet. Zur Erzeugung dieser Wellenlänge wird zunehmend ein Diodenlaser oder ein frequenzverdoppelter Neodymi- um-YAG-Laser (532 nm) eingesetzt. Diese Laser haben weniger Verschleiß und sind in der Wartung günstiger.

27.3.2 Diodenlaser

Der infrarote Diodenlaser strahlt eine Wellenlänge von 810 nm ab und ist insbesondere zur transskleralen Zyklophotokoagulation (bei Glaukom, 7 Kap. 17.3.1), aber auch zur Koagulation der Netzhaut (bei Netzhauterkrankungen, 7 Kap. 13) geeignet. Neuerdings wird er auch zur Thermotherapie bei Aderhauttumoren (TTT = Transpupillare Thermo-Therapie) eingesetzt. Ein Laser, der im dunkelroten Licht abstrahlt (689 nm), wird zur Anregung des Farbstoffs Verteporfin bei der

Photodynamischen Therapie (PDT) der altersbeding-

ten Makuladegeneration verwendet (7 Kap. 13.7.1). Es gibt auch im Grünen emittierende Diodenlaser, die dem Argonionenlaser äquivalent sind.

27.3.3 Feststofflaser

Der gepulste Nd:YAG-Laser (Neodymium-Yttrium- Aluminium-Garnat-Laser, Wellenlänge 1064 nm) konzentriert die sehr hohe Leistung von einigen Mio. Watt für sehr kurze Dauer (einige Nanosekunden) auf eine sehr kleine Fläche und führt dadurch Mikrorupturen des Gewebes herbei. Durch Ionisierung der Gewebemoleküle wird das Gewebe zerrissen und verdampft. Dieser Laser ist auch bei unpigmentierten Strukturen anwendbar (Durchtrennung der Linsenkapsel beim »Nachstar« = Kapsulotomie, Durchtrennung von Glaskörpersträngen, Iridotomie bei Winkelblockglaukom). Der Nd:YAG-Laser kann auch im kontinuierlichen Betrieb (cw-mode) angewendet werden und ist dann zur Koagulation von absorbierenden Geweben und zur Zyklophotokoagulation (7 Kap. 17.3.1) geeignet. Bei Frequenzverdoppelung ist der Nd:YAG-Laser als kontinuierlicher Grünlaser geeignet (532 nm).

27.3.4 Excimer-Laser

Der Excimer-Laser (engl.: Excited Dimers) arbeitet im Ultraviolettbereich (Wellenlänge 193 nm). Mit ihm kann man Hornhautgewebe oberflächlich abtragen, ohne dass benachbartes Gewebe geschädigt wird. Therapeutisch eignet er sich zur Beseitigung von bandförmiger Keratopathie, bei rezidivierender Erosio und bei Pterygium (PTK = Phototherapeutische Keratektomie) sowie zum Ausschneiden des Hornhautscheibchens bei der Keratoplastik. Seine Anwendung zur Korrektur der Kurzsichtigkeit (vorwiegend –2 bis

–8 dpt), geringerer Weitsichtigkeit und Astigmatismus hat durch die PRK (Photorefraktive Keratektomie) und die LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis) große Verbreitung gefunden (7 Kap. 7.10 und 19.3). Er wird bei Brillenoder Kontaktlinsenunverträglichkeit und auch aus kosmetischer Indikation angewendet.

27.3.5 Erbium-YAG-Laser

Der Erbium-YAG-Laser arbeitet bei 2940 nm und eignet sich ähnlich wie der Excimer-Laser zum Abtragen von Gewebe. Er wird derzeit in der ästhetischen Chirurgie der Lider und der Gesichtshaut sowie bei kleinen Tumoren verwendet. Seine Verwendung bei der

442 Kapitel 27 · Laser in der Augenheilkunde

Kataraktchirurgie (»Laser-Phako«) hat sich bisher nicht bewährt.

27.3.6 CO2-Laser

Der CO2-Laser schneidet Gewebe wie ein Skalpell und führt gleichzeitig zu einer Blutstillung. Er kann ebenfalls in der ästhetischen Chirurgie (z.B. Blepharoplastik) eingesetzt werden. Zum Schutz müssen im Rahmen solcher Operationen nicht-reflektierende Instrumente eingesetzt werden.

27.4Anwendungsbereiche verschiedener Laser

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27.4.1 Laserkoagulation der Netzhaut

Laserkoagulation bei peripheren Netzhautdegenerationen und Netzhautrissen

Periphere Netzhautdegenerationen, die zu einem Netzhautforamen führen können, oder Netzhautlöcher ohne Netzhautablösung werden mit einer doppelten oder dreifachen Reihe von Laserkoagulationen umstellt, so dass eine durchgreifende, feste Narbe entsteht und ein Netzhautriss nicht mehr zur Netzhautablösung führen kann (. Abb. 13.10).

Laserkoagulation bei altersbezogener Makuladegeneration

Bildet sich eine chorioidale Neovaskularisation (CNV) im Rahmen einer altersbezogenen Makuladegenera-

Am häufigsten wird der Laser zur Koagulation der Netzhaut eingesetzt. Man bedient sich dabei eines Lasers, der im grünen Wellenlängenbereich emittiert (Diodenlaser, frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser, Argonionenlaser). Von den beiden verschiedenen Wellenlängen des Argonionenlasers (Blau = 488 nm, Grün = 514 nm) wird heute ausschließlich das Grün verwendet, weil der blaue Anteil auch die inneren Schichten der Netzhaut, insbesondere die Henle-Nervenfaserschicht derMakula koaguliert, was unerwünscht ist. Das grüne Laserlicht wird dagegen vorwiegend im Pigmentepithel der Netzhaut und in der Aderhaut absorbiert, es schädigt die innere Netzhaut primär nicht. Auch das Auge des Arztes wird bei Verwendung des grünen Spektralbereichs weniger belastet.

Laserkoagulation bei der proliferativen diabetischen Retinopathie

Hierbei wird mit einer Fleckgröße von ca. 200–500 μm koaguliert, wobei etwa 1500–2000 Herde in mehreren Sitzungen auf die Netzhautperipherie außerhalb der großen Gefäßbögen verteilt werden (»panretinale Laserkoagulation«, . Abb. 27.1), . Abb. 13.18.

Laserkoagulation bei klinisch signifikantem Makulaödem bei Diabetes mellitus

Die Stellen des Flüssigkeitsaustritts und Areale mit Kapillaruntergängen werden nahe dem Netzhautzentrum gitterförmig koaguliert oder es wird temporal der Makula eine halbmondförmige Sichel koaguliert (»fokale Laserkoagulation«, Lokalisation der Veränderungen durch vorherige Fluoreszenzangiographie).

. Abb. 27.1. a Prinzip der panretinalen Koagulation, linkes Auge (aus Mackensen/Neubauer: Augenärztliche Operationen, Springer Verlag). b Fundusfoto bei panretinaler Koagulation, rechtes Auge