Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

Definition, Ursache

Xerophthalmie und Keratomalazie sind Vitamin-A- Mangelerscheinungen am Auge, die zur Erblindung führen können.

Epidemiologie

Blindheit durch Mangelernährung ist auch heute noch ein weltweites Problem. Mangelernährung verursacht ein Vitamin-A-Defizit, als dessen Folge Nachtblindheit, Xerose der Bindehaut, Hornhautxerose oder -ein- schmelzungresultieren.InAsienentwickelnschätzungsweise 5–10 Mio. Kinder jährlich Xerophthalmie-Zei- chen, davon 5–10% mit Hornhautbeteiligung.

Ätiologie, Pathogenese

Die Krankheit entsteht, wenn der Vitamin-A-Speicher der Leber entleert ist und der Vitamin-A-Gehalt des Serums unter 10 mg% fällt (normal 30–40 mg%). Proteinmangel infolge von Mangelernährung verstärkt die Erkrankung durch Fehlen des Transportproteins. Vitamin A ist ein essentieller Bestandteil von Rhodopsin, dem Sehpigment der Stäbchen. Es wird außerdem für die Aufrechterhaltung der normalen Epithelstrukturen gebraucht. Die Bindehaut reagiert mit Metaplasie des Epithels und Verlust der Becherzellen, die Hornhaut mit Auflösung von Kollagen und Keratozyten. Durchfallerkrankungen und Maserninfektion können die Krankheit zum Ausbruch bringen oder verstärken.

Symptome, Befunde

Zunächst entsteht eine Nachtblindheit. Die Kinder sitzen bei Dämmerung in einer Ecke, weil sie ihre Spielsachen nicht mehr finden und sich nicht mehr orientieren können. Bei grenzwertigem Vitamin-A-Mangel kann die Nacht-Sehschärfe sehr stark schwanken, je nachdem, wie stark die Ausbleichung am Tage war. Die Nachtblindheit kann innerhalb 24 Stunden durch Vi- tamin-A-Gabe beseitigt werden.

Es kommt zu einer Xerose der Bindehaut. Die Bindehaut trocknet aus und metaplasiert (. Abb. 25.5). Auf der Bindehaut entstehen im Lidspaltenbereich temporal dreieckige, leicht prominente Areale mit schaumiger Oberfläche, die sog. Bitot-Flecken, eine Ansammlung von abgeschilfertem Keratin vermischt mit saprophytischen Erregern.

Ein weiteres Symptom ist die Xerose und Einschmelzung der Hornhaut. Nach einer oberflächlichen Keratitis punctata entsteht schnell eine Keratinisierung der Hornhautoberfläche mit Hornhautschwellung (. Abb. 25.6). Ulzerationen führen zur lokalisierten

a

b

. Abb. 25.5a, b. a Xerophthalmie mit Konjunktivitis durch chronischen Vitamin-A Mangel bei einem Kind (Dr. Muños, Panama), b Xerose der temporalen Bindehaut bei Vitamin-A- Mangel (aus Krieglstein et al. 1999)

. Abb. 25.6. Xerose der Hornhaut mit Keratinisierung an beiden Augen (Sammlung Tropenophthalmologie, Prof. V. Klaus, München)

Einschmelzung und Hornhautperforation, die durch die Iris tamponiert wird (Keratomalazie).

Therapie

Die Therapie mit 2-maliger oraler Gabe von 200000 IE Vitamin A oder 100000 IE Vitamin-A intramuskulär ist ausreichend, effektiv und billig. Vitamin-A-Augen-

tropfen können den Heilungsprozess beschleunigen. Langfristig müssen Ernährungssituation und Proteinmangel verbessert sowie Darminfektionen ausgeschaltet werden. Die Prophylaxe sollte nicht nur die Risikokinder in Gebieten mit Mangelernährung, sondern auch schwangere Frauen einschließen. Durch flächendeckende Masernimpfung konnte die Häufigkeit der Xerophthalmie um ca. 50% gesenkt werden.

25.2.5 Katarakt in Entwicklungsländern

25

Die Grundlagen der Katarakt und deren Behandlung sind im Kap. 9 beschrieben.

Epidemiologie

Die Katarakt tritt in manchen Regionen der Welt in jüngerem Lebensalter auf als bei uns, insbesondere in Afrika, Indien und den angrenzenden asiatischen Ländern (. Abb. 25.7). Wahrscheinlich sind hierfür genetische, aber auch Umweltfaktoren, vor allem schlechte oder einseitige Ernährung und UV-Bestrahlung von Bedeutung. Obwohl die Katarakt im Prinzip »heilbar« ist, nämlich durch Operation beseitigt werden kann, ist in den armen Ländern die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung ein logistisches und infrastrukturelles Problem. So kommt es, dass die Katarakt nach wie vor zu den häufigsten, obwohl vermeidbaren Erblindungsursachen gehört. Viele arbeitsfähige Menschen werden so dem Arbeitsprozess entzogen.

. Abb. 25.7. Angeborene Katarakt bei einem schwarzen Kind. Nur durch frühzeitige Operation kann eine lebenslange Sehschwäche (Amblyopie) verhindert werden. Die Operationstechnik ist in Entwicklungsländern nur ausnahmsweise verfügbar (Prof. Dr. R. Guthoff, Rostock)

Therapie

In den Entwicklungsländern wird heute nur noch ausnahmsweise die intrakapsuläre Kataraktoperation mit Brillenversorgung ausgeführt. Die extrakapsuläre Kataraktoperation mit oder ohne Hinterkammerlinsenimplantation ist Standard, die Phakoemulsifikation dagegen wegen zu hoher Geräteund Verbrauchskosten meist nur in Privatkliniken üblich. Die extrakapsuläre Kataraktoperation kann in Krankenhäusern, zuweilen auch in »Eye Camps« ausgeführt werden. Die Produktion der Intraokularlinsen im eigenen Land reduziert die Kosten der Operation auf 30–50 US $. Die in den Entwicklungsländern tätigen Augenchirurgen sind oft äußerst geschickt und können unter einfachen Bedingungen sichere und erfolgreiche Kataraktoperationen ausführen.

In Kürze

Trachom. Das Trachom ist eine Chlamydieninfektion des äußeren Auges, die nach wie vor die Hauptursache der Erblindung in Entwicklungsländern darstellt. Die Prophylaxe ist durch Waschen des Gesichtes, die Behandlung durch Tetrazyklinoder Erythromycin-Augensalbe möglich. Im Narbenstadium muss eine Entropiumoperation des Oberlides erfolgen.

Lepra. Bei Lepra ist die Beteiligung der Augen hoch. Die lepromatöse Uveitis wird entweder akut durch Hyperimmun-Reaktion oder durch direkten Befall der Augennerven ausgelöst. Eine Behandlung ist mit lokalen Steroiden oder systemischen Lepramitteln möglich.

Onchozerkose. Die Onchozerkose ist eine Filariose, die durch die Simulium-Mücke übertragen wird. Die Mikrofilarien dringen in das Auge ein und führen über eine chronische Uveitis, über Hornhautnarben oder durch Optikusneuritis und -atrophie zur Erblindung. Eine Behandlung ist heute durch ein spezifisch wirksames Mittel, das Ivermectin, möglich, das nur 1–2u pro Jahr per os eingenommen werden muss.

Xerophthalmie. Die Xerophthalmie ist eine vermeidbare Vitamin-A-Mangelerkrankung mit Nachtblindheit und Hornhauteinschmelzung, die durch Vitamin-A-Substitution, proteinreiche Ernährung und durch Behandlung von Darminfektionen und Masernimpfung vermieden werden kann.

> > Einleitung

In der Augenheilkunde werden die meisten Medikamente als Augentropfen angewendet, da viele Substanzen gut durch die Hornhaut ins Augeninnere penetrieren. Über diesen Weg werden höhere Gewebekonzentrationen erreicht als mit systemischer Applikation und systemische Nebenwirkungen lassen sich weitgehend vermeiden.

In diesem Kapitel werden die Anwendungsgebiete kurz vorgestellt und erläutert. Die einzelnen Substanzen sind in . Tabelle 26.1 aufgelistet und erläutert. In . Tabelle 26.2 sind Hinweise auf Augenschädi-

26 gung, Kontraindikationen sowie Nebenwirkungen von nichtopthalmologsichen Medikamenten am Auge zu finden. . Tabelle 26.3 führt Augenschäden bei Vergiftungen und Überdosierung von Medikamenten auf.

26.1Lokalanästhetika

In der Augenheilkunde kann durch Lokalanästhetika als Augentropfen eine gute Oberflächenanästhesie, insbesondere der Bindeund Hornhaut erreicht werden. In Tropfanästhesie sind auch kleinere Operationen möglich, z.B. die Entfernung eines oberflächlichen Hornhautfremdkörpers oder die Naht einer Bindehautwunde. Wirken die Lokalanästhetika länger ein, penetrieren sie in die Vorderkammer. Die dadurch erzielte Anästhesie ist für Kataraktoperationen geeignet. Anästhetika können außerdem direkt in die Vorderkammer gegeben werden, wodurch schmerzfrei an der Regenbogenhaut operiert werden kann.

Für die Augeninnendruckmessung ist eine kurze Lokalanästhesie der Hornhautoberfläche notwendig, damit die Berührung mit dem Druckmesskörperchen nicht schmerzhaft ist und der Patient die Lider nicht zusammenkneift.

!Lokalanästhetika dürfen nicht »zu Händen des Patienten« werden. Tropft der Patient, z.B. bei Schmerzen aufgrund eines Hornhautulkus unkontrolliert Lokalanästhetika, kann es schnell zu einer Hornhautperforation und zum Verlust des Auges kommen. Lokalanästhetika bewirken bei häufiger Anwendung auch ohne schon bestehende Hornhautläsion eine Auflockerung des Hornhautepithels, was wiederum Beschwerden auslöst. Der Patient wird erneut Lokalanästhetika tropfen, so dass schließlich eine Hornhauterosio entsteht.

26.2Mydriatika

Mydriatika werden zur diagnostischen Pupillenerweiterung und zur Ruhigstellung von Iris und Ziliarkörper bei inneren Augenentzündungen angewendet. Für die diagnostische Pupillenerweiterung verwendet man ein kurzwirksames Parasympatholyticum, meist Tropicamid, welches den Sphincter pupillae lähmt. Wenn eine starke Mydriasis, z.B. zur Untersuchung der peripheren Netzhaut erforderlich ist, wird Tropicamid mit Phenylephrin, einem Sympathomimetikum, kombiniert, das den Dilatator pupillae anspannt. Für die Zykloplegie zur Skiaskopie bei Kindern eignen sich Cyclopentolat, das relativ kurz, aber ausreichend stark wirkt, sowie Atropin, dessen Wirkung aber länger anhält und bei dem durch systemische Resorption nicht selten Tachykardie und Unwohlsein entstehen. Bei Entzündungen des Augeninneren (Iritis, Iridozyklitis) gibt man am besten

Scopolamin oder Atropin zur Ruhigstellung der Ziliarund Irismuskulatur.

26.3Antibiotika

Augentropfen sind vor allem bei bakteriellen Infektionen der Augenoberfläche wirksam. Der Keim muss durch einen Abstrich nachgewiesen und seine Resistenz bestimmt werden. Gentamicin ist bei sehr vielen Keimen wirksam. Chloramphenicol penetriert durch die Hornhaut und dringt ins Augeninnere ein, wird heute aber nur noch selten eingesetzt. Tetrazyklin und Erythromycin sind Mittel der Wahl bei Chlamydieninfektionen des Auges. Bei Kleinkindern oder Säuglingen soll nur Erythromycin gegeben werden. Die Gyrasehemmer Norfloxacin und Ofloxacin sind breit wirksame lokale Antibiotika. Als Pilzmittel ist nur Natamicin als Handelspräparat erhältlich, Amphothericin B oder Voriconazol (VFEND ) kann aber vom Apotheker als Augentropfen hergestellt werden.

26.4Virustatika

Virustatika werden bei Herpes simplex und Herpes zoster des Auges eingesetzt. Trifluorthymidin wirkt nur oberflächlich, also bei Keratitis dendritica durch Herpes simplex Virus und wird nur noch selten verwendet. Aciclovir dringt in die Hornhaut und die Vorderkammer ein und ist deshalb das Mittel der Wahl bei tiefen HSV-Infektionen und bei Herpes zoster.