Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

412 Kapitel 24 · Verletzungen des Auges

öffneten Bulbus auszuüben (. Abb. 2.2),

4 Palpation des Bulbus mit einem sterilen, stumpfen, glatten Instrument zur Abschätzung des Augeninnendrucks (stark vermindert bei gedeckter oder offener Bulbusruptur),

4 Inspektion der Bindehaut, insbesondere um folgende Veränderungen zu erfassen bzw. auszuschließen:

1. Einblutung (Hyposphagma, dann besteht der Verdacht auf gedeckte Bulbusruptur oder perforierende Verletzung),

2. Bindehautrissverletzung (dann besteht der Verdacht auf perforierende Skleraverletzung),

3. Fremdkörpereinsprengung (z.B. infolge einer Explosionsverletzung, dann ist ebenfalls eine Perforation möglich!).

4 Inspektion der Hornhaut, insbesondere um folgende Veränderungen zu erfassen bzw. auszuschließen:

1. penetrierende oder perforierende Verletzung (dann findet sich häufig ein Irisprolaps),

2. Hornhautschnittverletzung (dann findet sich ein stark veränderter Hornhautreflex auch bei einfacher Erosio corneae),

3. Hornhautfremdkörpereinsprengung (z.B. bei Verletzungen durch Feuerwerkskörper, Sprengverletzungen).

Ggf. die Hornhaut mit Fluoreszein anfärben und die Hornhaut mit dem blauen Licht des Augenspiegels beleuchten. So kann auch eine Fistulation bei Hornhautperforation sichtbar gemacht werden.

4Inspektion der Augenvorderkammer mit folgenden Fragen:

1.Ist die Pupille entrundet? (bei stumpfen Verletzungen, Sphinkterrissen, perforierenden Verletzungen mit Irisprolaps)

2.Besteht eine Vorderkammerblutung (Hyphäma)?, insbesondere bei Iris-, Kammerwinkeleinriss, penetrierender oder perforierender Verletzung

3.Besteht eine Irisverziehung? (Bei penetrierender oder perforierender Schnittverletzung, auch bei gedeckter Bulbusruptur, wird die Iris im Wundspalt eingeklemmt.)

4.Lässt sich eine Linsentrübung erkennen? (Linsenverletzung bei großen penetrierenden, perforierenden und Metallsplitterverletzungen, Linsensubluxation in die Hinterkammer oder Linsenluxation in die Vorderkammer bei stumpfen oder offenen Traumen). Untersuchung im regredienten Licht mit dem Augenspiegel.

4Versuch der Fundusspiegelung (meist monokular im umgekehrten Bild durch den Konsil-Augenarzt;

.Abb.2.15 und .Abb.2.16). Hierdurch versucht man zu klären, ob folgende Veränderungen vorliegen:

1.Prellungsverletzungen der Netzhaut (BerlinÖdem) (bei stumpfem Bulbustrauma),

2.Blutungen der Netzhaut (bei intraokularem Fremdkörper oder bei Thorax-Trauma = Retinopathia traumatica, 7 Kap. 13.9.4),

3.Glaskörperblutung (bei penetrierenden oder perforierenden Verletzungen sowie intraokularem Fremdkörper),

4.Aderhautamotio, Aderhautblutung oder Aderhautruptur,

5.Netzhautablösung,

6.intraokularer Fremdkörper.

4Prüfung der afferenten und efferenten Pupillenbahn. Dies ist bei Verletzungen des vorderen Augenabschnitts nicht immer einfach. Die Störung der afferenten Pupillenbahn eines Auges mit Verletzung der Iris und des vorderen Augenabschnitts weist man durch das Ausbleiben der konsensuellen Reaktion am anderen Auge nach. Eine schwere Störung der afferenten Pupillenbahn weist auf eine Schädigung des N. opticus im Canalis opticus (dann keine Veränderungen der Papille) oder eine Evulsio n. optici hin (Ausriss des N. opticus aus dem Augapfel; dann Blutung um die Papille). Eine Störung der efferenten Pupillenbahn ist oft durch direkte Verletzung der Iris bedingt.

4Prüfung auf Tränenwegverletzungen, insbesondere ob ein Durchriss der Tränenkanälchen vorliegt. Bei Verdacht erweitert man hierzu ein Tränenpünktchen mit einer konischen Sonde und sondiert mit der Bowman-Sonde. Bei geschwollenen nasal gelegenen Lidkantenverletzungen mit schlechter Übersicht kann man den Durchriss des Tränenkanälchens oft nur durch den Austritt der Sonde aus der Wunde verifizieren.

4Prüfung der Bulbusmotilität. Bei verletzungsbedingten Störungen der Augenbeweglichkeit besteht der Verdacht auf

1.Orbitabodenfraktur (dann Einschränkung der Blickhebung (M. rectus inferior) und Sensibilitätsstörung der Oberlippe),

2.Hämatom eines Augenmuskels,

3.Orbitahämatom (bei Fraktur der Siebbeinzellen: Knistern bei Abtasten der Lidschwellung aufgrund von Lufteinschlüssen),

4.Abriss der Trochlea des M. obliquus superior (dann Symptome einer Trochlearisparese, meist nach nasaler Pfählungsverletzung oder Windschutzscheibenverletzung),

5.Trauma-bedingte Läsion eines okulomotorischen Hirnnervs.

24.2.3 Augenfachärztliche Untersuchung

Eine isolierte Augenverletzung sollte beim Augenarzt oder in der Augenklinik an der Spaltlampe untersucht werden. Einzelheiten 7 Kap. 3. Bei Polytrauma kann an großenVersorgungszentreninderRegeleinAugenfacharzt zur Beurteilung der Augenverletzung kurzfristig hinzugezogen werden.

24.3Verletzungsmechanismen

Augenverletzungen können direkt (mechanisch, chemisch, physikalisch) oder indirekt entstehen. Die für einen Augenabschnitt typischen Verletzungen sind beim jeweiligen Augenabschnitt aufgeführt.

24.3.1 Direkte Augenverletzung

Mechanische Genese

Zu den Augenverletzungen mechanischer Genese gehören:

4stumpfe Verletzungen:

5 Prellung (Netzhaut),

5 innere Zerreißung (Iris, Kammerwinkel, Zo-

nula der Linse),

5 gedeckte bzw. offene Bulbusruptur (meist hinter dem Limbus, aber auch im Äquatorbereich).

4Schnittverletzungen. Sie können den Augenvorderabschnitt oder alle Augenabschnitte betreffen. Sie sind meist penetrierend, seltener perforierend.

Hierzu gehören:

5 berufsbedingte Verletzungen durch Maschinen, bei denen wegfliegende Teile das Auge

durchbohren,

5 Unfälle mit Schnittverletzungen, häufig bei Kin-

dern durch Scheren, Messer oder Spielzeug, 5 Windschutzscheibenverletzungen bei Ver-

kehrsunfällen, insbesondere bei nicht angeschnallten Personen,

5Brillenglasverletzungen als Folge einer anderen Verletzung, bei der die Brille zerbricht und die Hornhaut oder tiefere Augenabschnitte durchbohrt.

4penetrierende oder perforierende Verletzungen durch Fremdkörper (Metallsplitter). Sie können den Vorderund den Hinterabschnitt des Auges betreffen. Zu penetrierenden oder perforierenden

Verletzungen kommt es bei

5 Arbeiten mit Hammer und Meißel. Ein kleiner Metallsplitter springt ab (auch von der Hammerunterfläche) und durchbohrt mit hoher Geschwindigkeit das Auge (häufig sind mehrere Augenabschnitte und die Augenhinterwand

betroffen).

5 Arbeiten mit rotierenden Maschinen: Flex, Trennscheiben, Rasenmäher, Werkzeugmaschinen.

4Pfählungsverletzungen:

5 bei Kindern durch Sturz auf Spielzeug, z.B. Bleistift (7 Kap. 24.2.1),

5 durch Maschinen, z.B. durch industrielle Klammerapparate.

Ist die Hornhaut betroffen, entsteht durch die spätere Narbe eine optisch bedingte Sehstörung, die durch eine formstabile Kontaktlinse oder ggf. durch eine Hornhauttransplantation gemindert werden kann.

Ist die Iris verletzt, liegt meist eine Vorderkammerblutung vor.

Bei Linsenverletzung trübt die Linse schnell ein und es muss kurzfristig eine Kataraktoperation ausgeführt werden, da sonst das Linseneiweiß den Kammerwinkel verstopft (Sekundärglaukom) oder als Antigen wirkt und eine Entzündung hervorruft.

Nach penetrierenden und perforierenden Verletzungen besteht die Gefahr einer Endophthalmitis; bei landwirtschaftlichen Unfällen häufiger als bei Industrieoder Glasverletzungen.

Nach jeder Verletzung, nach Operationen, besonders aber nach schwerer Ziliarkörperverletzung kann selten, auch noch nach Jahrzehnten, eine sympathische Ophthalmie auftreten (7 Kap. 12.3.1).

Chemische Genese

4Säureverätzungen (z.B. Batterieunfälle),

4Kalkverätzungen, Laugenverätzungen (»Abflussfrei«, Industriereiniger, Kalkweiß).

Erste Hilfe und Therapie 7 Kap. 7.5.

Bei schweren Unfällen, bei denen die Augenverletzung nur ein Teil der Gesamtverletzung ist (insbesondere bei schweren Verkehrsunfällen), muss eine Rangfolge der Verletzungsversorgung durch die beteiligten Disziplinen festgelegt werden. Hierbei ist natürlich die Versorgung vitaler Probleme gegenüber Augenverletzungen vorrangig, allerdings sind schwere Augenverletzungen wiederum gegenüber manchen knöchernen oder Weichteilverletzungen vorrangig. Auch muss berücksichtigt werden, ob ein speziell ausgerüsteter Operationssaal notwendig ist. Offene Augenverletzungen müssen mikrochirurgisch am ophthalmologischen Operationsmikroskop versorgt werden. Hierbei sind neben ophthalmologischen mikrochirurgischen Instrumenten auch spezielle Geräte (z.B. Vitrektomie) und Substanzen (z.B. SF6-Gas, Silikonöl, hochvisköse Hyaluronsäure) erforderlich.

!Keine diagnostische Pupillenerweiterung, wenn neurologische Symptome zu vermuten sind oder abgeklärt werden müssen!

24.5Verletzungen mehrerer Augenabschnitte

24.5.1Penetrierende und perforierende Verletzungen mehrerer Augenabschnitte

Wenn Hornhaut, Limbus oder Sklera perforiert sind, ist anzunehmen, dass auch weitere Teile des Auges verletzt sind. Bei Hornhautverletzungen ist eine Linsenverletzung wahrscheinlich, bei Skleraverletzungen eine Netzhautoder Aderhautverletzung. Immer muss ein intraokularer Fremdkörper ausgeschlossen werden.

Nach einem stumpfen Bulbustrauma muss nach folgenden Befunden gesucht werden:

1.zentrales Netzhautödem durch Prellung (BerlinÖdem). Hierbei ist der Visus deutlich vermindert.

2.periphere Netzhautveränderungen (akut: Foramen, Blutung, Ödem; später: Netzhautdegenerationen, Nekrosen, Netzhautforamen): Gefahr der Netzhautablösung!

3.Linsensubluxation (Irisschottern, Linsenschlottern),

4.Einrisse des Sphincter pupillae,

5.Iridodialyse (Irisbasisabriss),

6.Kammerwinkeleinrisse,

7.gedeckte oder offene Bulbusruptur (bei gedeckter Bindehautruptur Unterblutung der Bindehaut und sehr niedriger Augeninnendruck, chirurgische Exploration erforderlich).

Fallbeispiel

Der Fahrer eines Autos, das in einen Auffahrunfall verwickelt war, war durch Sicherheitsgurt und Airbag geschützt und erlitt außer Prellungsmarken durch den Sicherheitsgurt keine allgemeinen Verletzungen, gleichzeitig aber eine schwerste Verletzung des linken Auges. Hierbei handelte es sich um eine winkelförmige zentrale penetrierende Rissverletzung der Hornhaut, die lateral des M. rectus superior 12 mm hinter den Limbus reichte, einen Verlust der Iris sowie eine Linsenperforation. Die Ursache blieb zunächst unklar. Die Verletzung wurde durch Entfernung der zerstörten Linse, Ausspülen der vollgebluteten Vorderkammer, Vitrektomie des verletzten Glaskörpers und Hornhautnähte versorgt.

Bei der Inspektion des Unfallautos fand man eine zerbrochene Pfeife, so dass anzunehmen ist, dass der Patient Pfeife rauchte und die Explosion des Airbags die Pfeife gegen das Gesicht schleuderte und so die Augenverletzung hervorrief.

Fazit: Keine spitzen oder harten Gegenstände zwischen Airbag und Passagier!

> > Einleitung

Von den vielfältigen Besonderheiten der Ophthalmologie in tropischen Ländern sowie Entwicklungsländern werden hier nur einige wichtige Beispiele wie Trachom, Lepra, Onchozerkose, Xerophthalmie und Katarakt besprochen. In einerWelt, die durch Urlaubsreisen klein geworden und auf der fast jedes Land erreichbar ist, können tropische Augenerkrankungen auch bei unserer Bevölkerung auftreten. Darüber hinaus sollte man sich bewusst machen, wo und welche Hilfe außerhalb

25 unserer Grenzen notwendig ist, um den Blick für die Bedürfnisse und Leiden von kranken Menschen nicht allein nach der Messskala unseres eigenen Anspruchs zu orientieren (. Abb. 25.1). Ziel unseres medizinischen Handelns sollte auch sein, die globale medizinische Versorgung zu verbessern. Gerade die Augenheilkunde kann hierfür ein Beispiel geben.

25.1Allgemeine Fakten

in Entwicklungsländern

25.1.1 Häufigkeit von Augenerkrankungen

Etwa 15% aller Erkrankungen sind in tropischen Ländern Krankheiten des Auges, in Europa sind dies nur 7%. Die Augenheilkunde spielt in den Entwicklungsländern unter den verschiedenen medizinischen Fächern also eine noch wichtigere Rolle als bei uns.

25.1.2 Augenärztliche Versorgung

mission (CBM), finanzieren den Aufbau von augenärztlichen Abteilungen und organisieren augenärztliche Hilfe für Entwicklungsländer. Augenärzte aus Industriestaaten arbeiten dort und bilden die einheimischen Ärzte in neuen Operationsverfahren aus. Der Arbeitskreis »Internationale Ophthalmologie« der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (wissenschaftliche Fachgesellschaft) hat besonders in Afrika, aber auch in anderen Ländern infrastrukturelle Hilfe geleistet und versucht durch Ausbildung einheimischer Ärzte eine Basis für eine Weiterentwicklung im eigenen Land zu legen.

25.1.3 Spektrum der Augenkrankheiten

Gerade in tropischen Ländern herrschen auch heute noch Infektionskrankheiten der Augen vor, die bei uns durch den hygienischen Standard oder adäquate Behandlung kaum noch eine Rolle spielen oder aufgrund der klimatischen Bedingungen nicht vorkommen. Hierzu zählen insbesondere das Trachom, die Onchozerkose, andere Filariosen und Lepra. Darüber hinaus ist die Katarakt ein weltweites Problem für Entwicklungsländer, da nicht genügend Operateure, keine adäquate Ausrüstung und nicht ausreichend intraokulare Linsen oder Brillen zur Verfügung stehen. Des-

In den Entwicklungsländern herrschen bezüglich der augenärztlichen Versorgung völlig andere Bedingungen als in den Industrienationen. Die Zahl der Augenärzte pro Bevölkerungszahl ist um den Faktor 10 bis 100 geringer, zusätzlich erschweren geographische Besonderheiten und infrastrukturelle Defizite die augenärztliche Versorgung. In manchen Ländern ist nur ein Augenarzt für mehr als eine Million Menschen vorhanden, in Deutschland ist es (ohne Kliniken!) ca. 1 Augenarzt pro 16 000 Bewohner. Die Möglichkeiten der operativen augenärztlichen Versorgung stehen in den Entwicklungsländern nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ, insbesondere bezüglich der Ausrüstung, weit hinter dem Standard der Industrienationen zurück. Manche Länder, vor allem Indien, Nepal, Pakistan haben ein Versorgungsprogramm für die Operation der Katarakt aufgebaut, wo auch weit entlegene Gegenden augenärztliche Versorgung erhalten. Besondere Institutionen, insbesondere die Christoffel Blinden-

. Abb. 25.1. Fortgeschrittenes Retinoblastom eines Kindes in einem Entwicklungsland, das erst bei Herauswachsen des Turmors aus der Orbita in ärztliche Behandlung kam (Prof. Dr. N. Bornfeld, Essen)

halb ist die Erblindungsquote in den ärmsten der Entwicklungsländer trotz niedrigerer Lebenserwartung erschreckend hoch.

25.2Die wichtigsten Augenerkrankungen in Entwicklungsländern

und tropischen Ländern

25.2.1 Trachom

Definition, Ursache

Das Trachom ist eine Infektionserkrankung des äußeren Auges durch Chlamydia trachomatis, insbesondere Serotypen A, B, Ba und C.

Epidemiologie

Das Trachom ist auch heute noch die häufigste vermeidbare Erblindungsursache auf der Welt. In westlichen Industrienationen kommt Trachom dagegen wegen besserer hygienischer Bedingungen praktisch nicht mehr vor, sondern nur die Chlamydienkonjunktivitis, eine okulo-genitale Infektion (7 Kap. 6.4.4). Hauptvektor der Infektionskette in den betroffenen tropischen Entwicklungsländern sind Fliegen, die sich in die Lidwinkel der Kinder setzen und dadurch die Infektion von einem Menschen zum anderen weiter tragen. Nach dem häufigen Vorkommen in Ägypten und den Follikeln hieß das Trachom früher »Ägyptische Körnerkrankheit«. Im 19. Jahrhundert war das Trachom auch in Europa endemisch. Die Einwanderer in den Vereinigten Staaten wurden noch in den 30erund 40er-Jahren bei der Aufnahme in das Land u. a. auf Trachom untersucht (. Abb. 25.2).

. Abb. 25.2. Untersuchung auf Trachom durch Ektropionieren der Oberlider bei Einwanderern in die USA (ca. 1922)

Symptome, Befunde

Das Krankheitsbild wurde wegen seiner globalen Bedeutung bereits in Kap. 6.4.4 besprochen. Hier werden nur die wichtigsten Zeichen nochmals zusammengefasst.

Die Infektion erfolgt meist im frühen Kindesalter. Zunächst bilden sich subtarsal und epibulbär konjunktivale Follikel und diffuse Infiltrationen (7 Kap. 6.4.4,

. Abb. 6.8). Die Follikel vergrößern sich und verhärten, platzen dann schließlich auf und entleeren massenhaft chlamydienhaltiges Sekret in den Bindehautsack. Durch zunehmende Vernarbung entwickelt sich ein Entropium des Oberlides (involutiv kommt dagegen das Entropium fast ausschließlich am Unterlid vor, 7 Kap. 4.4.2 u. . Abb. 6.9). Die Wimpern des Oberlides schleifen auf der Hornhautoberfläche und erzeugen eine chronische Erosio mit Superinfektion durch verschiedene Keime. Schließlich vernarbt die Hornhautoberfläche und bildet einen weißen oder gefäßhaltigen

Pannus aus (. Abb. 6.9). Herbert-Dellen sind pathognomonisch für das Trachom und bestehen aus Einsenkungen am Limbus.

Stadien der Trachomerkrankung

Die Klassifikation des Trachoms durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet 5 Stadien:

4TF: mehr als 5 Follikel auf dem oberen Tarsus (Follicles),

4TI: starke Entzündung mit Schwellung und Verdeckung der tarsalen Gefäße (Inflammation),

4TS: tarsale Narbenbildung mit linienoder bandförmigen Strängen (Strands) oder flächiger Fibrose der tarsalen Bindehaut des Oberlides,

4TT: Trachomatöse Trichiasis,

4CO: Hornhauttrübung (Cornal Opacity).

Diagnose

Die Diagnose wird in Entwicklungsländern meist klinisch gestellt. Bei Kindern finden sich häufig Einschlusskörperchen in den Bindehautzellen, die man mit einem Spatel oberflächlich abschabt und auf dem Objektträger in Giemsa-Färbung durchmustert. Fluoreszenzimmunologische Tests aus Abstrichmaterial sind diagnostisch zuverlässiger, aber auch teurer.

Therapie

25 Man muss unterscheiden zwischen Prophylaxe, Therapie der Infektion und Therapie der Sekundärfolgen (Narbenstadium).

Bereits tägliches Waschen des Gesichts der Kinder mit Wasser verhütet die Ausbreitung und Infektion. Wegen des Wassermangels sind trockene Länder mit unzulänglicher Wasserversorgung besonders betroffen.

Im follikulären Stadium ist eine lokale Behandlung mit Tetrazyklin- oder Erythromycin-Augensalbe

4u tgl. über 6 Wochen, evtl. auch mit systemischer Tetrazyklinoder Eythromycin-Behandlung kombiniert, besser als einmalige Gabe von 1 g Azithromycin erfolgreich. In manchen der ärmsten Länder werden Touristen von Kindern mit dem deutschen Wort »Salbe« angebettelt, wobei Tetrazyklin-Augensalbe gemeint ist.

Das Narbenstadium (trachomatöse Trichiasis) kann durch eine Entropiumoperation des Oberlides gebessert werden und verhütet dadurch die irreversible Ausbildung einer Hornhautnarbe. Die einfache Methode der »Tarsusknickung« wird häufig auch von nichtärztlichem Personal (»Medical officer«) durchgeführt.

Die meist vakularisierte Hornhautnarbe ist einer Therapie praktisch nicht mehr zugänglich: Wegen der Gefäßeinsprossung und der entzündungsbedingten Verödung der Bindehautund Liddrüsen hat eine Keratoplastik praktisch keine Erfolgschance, selbst wenn man die aufwendige Nachbehandlung, wie sie in den Industrienationen möglich ist, zur Verfügung stellen könnte.

Das Trachom ist deshalb in diesen Ländern nur durch infrastrukturelle Entwicklung auszurotten, insbesondere durch Verbesserung der Wasserversorgung. In Ländern gleicher klimatischer Voraussetzungen, in denen durch Wohlstand bessere Lebensbedingungen herrschen, wie in den Golfstaaten, kommen Neuerkrankungen von Trachom praktisch nicht mehr vor.

25.2.2 Lepra

Definition, Ursache

Es handelt sich um eine systemische Infektion mit Mykobakterien, die eine direkte oder immunologisch ausgelöste Miterkrankung des Auges verursacht.

Epidemiologie

Lepra kommt am häufigsten in Zentralafrika, Südostasien, Indien und Indonesien vor. Etwa 10–12 Mio. Menschen sind weltweit betroffen, davon sind 0,5– 1,0 Mio. (7–10%) erblindet. Die Neuinfektionen sind aber in den letzten Jahren stark zurückgegangen. Von allen Systemerkrankungen hat die Lepra die höchste Rate an Augenkomplikationen (bis zu 90% der Leprakranken).

Ätiologie, Pathogenese

Das Mycobacterium leprae hat neben dem Befall der Haut und der peripheren Nerven eine hohe Affinität zum vorderen Augensegment. Den Befall der Hornhautnerven kann man an der Verdickung und perlenförmigen Schwellung spaltlampenmikroskopisch erkennen.

Formen

Man unterscheidet die lepromatöse und tuberkuloide Form. Besonders die lepromatöse Form hat eine häufigere Augenbeteiligung (. Abb. 25.3). Die lepromatöse Form ist in gemäßigten Klimazonen (z.B. Nordindien, Nepal), die tuberkuloide Form in tropischen Klimazonen (z.B. Zentralafrika) häufiger.

Augenbeteiligung bei Lepra

Die Augenerkrankung bei Lepra besteht am häufigsten in einer Uveitis, die zunächst meist als Iritis abläuft.

Die akute Iritis entsteht wahrscheinlich durch eine Hypersensitivitätsreaktion und geht mit einer Ablagerung von Immunkomplexen einher. Sie tritt oft zusammen mit einer Exazerbation der Allgemeinsymptome wie Fieber und Anschwellen der Hautkomplikationen auf oder wird durch Aussetzen der antilepromatösen Therapie ausgelöst.

Die chronische Iritis ist die häufigste Erblindungsursache bei Lepra. Sie entsteht als Folge einer direkten Infektion der Nerven des Augenvorderabschnitts durch das Mykobakterium. Das Auge ist nur wenig gerötet und zeigt weiße Endothelpräzipitate. Pathognomonische Zeichen an der Spaltlampe sind glitzernde Perlen auf der Irisoberfläche am Pupillarsaum, die aus Mykobakterien und Histiozyten bestehen, sich zu größeren Konglomeraten formen und in die Vorderkammer »abtropfen« können. Noduläre Leprome der Iris sind sel-

. Abb. 25.3. Lepromatöse Lepra mit Augenbeteiligung (Sammlung Tropenophthalmologie, Prof. V. Klaus, München)

tener. Im späteren Verlauf zeigt die Iris atrophische Löcher und die Pupille bleibt starr und eng.

Am Augenvorderabschnitt treten Konjunktivitis und interstitielle Keratitis auf. Episkleritis und Skleritis sind häufige Erstsymptome. Keratoconjunctivitis sicca entsteht durch Befall der Tränendrüsen. Zur Erblindung führen Lagophthalmus durch Fazialisparese, konsekutive Hornhautnarben oder Superinfektionen sowie Hornhautanästhesie durch Befall des Trigeminus. Glaukom entsteht durch entzündliche Verklebung der Irisrückfläche mit der Linse (Iris bombée). Häufig kommt es auch zum Ausfall der Augenbrauen und Wimpern (Madarosis).

Therapie

Die systemische Behandlung der Lepra erfolgt mit Dapson und Rifampicin. Die akute lepromatöse Iritis lässt sich mit lokalen Steroiden behandeln, die chronische Form ist wegen der neuroparalytischen Ätiologie nur durch eine systemische Behandlung anzugehen.

Sekundärfolgen wie Lidveränderungen mit Trichiasis oder Katarakt können durch entsprechende Operationen relativ gut behandelt werden.

25.2.3 Onchozerkose

Definition, Ursache

Die Onchozerkose ist eine Filariose, verursacht durch Onchocerca volvulus.

Epidemiologie und Infektionsweg

Die Onchozerkose kommt vor allem in den tropischen Ländern des Äquatorgürtels vor. Vektor der Übertragung ist die Simulium-Mücke, die vor allem an schnell fließenden, warmen Gewässern brütet. Deshalb wurde die Krankheit auch als »Flussblindheit« bezeichnet. Von den ca. 50 Mio. Erkrankten sind etwa 1 Mio. Menschen erblindet. In hyperendemischen Gebieten sind fast 100% der über 40-jährigen Bevölkerung infiziert und davon fast die Hälfte erblindet. Durch den Stich der Simulium-Mücke gelangen Mikrofilarien (0,3 mm lang) in die Unterhaut, wo sie sich in männliche (1– 4 cm lang) oder weibliche (25–50 cm lang) Makrofilarien differenzieren können und in typischen Hautknoten von Bindegewebe eingekapselt werden. Die Diagnose erfolgt durch eine Hautbiopsie, in der die Mikrofilarien auch quantitativ (Zahl pro mg Hautgewebe) nachgewiesen werden, oder durch eine Exzision der Hautknoten.

In hyperendemischen Gebieten können bei etwa 30% der über 15-jährigen Personen Mikrofilarien in der Vorderkammer nachgewiesen werden. Je näher die Hautknoten am Halsund Kopfbereich sind, desto höher ist die Gefahr einer Augenbeteiligung. Durch Eindringen von Mikrofilarien in die Augengewebe kommt es zu einer Uveitis, Keratitis und Skleritis. Die Entzündung wird durch Absterben der Mikrofilarien hervorgerufen. Lebende Mikrofilarien werden vom Immunsystem nicht »entdeckt« und rufen deshalb keine Entzündungsreaktionen hervor. Die Mikrofilarien erreichen die Vorderkammer, indem sie von der Haut her über die Bindehaut und Hornhaut eindringen. Mikrofilarien können alle Augengewebe erreichen, sind aber stärker in der Vorderkammer und Hornhaut konzentriert.

Befunde am Auge

In der Hornhaut entstehen punktförmige Trübungen an den Stellen, wo Mikrofilarien absterben. Nach längerer Krankheitsdauer entsteht ein vaskularisierter, sklerosierter Pannus der Hornhaut auf der Ebene der Bowman-Membran. Die vordere Uveitis kann sehr un-

terschiedlich ausgeprägt sein. In schweren Fällen entstehen hintere Synechien der unteren Irishälfte, die zu einer typischen, birnenförmig verzogenen Pupille führen. Hierdurch entwickeln sich eine Katarakt und ein Sekundärglaukom. Am Augenhintergrund zeigt sich im fortgeschrittenen Stadium eine landkartenartige chorioretinale Atrophie als Folge einer chronisch ablaufenden Entzündung. Auch die Neuritis nervi optici und eine Optikusatrophie sind Folgereaktionen des Zerfalls von Mikrofilarien, insbesondere unter der früher üblichen Therapie mit Suramin und Diäthyl-

25 carbamazin.

Therapie

Bereits seit 30 Jahren werden große Desinfektionsprogramme der Flussufer in den betroffenen Regionen durchgeführt, um die Simulium-Mücke auszurotten. Medikamentös wurde bis vor einigen Jahren Diäthylcarbamazin und Suramin verwendet. Diese Medikamente haben den Nachteil, dass durch den plötzlichen Zerfall der Mikrofilarien eine schwere Allgemeinreaktion durch Antigene und Toxine hervorgerufen wird (Mazotti-Reaktion). Suramin wirkt auch gegen erwachsene Würmer, Diäthylcarbamazin nur gegen Mikrofilarien. Seit etwa 15 Jahren steht ein gut verträgliches Medikament zur Verfügung, das Ivermectin (Mectizan ). Dieses Medikament hat den Vorteil, dass es nur 1–2u jährlich per os gegeben werden muss und keine Überempfindlichkeitsreaktion auslöst. Das Medikament wirkt dadurch, dass es die lebenden Würmer temporär infertil macht. Deshalb muss eine Therapie über mehrere Jahre erfolgen, bis alle Würmer abgestorben sind. Da den betroffenen Ländern keine ausreichenden Mittel zu einer flächendeckenden Therapie zur Verfügung stehen, wird das Medikament vom Hersteller kostenlos für Therapieprogramme der WHO zur Verfügung gestellt, ein beeindruckendes Beispiel dafür, dass sich auch die pharmazeutische Industrie uneigennützig an der Verbesserung der Gesundheitsversorgung der ärmsten Länder beteiligt. Man hofft, durch diese Therapieprogramme die Onchozerbose innerhalb eines Jahrzehnts in fast allen betroffenen Ländern ausrotten zu können.

Neuerdings wurde nachgewiesen, dass Mikrofilarien eine Symbiose mit einem Bakterium der Gattung Wolbachia eingehen. Werden diese Bakterien durch Behandlung mit Doxycyclin beseitigt, können sich die Filarien nicht mehr vermehren. Diese Behandlung der Onchozerkose erfordert aber eine regelmäßige Medikamenteneinnahme und ist deshalb unzuverlässiger.

Die Exzision der Knoten, die erwachsene Würmer enthalten, ist als Therapiemaßnahme langfristig nicht

a

b

. Abb. 25.4. a Loa-Loa-Wurm unter der Bindehaut (o) b Loa-Loa Wurm nach Entfernung

effektiv, denn nicht alle Knoten sind tastbar. Die Knoten in Augennähe sollten aber auf jeden Fall entfernt werden.

Andere Filariosen

Der Loa-Loa-Wurm kann unter die Bindehaut eindringen und dort eine Konjunktivitis oder Episkleritis auslösen (. Abb. 25.4). Die Würmer sind häufig unter der Bindehaut sichtbar, ziehen sich aber bei Spaltlampenbeleuchtung schnell in die Orbita zurück. Man muss sie nach Tropfanästhesie mit der Pinzette festhalten (. Abb. 25.4a) und durch einen kleinen Bindehautschnitt herausziehen (. Abb. 25.4b).