Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

1.2.7Verarbeitung der visuellen Signale

Signalverarbeitung in der Netzhaut

Bereits in der Netzhaut findet durch vertikale und laterale Verschaltung der beteiligten Zellen eine Signalverarbeitung statt. Für die vertikale Verschaltung sind die bipolaren Zellen, für die laterale Verschaltung die Horizontalzellen und die amakrinen Zellen verantwortlich. Die Verschaltung ist die Grundlage des rezeptiven Feldes einer Ganglienzelle, d.h. des Areals im Gesichtsfeld, von dem aus die Ganglienzelle durch Licht erregt werden kann. Die rezeptiven Felder der Ganglienzellen sind konzentrisch antagonistisch organisiert: Der Reiz, der im Zentrum des rezeptiven Feldes eine Erregung auslöst, löst am Rand eine Hemmung aus. Wird eine Ganglienzelle erregt, wenn das Zentrum ihres rezeptiven Feldes beleuchtet wird (»Licht ein«), spricht man von einer On-Ganglienzelle. Wird eine Ganglienzelle erregt, wenn im Zentrum ihres rezeptiven Feldes die Leuchtdichte abnimmt (»Licht aus«), spricht man von einer Off-Ganglienzelle. Farbsensitive Ganglienzellen werden z.B. im Zentrum durch Grün erregt und durch Rot gehemmt, in der Peripherie des rezeptiven Feldes verhält es sich umgekehrt. Rezeptive Felder führen dazu, dass sowohl Helligkeitswie auch Farbsignale »geschärft« werden.

Für die Wahrnehmung von langsamen und schnellen visuellen Reizen sind unterschiedliche Ganglienzellen zuständig (kleine Zellen = parvozelluläres System, große Zellen = magnozelluläres System).

Zentrale Signalverarbeitung

Die Kortexzellen weisen ebenfalls rezeptive Felder auf, allerdings sind diese häufig nicht konzentrisch organisiert. Die Kortexzellen antworten z.B. orientierungsspezifisch, d.h. ihre Antwort hängt davon ab, wie der Stimulus, z.B. ein Lichtbalken, im Raum orientiert ist oder sie antworten auf bestimmte Bewegungsrichtungen.

Zur Weiterverarbeitung optischer Eindrücke und zu ihrer Einordnung in den Gesamtkomplex der Erfahrung steht die primäre Sehrinde in enger Verbindung mit anderen Rindengebieten (Area 18[V1], 19[V2], V3, V3a, V4).

Die visuellen Assoziationsfelder (optischen Erinnerungsfelder) liegen an der lateralen Fläche des Hinterhauptlappens. Sind sie zerstört, so kann der Patient zwar sehen, aber die Bedeutung eines Gegenstandes nicht erkennen, was man visuelle Agnosie oder Seelenblindheit nennt.

Im Gyrus angularis liegt (bei Rechtshändern links) das Lesezentrum, ein Erinnerungszentrum für Schrift-

zeichen. Bei einer Störung dieses Zentrums sieht der Patient die Schriftzeichen, kann sie aber nicht lesen (Wortblindheit, Alexie).

Man nimmt heute an, dass die unterschiedlichen Modalitäten des Sehens, nämlich Farb-, Kontur-, Formund Bewegungswahrnehmung, auf getrennten Kanälen in die Assoziationszentren des Gehirns gelangen. So wurde nachgewiesen, dass die zeitlichen Latenzen der Signalübermittlung gering unterschiedlich sind, wobei Farbe und Form im inferotemporalen Kortex (V4) und Bewegungsund Tiefenwahrnehmung im parietalen posterioren Kortex (Area MT) repräsentiert sind. Bewusste visuelle Wahrnehmung wäre demnach die Synthese paralleler unabhängiger Sinnes-Informationen innerhalb eines schmalen Zeitfensters.

Fasern, die aus den ventralen Schichten des Corpus geniculatum laterale stammen und zum Tectum opticum (Colliculus superior) ziehen, vermitteln optische Reflexe. Andere Fasern ziehen zum ipsilateralen West- phal-Edinger-Kern (dem Ursprung des efferenten Schenkels der Pupillenreflexbahn), in den Hypothalamus und zur Zirbeldrüse (»drittes Auge«, 7 trilaterales Retinoblastom, Kap. 13).

1.2.8 Visuelle Wahrnehmung

In jeder Sekunde erreichen 10 Mio. Bit Information das Auge, aber höchstens 60 Bit/s können im Gehirn verarbeitet werden. Schon in der Netzhaut werden deshalb die Signale auf Relevanz geprüft und ausgewählt. Außerdem findet eine Kontrastverstärkung statt (7 Kap. 1.2.7).

Über die zentralen Vorgänge, die zur Wahrnehmung des Seheindrucks führen, ist relativ wenig bekannt.WieeszurUmwandlungvonAktionspotenzialen in Bewusstseinsvorgänge, nicht nur in reflexartige Reaktionen kommt, ist offensichtlich so komplex, dass es mit den Methoden der Neurophysiologie heute noch nicht vollständig erklärt werden kann. Wie oben erwähnt, werden die unterschiedlichen Modalitäten des Sehens parallel, aber unabhängig voneinander übertragen.

Mustererkennung. . Abb. 1.7 veranschaulicht die Leistung unseres Gehirns bei der Interpretation des vom Auge aufgenommenen Bildes. Bei diesem Figur-Hin- tergrund-Wechsel sieht man entweder einen Kerzenständer oder zwei sich zulachende Profile auf schwarzem Hintergrund. Man kann das Umspringen in der Regel nicht verhindern, aber man kann es absichtlich herbeiführen.

1

. Abb. 1.7. Figur-Hintergrund-Wechsel zur Veranschaulichung der interpretativen Leistungen der höheren visuellen Hirnrindenareale. Man sieht entweder einen schwarzen »Kerzenständer« oder zwei sich zulachende Profile auf schwarzem Hintergrund (aus Grüsser und Grüsser-Cornehls 1990)

»Filling-in«. Fehlende Information in der Netzhaut wird vom Gehirn ergänzt. So wird uns der blinde Fleck in unserem Gesichtsfeld (Stelle des Sehnervenaustritts aus dem Auge) nicht bewusst; der Brillenträger bemerkt den Gesichtsfelddefekt durch den Brillenrand gewöhnlich nicht. Auch der Glaukompatient oder der Patient mit homonymer Hemianopie bemerkt seinen Gesichtsfelddefekt nicht spontan, sondern erst bei der Gesichtsfeldprüfung.

Formund Farbkonstanz. Es ist noch weitgehend unbekannt, wie unser Bewusstsein die elektrischen Entladungsmuster des Gehirns liest, auswählt und sinngebend integriert und wie es sie in Erlebnisse verwandelt. Die Außenwelt wird nicht als ungeordnetes Mosaik von Reizen wahrgenommen, sondern geordnet und integriert zu Gestalten, die sich durch Konstanz von Form und Farbe auszeichnen. Den Schnee sehen wir weiß, egal ob die untergehende Sonne ihn rötlich färbt, die runde Tischplatte rund, obgleich dies fast nie der Abbildung im Auge entspricht. Auch Tieren ist die Wahrnehmung von Gestalten in diesem Sinne möglich; sie erkennen z.B. Dreiecke verschiedener Größe und Farbe aus verschiedenen Blickwinkeln als Dreieck wieder.

Willkürliche Beeinflussung der Wahrnehmung. Der Mensch kann seine Wahrnehmung willkürlich beeinflussen, z.B. wenn er beim einäugigen Mikroskopieren oder beim Zielen mit einem Gewehr beide Augen offen hält, sich nur auf das mikroskopierende bzw. zielende Auge konzentriert, die Eindrücke des anderen Auges unterdrückt und deshalb nicht als störend wahrnimmt. Das Sehen ist also nicht einfach mit der Projektion eines MosaikbildesderAußenweltaufeinenpassivempfangen-

. Abb. 1.8. Torszene beim Fußballspiel: a 1. Schuss auf das Tor, der an den Pfosten geht (75,8 km/h); b Abprallen des Balles vom Pfosten (42,4 km/h; Laufzeit 440 ms); c 2. Schuss (Kopfball) auf das Tor (52 km/h; Laufzeit 380 ms). Eine adäquate Reaktion des Torwartes ist nicht mehr möglich

den Schirm vergleichbar, sondern ein teils bewusstes, teils unbewusstes aktives Gestalten und Werten der optischen Eindrücke, wobei auch seelische Einflüsse (Aufmerksamkeit, Stimmung) stark beteiligt sind: Bei Müdigkeit sehen wir weniger als bei aufmerksamem Beobachten, Wut kann uns »blind« machen.

Visuelle Kontrolle der Motorik. Als Beispiel für ein höchst kompliziertes Zusammenspiel von Sehen und Bewegung sei hier der Ablauf eines Torschusses beim Fußballspiel erläutert. In . Abb. 1.8 a–c ist zu erkennen, dass ein Spieler aus 16 m zunächst auf das Tor schießt, der Ball aber den Pfosten trifft. Aus der digitalen Fernsehaufnahme ergibt sich, dass der Ball mit einer Geschwindigkeit von 75,8 km/h auf den Pfosten prallt, dann mit einer Geschwindigkeit von 42,4 km/h zurückkommt (. Abb. 1.8a). Dadurch hat der kreuzende Mittelstürmer für

1.die Wahrnehmung der neuen Situation,

2.die Programmierung der adäquaten Reaktion und

3.die motorische Ausführung

insgesamt nur 440 ms Zeit (. Abb. 1.8b). Hierbei dauert die Signalübermittlung von der Netzhaut zur primären Sehrinde ca. 110 ms, die Signalverarbeitung und Programmierung der motorischen Reaktion sind wahrscheinlich durch Antizipation auf 50 ms verkürzt. Bei 160 ms beginnt bereits die Bewegung, die den Ball dann durch Kopfball ins Tor lenkt. Man bedenke, dass zwischen der Ankunft der Signale in der Sehrinde und dem Beginn der Bewegung

1.die Bewegung des Balles im dreidimensionalen Raum (Tiefenwahrnehmung) sowie

2.seine Geschwindigkeit genau berechnet werden, und dass

3.ein motorisches Programm zum Bewegungsablauf für Körper, Halsund Kopfbewegungen erstellt und zu den Muskeln geleitet wird.

Während die Körperbewegung auf den Ball zu bereits abläuft, wird der Ball weiterhin vom visuellen System verfolgt (die visuelle Wahrnehmung steuert nicht nur Körper-, sondern auch Augenbewegungen) und dadurch der Ablauf der Körperbewegung kontinuierlich korrigiert (Gesamtdauer 280 ms). Deshalb ist es für den Torwart aufgrund der kurzen Entfernung des Torschützen und der Geschwindigkeit der Abläufe nicht möglich, seine Körperbewegung der neuen Situation anzupassen, weshalb der Ball ins Tor geht. Ist die Zeit von der Wahrnehmung bis zur adäquaten Reaktion länger als die Flugzeit des Balles, kann der Torwart nicht mehr reagieren. Dies ist z.B. auch beim Elfmeterschuss der Fall: Hier ist es dem Torwart unmöglich, zunächst die visuelle Wahrnehmung der Ballrichtung abzuwarten: Er wirft sich bereits vor dem Schuss in eine Richtung, in welche aufgrund der Anlaufrichtung des Elfmeterschützen der Ball vermutlich fliegt und kann seine Bewegung dann aufgrund der visuellen Wahrnehmung nur noch gering korrigieren.

> > Einleitung

Dieses Buch ist für Studenten und Nicht-Ophthalmo-

2logen geschrieben. Deshalb werden die ihnen möglichen Untersuchungsmethoden und Basistherapie-

maßnahmen zuerst dargestellt, die Untersuchungsmethoden des Ophthalmologen finden sich im folgenden Kapitel.

2.1Notwendige Geräte und Medikamente

Für den Studenten empfiehlt es sich, einen elektrischen Augenspiegel, eine Visitenlampe mit fokussiertem Lichtkegel (. Abb. 2.1) und eine +20-dpt-Lupe anzuschaffen, die er auch als Nicht-Ophthalmologe später in der Klinik oder Praxis gebrauchen kann.

Für den Allgemeinarzt ist folgende weitere Ausrüstung und sind die folgenden Medikamente nützlich:

4eine stenopäische Lücke von 2 mm Durchmesser (. Abb. 2.2, zu beziehen im Optikergeschäft oder Fachhandel),

4eine Leseprobentafel für einen Abstand von 5 m (Fachhandel, . Abb. 2.18),

4ein Lidhalter nach Desmarres (. Abb. 2.2), eine Lupenbrille (. Abb. 19.18), evtl. ein Hohlmeißel (. Abb. 2.2) zur Entfernung oberflächlicher Hornhautfremdkörper,

. Abb. 2.2. Links: Lidhalter nach Desmarres. Mitte: Stenopäische Lücke, zentrale Durchblicksöffnung 2 mm. Rechts: Hohlmeißel zur Entfernung von Hornhautfremdkörpern und Glasspatel zum Ektropionieren des Oberlides

4sterile Augenkompressen,

4Pufferlösung im Spülbeutel für die Erste Hilfe bei Verätzungen,

4Lokalanästhetikum als Augentropfen (z.B. Novesine 0,4%) zur Hornhautanästhesie bei Fremdkörperentfernung oder vor dem Ausspülen des Bindehautsackes bei Verätzungen;

4Pilocarpin-Augentropfen (1%) sowie AcetazolamidTabletten zur Notfallbehandlung des akuten Winkelblocks (Glaukomanfall),

4Breitbandantibiotikum als Augentropfen (z.B. Gentamicinoder Norfloxacin-Augentropfen) zur Prophylaxe von Infektionen bei Verletzungen.

. Abb. 2.1. Elektrischer Augenspiegel von der Patientenseite gesehen (links). Handleuchte mit fokussiertem Lichtkegel (rechts)

2.2Anamnese

Meist sind die Angaben des Patienten über seine Beschwerden allgemein gehalten, wie »Sehverschlechterung« oder »Schmerzen«. Der Arzt muss durch gezielte Fragen versuchen, die Zahl der möglichen Diagnosen einzuengen. Folgende Fragen gehören daher zum Standardrepertoire der Augenanamnese:

4bei Sehverschlechterung:

5 Wie lange besteht sie schon?

5 Ist sie plötzlich oder allmählich aufgetreten? 5 Besteht sie an beiden Augen oder nur an einem

Auge (hat der Patient dies geprüft?)

5 Kann der Patient noch Zeitungsdruck lesen? (Wenn ja, beträgt die Sehschärfe >0,4).

4bei Schmerzen:

5 Wo sind sie lokalisiert – oberflächlich (Fremdkörpergefühl) oder tief (Ziliarkörperschmerz

2.3Untersuchung

2.3.1 Inspektion

Schon während der Anamnese beurteilt man die Lider, die Tränenwege und die Lage des Auges in der Orbita durch Inspektion. Im Einzelnen beobachtet man,

4ob an den Lidern oder in der Gegend des Tränensackes Narben, Verletzungen, Tumoren oder Entzündungen vorhanden sind,

4ob Unterschiede in der Weite der Lidspalten bestehen,

. Abb. 2.3. Untersuchung zum Nachweis eines Exophthalmus

2.3.2Diagnostik bei Verdacht auf Schielen

4ob Lidschlag und Lidbeweglichkeit seitengleich sind,

4ob das Auge nach vorne verdrängt (Exophthalmus) oder in die Orbita zurückgesunken ist (Enophthalmus), oder ob eine Verlagerung zur Seite vorliegt (z.B. durch einen Orbitatumor, 7 Kap. 18). Man erkennt einen Exophthalmus am leichtesten, indem man sich hinter den sitzenden Patienten stellt, der seinen Kopf etwas zurückneigt, ihm die Oberlider mit den Zeigefingern anhebt und von hinten oben über die Stirn zum Kinn des Patienten blickt (. Abb. 2.3).

4ob ein Pseudo-Exophthalmus oder ein PseudoEnophthalmus vorliegt. Ein Pseudo-Exophthalmus kommt bei zu großem Auge vor (hohe Myopie, Hydrophthalmie), ein Pseudo-Enophthalmus bei zu kleinem Auge (geschrumpftes Auge nach perforierender Verletzung, angeborener Mikrophthalmus) oder Horner-Syndrom (7 Kap. 10.3.2).

(im Abstand von 40 cm von den Augen des Patienten dicht unterhalb der eigenen Augen) anzublicken und beleuchtet die Augen des Patienten. Man kann ihn auch auffordern, ein Fixierlicht im Abstand von 5 m anzublicken. Der hierbei entstehende Lichtreflex auf seinen Hornhäuten liegt normalerweise beidseits annähernd zentral, bei Schielen dagegen auf einer Seite asymmetrisch. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist diese Untersuchung im Unterschied zu den folgenden besonders leicht durchzuführen, da Kinder in der Regel in sehr frühem Alter die Untersuchungsleuchte fixieren.

Brückner-Test. Ein seitendifferenter Rotreflex des Fundus deutet auf eine Fehlstellung eines Auges hin. Das schielende Auge steht in einer anderen Richtung als das fixierende Auge und zeigt deshalb einen andersfarbigen Fundusreflex, insbesondere wenn beim Einwärtsschielen das Licht von der (hellen) Papille zurückreflektiert wird.

Abdecktest. Er gibt Aufschluss über die Stellung der Augen. Man bittet den Patienten, ein Objekt, z.B. ein

. Abb. 2.4. Abdecktest. a Einwärtsschielen (Strabismus convergens) des linken Auges. Das rechte Auge fixiert. b Bei Abdecken des rechten Auges macht das linke Auge eine rasche Einstellbewegung, um die Fixation zu übernehmen. Das abgedeckte Auge»begleitet« bei dieser Bewegung das andere Auge im gleichen Winkel (»Begleitschielen«). c Das führende (bei beidäugigem Sehen fixierende) rechte Auge wird wieder aufgedeckt. Es übernimmt die Fixation. Das linke Auge springt wieder in Einwärtsschielstellung

Fixierlicht, anzublicken. Nun verdeckt man ein Auge des Patienten mit der Hand oder dem Okkluder und beobachtet, ob das andere, nicht abgedeckte Auge nun eine Einstellbewegung (. Abb. 2.4) macht. Dies geschieht, wenn das nicht abgedeckte Auge vorher nicht auf das Fixierlicht gerichtet war, aber bei Verdecken des bisher fixierenden Auges fähig ist, die Lampe zu fixieren, also wenn das Auge schielt. Ein blindes Auge dagegen wird keine Einstellbewegung machen. Beim Aufdecken springen beide Augen wieder in die ursprüngliche Stellung zurück, wenn das nicht schielende, d.h. das führende Auge abgedeckt wurde (. Abb. 2.4). Man wiederholt den Test und prüft anschließend das andere Auge. Wird das schielende Auge abund aufgedeckt, macht das andere Auge keine Einstellbewegung, da es das führende, d.h. das ohnehin fixierende Auge ist.

Bei Säuglingen und Kleinkindern ist meist ein Abdecktest in abgewandelter Form möglich: Das in Schielstellung abgewichene Auge ist meist schwachsichtig. Verdeckt man dieses Auge, so verändert sich das Verhalten des Kindes nur geringfügig. Verdeckt man jedoch das fixierende, gut sehende Auge, so weint das Kind, versucht die Hand des Arztes fortzuschieben oder bewegt den Kopf.

. Abb. 2.5. Aufdecktest zum Erkennen eines latenten Schielens (Heterophorie). Hier: Exophorie (latentes Auswärtsschielen). a Ohne Abdeckung stehen die Augen parallel. b Bei Abdecken eines Auges weicht dieses unter der Abdeckung nach außen ab. c Bei Freigabe des abgedeckten Auges macht dieses eine Fusionsbewegung, um die Fixation zusammen mit dem anderen Auge wieder aufzunehmen. Man achtet auf die Fusionsbewegung des zuvor abgedeckten Auges

!Zur Schielprüfung bei Säuglingen und Kleinkindern eignen sich die Untersuchung der Hornhautreflexbilder und die Beobachtung der Augenbewegungen beim Abdecktest.

Aufdecktest zur Prüfung auf latentes Schielen (Heterophorie). Als latentes Schielen (Heterophorie) bezeichnet man eine Fehlstellung der Augen, die erst dann manifest wird, wenn man die Fusion (Verschmelzung der Seheindrücke beider Augen) aufhebt. Dies geschieht folgendermaßen: Man lässt den Patienten einen entfernten Gegenstand fixieren und deckt ihm ein Auge mit der flachen Hand oder einem Okkluder ab. Bei Heterophorie wird das Auge unter der Abdeckung nach innen (Esophorie) oder nach außen (Exophorie) abweichen. Diese Abweichung unter der abdeckenden Hand bemerkt man am deutlichsten, wenn man das Auge nun plötzlich freigibt und dieses eine Fusionsbewegung ausführt, um durch Fusion die Fixation wiederaufzunehmen (. Abb. 2.5). Diese Fusionsbewegung ist langsamer als die Einstellbewegung bei manifestem Schielen. Sie zeigt an, dass das Auge nicht oder höchstens gering schwachsichtig ist und dass Binokularsehen vorhanden ist.

. Abb. 2.6. Prüfung der Augenmotilität in den sechs »diagnostischen« Blickrichtungen. Diese dienen dazu, die Hauptzugrichtung der einzelnen Augenmuskeln zu prüfen. Den Studenten kann verwirren, dass in Lehrbüchern der Anatomie und Physiologie etwas ganz anderes dargestellt wird, nämlich die Wirkung der einzelnen Augenmuskeln bei Primärstellung des Auges (Blick geradeaus). Hierbei bewirkt z.B. die Kontraktion des M. rectus superior außer der Hebung auch eine Adduktion und Innenrotation des Auges (. Tabelle 22.1)

!Eine Einstellbewegung beim Abdecktest bedeutet manifestes Schielen, eine Fusionsbewegung beim Aufdecktest latentes Schielen. Beide Tests müssen zur Absicherung des Befundes mehrfach durchgeführt werden.

Einfache Motilitätsprüfung zum Erkennen von Lähmungsschielen. Jeder der sechs äußeren Augenmuskeln zeigt seine stärkste Wirkung in einer der sechs diagnostischenBlickrichtungen,indiemandenPatienten bei ruhig gehaltenem Kopf blicken lässt (. Abb. 2.6): nach rechts oben, rechts, rechts unten, links oben, links, links unten. Der Blick gerade nach oben oder gerade nach unten gehört also nicht dazu! Hierbei beobachtet der Untersucher, ob ein Auge in einer der Blickrichtungen zurückbleibt. Dies kann die Unterfunktion des zuständigen Muskels oder die Überfunktion des Antagonisten oder auch ein mechanisches Bewegungshindernis (Narben, Neoplasma) anzeigen. Die Lähmung eines Augenmuskels wird am deutlichsten sichtbar,

wenn der Patient in die Zugrichtung dieses Muskels blickt. Eine Lähmung des linken M. rectus superior ist z.B. am deutlichsten sichtbar, wenn der Patient nach links oben blickt (. Abb. 2.6): Die Verlaufsrichtung der Mm. recti superiores bildet in der Primärstellung mit der Sehlinie einen Winkel von etwa 23° nach außen. Deswegen wirkt der M. rectus superior nur dann ausschließlich hebend, wenn das Auge um 23° nach außen gedreht ist. Also bleibt ein Auge, dessen M. rectus superior gelähmt ist, beim Versuch des Hebens in Abduktionsstellung besonders deutlich zurück. Außer beim Blick nach rechts und nach links sind stets mehrere Muskeln an der Augenbewegung beteiligt (Näheres

7 Kap. 22).

2.3.3 Untersuchung der Tränenwege

Die Durchgängigkeit der Tränenwege prüft man (. Abb. 2.7), indem man in den Bindehautsack nur eines Auges eine Farbstofflösung träufelt, z.B. 10%iges Fluoreszein. Der Untersuchte soll sich nach 2 Minuten in ein Papiertaschentuch schneuzen. Wird der Farbstoff dabei sichtbar, so sind die Tränenwege dieser Seite durchgängig. Eine Verlegung des Ductus nasolacrimalis oder Eiteransammlung im Tränensack (Dakryozystitis) kann man durch Druck mit dem Finger auf die Gegend des Tränensackes (. Abb. 5.3) erkennen: Dann tritt aus dem unteren Tränenpünktchen Sekret aus.

Eine Spülung oder Sondierung der Tränenwege sollte wegen der Infektionsgefahr nur durch den Facharzt erfolgen.

2.3.4Untersuchung des vorderen Augenabschnitts

Der vordere Augenabschnitt umfasst Bindehaut, Lederhaut, Hornhaut, Iris, Ziliarkörper, Linse sowie Vorderund Hinterkammer mit dem Kammerwasser.

Lederhaut, Iris und Ziliarkörper lassen sich für den Nicht-Ophthalmologen nur durch Inspektion beurteilen (7 Kap. 8 und 11), zu den anderen Komponenten des vorderen Augenabschnitts 7 u.

Bei allen Untersuchungen des vorderen Augenabschnittes sollte man nahe an das Auge herangehen, eine helle Taschenlampe mit gut fokussiertem Licht aus etwa 5–10 cm Abstand vom Auge verwenden und das Auge durch eine Lupe betrachten (. Abb. 2.8). Auch ohne die Untersuchungsgeräte des Facharztes kann man dann erstaunlich viele, vorher nicht wahrnehmbare Einzelheiten erkennen.

. Abb. 2.8. Untersuchung des vorderen Augenabschnitts mit Visitenlampe und Lupe. Mit einer Visitenlampe geht man möglichst nahe an das Auge heran und beobachtet durch die sonst für das Augenspiegeln benutzte Lupe, indem man sich dem Patienten annähert. Mit dieser einfachen Methode kann man erstaunlich viele Einzelheiten erkennen, die im diffusen Licht und mit bloßem Auge in 40 cm Abstand kaum sichtbar sind

Untersuchung der Bindehaut

Die Bindehaut macht man sich durch Ektropionieren der Lider sichtbar. Zum Ektropionieren des Unterlides blickt der Patient nach oben, der Arzt setzt einen Tupfer dicht an die Lidkante und zieht das Lid nach unten. Die untere Übergangsfalte wird sichtbar (. Abb. 6.1) Zum

Ektropionieren des Oberlides blickt der Patient nach unten. Der Arzt fasst das Oberlid mit Daumen und Zeigefinger der einen (linken) Hand an den Wimpern und zieht es zunächst etwas nach unten und vorne. Gleichzeitig drückt er mit der anderen (rechten) Hand

mittels eines Glasspatels (. Abb. 2.2) oder mit der Fingerkuppe den Oberrand des Tarsus nach hinten und unten, so dass der Tarsus umklappt (. Abb. 6.2).

Die gesunde Bindehaut ist feucht, glatt, glänzend, nicht gerötet und ohne Sekret. Man achtet auf Narben, Entzündungen, Verletzungen oder Sekret. Follikel der Bindehaut des Bulbus oder Tarsus weisen auf viralbedingteoderdurchChlamydienbedingteEntzündungen, Papillen auf allergisch bedingte Entzündungen hin (7 Kap. 6.4.1). Fremdkörper verbergen sich oft an der Rückseite des Oberlides im Sulcus subtarsalis direkt hinter der Wimpernreihe. Dort werden sie erst beim Ektropionieren des Oberlides sichtbar.

Untersuchung der Hornhaut

Inspektion. Die gesunde Hornhaut ist klar, glatt und spiegelnd.DieRegelmäßigkeitderHornhautoberfläche beurteilt man folgendermaßen: Man lässt das Spiegelbild einer großen, konturierten Fensterfläche oder einer großflächigen Deckenbeleuchtung über die Hornhautoberfläche wandern, indem man den Patienten Blickbewegungen ausführen lässt (. Abb. 2.9) und beobachtet, ob das Spiegelbild in einem Bezirk der Hornhaut verzerrt ist. Eine Hornhautnarbe zeigt sich bei Beleuchtung mit der Untersuchungslampe als grauweiße Trübung. Bei einem Hornhautinfiltrat weisen Tränenfluss, Lichtscheu und Rötung des Auges auf die Entzündung hin, die Hornhaut erscheint an der grau getrübten Stelle dicker. Noch stärker sind die Reizsymptome bei einem Hornhautgeschwür, bei dem im Bereich der grauen Trübung auch das Spiegelbild der Untersuchungslampe verzerrt erscheint, weil ein Substanzdefekt besteht. Manchmal ist dann ein Eiter-

2.3 · Untersuchung

. Abb. 2.9. Spiegelbild des Fensterkreuzes auf der Hornhaut aus dem Porträt des Hieronymus Holzschuer von Albrecht Dürer (bpk/Gemäldegalerie SMB/Jörg P. Anders)

spiegel (Hypopyon) in der Vorderkammer sichtbar (. Abb. 7.13).

Sensibilitätsprüfung der Hornhaut. Hornhaut, Bindehaut und Sklera werden vom 1. Trigeminusast (N. ophthalmicus, V1) versorgt. Man prüft die Sensibilität der Hornhaut durch Seitenvergleich mit einem zusammengedrehten, feuchten Wattetupfer. Bei starker Rötung des Auges und herabgesetzter Hornhautsensibilität muss man an eine Herpes-simplex-Keratitis denken, bei reizfreiem Auge und herabgesetzter Hornhautsensibilität an ein Akustikusneurinom.

Durch Anfärben der Hornhaut mit Fluoreszein macht man einen Epitheldefekt (Erosio) sichtbar: EpithelfreieStellenderHornhautwerdendurchFluoreszein intensiv grün gefärbt (. Abb. 7.11b).

Untersuchung der Vorderkammer

Durch Inspektion erkennt man, ob sich unten in der Vorderkammer ein horizontaler Spiegel von Blut (Hyphäma, nach Verletzungen) oder Eiter (Hypopyon, z.B. bei bakteriellem Hornhautulkus oder Endophthalmitis) angesammelt hat.

Durch Beleuchtung des Auges von temporal mit der Visitenlampe beurteilt man die Tiefe der Vorderkammer: Leuchtet man von temporal in Richtung des nasalen Kammerwinkels, so ist bei tiefer Vorderkammer die nasale Iris ganz ausgeleuchtet, bei flacher Vorderkammer und vorgewölbter Iris dagegen entsteht nasal ein Schatten (. Abb. 2.10). Eine Abflachung der Vorderkammer zu erkennen ist wichtig, weil dann z.B. bei medikamentöser Pupillenerweiterung die Gefahr eines akuten Winkelblocks (»Glaukomanfall«) besteht.

Untersuchung der Pupille

Die Untersuchung der Pupillenreaktionen muss jeder Student beherrschen. Hier wird das Wesentliche der

. Abb. 2.10. Beurteilung der Vorderkammertiefe. a Mit der Visitenlampe (. Abb. 2.1) leuchtet man von temporal zum nasalen Lidwinkel. Bei tiefer Vorderkammer (b) wird die ganze nasale Irishälfte beleuchtet. In der Regel ist hierbei dann auch der Kammerwinkel tief. Bei flacher Vorderkammer (c und d) wird nur der pupillennahe Teil der Iris hell beleuchtet, der periphere nasale Irisanteil liegt im Schatten. In der Regel ist hierbei der Kammerwinkel eng

Prüftechniken zusammengefasst, außerdem empfiehlt sich, in Kap. 10 Einzelheiten nachzulesen.

Direkte Lichtreaktion nennt man die Pupillenverengung auf Licht bei isolierter Beleuchtung desselben Auges. Sie kann durch Störungen der Afferenz oder der Efferenz herabgesetzt sein. Die Pupillenverengung der Pupille des anderen Auges, wenn man ein Auge beleuchtet, nennt man indirekte (konsensuelle) Lichtreaktion.

Prüfung der Efferenz. Zunächst vergleicht man die Pupillenweite beider Augen. Unterschiede der Pupillenweite (Anisokorie) t0,5 mm weisen auf eine Störung des efferenten Schenkels der Pupillenbahn, wie z.B. eine Okulomotoriusparese, hin (7 Kap. 10). Die Efferenz prüft man weiterhin, indem man beide Augen des Patienten mit den Händen verdeckt und nach ca. 3 Sekunden, wenn sich beide Pupillen im Dunkeln erweitert haben, den Blick auf eine helle Wand freigibt. Die Pupillenbewegung des efferent gestörten Auges ist geringer als die des gesunden.

Prüfung der Afferenz. Um herauszufinden, auf welcher Seite eine afferente Störung (z.B. Sehnervenläsion) liegt, prüft man die Lichtreaktion mit dem Wechselbelichtungstest.

Wechselbelichtungstest (Swinging-flashlight-Test).

Der Untersucher beleuchtet in einem abgedunkelten Raum mit einer homogenen, starken Lichtquelle (z.B. dem Augenspiegel) abwechselnd die Pupillen des rechten und linken Auges aus einer Richtung 60° von unten (. Abb. 10.3) und beobachtet die Reaktion der beleuch-