Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

zwischen Patient und Sehprobentafel (Prüf-Entfer- nung) und im Nenner die Entfernung angegeben ist, in der die Strichstärke und die Zwischenräume der Optotypen unter einem Sehwinkel von 1 Winkelminute erscheinen sollen (Soll-Entfernung):

3 Prüf-Entfernung (m)

Visus = 0004

Soll-Entfernung (m)

Für wissenschaftliche Untersuchungen gibt es standardisierte Sehproben-Leuchttafeln, deren Helligkeit und Kontrast genau festgelegt ist, da die gemessene Sehschärfe auch von diesen Parametern abhängt (EDTRSTafeln). Für Gutachten sollen spezielle, genormte Sehzeichenprojektoren mit Landolt-Ringen, nicht diejenigen mit Zahlen verwendet werden.

Prüfung der Sehschärfe in der Nähe. Immer prüft man auch die Sehschärfe jedes Auges in der Nähe. Hierzu benutzt man standardisierte kleine Lesetafeln, die vom Patienten in Leseentfernung gehalten werden und in der Schriftgröße annähernd nach dem Snellen-Prin- zip gearbeitet sind. Die gebräuchlichsten sind die Lesetafeln von Birkhäuser und die von Nieden.

Die Untersuchung bei stark herabgesetzter Sehschärfe ist in Kap. 2, die Prüfung der Sehschärfe bei Kindern in Kap. 3.12 geschildert.

Auswertung. Die Sehschärfe in der Ferne ist ein Maß für die Funktion der Netzhautmitte (Fovea), wenn die brechenden Medien klar sind und die Refraktion richtig ausgeglichen ist. Die Lesefähigkeit in der Nähe hängt neben der Sehschärfe auch vom Erkennen von Worten und Sätzen ab. Ein gesundes Auge kann die Lesetafel Nieden Nr. 1 in 40 cm Abstand lesen. Eine Beeinträchtigung des Nahvisus bei wenig beeinträchtigtem Fernvisus weist auf parazentrale Gesichtsfelddefekte (z. B. bei einer Erkrankung der Makula) hin. Bei zentraler Linsentrübung ist die Sehschärfe in der Nähe ebenfalls vermindert, da die Naheinstellungsreaktion des Auges zu einer Pupillenverengung führt und dann die klaren äußeren Linsenanteile von der Bildentstehung ausgeblendet werden.

Für viele Verrichtungen des täglichen Lebens genügt eine Sehschärfe von 0,5–0,6. Natürlich ist es die Aufgabe des Augenarztes, die optimale Korrektur einer Fehlsichtigkeit zu verordnen.

!Jede Sehschärfeherabsetzung, die nicht durch Brillengläser korrigiert werden kann, weist auf eine Augenerkrankung hin und muss umgehend abgeklärt werden.

Prüfung der retinalen Funktion bei reduziertem Einblick auf den Augenhintergrund

Eine starke Trübung der brechenden Medien (meist der Linse) kann die Sehschärfe so stark mindern, dass sich die Funktion der Netzhaut nicht mehr genau beurteilen lässt. Dann geben zwei Untersuchungsmethoden Aufschluss über die Funktion der Netzhaut:

4die Aderfigur der Netzhautgefäße (PurkinjeAderfigur). Durch sie prüft man, ob größere Netzhautareale ausgefallen sind: Hierzu bewegt man eine helle Lichtquelle dicht über der Sklera. Bei intakter Netzhaut sieht der Patient in allen Quadranten ein Strichmuster, das wie Flüsse auf einer Landkarte oder Adern eines herbstlichen Blattes aussieht und durch die wandernden Schatten seiner Netzhautgefäße erzeugt wird. Die Schatten der Netzhautgefäße, die man normalerweise nicht wahrnimmt, werden sichtbar, weil das Licht schräg, nämlich durch die Sklera einfällt und der Schatten der Gefäße auf andere Sinneszellen fällt als bei Lichteinfall durch die Pupille. Ein fehlendes oder nicht in allen Quadranten vorhandenes Gefäßmuster zeigt Gesichtsfeldausfälle an. Dann würde der Patient durch eine Entfernung der getrübten Linse (Kataraktoperation) wenig gewinnen. Zur Sicherheit prüft man die Wahrnehmung der Lichtprojektion oder der Aderfigur wiederholt im Dunkelzimmer bei sorgfältig verschlossenem 2. Auge (7 Kap. 2). Auch die richtige Wahrnehmung von Farben, wenn man mit verschiedenfarbigen Lichtquellen durch die Sklera leuchtet, weist auf vorhandene Netzhautfunktion hin.

4Das Retinometer misst das retinale Auflösungsvermögen der Netzhautmitte (»retinale Sehschärfe«) mit Hilfe von Interferenzstreifen, die durch zwei kohärente Laserstrahlen auf der Netzhaut entstehen. Je nach Abstand der Laserlichtquellen entstehen grobe oder feine Interferenzstreifen. Das feinste Streifenmuster, das der Patient noch wahrnimmt, entspricht seinem retinalen Auflösungsvermögen. Hieraus lässt sich abschätzen, ob nach einer Staroperation Lesefähigkeit erreicht werden kann oder nicht, z.B. bei einer gleichzeitig bestehenden Degeneration der Makula.

3.2.2Refraktionsbestimmung und Brillenverordnung

Grundlagen

Als Refraktion bezeichnet man das Verhältnis der Brechkraft von Hornhaut und Linse zur Achsenlänge des Augapfels. Normal ist eine Gesamtbrechkraft von

3.2 · Prüfung der Sehschärfe und Refraktion

etwa 63 dpt (Brechkraft der Hornhaut: ca. 43 dpt, Brechkraft der Linse ca. 20 dpt) und eine Achsenlänge von etwa 24 mm. Ein normalsichtiges (emmetropes) Auge vereinigt alle in sagittaler Richtung parallel einfallenden Strahlen auf der Fovea.

Eine Abweichung vom Normalzustand nennt man

Ametropie, (Fehlsichtigkeit, Refraktionsanomalie). Sie entsteht am häufigsten durch Kurzbau oder Langbau des Auges (Achsenametropie), seltener durch eine Veränderung der Brechkraft (Brechungsametropie). Das weitsichtige (hyper(metr)ope) Auge ist gewöhnlich zu kurz, das kurzsichtige (myope) Auge zu lang gebaut; die Korrektur erfolgt entsprechend durch Plusgläser (Sammellinsen, bei Hyperopie) bzw. Minusgläser (Zerstreuungslinsen, bei Myopie). Ist die Hornhaut nicht kugelförmig (sphärisch) gewölbt, sondern variiert die Brechkraft innerhalb der Hornhaut, werden Lichtstrahlen nicht zu einem Punkt (griechisch: Stigma) vereinigt (Astigmatismus, Brennpunktlosigkeit). Beim »regulären« Astigmatismus hat ein Meridian eine andere Brechkraft als der senkrecht darauf stehende Meridian. Die Meridiane unterschiedlicher Brechkraft bezeichnet man als Hauptschnitte. Die Korrektur des Astigmatismus erfolgt mit Zylindergläsern; sie brechen das Licht nur in einer Richtung. Die Zylinderachse ist die nicht-lichtbrechende Richtung des Zylinderglases (Einzelheiten 7 Kap. 19).

Zur Bestimmung der Gesamtbrechkraft eines Auges (Refraktionsbestimmung) existieren objektive und subjektive Untersuchungsmethoden:

4 Objektive Methoden sind Refraktometrie und

Skiaskopie. Sie sind die Grundlage der Brillenverordnung und erlauben dem Arzt, sich bei dem stets notwendigen subjektiven Feinabgleich der Brillenstärke auf einen engen Bereich zu beschränken. Sie sind auch indiziert bei Kindern, die schielen oder bei denen der Verdacht auf Schielen besteht, sowie bei Personen, deren Angaben nicht zuverlässig sind.

4Bei der subjektiven Methode des Refraktionsabgleichs wird die Gläserstärke entsprechend den Angaben des Patienten systematisch optimiert, wobei der Patient angibt, ob ein Sehzeichen besser oder schlechter sichtbar wird bzw. gleichbleibt. Hierzu verwendet der Augenarzt einen Sehzeichenprojektor und verändert die Gläserstärke mittels Phoropter (. Abb. 3.6). Für kooperative Patienten haben sie Sehprobentafeln (. Abb. 2.18), Brillenkasten (. Abb. 3.3) und Brillenmessgestell (. Abb. 3.4) aus dem Instrumentarium des Ophthalmologen verdrängt, u.a. weil Sehprobentafeln im Laufe der Zeit verschmutzen und der Kontrast dadurch nachlässt.

. Abb. 3.3. Brillenkasten. Links Minusgläser (rot), rechts Plusgläser (schwarz), in der Mitte Zylindergläser (Plusund Minuszylinder), Probiergestell

. Abb. 3.4. Brillenmessgestell. Der Pupillenabstand und der Abstand des Gestells vom Nasenrücken sowie die Länge der Bügel sind verstellbar. Die Fassungen für die Gläser sind drehbar, damit (bei Astigmatismus) verschiedene Zylinderachsen eingestellt werden können

Durchführung der Refraktionsbestimmung

Refraktometrie

Bei der Refraktometrie wird die erforderliche Brillenstärke des Patienten bestimmt.

Durchführung. Vor der Untersuchung muss man Kindern, da sie den Ziliarmuskel nicht willentlich entspannen können, zur Ausschaltung der Akkommodation innerhalb von 30 Minuten 3-mal CyclopentolatAugentropfen verabreichen, bei Erwachsenen ist dies meist nicht notwendig.

Das manuelle Refraktometer projiziert eine Strichfigur durch die Pupille auf die Netzhaut. Der Untersucher sieht die Abbildung der Strichfigur auf der Netzhaut des Patienten und schaltet Linsen in den

. Abb. 3.5. Objektive Refraktionsbestimmung, Skiaskopie (Schemazeichnung, oben a und b). Der obere Teil jeder Abbildungshälfte zeigt das vom Augenhintergrund zurückfallende Licht. Der untere Teil jeder Abbildungshälfte zeigt die Pupille und den einfallenden Lichtkegel. Schwarz: Die Pupille erscheint dunkel. Rot: Die Pupille leuchtet rot auf. a Bei Hypermetropie, Emmetropie oder ganz geringer Myopie liegt der Schnittpunkt der aus dem Auge austretenden Strahlen hinter dem Untersucher. Der Lichtreflex wandert mit der Bewegungsrichtung des Skiaskops (von links nach rechts). b Bei höherer Myopie liegt der Schnittpunkt der aus dem Auge austretenden Strahlen vor dem Untersucher. Der Lichtreflex in der Pupille wandert entgegen der Bewegungsrichtung des Skias-

kops c Autorefraktor. Der Patient blickt auf der Rückseite des Gerätes auf eine Fixationsmarke. Der Untersucher kann am Bildschirm die Zentrierung des Messstrahles einstellen und die Fixation kontrollieren. Das Gerät bestimmt den sphärischen und den zylindrischen Teil der Refraktion automatisch. d Scheitelbrechwertmesser. Die Brille wird so in das Gerät eingelegt, dass die konvexe Seite des Brillenglases nach oben zeigt. Der Durchblickspunkt für den Fernteil der Gleitsichtbrille lässt sich über den Monitor kontrollieren. In einem zweiten Messschritt wird der Nahteil eingestellt und in gleicher Weise bestimmt. Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine Brille für Kurzsichtigkeit von -4,5 dptr. ohne Zylinderanteil und einer Nahaddition von +1,5 dptr.

Strahlengang, bis die Abbildung scharf ist. Beim automatischen Refraktometer stellt ein Computer die Abbildung scharf. Diese Geräte werden heute fast ausschließlich verwendet, ersetzen aber nicht den subjektiven Feinabgleich (7 o.).

Skiaskopie (Schattenprobe)

Die Skiaskopie dient der Messung der Brechkraft, insbesondere bei Kleinkindern und Säuglingen.

Durchführung. Auch vor dieser Untersuchung muss bei Kindern die Akkommodation mittels Cyclopento- lat-Augentropfen (3-malige Applikation innerhalb von 30 Minuten) ausgeschaltet werden.

Das elektrisch betriebene Handskiaskop wirft Licht in die Pupille des Untersuchten, die rot aufleuchtet (Lichtreflex). Der Arzt sitzt 50 cm vor dem Patienten. Ohne vorgeschaltetes Glas sieht er beim Drehen des Skiaskops um dessen vertikale Längsachse, wie der Lichtreflex in der Pupille wandert, und zwar gleichläufig oder gegenläufig zur Drehrichtung des Skiaskops (. Abb. 3.5a, b). Nun schaltet der Arzt eine Linse der Stärke +2 dpt vor, um im Falle der Emmetropie (bei der der Brennpunkt im Unendlichen liegt) das vom Augenhintergrund zurückfallende Licht auf den Untersuchungsabstand von 50 cm zu fokussieren. Wandert der Lichtreflex in der Pupille nun mit der Bewegungsrichtung des Skiaskops, dann liegt der Schnittpunkt der vom Augenhintergrund reflektierten Lichtstrahlen hinter dem Untersucher: Es liegt Hypermetropie vor. Der Arzt schaltet dann so lange Plusgläser vor das Auge des Patienten, bis der Neutralisationspunkt erreicht ist, d.h. der Punkt, an welchem der Lichtreflex nicht mehr wandert, sondern die Pupille bei Drehbewegungen des Skiaskops nur kurz rot aufleuchtet (Flackerpunkt). Wandert der Lichtreflex in der Pupille gegenläufig zur Bewegungsrichtung des Skiaskops, liegt der Schnittpunkt der vom Augenhintergrund reflektierten Lichtstrahlen vor dem Untersucher: Es liegt Myopie vor. Dann schaltet der Arzt zusätzlich zur +2 dpt-Linse Minusgläser ein, bis der Flackerpunkt erreicht ist.

Bei Erwachsenen verwendet man zur Skiaskopie den Phoropter (. Abb. 3.6), an dem man den +2-dpt- Entfernungsausgleich getrennt von den zum Ausgleich einer Refraktionsanomalie dienenden Linsen einschalten kann. Bei Kindern muss man mit vorgehaltenen Brillengläsern skiaskopieren.

Eine schnelle Orientierung hinsichtlich der Refraktion ist mit Skiaskopierleisten möglich. Dies sind Latten, in die Gläser in abgestufter Stärke eingelassen sind, so dass durch senkrechtes Verschieben der Latte vor dem Auge ein rascher Glaswechsel möglich ist, was insbesondere bei Kindern von Vorteil ist.

. Abb. 3.6. Moderne Untersuchungseinheit. Der Patientenstuhl ist elektrisch verstellbar. Der Phoropter, der wie eine riesige Brille aussieht, wird vor die Augen des Patienten geschwenkt. Durch Knopfdruck am Schaltpult (rechts) werden die für die Refraktionsbestimmung und Korrektur von Fehlsichtigkeit benötigten Gläser vorgeschaltet, die staubdicht und unverkratzbar im Phoropter untergebracht sind. Die Untersuchungsgeräte (rechts: Spaltlampe, Keratometer) werden auf einem beweglichen Schiebetisch vor den Patienten gefahren

Bei Astigmatismus skiaskopiert man beide Hauptschnitte am einfachsten mit einer strichförmigen Lichtquelle (Strichskiaskop). Hierzu muss man das Strichskiaskop sowohl in Richtung der Astigmatismusachse bewegen als auch senkrecht dazu. Von Mitläufigkeit (Bewegung des Lichtreflexes in Richtung der Bewegung des Skiaskops) kommend ändert man sphärische Gläser zunächst so weit, bis der erste Flackerpunkt erreicht ist, der Lichtreflex in der dazu senkrechten Achse aber noch mitläufig ist. Dann skiaskopiert man senkrecht dazu mit sphärischen Gläsern weiter, bis der Flackerpunkt auch in diese Richtung erreicht ist. Die Differenz zwischen beiden Gläserstärken gibt den Zylinderwert (ausgedrückt als Plus-Zylinder; »plus« bedeutet Sammellinse) und die Richtung der Achse die Pluszylinder-Achse an.

Beispiele. Um die Refraktion des untersuchten Auges zu ermitteln, muss der Arzt die +2 dpt, die er nur wegen des Untersuchungsabstandes von 50 cm vor das Auge geschaltet hat, von den insgesamt vorgesetzten Linsen natürlich abziehen: Das Auftreten des Flackerpunkts bei einer Stärke der insgesamt vorgesetzten Linsen von +4 dpt bedeutet eine Hypermetropie von +2,0 dpt, Flackerpunkt bei einer Stärke der insgesamt vorgesetzten Linsen von +1 dpt bedeutet eine Myopie von –1 dpt. Beträgt die Stärke der insgesamt vorgesetzten Linsen bei Auftreten des Flackerpunkts –1 dpt, liegt eine Myopie von –3 dpt vor.

3Dokumentation der Refraktionswerte

Zuerst notiert man für jedes Auge getrennt die Sehleistung (Auflösungsvermögen des Auges ohne Korrektur, Rohvisus), dann das optimal korrigierende Brillenglas und schließlich die Sehschärfe mit dieser Korrektion für die Ferne und Nähe, also z.B:

RA (= Rechtes Auge) SF (= Sehschärfe für die Ferne) 0,3 (+1,75 sph. comb. –0,5 cyl. A. 0°) = 1,0.

RA SN (= Sehschärfe für die Nähe) (+3,75 sph. comb. –0,5 cyl. A. 0°) = Birkhäuser 1,0 in 30 cm (oder Nieden 1 in 40 cm).

Im vorliegenden Beispiel handelt es sich um eine Hypermetropie und geringen Astigmatismus nach der Regel bei einer Presbyopie von 2 dpt, was etwa einem Lebensalter von 50 Jahren entspricht (weitere Einzelheiten 7 Kap. 19).

!Im Rahmen der Brillenverordnung durch den Augenarzt wird immer eine augenärztliche Routineuntersuchung durchgeführt, um Augenerkrankungen auszuschließen. Es ist deshalb dem Patienten zu empfehlen, die Brillenverordnung vom Augenarzt und nicht ausschließlich vom Optiker durchführen zu lassen.

3.3Untersuchung des Auges an der Spaltlampe

. Abb. 3.7. Spaltlampe der Firma Haag-Streit. Der rechte Schwenkarm trägt das binokulare Mikroskop (schwarz, horizontal), der andere Schwenkarm (Bildmitte) die Beleuchtungseinrichtung (weiß und schwarz, vertikal). Beide Arme lassen sich in einem beliebigen Winkel zueinander verstellen. Der Patient sitzt hinter der Spaltlampe (links im Bild die Kinnstütze). Die ganze Spaltlampe lässt sich an dem Handgriff (rechts unten) verschieben

Die Spaltlampe (besser: Spaltlampenmikroskop,

. Abb. 3.7 und 3.8) besteht aus einem horizontal gestellten binokularen Mikroskop, durch das der Untersucher das Auge des sitzenden Patienten betrachtet. Mit dem Mikroskop gekoppelt ist eine seitlich ausschwenkbare Beleuchtungseinrichtung, von der ein spaltförmiges Lichtbündel in die Schärfeebene des Mikroskops abgebildet wird. Das von Gullstrand konstruierte Spaltlampenmikroskop ist neben dem Augenspiegel von Helmholtz das wichtigste Untersuchungsgerät des Augenarztes.

Das spaltförmige Lichtbündel (Lichtspalt) der Spaltlampe legt einen optischen Schnitt durch die transparenten Augengewebe (. Abb. 3.9) oder beleuchtet die Oberfläche des Augapfels, denn so sind die Feinstruktur und die Lage der Gewebe des vorderen Augenabschnitts weit besser zu erkennen als durch diffuses Licht. Durch seitliches Verschieben der Spaltlampe kann man den Lichtspalt über das Auge bewegen und so an jeder transparenten Stelle des Auges einen optischen Schnitt durch das Auge legen. Hierbei lässt sich eine bessere Übersicht gewinnen, wenn man während der Untersuchung den Lichtspalt durch seitliche Bewegung des Schwenkarmes in unterschiedlichem Winkel einfallen lässt und zusätzlich die Breite des Lichtspaltes variiert. Meist verwendet man eine 6- bis 16fache Vergrößerung. Wenn man eine starke Sammellinse (+78

. Abb. 3.8. Spaltlampe der Fa. Zeiss. Linker Schwenkarm, hell: Mikroskop, Mitte, schwarz: Spaltbeleuchtung. Rechts im Bild U-förmiger Rahmen mit Kinnstütze und Stirnband zur Auflage des Kopfes des Patienten

. Abb. 3.9. Untersuchung des Augenvorderabschnitts an der Spaltlampe. Das Lichtbündel der Spaltlampe kommt von rechts. Das schmale rechte Lichtbündel ist der optische Schnitt durch die Hornhaut. Das Lichtbündel der Iris leuchtet oben und unten hell auf. Hinter der Iris liegt die Linse, die im optischen Schnitt gut zu erkennen ist

oder +90 dpt) vorschaltet oder ein Kontaktglas auf die Hornhaut setzt, kann man auch Glaskörper, Netzhaut und Papille binokular mikroskopieren.

3.4Untersuchungsmethoden der Netzhaut

3.4.1Ophthalmoskopie (7 Kap. 2)

3.4.2Spaltlampenmikroskopie der Netzhaut

Direkte Spaltlampenmikroskopie der Netzhaut mit dem Kontaktglas. Hierzu dient das Dreispiegelglas nach Goldmann. Es wird nach Lokalanästhesie auf die Augenoberfläche aufgesetzt und hebt die Brechkraft der Hornhaut auf, da seine vordere Oberfläche plan ist. Dadurch ist es möglich, mit dem Spaltlampenmikroskop den Augenhintergrund zu betrachten. Das Kontaktglas enthält eine zentrale Durchblickzone sowie drei schräggestellte Spiegel, die es erlauben, die Netzhautperipherie zu untersuchen. Diese Methode ist für die Diagnose und Therapie peripherer Netzhautrisse und für die Beurteilung feinster zentraler Netzhautveränderungen unerlässlich.

Indirekte Spaltlampenmikroskopie der Netzhaut.

Durch Vorhalten einer 78- oder 90-dpt-Lupe vor das Auge oder bei Verwendung eines Panfundoskops (eines Kontaktglases mit gewölbter Oberfläche), sieht man ein umgekehrtes reelles Bild der Netzhaut, das mit dem Spaltlampenmikroskop vergrößert wird und einen größeren Überblick erlaubt als das Kontaktglas nach Goldmann. Diese Lupen werden vom Augenarzt heute routinemäßig zur Fundusuntersuchung eingesetzt und erlauben auch bei enger Pupille eine brauchbare Übersicht. Das Panfundoskop eignet sich besonders für die Laserkoagulation.

3.4.3Optische Kohärenztomographie (OCT)

Dieses Verfahren erlaubt, einen optischen Schnitt durch die Netzhaut zu legen. Hierbei lassen sich oberflächliche Membranen und ihre Verbindungen zum Glaskörper, intraretinale Veränderungen (Ödem, Zysten), sowie AbhebungdersensorischenNetzhautoderdesPigmentepithels bis hin zu subretinalen Neovaskularisationen der Aderhaut präzise darstellen. Dieses Verfahren ist nicht invasiv und ersetzt deshalb bei manchen Befunden die Fluoreszenzangiographie. Durch die unterschiedliche Reflexion des Lichtes an Grenzflächen er-

3

. Abb. 3.10. Fluoreszenzangiographie des normalen Augenhintergrundes mit Fluoreszein, das in die Armvene injiziert wurde. Nach wenigen Sekunden passiert es bereits die Arterien der Netzhaut und die Venen beginnen sich anzufärben (Doppelkontur). Die Aderhautgefäße sind zu diesem Zeitpunkt bereits vollständig gefüllt

scheinen die Schichten der Netzhaut wie im histologischen Schnitt (. Abb. 13.3; vgl. . Abb. 13.45)

3.4.4Fluoreszenzangiographie der Netzhaut

. Abb. 3.11. Diasklerale Durchleuchtung. Wird der Lichtträger auf der Sklera aufgesetzt, so leuchtet im Normalfall im Dunkelzimmer die ganze Pupille rot auf (links). Befindet sich an der Stelle, an der der Lichtträger auf die Sklera aufgesetzt wird, eine lichtundurchlässige Masse (z. B. ein Aderhautmelanom), tritt hier eine Verschattung auf und die Pupille leuchtet nicht rot auf (rechts)

Indozyanin-Grün wird durch Infrarotlicht zur Fluoreszenz angeregt. Deshalb werden auch pathologische Gefäßveränderungen der Aderhaut sichtbar, die bei kürzeren Wellenlängen durch Absorption des Lichtes im Pigmentepithel der Netzhaut unsichtbar bleiben. Indozyanin-Grün ist stärker an Protein gebunden, kann daher nicht aus den Aderhautgefäßen austreten und stellt somit die Aderhautgefäße selektiver dar.

3.4.5 Diasklerale Durchleuchtung

Sie dient der Diagnostik bei Gefäßerkrankungen des Auges. Nach intravenöser Bolus-Injektion eines fluoreszeierenden Farbstoffs strömt dieser in die Gefäße des Auges ein, in die Aderhautgefäße früher als in die Netzhautgefäße, da die Aderhaut stärker durchblutet ist. Der Zeitablauf des Einstroms und die Verteilung des Farbstoffs in den Netzhautund Aderhautgefäßen lässt sich mittels einer Funduskamera mit speziellen Farbfiltern darstellen und dokumentieren (. Abb. 3.10).

Fluoreszein (in 10%iger Lösung) wird durch blaues Licht zur Fluoreszenz angeregt. Seine Verteilung in den retinalen Gefäßen stellt z.B. Mikroaneurysmen bei Diabetes, Defekte des Pigmentepithels oder pathologische Aderhautgefäße (»chorioidale Neovaskularisationen« = CNV) dar. Hierbei tritt Fluoreszein aus den Gefäßen ins Gewebe aus. Die Angiographie mit Fluoreszein macht also pathologische Veränderungen sichtbar, die mit dem Augenspiegel oft nur schwer oder gar nicht erkennbar sind, und erleichtert die Differenzialdiagnose von Degenerationen, Tumoren und Entzündungen der Netzhaut und Aderhaut.

Das Instrument besteht aus einer starken Halogenlichtquelle mit einem Lichtleiter. Aus der Spitze eines schmalen fingerförmigen Handstückes, das auf den Bulbus aufgesetzt wird, tritt das Licht seitlich aus. Im Dunkelzimmer und bei Mydriasis sieht man die Pupille rot aufleuchten, wenn dieses sog. Diaphanoskop auf die Sklera gesetzt wird (. Abb. 3.11).

Die diasklerale Durchleuchtung dient u.a. der Diagnose und Differenzialdiagnose des Aderhautmelanoms. Bei Netzhautablösung befindet sich hinter der Netzhaut eine transparente Flüssigkeit, die Pupille leuchtet also normal rot auf. Ist die Vorwölbung der Netzhaut jedoch durch ein (pigmenthaltiges) Aderhautmelanom oder eine Blutung bedingt, so sieht die Pupille bei diaskleraler Durchleuchtung dieser Stelle dunkel aus (. Abb. 3.11). Mit dieser Methode kann man insbesondere die Größe und Ausdehnung eines Aderhautmelanoms und das Einwachsen nach vorne in den Ziliarkörper sichtbar machen.

Das Gesichtsfeld eines Auges ist der Bezirk der Außenwelt, den man bei ruhiggestelltem Auge wahrnimmt. Das Blickfeld dagegen ist das Gebiet, das man bei ruhig gehaltenem Kopf, aber maximalen Blickbewegungen des Auges wahrnimmt. Die Untersuchung des Blickfeldes ist bei Augenmuskellähmungen wichtig (7 Kap. 22).

»Gesicht« ist ein altes deutsches Wort und bedeutet Sehen (wie riechen – Geruch; hören – Gehör).

Ausfälle im Gesichtsfeld bezeichnet man als Skotome (Skotós, griech. = Schatten). Man unterscheidet absolute und relative Skotome. Innerhalb eines absoluten Skotoms nimmt der Patient von der Außenwelt nichts mehr wahr, wobei der Ausfall wegen der Einfüllung des Skotoms wie beim blinden Fleck nicht wahrgenommen wird. Innerhalb eines relativen Skotoms ist die Wahrnehmung reduziert, was in der Regel als »grauer, verwaschener Fleck« empfunden wird.

Skotome liegen im Gesichtsfeld zentral, parazentral oder peripher.

Ein Zentralskotom, das genau im Gesichtsfeldzentrum an der Stelle des schärfsten Sehens liegt, tritt z.B. bei Entzündung des Sehnervs auf und beeinträchtigt die Sehschärfe stark (. Abb. 3.12). Das Parazentralskotom kommt bei Glaukom oder Netzhaut/Aderhautentzündungen vor und beeinträchtigt die Sehschärfe nicht direkt (. Abb. 3.13).

Gesichtsfelddefekte der Peripherie nennt man Ausfälle, z.B. Quadrantenausfall, Halbseitenausfall (Hemianop(s)ie). Sie entstehen meist durch neurologische Erkrankungen (. Abb. 16.3 und 16.4). Ein konzentrischer Ausfall (konzentrische Einschränkung) des Gesichtsfeldes kommt z.B. bei der Retinopathia pigmen- tosa (. Abb. 13.48 und 13.49) vor. Periphere und parazentrale Gesichtsfeldausfälle werden dem Patienten anfangs oft gar nicht bewusst. Bei hochgradiger konzentrischer Einengung kann er sich nicht mehr orientieren und selbständig bewegen. Der Patient stößt beim Laufen überall an, obwohl die zentrale Sehschärfe und die Lesefähigkeit nicht oder evtl. nur gering beeinträchtigt sind.

Die Perimetrie ist eine subjektive Untersuchungsmethode. Artefakte können durch Unaufmerksamkeit oder Ermüdung des Patienten, aber auch durch absichtlich fehlerhafte Angaben (Simulation, Aggravation) zustandekommen.

. Abb. 3.12. Großes absolutes Zentralskotom, das den blinden Fleck einschließt, bei Retrobulbärneuritis (Goldmann-Pe- rimeter). Sehschärfe 0,05

. Abb. 3.13. Bjerrum-Skotom (Bogenskotom, oben) bei Glaukom. Rechts der normale blinde Fleck

3.5.2Durchführung und Bewertung der Perimetrie

Die Perimetrie wird an jedem Auge einzeln vorgenommen.

Es gibt mehrere Arten der Perimetrie: kinetische und statische Perimetrie, Kampimetrie sowie im weiteren Sinne die Prüfung des zentralen Gesichtsfeldes am Gitternetz nach Amsler. Bei allen Perimetrie-Ver- fahren müssen die Bedingungen konstant gehalten wer-

3

. Abb. 3.14. Schematischer Schnitt durch das Hohlkugelperimeter nach Goldmann. Der Arzt (links) beobachtet durch ein Fernrohr, ob der Untersuchte (rechts) das Auge ruhig hält und den zentralen Fixierpunkt anschaut. Das nicht untersuchte Auge wird durch eine Klappe abgedeckt (hier nicht sichtbar). Das Hohlkugelperimeter wird durch dieselbe Glühlampe ausgeleuchtet (roter Pfeil), die auch (mittels mehrerer Spiegel, gestrichelte Pfeile) zur Projekton der Lichtmarken verwendet wird. Dadurch herrschen konstante Lichtverhältnisse

den: standardisierte Helligkeit von Hintergrund und Lichtmarke, optimaler Ausgleich von Brechungsfehlern des Auges, bei wiederholter Untersuchung stets gleichbleibende Pupillenweite.

Kinetische Perimetrie (Isopterenperimetrie)

Durchführung. Das Standardgerät für die kinetische Perimetrie ist das Hohlkugelperimeter nach Goldmann (. Abb. 3.14 und 3.15). In die Halbkugel werden Lichtmarken projiziert, die unterschiedlich groß und in ihrer Leuchtdichte abgestuft sind. Das Auge des Untersuchten befindet sich im Zentrum der Halbkugel. Der Abstand (= Radius) zum Fixationspunkt in der Mitte der Halbkugelfläche beträgt 33 cm. Der Arzt beobachtet, ob der Untersuchte den zentralen Fixierpunkt fixiert und bewegt mit einem mechanischen Hebelsystem die Lichtmarken radiär von der Peripherie zum Zentrum (daher »kinetische« Perimetrie). Der Untersuchte gibt mit Hilfe eines Signalknopfes an, wann er die Lichtmarken auftauchen sieht. Diese Punkte im Gesichtsfeld des Patienten markiert der Arzt auf einem Vordruck.

Die Untersuchung wird mit Lichtmarken immer geringerer Größe und Leuchtdichte wiederholt.

Auswertung. Die Punkte im Gesichtsfeld, an denen der Untersuchte Lichtmarken gleicher Größe und Hellig-

. Abb. 3.15. Hohlkugelperimeter nach Goldmann (Fa. HaagStreit). a Ansicht von der Arztseite, b Ansicht von der Seite des Untersuchten. Schwarzer Punkt = Fixierpunkt; weißer Punkt = Prüfpunkt

keit zum ersten Mal wahrnimmt, sind Punkte gleicher Netzhautempfindlichkeit. Die Verbindungslinie zwischen diesen Punkten ist die Isoptere, jeweils für die eingesetzte Leuchtdichte und Größe der Lichtmarke (. Abb. 3.16). Je geringer die Leuchtdichte und Größe der Lichtmarke ist, desto näher rücken die Isopteren demZentrumdesGesichtsfeldes,dadieHelligkeitsempfindlichkeit zum Zentrum der Netzhaut hin zunimmt (. Abb. 3.16 und 3.17). Die Isopteren sind annähernd konzentrisch, vergleichbar mit den Höhenlinien eines Berges auf der Landkarte.

Bei der Begutachtung von Gesichtsfelddefekten wird die Marke III/4 des Goldmann-Perimeters zugrunde gelegt (7 Kap. 28).

Das binokulare Gesichtsfeld ist die Summe beider Gesichtsfelder und somit etwas größer als das monokulare Gesichtsfeld (. Abb. 3.18). Das binokulare Gesichtsfeld ist für die Begutachtung der Fahrtauglichkeit wichtig: Skotome an beiden Augen dürfen sich nicht überlagern.

. Abb. 3.16. Normaler Gesichtsfeldbefund bei kinetischer Perimetrie. Die Isopteren eines 20bis 30jährigen Gesunden für eine Lichtmarke von 0,25 mm2 am Goldmann-Perimeter.

Äußerste Linie: volle Helligkeit (Marke I/4), nächste innen folgende Linie: 1/3 der Helligkeit (Marke I/3), nächste innen folgende Linie: 1/10 der Helligkeit (Marke I/2), innerste Linie: 1/30 der ursprünglichen Helligkeit (Marke I/1). Rechts vom Zentrum des Gesichtsfeldes der blinde Fleck

. Abb. 3.17. Kinetische und statische Perimetrie im Vergleich. Bei der kinetischen (Isopteren-) Perimetrie (oben) werden Lichtmarken abnehmender Größe und Helligkeit von der Peripherie zum Zentrum des Gesichtsfeldes bewegt. Bei der statischen Perimetrie (unten) wird an verschiedenen Orten im Gesichtsfeld die Helligkeit unbeweglicher Lichtmarken bis zur Wahrnehmungsschwelle gesteigert. Bei dreidimensionaler Darstellung der Verteilung der Helligkeitsempfindlichkeit ergibt sich bei beiden Verfahren ein »Berg«, dessen Spitze die Fovea centralis und dessen »Loch« bzw. »Spalt« den blinden Fleck darstellt. Ein horizontaler Querschnitt durch den »Berg« ergibt die Isopteren, ein senkrechter Querschnitt durch den »Berg« ergibt die Schwellenwerte der statischen Perimetrie

. Abb. 3.18. Binokulares Gesichtsfeld (hellgrau). Die äußeren Grenzen geben das binokulare Gesichtsfeld an. Die temporalen Gesichtsfeldanteile (dunkelgrau) werden wegen des nasenwärts kleineren Gesichtsfeldes jeweils nur von einem Auge gesehen, links vom linken, rechts vom rechten Auge

Statische Perimetrie

Durchführung. Bei der statischen Perimetrie wird an verschiedenen Stellen des Gesichtsfeldes die Helligkeit einer unbewegten (statischen) Lichtmarke allmählich gesteigert, bis diese wahrgenommen wird. Dies lässt sich manuell am Goldmannoder Tübinger Perimeter durchführen (manuelle statische Perimetrie). Die Absicht, die Ergebnisse der Gesichtsfeldprüfung unabhängig vom Untersucher zu registrieren, führte zur Entwicklung der automatischen statischen Perimeter (. Abb. 3.19 und 3.20, computergesteuerte statische Perimetrie), die heute überwiegend eingesetzt werden. Diese lassen an verschiedenen Stellen des Gesichtsfeldes unbewegte, sehr kleine Lichtmarken kurz aufleuchten. Der Untersuchte signalisiert mittels einer Taste jedesmal, ob er sie gesehen hat. Hat er die Lichtmarke nicht wahrgenommen, so erscheint sie später am selben Ort heller noch einmal. Hat er sie wahrgenommen, so wird sie später noch einmal dunkler gezeigt. Auf diese Weise wird die Reizschwelle eines Netzhautorts »eingegabelt«. Obwohl ein Computer die Darbietung und Helligkeit der Lichtmarken steuert, sind die Ergebnisse natürlich von der Mitarbeit des Patienten abhängig.

Es gibt unterschiedliche computergesteuerte Geräte. Manche beschränken sich auf die zentralen 24–30° des Gesichtsfeldes, was für die Glaukomdiagnose meist genügt, nicht aber für andere Fragestellungen. Manche Geräte können zusätzlich auch die Peripherie prüfen. Alle modernen computergesteuerten Perimeter bieten vielfältige Programme zur Diagnose und Verlaufs-