Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

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Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Augenheilkunde sowie über die Anatomie und Physiologie des Auges, um das Verständnis für die im Folgenden dargestellten Augenerkrankungen zu fördern. Man kann das Auge mit einem Photoapparat vergleichen: Die brechenden Medien Hornhaut und Linse entsprechen dem Linsensystem der Kamera, die Regenbogenhaut regelt wie die Blende den Lichteinfall und die Tiefenschärfe, die Netzhaut entspricht dem Film. Die Linse dient zusätzlich zur Entfernungseinstellung. Sehen entsteht aber nicht nur durch optische Abbildung und Weiterleitung von elektrischen Signalen. Zentrale Weiterverarbeitung im visuellen Kortex und Selektion der Information in höheren Hirnzentren ermöglichen erst die optische Wahrnehmung.

1.1Einführung

Die Augenheilkunde bietet gegenüber anderen Fachgebieten der Medizin einige Besonderheiten:

Viele Menschen empfinden es als besonders eingreifend, am Auge untersucht zu werden. Deshalb sind Vorsicht bei der Untersuchung und Einfühlungsvermögen in die Besorgnisse des Patienten in der Augenheilkunde besonders wichtig.

Eine genaue Untersuchung des Auges und fast alle Operationen am Auge erfordern ein Mikroskop. Wegen der Transparenz der Hornhaut kann man viele Strukturen des Auges bereits mit dem Spaltlampenmikroskop und dem Augenspiegel genau erkennen. Unter diesem Aspekt ist die Augenheilkunde ein morphologisch geprägtes Fach.

Andererseits ist das Auge das wertvollste Sinnesorgan des Menschen, denn kein anderes Sinnesorgan hat so großen Anteil an der Gesamtheit der Sinnesempfindungen. Die Sinnesleistungen des Auges lassen sich besser messen und quantitativ beurteilen als die der meisten anderen Sinnesorgane. Deshalb können Defizite, Änderungen und Wiederherstellung der Organleistung (Sehschärfe, Gesichtsfeld, Farbensehen, Augenbeweglichkeit) exakt quantifiziert werden. Insofern ist die Augenheilkunde genauso ein physiologisch geprägtes Fach.

Die Möglichkeit, so klare Befunde zu erheben, ist für den Augenarzt Chance und Verpflichtung zugleich. Dies erfordert in besonderem Maße exaktes Beobachten und genaues pathogenetisches und therapeutisches Denken.

Neben der diagnostischen Vielfalt bietet die Augenheilkunde ein großes Spektrum therapeutischer Mög-

lichkeiten. Auch bei älteren Patienten kann der Augenarzt vielfältig helfen, insbesondere durch die Wiederherstellung der Sehfunktion bei der Operation des grauen Stars (Katarakt). Die konservative Behandlung nimmt über die Brillenverordnung hinaus einen breiten Raum ein: Die Behandlung z.B. erregerbedingter Entzündungen oder die augendrucksenkende Behandlung beim Glaukom ist in der Augenheilkunde besonders erfolgreich mit lokal am Auge applizierten Augentropfen möglich.

Die Augenheilkunde hat sich aber in den vergangenen Jahrzehnten insbesondere auch zu einem operativen Fach gewandelt, vor allem aufgrund neuer Möglichkeiten der Operation der Katarakt, des Glaukoms, der Netzhautablösung und der diabetischen Retinopathie sowie der chirurgischen Behandlung der Fehlsichtigkeit(refraktiveChirurgie).DieKataraktoperation ist die häufigste in der Medizin ausgeführte Operation, die Transplantation der Hornhaut neben der Nierentransplantation die häufigste Transplantationsoperation. Darüber hinaus werden in keinem anderen Fach der Medizin Laser in solcher Vielfalt eingesetzt wie in der Augenheilkunde. Und in kaum einem anderen Fach der Medizin ist der Erfolg einer Operation so unmittelbar für Patient und Operateur wahrnehmbar: Bei dem ersten Verbandswechsel nach einer Kataraktoperation mit Einpflanzung einer Kunstlinse hat der bisher stark Sehbehinderte fast volle Sehschärfe.

Mit den übrigen medizinischen Fachgebieten ist die Augenheilkunde innig verflochten:

4mit der Neurologie und Neurochirurgie, da das Auge ein vorgeschobener Gehirnteil ist und sechs der zwölf Hirnnerven das Auge und seine Anhangsorgane innervieren,

4mit der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und der Kieferund Gesichtschirurgie wegen der Nachbarschaft des Auges zu den Nebenhöhlen,

4mit der Dermatologie wegen tumoröser Erkrankungen der Lider und mukokutaner Erkrankungen mit Beteiligung der Bindehaut und Hornhaut.

4mit der Inneren Medizin bei Stoffwechselerkrankungen,insbesondereDiabetesmellitusundSchilddrüsenstörungen, sowie bei rheumatischen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

4Die Pädiatrie bedarf der Augenheilkunde nicht nur bei der Kontrolle und Therapie bei Frühgeborenenretinopathie, Augenärzte betreuen auch die Säuglinge im Rahmen der Glaukomund Kataraktoperationen und leisten wesentliche diagnostische und therapeutische Beiträge zur Diagnostik angeborener Störungen und Syndrome.

Die Augenheilkunde ist einfaszinierendes Arbeitsgebiet im Schnittpunkt vieler Fachgebiete, in dem man nie auslernt, das große Verantwortung abverlangt, aber auch tiefe Freude bringt, wenn man dem Patienten helfen kann.

1.2Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des Auges

Dieses Unterkapitel gibt einen Überblick über die Anatomie und Physiologie des Auges und ihre Störungen, um das Verständnis für die in Kapitel 4ff. dargestellten Augenerkrankungen zu fördern. Spezielle, für das Verständnis der Pathophysiologie wesentliche Aspekte der Anatomie und Physiologie finden sich in den einzelnen Kapiteln.

1.2.1 Der Augapfel

Der Augapfel des Erwachsenen ist bei Normalsichtigen in axialer Richtung 24 mm, beim Neugeborenen etwa 17 mm lang und nahezu kugelförmig gebaut. Er besteht aus einer mehrschichtigen Wand und dem Augapfelinhalt.

Die Wand des Augapfels bilden (. Abb. 1.1)

4die weiße, derbe bindegewebige Lederhaut (Sklera), die zusammen mit der durchsichtigen Hornhaut (Kornea) die Hülle des Auges bildet. Die

Hornhaut ist wie ein Uhrglas in die Sklera eingelassen und etwas stärker gekrümmt als die Lederhaut. Zwischen den beiden liegt eine seichte Rinne, der Limbus corneae.

4die Aderhaut (Chorioidea), die mit Regenbogenhaut und Ziliarkörper (7 u.) die Gefäßhaut (Uvea, Tunica vasculosa) bildet,

4die Netzhaut (Retina), die aus dem sensorischen Teil und dem retinalen Pigmentepithel besteht.

Den Augapfelinhalt (7 u. und . Abb. 1.1) bilden Regenbogenhaut (Iris), Ziliarkörper (Strahlenkörper, Corpus ciliare), Linse (Lens cristallina) und Glaskörper (Corpus vitreum). Hornhaut und Linse bilden zusammen mit der Regenbogenhaut als Blende das optische System des Auges, wobei die Brechkraft der Hornhaut mit 43 dpt größer ist als die der Linse mit ca. 20 dpt. Die Linse kann in der Jugend dank ihrer Eigenelastizität ihre Brechkraft verändern, so dass Gegenstände in Nähe und Ferne scharf auf der Netzhaut abgebildet werden können (Akkommodation). Bei Kurzsichtigen ist das Auge zu lang, bei Weitsichtigen zu kurz gebaut, wobei die Brennweite des optischen Systems dann nicht der Augapfellänge entspricht, wodurch ein unscharfes Netzhautbild entsteht. Andere Abbildungsfehler des optischen Systems werden in der Netzhaut und in den Zentren des Gehirns durch neuronale Verarbeitung ausgeglichen. Das Auge des Neugeborenen ist zunächst weitsichtig, da bei ihm der Augapfel im Verhältnis zur Brechkraft von Hornhaut und Linse noch zu kurz (17 mm) ist.

scharf ist.

Bindehaut (Konjunktiva), Lider (Palpebrae) und Tränenorgane nennt man die »Anhangsgebilde« des Augapfels. Sie schützen bzw. befeuchten seine Oberfläche.

Die Begrenzung des Augapfels bilden hinten und seitlich die Orbita (Schädelknochen), vorne die Lider, insbesondere die Lidplatten (Tarsi) und das von ihnen zum knöchernen Orbitarand ziehende Septum orbitale.

Der Augapfel ist wie eine Kugel in der Orbita beweglich gelagert: Er ist in das orbitale Fettund Fasziengewebe eingebettet. Der Augapfel wird durch die sechs Augenmuskeln in den drei Hauptachsen bewegt. Der Sehnerv, der etwas nach nasal versetzt am hinteren Augapfelpol austritt, leitet mit 1,1 Mio. Nervenfasern (Axone der retinalen Ganglienzellen) die Sehinformation an die Zentren des Gehirns weiter.

Der Augapfel ist durch ein System feiner Bindegewebsstränge eingehüllt, das sich von der Durascheide des Sehnervs aus nach vorn erstreckt (Tenon-Kapsel). Hier geht die Tenon-Kapsel in die Muskelfaszien über, sendet aber auch Fasern in die den Augapfel überziehende Bindehaut, zum Septum orbitale und zum Periost der Orbita (Periorbita).

Die verschiedenen Abschnitte des Augapfels werden in der Augenheilkunde nach morphologischen Gesichtspunkten gegliedert: Der vordere Augenabschnitt umfasst Lederhaut, Bindehaut, Hornhaut, Iris, Ziliarkörper, Linse sowie Vorderund Hinterkammer mit dem Kammerwasser. Der hintere Augenabschnitt umfasst den Glaskörper, die Aderhaut und die Netzhaut inklusive Sehnervenpapille.

1.2.2 Der vordere Augenabschnitt

Bindehaut

Die Bindehaut umkleidet den vorderen Teil des Augapfels (Conjunctiva bulbi) und geht in den Umschlagsfalten auf die Innenseite der Lider über (Conjunctiva tarsi). Sie dient einerseits als »Verschiebeschicht«, andererseits bilden ihre Drüsen (Becherzellen und akzessorische Tränendrüsen) wichtige Benetzungsstoffe für die Augapfeloberfläche und ermöglichen das nahezu reibungsfreie Gleiten des Augapfels in der Orbita bei Blickwendung.

Schichten aufgebaut:

4Das mehrschichtige Hornhautepithel schützt die Hornhautoberfläche und wehrt Keime ab. Zusammen mit der Tränenflüssigkeit bildet es die glatte brechende Oberfläche des optischen Systems. Die basalen Epithelzellen sind in einer Basalmembran verankert, die in die derbe, dickere BowmanMembran (Lamina limitans anterior) übergeht und zur Stabilität der Hornhaut beiträgt. Stammzellen für die Erneuerung des Epithels befinden sich am Limbus.

4Das Hornhautstroma wird durch parallele Schichten kollagener Fasern gebildet und ist aufgrund seiner regelmäßigen und engen Gitterstruktur durchsichtig.

4Auf der Innenseite der Hornhaut befindet sich das einschichtige Hornhautendothel, zwischen Stroma und Hornhautendothel liegt die DescemetMembran, die einen hohen Anteil elastischer Fasern enthält und sehr widerstandsfähig ist. Das Hornhautendothel dichtet das Hornhautstroma gegenüber dem Kammerwasser der innen angrenzenden Vorderkammer ab und pumpt eingedrungene Flüssigkeit wieder in die Vorderkammer zurück. Sinkt die Zellzahl des Hornhautendothels, z.B. durch Verletzung, unter 800/mm2, dann quillt die Hornhaut auf und wird undurchsichtig (7 Kap. 7). Das Hornhautendothel kann nicht regenerieren.

Die zentrale Hornhautdicke beträgt ca. 550 μm, die periphere Hornhautdicke ca. 700 μm.

!Das Hornhautendothel verhindert durch seine Pumpfunktion die Wassereinlagerung und die Quellung des Hornhautstromas. Daher muss man bei Operationen im Bereich der Hornhaut sehr präzise und schonend arbeiten (Operationsmikroskop!), um das Endothel nicht zu verletzen.

Lederhaut

Die Lederhaut bildet zusammen mit der Hornhaut die äußere Hülle des Auges (7 o.). Sie enthält nasal des hinteren Augenpols eine siebförmige Platte, die Lamina cribrosa, durch die die Fasern des Sehnervs aus dem Augapfel austreten.

Iris und Ziliarkörper

Die Iris bildet die Blende des Auges. Ihre zentrale Öffnung, die Pupille, wird bei Änderung des Lichteinfalls

enger oder weiter. Bei Naheinstellung verengt sie sich, wodurch die Tiefenschärfe zunimmt. Die lichtabhängige Pupillenreaktion und die Naheinstellungsmiosis werden durch den M. sphincter pupillae vermittelt, der parasympathisch innerviert ist. Sein Gegenspieler ist der M. dilatator pupillae, der sympathisch innerviert ist. Deshalb ist die Pupille bei Erschrecken weit (Adrenalin-Ausschüttung) und im Schlaf eng (Überwiegen des Parasympathikus-Tonus). Die Iris besteht aus einem vorne gelegenen Stromablatt und dem Pigmentblatt, das ihre Rückseite bildet und ein undurchsichtiges Pigmentepithel enthält (. Abb. 1.2), das zur Blendenwirkung der Iris beiträgt. An der Iriswurzel, die den Kammerwinkel begrenzt, geht die Iris ohne scharfe Absetzung in den Ziliarkörper über.

Der Ziliarkörper hat im Querschnitt eine annähernd dreieckige Gestalt, die sich bei Akkommodation (Naheinstellung des optischen Systems, 7 u.) ändert. Er gliedert sich in eine Pars plana und eine Pars plicata. Die Pars plana (. Abb. 1.1) ist der hintere Teil des Ziliarkörpers, ein 3,5–4 mm breites Band, das für den operierenden Augenarzt eine große Bedeutung hat: Hier ist ein risikoarmer Zugang ins Augeninnere für die Vitrektomie und die Entfernung von intraokularen Fremdkörpern möglich (7 Kap. 14). Die Pars plana geht in die Aderhaut über. Die Pars plicata ist der vordere Teil. Sie enthält den Ziliarmuskel, der die Akkommodation bewirkt, sowie die Ziliarfortsätze

(Processus ciliares), deren Epithel das Kammerwasser produziert. Von beiden Teilen des Ziliarkörpers entspringen Zonulafasern (der Aufhängeapparat der Linse, s. u.).

Linse

Die Linse liegt hinter der Pupille in der tellerförmigen Grube des Glaskörpers. Sie ist ein kristallklarer Körper mit einem Brechungsindex, der größer als der des Kammerwassers und des Glaskörpers ist und überdies von außen nach innen zunimmt. Die Aufhängung der Linse übernehmen die Zonulafasern, die von den Tälern zwischen den Ziliarfortsätzen sowie von der Pars plana des Ziliarkörpers ausgehen und am Äquator der Linse ansetzen. Lässt durch Kontraktion des Ziliarmuskels der Zug der Zonulafasern auf die Linse nach, dann wölbt sich diese infolge ihrer Eigenelastizität stärker, und ihre Brechkraft nimmt zu (Akkommodation). Gleichzeitig flacht die Vorderkammer etwas ab und die Pupille verengt sich (Naheinstellungsreaktion). Die Linse besitzt keine Blutgefäße und keine Nerven. Sie wird vom Kammerwasser ernährt.

Vorderund Hinterkammer, Kammerwasser

Die Vorderkammer wird begrenzt von der Hornhaut, dem Kammerwinkel, der Irisvorderfläche und der Linsenvorderfläche im Bereich der Pupille (. Abb. 1.1 und 1.2). In der Vorderkammer besteht eine Immun-

toleranz, die sog. anterior chamber associated im-

1mune deviation (ACAID), die wahrscheinlich dazu dient, Immunreaktionen im Auge zu unterdrücken, die ansonsten das Sehen bedrohen würden. Dieses Immunprivileg besteht außer in der Vorderkammer auch im subretinalen Raum und im Glaskörper. Unter dem Einfluss modulierender Faktoren im Kammerwasser verarbeiten Antigen-präsentierende Zellen im Auge Antigene auf besondere Weise. Sie gelangen durch das Trabekelwerk und die Blutbahn zur Milz und aktivieren dort regulatorische T-Zellen, die für die Immuntoleranz verantwortlich sind. Durch Applikation großer Antigenmengen in die Vorderkammer kann experimentell auch eine Immuntoleranz des Körpers erzeugt werden.

Werden bei perforierenden Augenverletzungen Antigene aus dem Inneren des Auges außerhalb dieses immunmodulatorischen Schutzraumes präsentiert, so kann eine Autoimmunreaktion gegen körpereigene Uveazellen oder Pigmentepithelzellen hervorgerufen werden. Hierdurch kann auch das nicht-verletzte andere Auge erkranken und erblinden. Dies ist bei der sympathischen Ophthalmie (7 Kap. 12) der Fall.

Die Hinterkammer wird begrenzt durch die Hinterfläche der Iris, den Sulcus ciliaris (den hinteren Übergang der Iris in den Ziliarkörper, . Abb. 1.2), den Zonulaapparat, die Ziliarfortsätze, die Vorderfläche des peripheren Glaskörpers und die periphere Linsenhinterfläche. Die Hinterkammer ist wesentlich kleiner als die Vorderkammer (. Abb. 1.1 und 1.2).

Das Kammerwasser wird vom Ziliarepithel durch Ultrafiltration und aktive Sekretion gebildet. Pro Minute fließen ca. 2 μl Kammerwasser aus der Hinterkammer zwischen Iris und Linse in die Vorderkammer. Das Kammerwasser ernährt die Linse und die Hornhaut. Bei Erkrankungen der Iris können Proteine durch das Endothel der Irisgefäße (Blut-Kammerwasser- Schranke) diffundieren und die Zusammensetzung des Kammerwassers verändern. Der größte Teil des Kammerwassers verlässt das Auge durch den Kammerwinkel, ein geringer Teil (ca. 15%) gelangt insbesondere durch die Septen des Ziliarmuskels in das Gefäßsystem der Aderhaut.

Der Kammerwinkel (. Abb. 1.2) besteht aus einem schwammartigen Maschenwerk, dem Trabekelwerk

(Trabeculum corneosclerale, . Abb. 1.3). Durch dieses gelangt das Kammerwasser in den ringförmigen Schlemm-Kanal, von wo es über 20–30 Abflusskanälchen teils in den tiefen intraskleralen Venenplexus, teils in oberflächliche Bindehautvenen weitergeleitet wird. Ist der Kammerwasserabfluss gestört, steigt der Druck im Auge, was zum Krankheitsbild des Glaukoms führt (7 Kap. 17).

. Abb. 1.3. Trabekelwerk eines gesunden Auges im rasterelektronenmikroskopischen Bild. Durch die Lücken des schwammartigen Gewebes fließt das Kammerwasser aus der Vorderkammer in den Schlemm-Kanal ab. U Uveales Trabekelwerk, C Kornea, CE Korneales Endothel, SC Schlemm-Ka- nal, I Iris. (Prof. Dr. E. Lütjen-Drecoll, Anatomisches Institut, Universität Erlangen-Nürnberg)

!Die Behinderung des Kammerwasserabflusses führt zum Anstieg des Augeninnendrucks, wodurch eine Degeneration der Axone der retinalen Ganglienzellen und dadurch Gesichtsfelddefekte ausgelöst werden (Glaukom).

1.2.3 Der hintere Augenabschnitt

Glaskörper

Der Glaskörper füllt den Raum des Augeninneren hinter der Linse (. Abb. 1.1). Er besteht aus einem feinen Gerüst kollagener Fasern und einem darin eingebetteten Hydrogel. Der Brechungsindex des Glaskörpers entspricht ungefähr dem des Kammerwassers (1,3). Der Glaskörper ist an der Papille, an den Gefäßen und in der Peripherie der Netzhaut angeheftet und löst sich an diesen Stellen im Alter ab, bei Kurzsichtigen

schon früher, wodurch Netzhautrisse und eine Netzhautablösung entstehen können.

Aderhaut

Die Aderhaut besteht von innen nach außen aus

4der aus elastischen und Kollagen-Fasern aufgebauten Bruch-Membran (Lamina elastica),

4einem Geflecht aus fenestrierten Kapillaren mit zahlreichen Anastomosen, der Choriokapillaris,

4der Lamina vasculosa, die größere Gefäße (meist Venen) enthält.

Die sehr gefäßreiche Aderhaut dient der Ernährung der Photorezeptoren der Retina und hält die Temperatur des Auges konstant, indem sie die beim photochemischen Prozess entstehende Wärmeenergie abführt.

!Wegen der innigen Beziehung zwischen Aderhaut und Netzhaut ist die Netzhaut bei der Aderhautentzündung fast immer mitentzündet (Chorioretinitis, 7 Kap. 12).

Netzhaut

Anatomie. Die Netzhaut ist ein vorgeschobener Gehirnteil. Sie besteht aus mehreren Schichten (7 Kap. 13) und enthält etwa 127 Mio. Photorezeptoren: in der zentralen Netzhaut vorwiegend Zapfen (Tagund Farbensehen), in der Peripherie vorwiegend Stäbchen (Dämmerungsund Nachtsehen). Die Rezeptoren liegen in der äußersten Schicht (äußere Körnerschicht) der Netzhaut (zur Aderhaut hin) und nehmen mit den Rezeptoraußengliedern die Lichtreize auf. Durch bipolare Zellen, Horizontalzellen und amakrine Zellen (innere Körnerschicht) werden die Signale an die Ganglienzellen weitergegeben, die an der Innenseite der Netzhaut (zum Glaskörper hin) liegen. Ihre Axone ziehen zur Papille und bilden von dort ab den Sehnerv (7 u.). Die Papille ist die einzige Stelle der Netzhaut, die keine Photorezeptoren enthält, wodurch der sog. blinde Fleck im Gesichtsfeld entsteht.

Temporal der Papille liegt die pigmentierte und daher gelbliche Macula lutea (gelber Fleck), deren Zentrum eine kleine Vertiefung, die Fovea centralis, bildet. Die Fovea enthält nur Photorezeptoren, und zwar ausschließlich Zapfen, weshalb sie die Stelle des schärfsten Sehens darstellt.

Physiologie. Das Licht muss zunächst alle (durchsichtigen) Schichten der Netzhaut durchdringen, bevor es die Rezeptoren erreicht. Die Belichtung der Photorezeptoren löst einen photochemischen Prozess aus, der zur Hyperpolarisation der Rezeptormembran führt. Diese Potenzialänderung wird über Bipolarzellen an die

retinalen Ganglienzellen weitergegeben, wo aus diesen »langsamen« Potenzialen frequenzmodulierte Aktionspotenziale entstehen, die über die Axone der Ganglienzellen (den Sehnerv) an das Gehirn weitergeleitet werden. Durch Adaptation, d.h. die Ausbleichung oder Regeneration des Sehpigments, sowie durch Umschalten auf das empfindlichere Stäbchensehen kann das Photorezeptorsystem einen Helligkeitsbereich von 1:105 wahrnehmen, die Pupille hingegen kann die Helligkeit nur etwa im Bereich 1:16 verändern.

1.2.4 Das Blutgefäßsystem des Auges

Orbita und Augapfel werden durch die Äste der A. ophthalmica versorgt, die aus der A. carotis interna stammt und durch das Foramen opticum des Keilbeins (durch das auch der N. opticus zieht) in die Augenhöhle gelangt.

Das venöse Blut der Orbita und des Augapfels wird im Wesentlichen durch die Vv. ophthalmicae (superior und inferior) abgeführt, die durch die Fissura orbitalis superior mit dem Sinus cavernosus in Verbindung stehen. Daher kann es bei einer Lidoder Orbitaphlegmone (7 Kap. 18) zu einer Thrombose des Sinus cavernosus kommen.

!Die Erreger einer Lidoder Orbitaphlegmone können auf dem Blutweg durch die Vv. ophthalmicae in den Sinus cavernosus gelangen und dort zu einer Thrombose führen.

Am Augapfel selbst unterscheiden wir drei Gefäßsysteme: Bindehaut-, Netzhautund Ziliargefäße.

Bindehautgefäßsystem

Das Bindehautgefäßsystem liegt ganz oberflächlich (. Abb. 1.4). Schon am ungereizten Auge sind einzelne Äderchen über der weißen Lederhaut sichtbar. Sie lassen sich mitsamt der Conjunctiva bulbi auf der Lederhaut verschieben.

Retinales Gefäßsystem

Die inneren Schichten der Netzhaut – von den Nervenfasern und Ganglienzellen bis einschließlich der inneren Körnerschicht – werden von der A. centralis retinae, der Zentralarterie (. Abb. 1.4 und 1.6), mit Blut versorgt. Sie tritt von unten her in den Sehnerv ein, und zwar ca. 6 mm hinter dessen Austritt aus dem Augapfel, bildet in der Mitte der Lamina cribrosa den Gefäßtrichter und verzweigt sich in der Netzhaut zu Netzhautarteriolen. Diese sind sog. Endgefäße und haben keine Kollateralen untereinander oder mit anderen Gefäßsystemen. Ein Verschluss einer Netzhautarteriole

. Abb. 1.4. Blutgefäße des Auges

bringt daher die Funktion des Versorgungsgebietes innerhalb von Sekunden zum Erliegen. Nach 60–90 Minuten sterben die Zellen der Netzhaut irreversibel ab. Dies ist wichtig für die Prognose von Verschlüssen der Netzhautarteriolen.

Das sauerstoffarme Blut der Netzhaut fließt durch die Netzhautvenolen ab, die sich an der Papille zur

V. centralis retinae, der Zentralvene (. Abb. 1.4) vereinigen, die mit dem Sehnerv den Augapfel verlässt und in die V. ophthalmica superior mündet.

!Ein Verschluss der Zentralarterie führt in den meisten Fällen zur Erblindung des Auges, ein Verschluss der Zentralvene führt zum hämorrhagischen Infarkt der Netzhaut mit meist erheblicher Sehstörung (7 Kap. 13).

Ziliares Gefäßsystem

Das ziliare Gefäßsystem setzt sich aus mehreren getrennten Arterienästen zusammen:

Die Aa. ciliares anteriores (vordere Ziliararterien,

. Abb. 1.4) durchbrechen die Sklera zusammen mit den sie begleitenden vorderen Ziliarvenen in Höhe des Ansatzes der geraden Augenmuskeln, mit denen sie an das Auge herankommen. Sie verzweigen sich innerhalb der Iris und des Corpus ciliare.

Die Aa. ciliares posteriores (hintere Ziliararterien) gliedern sich in Aa. ciliares posteriores breves (kurze hintere Ziliararterien) und Aa. ciliares posteriores longae (lange hintere Ziliararterien). Die 4– 6 Aa. ciliares posteriores breves (Aa. chorioideae) und 2 longae (A. iridis nasalis und temporalis) treten an der Hinterfläche des Augapfels in der Umgebung des Sehnervs durch die Sklera hindurch. Von hier aus verästeln sich die kurzen Arterien unmittelbar in der Aderhaut, wo sie die Choriokapillaris speisen und in die Lamina vasculosa übergehen. Die zwei langen Arterien ziehen jedoch ziemlich genau medial und lateral vorerst ungeteilt nach vorn, um sich an der Versorgung der Iris und des Ziliarkörpers zu beteiligen, wo sie Verbindungen mit den vorderen Ziliararterien eingehen.

Die hinteren Ziliargefäße speisen die Choriokapillaris und ernähren dadurch die äußeren Netzhautschichten.

Das venöse Blut der Aderhaut sammelt sich in den

Wirbelvenen (Vv.vorticosae;Vortexvenen;. Abb. 1.5), wobei je zwei am oberen und unteren Augapfelumfang vorhanden sind. Der Durchtritt der Wirbelvenen durch die Lederhaut erfolgt in schräger Richtung.

1.2 · Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des Auges

1.2.5 Innervation des Auges

Motorische Innervation

Der N. oculomotorius innerviert vier der äußeren Augenmuskeln, nämlich die Mm. rectus superior, rectus inferior, rectus medialis und den M. obliquus inferior, außerdem den M. levator palpebrae superioris. Weiterhin verlaufen in ihm parasympathische Fasern zum Ganglion ciliare, die den M. sphincter pupillae und den Ziliarmuskel versorgen. Der N. abducens innerviert den M. rectus lateralis, der N. trochlearis den

M.obliquus superior. Der N. facialis innerviert den M. orbicularis oculi, den Schließmuskel der Augenlider.

!Bei Fazialisparese kann das Auge nicht vollständig geschlossen werden und das Unterlid hängt herab.

Sensible Innervation

Die sensible Versorgung des Sehorgans erfolgt durch den N. trigeminus. Sein 1. Ast (N. ophthalmicus) kommt durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita und versorgt die Haut des Oberlides, der Stirn und des behaarten Kopfes dahinter, ferner die Bindehaut und – über das Ganglion ciliare – den Ziliarkörper, die Iris und die Hornhaut sowie ein Hautareal der Nasenspitze (N. nasociliaris). Der 2. Ast kommt aus der Fossa pterygopalatina durch das Foramen rotundum; sein Hauptast, der N. infraorbitalis, zieht von dort aus am Boden der Orbita im Sulcus infraorbitalis nach vorn zum Foramen infraorbitale. Er versorgt die Haut des Unterlides und der Wange.

Sympathische Innervation

Die sympathische Innervation des Auges besteht aus drei Neuronen: Das 1. (präganglionäre) Neuron ist die zentrale Sympathikusbahn, die vom Hypothalamus zum Centrum ciliospinale (8. Zervikalsegment, Th1) verläuft. Dort wird auf das 2. präganglionäre Neuron umgeschaltet, das über den sympathischen Grenzstrang zum Ganglion cervicale superius verläuft. Von dort zieht das 3. Neuron (postganglionäre Fasern) mit dem sympathischen Geflecht der A. carotis interna (Plexus caroticus internus) in die Schädelhöhle und durch die Fissura orbitalis superiorin die Orbita. Es innerviert den Müller-Lidhebermuskel (M. tarsalis), der unter dem M. levator palpebrae superioris verläuft (7 Kap. 4), sowie entsprechende Muskelfasern am Unterlid, ferner treten sympathische Fasern mit den Nn. ciliares longi und breves in das Auge ein und innervieren über die sympathische Wurzel des Ganglion ciliare den radiär verlaufenden M. dilatator pupillae (7 Kap. 10).

Parasympathische Innervation

Die parasympathische Innervation des M. sphincter pupillae nimmt ihren Ausgang in den Westphal-Edinger- Kernen. Von dort verlaufen präganglionäre parasympathische Nervenfasern im N. oculomotorius zum Ganglion ciliare. Sie bilden die kurze motorische parasympathische Wurzel des Ganglion ciliare, das hinter dem Augapfel zwischen dem M. rectus lateralis und dem Sehnerv im Orbitafettgewebe liegt. Hier erfolgt die Umschaltung auf postganglionäre parasympathische Fasern, die zum M. sphincter pupillae ziehen. Die parasympathische Innervation des M. ciliaris wird im Gangliom ciliare nicht umgeschaltet. Die Nn. ciliares breves treten ähnlich wie die Ziliararterien in der Umgebung des Sehnervs in den Bulbus ein.

Durch das Ganglion ciliare ziehen sensible Fasern (ohne Umschaltung) zum N. nasociliaris (die sog. lange sensible Wurzel des Ganglions) und postganglionäre sympathische Nervenfasern aus dem Plexus caroticus internus (sympathische Wurzel des Ganglions) zum M. dilatator pupillae.

Sekretorische parasympathische Fasern, die im sensiblen N. lacrimalis verlaufen, innervieren die Tränendrüse.

1.2.6 Verlauf der Sehbahn

Sehnerv, Chiasma opticum und Tractus opticus

Die Axone der retinalen Ganglienzellen vereinigen sich zum Sehnerv (N. opticus), der wie die Netzhaut ein vorgeschobener Gehirnteil ist. Er verlässt das Auge durch die Lamina cribrosa der Sklera. Erst außerhalb des Augapfels erhalten die Axone eine Myelinscheide (. Abb. 1.6). Als Teil des Gehirns ist der Sehnerv von Dura, Pia mater und Arachnoidea umgeben (. Abb. 1.6), die zusammen als Optikusscheide bezeichnet werden. Der Subarachnoidalraum hat Verbindung zum Liquorraum und enthält in der Regel Liquor. Die Dura geht am Rande des Sehnervs in die Lederhaut über.

Der Sehnerv zieht in einer leichten Windung zum Foramen opticum und von hier in das Schädelinnere zum Chiasma opticum. Dort treffen sich die Sehnerven beider Augen, und die Fasern beider nasalen Netzhauthälften kreuzen. Folglich enthält jeder der beiden Tractus optici, die vom Chiasma opticum ihren Ausgang nehmen, nur Sehnervenfasern, die einer Gesichtsfeldhälfte entsprechen, nämlich ungekreuzte Fasern der ipsilateralen temporalen Netzhauthälfte und gekreuzte Fasern der kontralateralen nasalen Netzhauthälfte. Der rechte Tractus opticus enthält also die Fasern, die die linke Gesichtsfeldhälfte beider Augen repräsentieren,

. Abb. 1.6. Schematischer Schnitt durch Sehnerv und Papille

der linke Tractus opticus die Fasern, die der rechten Gesichtsfeldhälfte beider Augen entsprechen.

Corpus geniculatum laterale

Im Corpus geniculatum laterale des Thalamus enden die Axone der retinalen Ganglienzellen. Das Corpus geniculatum laterale ist in sechs Schichten gegliedert, wobei die Schichten 1, 4 und 6 die Axone des kontralateralen Auges, die Schichten 2, 3 und 5 diejenigen des ipsilateralen Auges mit den nachgeschaltenen Zellen verknüpfen. Auch im Corpus geniculatum laterale ist die Information retinotopisch, d.h. entsprechend der räumlichen Verteilung der Ganglienzellen in der Netzhaut angeordnet.

Sehstrahlung (Radiatio optica)

Die Axone der Genikulatumzellen verlaufen als sog. Sehstrahlung zur Sehrinde. Hierbei sind die Fasern, die den unteren Teil des Gesichts-Halbfeldes beider Augen repräsentieren, oben gelegen und umgekehrt. Fasern des rechten und linken Auges laufen getrennt, aber benachbart.

Sehrinde

Die (primäre) Sehrinde (Area 17, V ) ist in sechs Schichten gegliedert, wobei die Afferenzen aus dem Corpus geniculatum laterale in der Schicht 4c enden. Fasern der Sehstrahlung, die den gleichen Netzhautort des linken bzw. rechten Auges repräsentieren, sind mit derselben Kortexzelle verschaltet. Dies ist die Basis des binokularen (beidäugigen) Sehens, das während der frühen Kindheit erlernt wird. Entsteht auf der Netzhaut einesAugeskeineAbbildung,z.B.aufgrundangeborener Katarakt, Herabhängen des Lides oder Schielens, dann entwickelt dieses Auge keine ausreichende synaptische Verschaltung zu den entsprechenden Kortexzellen, so dass eine permanente Sehschwäche (Amblyopie) dieses Auges resultiert (7 Kap. 21).

!Die Sehschärfe entwickelt sich in früher Kindheit bis ca. zum 7. Lebensjahr. Besonders wichtig

ist die Phase zwischen dem 1. Lebensmonat und dem 3. Lebensjahr. Pathologische Veränderungen, die die Abbildung von Gegenständen auf einem Auge verhindern, z.B. eine angeborene Linsentrübung, müssen daher möglichst frühzeitig beseitigt werden, weil sonst später eine permanente Sehschwäche (Amblyopie, 7 Kap. 21) zurückbleibt.

Die Konvergenz der gleiche Netzhautorte repräsentierenden Axone auf eine Kortexzelle ist auch für die Interpretation homonymer Hemianopien (gleichseitiger halbseitiger Gesichtsfelddefekte) von Bedeutung: Hat der homonyme Gesichtsfelddefekt an beiden Augen eine identische Form (»kongruent«), dann kann die Läsion nur in der Sehrinde liegen, ist dagegen die Form der homonymen Gesichtsfelddefekte beider Augen deutlich unterschiedlich (»inkongruent«), dann muss die Läsion entweder im Tractus opticus (dann ist ophthalmoskopisch eine Optikusatrophie nachweisbar, 7 Kap. 16) oder in der Sehstrahlung (keine Optikusatrophie nachweisbar) liegen.

Die Macula lutea wird auf etwa 4/5 der Fläche der Sehrinde repräsentiert, was der Struktur der Fovea und ihrer zentralen Bedeutung als Stelle des schärfsten Sehens entspricht. Die Bezeichnung »Vergrößerung«, die manchmal für die ausgeprägte Repräsentation der Fovea in der Sehrinde verwendet wird, ist missverständlich: Jeder der in der Fovea dicht beieinanderstehenden Zapfen ist mit einer Ganglienzelle verschaltet, folglich muss die Repräsentation der Fovea in der Sehrinde viel Platz beanspruchen.