Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

teten Pupille. Der Patient blickt in die Ferne, um eine Naheinstellungsmiosis zu vermeiden. Da die Belichtung eines Auges die Pupillenreaktion beider Augen steuert,

2verengen sich beide Pupillen gleichartig, wenn man eine Seite beleuchtet. Deshalb werden beim Wechsel der Belichtung von der gesunden auf die kranke Seite beide Pupillen weiter, also auch die jetzt beleuchtete Pupille des Auges mit der afferenten Störung (z.B. mit der Sehnervenläsion). Wechselt man zurück auf die gesunde Seite, dann werden beide Pupillen, also insbesondere die jetzt beleuchtete Pupille, die man beobachtet, wieder enger.

Die indirekte (konsensuelle) Lichtreaktion benötigt man für die afferente Pupillenprüfung, wenn auf einem Auge zusätzlich eine efferente Störung besteht und deshalb der Seitenvergleich mit dem Wechselbelichtungstest nicht ohne weiteres möglich ist. »Konsensuell« bedeutet, dass bei Belichtung eines Auges sich auch die Pupille des anderen Auges verengt. Man wählt hierbei eine Hintergrundsbeleuchtung, die auch die Beobachtung des nichtbelichteten Auges erlaubt. Man beleuchtet das Auge mit der efferenten Störung und beobachtet die andere Pupille. Liegt keine afferente Störung vor, dann ist die Pupille des efferent intakten Auges gleich eng, egal ob man das efferent gesunde oder das efferent gestörte Auge belichtet.

Die Naheinstellungsreaktion untersucht man, indem man den Patienten bittet, in die Ferne zu blicken und anschließend einen Gegenstand zu fixieren, den man zügig bis in den Nahsehbereich der Augen führt. Beim Gesunden konvergieren die Augenachsen und die Pupillen verengen sich (Naheinstellungsmiosis). Bleibt die Miosis aus, spricht dies für eine Störung des peripheren efferenten Schenkels der Pupillenbahn. Ist die Efferenz gestört, aber die Pupille verengt sich trotzdem bei Naheinstellung, dann liegt eine zentrale Läsion oder eine Pupillotonie vor (7 Kap. 10).

Untersuchung der brechenden Medien

Die brechenden Medien des Auges sind Hornhaut und Linse. Man untersucht sie zunächst bei seitlicher fokaler Beleuchtung mit der Visitenlampe und beobachtet das Auge am besten unter Vergrößerung durch die 20 dpt-Lupe. Anschließend untersucht man im durchfallenden Licht mit dem Ophthalmoskop, möglichst bei erweiterter Pupille. Zur Pupillenerweiterung verwendet man das kurzwirkende Mydriatikum Tropicamid (Achtung bei flacher Vorderkammer wegen der Gefahr des Glaukomanfalls!). Man lässt das Licht des Augenspiegels durch die Pupille, die Linse und den Glaskörper auf den Augenhintergrund fallen, und zwar im Abstand von 30 cm vom untersuchten Auge, ohne eine Linse in den Augenspiegel einzuschalten, und

blickt dabei durch die Öffnung des Augenspiegels. Die Pupille leuchtet rot auf. Trübungen der Hornhaut und Linse lassen sich im vom Augenhintergrund zurückfallenden Rotlicht besonders gut erkennen: Sie erscheinen schwarz vor dem roten Hintergrund.

2.3.5Untersuchung des hinteren Augenabschnitts

Der hintere Augenabschnitt umfasst den Glaskörper, die Aderhaut und die Netzhaut inklusive Sehnervenpapille.

Der Glaskörper lässt sich im durchfallenden Licht, ophthalmoskopisch (7 oben) und an der Spaltlampe (7 Kap. 3 und Kap. 14) untersuchen. Im durchfallenden Licht sind Glaskörpertrübungen nachweisbar: Eine im hinteren Glaskörper gelegene Trübung wandert, wenn der Patient nach oben blickt, aus der Sicht des Untersuchers nach unten (. Abb. 2.11). Glaskörpertrübungen flottieren darüber hinaus meist, wenn der Patient rasch nacheinander nach rechts, links und dann ruhig geradeaus blickt.

Die Aderhaut, Netzhaut und Papille sind ophthalmoskopisch zu untersuchen (7 Kap. 13, 14 und 15).

2.3.6Untersuchung mit dem Augenspiegel (Ophthalmoskopie)

Vor Erfindung des Augenspiegels glaubte man, die Pupille sei schwarz, weil das Netzhautpigment das Licht absorbiere. Tatsächlich erscheint sie aber schwarz, weil der Kopf des Betrachters sie beschattet. Im Strahlengang einer Lichtquelle leuchtet die Pupille rot auf. Diesen Zusammenhang erkannte v. Helmholtz 1850.

. Abb. 2.11. Untersuchung auf Trübung von Hornhaut, Linse oder Glaskörper im durchfallenden Licht. Die Trübungen A, B, C und D liegen für den Arzt hintereinander auf einer Achse, wenn der Patient geradeaus blickt. Wenn der Patient jedoch nach oben blickt, wandert eine in der Hornhaut gelegene Trübung für den Untersucher scheinbar nach oben, eine im hinteren Glaskörper gelegene Trübung dagegen nach unten, eine Linsentrübung wandert nicht

Durch seine Erfindung des Augenspiegels (. Abb. 2.12) begann eine neue Epoche der Augenheilkunde. Seither ist es möglich, krankhafte Veränderungen der Aderhaut, Netzhaut und des Sehnervs am Lebenden direkt zu sehen.

Heutige Augenspiegel haben eine elektrische Lichtquelle mit Strom aus dem Netz, aus einer Batterie oder einem Akkumulator im Handgriff. Refraktionsfehler des Arztes oder des Patienten werden beim Spiegeln im aufrechten Bild durch eingebaute Linsen ausgeglichen (7 u.).

Augenspiegeln im aufrechten Bild (direkte Ophthalmoskopie). Das Licht des Augenspiegels wird durch einen Spiegel in das Auge des Patienten gelenkt, parallel zur Blickrichtung des Arztes. Der Patient fixiert mit dem nicht untersuchten, freien Auge einen Gegenstand in der Ferne. Der Arzt geht mit dem Augenspiegel möglichst nahe an das Auge des Patienten heran und blickt durch dessen Pupille wie durch ein Schlüsselloch. Dabei blickt er zum Spiegeln des rechten Auges des Patienten mit seinem rechten Auge durch den Augenspiegel und umgekehrt (. Abb. 2.13). Auf der Netzhaut des Arztes entsteht eine umgekehrte Abbildung des Augenhintergrundes des Patienten (. Abb. 2.14). Da das Gehirn eine umgekehrte Abbildung des auf der Netzhaut entstandenen Bildes empfängt, sieht der Arzt ein aufrechtes Bild in etwa 16facher Vergrößerung.

Der Arzt darf beim Spiegeln im aufrechten Bild nichtakkommodieren,dennwenndasAugedesPatienten normalsichtig (emmetrop) ist, treten die Strahlen parallel aus seinem Auge aus und auf der Netzhaut des emmetropen Arztes werden parallel einfallende Strahlen scharf abgebildet, wenn er nicht akkommodiert.

Der Arzt muss außerdem die Fehlsichtigkeit des Patienten bzw. die eigene Fehlsichtigkeit durch das Zwischenschalten von Linsen ausgleichen, die hierfür

. Abb. 2.14. Strahlengang beim Spiegeln im aufrechten Bild mit dem elektrischen Augenspiegel

im Augenspiegel eingebaut sind. Ist der Patient –3 dpt kurzsichtig (myop), der Arzt +3 dpt weitsichtig (hypermetrop), so entsteht ohne Zwischenschalten einer Linse ein scharfes Bild, weil die Strahlen aus dem myopen Auge des Patienten konvergent austreten und der hypermetrope Arzt konvergente Strahlen auf seiner Netzhaut zu einem scharfen Bild vereinigt. Ist der Patient –5 dpt myop, der Arzt –3 dpt myop, so muss der Arzt eine Linse der Stärke von –8,0 dpt in den Augenspiegel schalten, damit eine scharfe Abbildung entsteht. Ist der Patient +5 dpt hypermetrop, der Arzt –3 dpt myop, so muss eine Linse einer Stärke von +2 dpt in den Augenspiegel geschaltet werden.

!Zum Ausgleich einer Fehlsichtigkeit beim Spiegeln im aufrechten Bild dreht der Arzt mit dem Zeigefinger so lange an der Rekoss-Scheibe des Ophthalmoskops (. Abb. 2.13), bis er den

Augenhintergrund scharf sieht. Unter Berücksichtigung seiner eigenen Refraktion kann er dann die Refraktion des Patienten abschätzen.

Zur Orientierung am Augenhintergrund sucht man zuerst die Papille auf, indem man in einem Winkel von

17° von temporal spiegelt, als würde man mit dem Lichtstrahl auf das Zentrum des Schädels zielen.

Das Spiegeln im aufrechten Bild ist am einfachsten bei erweiterter Pupille und in einem verdunkelten Raum durchzuführen.

Augenspiegeln im umgekehrten Bild (indirekte Ophthalmoskopie). Das Spiegeln im umgekehrten Bild ist schwieriger zu erlernen als das Spiegeln im aufrechten Bild. Am Anfang ist es einfacher, nur bei erweiterter Pupille im verdunkelten Untersuchungszimmer zu üben. In der linken Hand hält man bei ausgestrecktem linkem Arm eine Sammellinse einer Stärke von 20 dpt ca. 5 cm vor das Auge des Patienten und stützt die Hand, die die Lupe hält, an der Stirn des Patienten ab. Der Patient fixiert mit dem freien, nicht untersuchten Auge einen Gegenstand hinter dem Kopf des Arztes. In etwa

60 cm Entfernung vom Patienten visiert man über die Untersuchungsleuchte oder verwendet ein binokulares Kopfophthalmoskop, das ein stereoskopisches Bild ermöglicht (. Abb. 2.15). Durch die Sammellinse wird der Brennpunkt des Beleuchtungsstrahlengangs in die Pupillarebene gelegt und dadurch ein großer Abschnitt des Augenhintergrundes beleuchtet (. Abb. 2.16a). Im vorderen Brennpunkt der Sammellinse, also ca. 5 cm vor ihr, entsteht ein umgekehrtes reelles Bild des Augenhintergrundes (. Abb. 2.16b). Der Untersucher fixiert dieses Bild, muss also auf diesen Abstand akkommodieren oder die eigene Fehlsichtigkeit ausgleichen, daher der große Abstand zum Patienten. Auf der Netzhaut des Arztes entsteht ein aufrechtes Bild (. Abb. 2.16b), weshalb der Arzt ein umgekehrtes Bild des Augenhintergrundes des Patienten in etwa 4,5facher Vergrößerung sieht.

Systematik der Fundusuntersuchung. Die Untersuchung des Augenhintergrundes nimmt man zuerst im umgekehrten Bild, dann im aufrechten Bild vor. Beim Spiegeln im umgekehrten Bild sieht man einen großen Ausschnitt des Augenhintergrundes bei nur 4,5facher Vergrößerung, beim Spiegeln im aufrechten Bild dagegen einen kleineren Ausschnitt bei 16facher Vergrößerung. Man schützt sich davor, Veränderungen des Augenhintergrundes zu übersehen, indem man im umgekehrten Bild im Sinne des Uhrzeigers die mittlere und äußere Peripherie absucht und im aufrechten Bild gleichfalls systematisch den hinteren Pol des Auges einschließlich Papille, Makula und umgebenden Gefäßen untersucht.

Die Untersuchung mit starken Lupen (78bzw. 90-dpt-Lupen) oder dem Kontaktglas an der Spaltlampe ist in Kap. 3 beschrieben.

!Zur Untersuchung des Augenhintergrundes sind sowohl die direkte als auch die indirekte Ophthalmoskopie nötig, da erstere nur einen kleinen Ausschnitt des Augenhintergrundes in starker Vergrößerung, letztere einen großen Ausschnitt in geringer Vergrößerung sichtbar macht.

Was muss der Student mindestens am Fundus erkennen? Der Student muss die Papille, Makula und die mittlere Peripherie sehen und beurteilen können. An der Papille muss er erkennen können, ob die Grenzen scharf oder unscharf (Stauungspapille) sind; ob eine Abblassung (Optikusatrophie) oder eine Exkavation (Glaukom) der Papille besteht. Er muss eine Netzhautablösung, ein Melanom der Aderhaut oder Blutungen am Augenhintergrund erkennen können. Im aufrechten Bild soll er beurteilen können, ob Blutungen (Venenverschluss, diabetische Retinopathie) oder Mikroaneurysmen (z.B. bei diabetischer Retinopathie) am hinteren Pol bestehen.

2.3.7 Prüfung der Sehschärfe

. Abb. 2.17. Zuhalten eines Auges bei der Sehschärfeprüfung. Man lässt den Patienten das Auge mit der gewölbten Handfläche abdecken, nicht mit den Fingern, weil der Patient sonst durch die Lücken zwischen den Fingern blicken kann. Er darf keinen Druck auf das verdeckte Auge ausüben

Die genaue Prüfung der Sehschärfe mit Refraktionsbestimmung ist Sache des Facharztes. Der Nicht-Oph- thalmologe kann aber eine orientierende Sehschärfenprüfung vornehmen. Hierbei untersucht man jedes Auge einzeln. Dazu verdeckt man das andere Auge mit einem Okkluder oder lässt es mit der Handfläche – nicht mit den Fingern, weil der Untersuchte sonst durch die Lücken zwischen den Fingern blicken könnte – ohne Druck zuhalten (. Abb. 2.17).

Man zeigt eine gut beleuchtete, saubere Sehprobentafel im Abstand von 5 m. In der Regel entspricht sie der 1. oder 2. Tafel von links in . Abb. 2.18. Für

. Abb. 2.18. Verschiedene Typen von Sehprobentafeln (verschmälerte Ausschnitte) mit Zahlen, Buchstaben, Landolt-Rin- gen, Snellen-Haken und Bildern

Personen, die lateinische Zahlen und Buchstaben nicht lesen können, ist eine Tafel mit Landolt-Ringen oder Snellen-Haken (3. und 4. Tafel von links in . Abb. 2.18) zu empfehlen. Diese ist auch bei Verdacht auf Simulation zu empfehlen, denn die Zeichenfolge lässt sich nur sehr schwer auswendig lernen. Für Kinder empfiehlt

sich eine Tafel mit Bildern (Tafel ganz rechts in . Abb. 2.18). Auf der Sehprobentafel ist neben den Zeilen die Entfernung angegeben, in der ein Normalsichtiger mit

2Sehschärfe 1,0 sie lesen kann. So steht z.B. neben der Zeile mit den größten Zeichen »50 m«, neben der zweituntersten Zeile »5 m«, neben der untersten Zeile »4 m«.

Zunächst wird das Sehvermögen ohne Brille, dann mitBrillegeprüft.DasSehvermögenohneBrillebezeichnet man als Sehleistung (Rohvisus, Visus sine correctione, V. s.c., Visus naturalis), das Sehvermögen mit Brille als Sehschärfe (Visus, Visus cum correctione, V. c.c., »korrigierte Sehschärfe«).

Man drückt die Sehschärfe durch einen Bruch aus, bei dem der Prüfabstand im Zähler und die Soll-Entfer- nung der gerade noch gelesenen Zahlengröße (die Zahl neben jeder Zeile der Sehprobentafel) im Nenner angegeben ist. Kann der Untersuchte aus einer Entfernung von 5 m z.B. nur die oberste Zahl erkennen, so beträgt seine Sehschärfe 5/50. Erkennt er aus dieser Entfernung die zweitunterste Zeile, so ist seine Sehschärfe normal (5/5), erkennt er auch die unterste Zeile, so ist seine Sehschärfe größer als 1,0, nämlich 5/4.

Bei stark herabgesetzter Sehschärfe, wenn also der Untersuchte die Zeichen der Sehprobentafel in 5 m Abstand nicht erkennt, zeigt man sie ihm im Abstand von 1 m. Erkennt er aus dieser Entfernung das oberste Zeichen, so beträgt seine Sehschärfe 1/50. Ist das Sehvermögen jedoch noch schlechter, dann kann man zur Orientierung prüfen, ob der Patient die Anzahl der gespreizt ausgestreckten Finger der Hand des Arztes erkennt, die dieser gegen einen dunklen Hintergrund hält. Die Sehschärfe wird dann als »Fingerzählen in 1 m« oder »Fingerzählen in 30 cm« angegeben. Bei noch schlechterem Sehvermögen prüft man, ob der Untersuchte erkennt, in welche Richtung Handbewegungen des Arztes zeigen: Visus = »Handbewegungen«. Ist auch dies nicht der Fall, so prüft man mit Hilfe der Taschenlampe im Dunkelzimmer für jedes Auge einzeln, ob der Patient das Licht der Taschenlampe wahrnimmt und ob er die Richtung des Lichtes, das man von oben, unten, rechts und links auf sein Auge fallen lässt, richtig angibt. Hierbei muss das andere Auge lichtdicht abgedeckt sein, z.B. mit einem Augenverband, den der Untersucher mit seiner Handfläche auf das andere Auge hält. Gibt der Patient die Richtung korrekt an, wird dies dokumentiert als Visus = »Lichtschein, Projektion richtig«.

Falls der Nicht-Ophthalmologe einen Gläserkasten zur Verfügung hat, kann er einen ungefähren Anhalt für den Brechkraftausgleich gewinnen. Bei Weitsichtigkeit (Hypermetropie) werden Plusgläser das Sehvermögen nicht verschlechtern oder es bessern. Kurzsichtigkeit (Myopie) liegt vor, wenn Plusgläser das Sehver-

mögen verschlechtern und Minusgläser es bessern. Falls das Sehvermögen beim Blick durch eine stenopäische Lücke wesentlich zunimmt (Zerstreuungskreise auf der Netzhaut verkleinert), ist eine Sehverbesserung durch eine Brille zu erwarten. Bessert sich das Sehvermögen mit der stenopäischen Lücke nicht, so liegt meistens keine Refraktionsanomalie, sondern eine Erkrankung vor.

2.3.8Orientierende Gesichtsfeldprüfung (Konfrontationstest)

Der Nicht-Ophthalmologe kann sich über das Gesichtsfeld nur grob orientieren. Er stellt sich dem Patienten auf Armeslänge Auge in Auge gegenüber, lässt ihn mit der Handfläche ein Auge zuhalten (. Abb. 2.19) und schließt sein dem verdeckten Auge des Patienten gegenüberliegendes Auge. Arzt und Patient fixieren sich mit dem freien Auge. Der Arzt führt einen farbigen Gegenstand, z.B. einen Stift, in der Mittelebene von temporal oben, temporal unten, nasal oben und nasal unten in das Gesichtsfeld hinein. Der Patient gibt an, wann er den Gegenstand erstmals wahrnimmt. Bei normalem Gesichtsfeld sehen Arzt und Patient den Gegenstand etwa gleichzeitig. Mit dieser ungenauen Methode kann man Quadrantenausfälle oder Halbseitenausfälle erkennen, nicht aber isolierte Ausfälle, z.B. bei Glaukom. Ein unauffälliger Konfrontationstest bedeutet nicht, dass das Gesichtsfeld bei exakter Prüfung normal ist. Der Konfrontationstest ist gewissermaßen eine Hörprüfung mit voller Stimme. Er eignet sich auch zur Prüfung des Gesichtsfeldes bewusstseinsgetrübter oder bettlägeriger Patienten, da bei ihnen eine genauere Prüfung am Perimeter nicht möglich ist.

2.3.9 Schätzen des Augeninnendruckes

Die Palpation des Bulbus durch das Oberlid bei Blick nach unten (. Abb. 17.2) ist eine ungenaue Methode zur Schätzung des Augeninnendruckes. Sie eignet sich nur dazu, einen akuten Winkelblock (Glaukomanfall) mit sehr hohem Augeninnendruck zu erkennen. Nach Möglichkeit muss immer eine genaue tonometrische Messung erfolgen, in der Regel mit dem GoldmannApplanationstonometer (7 Kap. 17).

2.4Basistherapiemaßnahmen

2.4.1Applikation von Medikamenten in den Bindehautsack

Die Applikation von Medikamenten in den Bindehautsack ist in . Abb. 2.20 und 2.21 dargestellt. Sie ist am leichtesten in Rückenlage. Der Arzt zieht das Unterlid nach unten und lässt den Patienten nach oben schauen. Er stützt die Hand mit der Tropfflasche an der Stirn des Patienten ab, damit eine unvorsichtige Bewegung des Patienten nicht zu einer Verletzung führt. Die Tropfflasche bzw. Salbentube darf das Augenlid, die Wimpern, die Bindeoder Hornhaut nicht berühren, da hieraus Verletzungen der Hornhaut resultieren können oder die Tropfflasche bzw. Salbentube mit Keimen infiziert werden kann. Der Augentropfen bzw. die Augensalbe (in Form eines 0,5 cm langen Salbenstranges) soll in die untere Umschlagsfalte fallen.

Man darf nach Unfällen sowie bei bewusstlosen

Patienten keine pupillenerweiternden Medikamente und keine Salben applizieren, um die diagnostischen und evtl. operativen Maßnahmen des Ophthalmologen oder die neurologische Diagnostik nicht zu erschweren. Bei einer den Augapfel durchbohrenden Verletzung sind nur antibiotische Augentropfen, keine Salben angezeigt.

2.4.2 Spülen des Auges

. Abb. 2.20. Applikation von Augentropfen. Bei vielen Augenkrankheiten muss der Patient selbst lernen, die Tropfen anzuwenden. Dies geschieht am besten in Rückenlage. Der Arzt darf bei der Tropfenapplikation die Wimpern oder die Hornhaut nicht berühren, damit das Tropffläschchen nicht mit Keimen infiziert wird

Das Studium dieses Kapitels ist nicht unbedingt Voraussetzung für das Verständnis der nachfolgenden Kapitel, hilft aber die Untersuchungsergebnisse und Befunde der klinischen Krankheitsbilder zu verstehen.

3.1 Ablauf einer augenärztlichen Untersuchung

Zu jeder augenärztlichen Untersuchung gehören in der Regel

4Anamnese(Augen-,Allgemein-undFamilienanam- nese),

4Prüfung der Sehschärfe und Refraktion,

3.2Prüfung der Sehschärfe und Refraktion

3.2.1 Prüfung der Sehschärfe

Grundlagen

Als Sehschärfe (Visus cum correctione, V. c. c., »korrigierte Sehschärfe«) bezeichnet man die Fähigkeit des Auges, zwei Objektpunkte bei optimaler Korrektur von Refraktionsfehlern (durch Brillengläser oder Kontaktlinsen) getrennt wahrzunehmen. Das Auflösungsvermögen des Auges ohne Korrektur von Refraktionsfehlern bezeichnet man als Sehleistung (Visus naturalis, Visus sine correctione, V. s. c., »Rohvisus«).

Das Auge kann zwei Objektpunkte dann getrennt wahrnehmen, wenn in der Fovea centralis die Beugungsfiguren der beiden abgebildeten Punkte so liegen, dass das Maximum der einen Figur gerade in das Minimum der anderen Figur fällt. Dies ist bei einem Abstand der Figuren von ca. 1 Winkelminute der Fall. Hierauf basieren die Zeichen, die zur Prüfung der Sehschärfe verwendet werden (Optotypen): Die für die Optotypen verwendete Strichstärke sowie die Zwischenräume zwischen den Balken der E-Haken nach Pflüger

3.2 · Prüfung der Sehschärfe und Refraktion

nen unter einem Gesichtswinkel von 1 Winkelminute oder einem Vielfachen davon (Snellen-Prinzip).

Man hat sich darauf geeinigt, als normale Sehschärfe (1,0) das richtige Erkennen von E-Haken nach Pflüger oder Landolt-Ringen zu bezeichnen, deren Strichstärke und Zwischenräume zwischen den Balken bzw. Lücke unter einem Sehwinkel von 1 Winkelminute erscheinen (. Abb. 3.1): Als »Visus« oder »Sehschärfe« bezeichnet man den Kehrwert desjenigen Sehwinkels, der gerade noch aufgelöst werden kann (»Grenzwinkel«).

1

Visus = 00006 Grenzwinkel D(Winkelmin)

Kann eine Person nur einen Sehwinkel von 2 Winkelminuten auflösen, dann hat sie eine Sehschärfe von 1/2 = 0,5, bei einer Auflösung von 4 Winkelminuten 1/4 = 0,25 usw. Es entsteht also eine nahezu logarithmische Skala, die der subjektiven Sinnesempfindung eher entspricht als eine lineare Skala. Nicht selten findet man Menschen mit einer Sehschärfe von 1,25 oder 1,6. Sie können kleinere Sehwinkel als 1 Winkelminute auflösen.

Die Sehschärfe ist maximal in der Fovea centralis und sinkt zur Peripherie hin rasch ab (. Abb. 3.2), denn in der Peripherie sind mehrere Photorezeptoren mit einer Ganglienzelle verschaltet, die Zahl der Zapfen ist geringer, die der Stäbchen (die erst in der Dämmerung

. Abb. 3.2. Sehschärfe in der Fovea centralis (im Nullpunkt der Abszisse) und in der Netzhautperipherie. Der Abschnitt links des Nullpunkts auf der Abszisse zeigt die Netzhautperipherie nasal der Fovea, wo sich (12–17° parafoveal) der blinde Fleck befindet (schwarze Markierung), der Abschnitt rechts des Nullpunkts auf der Abszisse zeigt die Netzhautperipherie temporal der Fovea

ihre Funktion aufnehmen) größer als in der Fovea. Schon 10° außerhalb der Fovea (exzentrisch) beträgt die Sehschärfe nur noch 0,1.

Die Prüfung der Sehschärfe ist eine subjektive Untersuchungsmethode, bei der der Arzt auf die Mitarbeit des Patienten angewiesen ist. Artefakte können durch Unaufmerksamkeit des Patienten, aber auch durch absichtlich fehlerhafte Angaben (Simulation, Aggravation) zustande kommen.

Durchführung und Auswertung

Prüfung der Sehschärfe in der Ferne und Nähe

Durchführung. Als erstes prüft man die Sehschärfe in der Ferne jedes Auges einzeln (ein Auge abgedeckt;

. Abb. 2.17), zunächst ohne Korrektur, dann mit Brille bzw. Kontaktlinse.

Prüfung der Sehschärfe mit dem Sehzeichenprojektor. Hierzu lässt man den Patienten Optotypen lesen, die ihm in 5 m Abstand mittels eines Sehzeichenprojektors dargeboten werden (wie bei Sehprobentafeln zuerst große, dann immer kleinere Optotypen). Der Sehzeichenprojektor muss über oder neben dem Patienten angebracht sein, damit die Optotypen unabhängig von der Prüfentfernung immer unter dem gleichen Sehwinkel erscheinen. Für die Beleuchtungsbedingungen und den Leseabstand gilt die Din-Norm 58220. Bei modernen Sehzeichenprojektoren ist die Größe der Optotypen so gehalten, dass drei Sehschärfestufen jeweils einer Sehwinkelverdoppelung entsprechen (die Sehwinkelverdoppelung ist jeweils fett gedruckt): 0,05; 0,08; 0,1; 0,125; 0,16; 0,2; 0,25; 0,32; 0,4; 0,5; 0,63; 0,8; 1,0; 1,25; 1,6; 2,0.

!Es ist falsch, die Sehschärfe in Prozent (also etwa 1,0 = 100%) anzugeben. Hat sich die Sehschärfe nämlich bei einem Patienten von 0,1 auf 0,2 verbessert, dann hätte er bei den (falschen) prozentualen Angaben 10% hinzugewonnen, in Wirklichkeit hat sich aber seine Sehschärfe verdoppelt, d.h. sein Auflösungsvermögen (»Grenzwinkel«) hat von 10 Winkelminuten (1/10 = 0,1) auf 5 Winkelminuten (1/5 = 0,2) zugenommen. Wenn die Sehschärfe von 0,5 auf 1,0 ansteigt, meint der Laie, die Sehschärfe habe sich um

50% gebessert, in Wirklichkeit hat sich der »Grenzwinkel« ebenfalls nur verdoppelt (von 2 Winkelminuten (1/2=0,5) auf 1 Winkelminute (1/1=1,0)).

Prüfung der Sehschärfe mit Sehprobentafeln. Die einfache Sehschärfeprüfung mit Sehprobentafeln wurde in Kap. 2 erklärt. Hierbei drückt man die Sehschärfe durch einen Bruch aus, bei dem im Zähler der Abstand