Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

Die Abnahme des Wassergehalts und das Wachstum des Linsenkerns führen dazu, dass die Elastizität der Linse schwindet. Mit 40–45 Jahren ist sie so stark

9gesunken, dass normale Druckschrift in einem Abstand vom Auge von 35–40 cm nicht mehr mühelos gelesen werden kann (Presbyopie, 7 Kap. 20). Mit 70 Jahren ist das Akkommodationsvermögen völlig erloschen, die Linse ist starr und besteht vorwiegend aus dem Kern und der Kapsel.

Ernährung und Stoffwechsel der Linse

Die Ernährung der Linse erfolgt durch das Kammerwasser.

Wegen der negativen Ladung der Kristalline enthält die Linse eine hohe Zahl an Kationen, wobei die Kationenpumpe des Linsenepithels Kalium in die Linse transportiert und Natrium in das Kammerwasser abgibt. Die Kalziumkonzentration der Linse wird durch aktiven Transport sehr niedrig gehalten. Störungen dieser Funktion oder der Zusammensetzung des Kammerwassers können zu Linsentrübungen führen.

9.2Untersuchung

Die Linse untersucht man am besten bei erweiterter Pupille sowohl im »regredienten Licht« durch den Augenspiegel als auch mit dem Spaltlampenmikroskop. In diffusem Licht sieht die Linse eines alten Menschen oft grau aus (Altersreflex), obwohl bei genauerer Untersuchung keine lokalisierten Trübungen erkennbar sind.

9.2.1Untersuchung der Linse im regredienten Licht

Wenn der Untersucher aus etwa 50 cm Entfernung durch den Augenspiegel auf das Auge blickt, leuchtet die erweiterte Pupille durch das von der Aderhaut zurückfallende (regrediente) Licht rot auf. Bei optisch störenden Trübungen sieht man im regredienten Licht in der Pupille schwarze Flecken, weil dort das zurückfallende Rotlicht zur Seite gestreut wird und nicht das Auge des Untersuchers erreicht (. Abb. 9.4).

9.2.2Untersuchung der Linse an der Spaltlampe

An der Spaltlampe lassen sich, am besten bei schmalem Lichtbündel, Details einer Linsentrübung erkennen, insbesondere auch, in welcher Schicht die Trübung liegt

. Abb. 9.5a bis 9.5d). Dagegen ist das Ausmaß der Sehstörung durch die Linsentrübung an der Spaltlampe nicht immer zu ermessen. Linsenund Irisschlottern sind an der Spaltlampe gut nachweisbar, weil bei Lageveränderungen die Zonulafasern locker sind oder die Iris durch die nach hinten verlagerte Linse kein Widerlager besitzt.

!Linsentrübungen erkennt man am besten im regredienten Licht, ihre Lokalisation am besten an der Spaltlampe.

. Abb. 9.5. Linsentrübung. a Subkapsuläre hintere Rindentrübung, hier durch örtliche Kortisonbehandlung verursacht. Das Spaltlampenlicht kommt von links. Das Lichtbüschel der Spaltlampe ist zuerst (links) auf der Hornhaut abgebildet, dann (Mitte) auf der vorderen Linsenkapsel, zuletzt (rechts) auf der schalenförmigen, gelblich-braunen Trübung vor der hinteren Kapsel. b Kernstar. Das Spaltlampenlicht kommt von links. Das Lichtbüschel ist links zuerst auf der Hornhaut abgebildet. Die Linsenrinde ist fast klar, der Kern dicht braun getrübt. c Beginnender Altersstar, Cataracta incipiens. Durch den

schmalen Beleuchtungsspalt lässt sich die beginnende Linsentrübung mit Inhomogenitäten der vorderen Rinde (Speichen) erkennen. d Fortgeschrittener Altersstar, Cataracta provecta. Durch den schmalen Beleuchtungsspalt, der hier von rechts kommt, kann man erkennen, wie tief die peripheren und zentralen Trübungen liegen. e Reifer Altersstar, Cataracta matura. f Überreifer Altersstar, Cataracta hypermatura mit verflüssigter Rinde (weißliches Areal oben) und abgesunkenem Kern (bräunliches Areal unten). . Abb. 9.6

148 Kapitel 9 · Linse

9.2.3 Untersuchung der Sehschärfe

Bei Linsentrübung (Katarakt) ist die Sehschärfe reduziert. Anfangs (7 u.) kann sie noch 0,6–0,7 betragen, in Spätstadien aber auch so stark reduziert sein, dass der Patient nur noch Lichtschein wahrnimmt.

Man prüft die Sehschärfe mit dem Sehzeichenprojektor oder mit Visustafeln. Manchmal stellt man so noch eine relativ gute Sehschärfe (z. B. 0,6–0,8) fest, obwohl der Patient über eine deutliche Abnahme des Sehvermögens klagt. Hält man in einer solchen Situation jedoch die Sehprobentafel vor ein helles Fenster, prüft die Sehschärfe also bei »Gegenlicht«, stellt man oft eine drastische Herabsetzung der Sehschärfe (z. B. 0,2) fest. Die stärkere Lichtstreuung (»Blendung«) stört den Patienten oft sehr viel stärker als die Abnahme der Sehschärfe. Häufig ist die Sehschärfe bei beginnender Linsentrübung in der Nähe stärker beeinträchtigt als in der Ferne. Aufgrund der Naheinstellungsmiosis (7 Kap. 10.2.1) fallen die Lichtstrahlen nämlich nur durch das stärker getrübte Zentrum der Linse, während

9die klarere Peripherie der Linse durch die enge Pupille ausgeblendet wird. Die etwas weitere Pupille bei Blick in die Ferne erlaubt dagegen noch gutes Sehen.

Mit dem Retinometer (7 Kap. 3.2.1) lässt sich das Auflösungsvermögen der Fovea (»retinale Sehschärfe«) trotz Linsentrübung feststellen und dadurch abschätzen, wieviel Sehverbesserung durch eine Kataraktoperation erreicht werden kann.

9.2.4 Ultraschalluntersuchung

Bei einer ausgeprägten Linsentrübung, die den Einblick in den Fundus unmöglich macht, ist eine Ultraschalluntersuchung indiziert, um eine Erkrankung der hinter der Linse gelegenen Augenabschnitte auszuschließen (insbesondere Netzhautablösung, 7 Kap. 13.3.1 oder Aderhautmelanom, 7 Kap. 12.3.2).

9.3Erkrankungen der Linse

9.3.1Linsentrübung (Katarakt, grauer Star)

Terminologie und Einteilung der Katarakt

Terminologie

Das griechische Wort Katarakt ist ein Maskulinum und bedeutet Wasserfall: der Nilkatarakt. Im medizinischen Sprachgebrauch wurde die latinisierte weibliche Form

– die Katarakt – als Bezeichnung für Linsentrübungen

eingeführt, weil man früher glaubte, die graue Farbe, die man in der Pupille eines Menschen mit totaler Linsentrübung erkennt, sei eine geronnene Flüssigkeit, die sich hinter der Pupille nach unten ergießt, ein geronnener »Wasserfall«. Das Wort »Star« hat mit dem Vogel nichts zu tun, sondern hängt mit dem »starren« Blick bei vollständiger Erblindung zusammen.

Der Laie befürchtet manchmal bei der Diagnose »grauer Star (Katarakt)« Erblindung. Es ist deshalb besser, bei den häufigen belanglosen Trübungen der Linsenperipherie und bei noch wenig störenden Alterstrübungen nicht von grauem Star (Katarakt) zu sprechen. »Linsentrübung« sagt die Wahrheit, ohne den Patienten unnötig zu erschrecken. Von grauem Star (Katarakt) sollte man erst sprechen, wenn eine Operation angezeigt ist, und sogleich hinzufügen, dass sie heutzutage in den allermeisten Fällen unproblematisch ist.

Einteilung

Nach der Ätiologie, unter denen die Linsentrübung auftritt, unterscheidet man:

4Grauer Altersstar (Cataracta senilis). Dies ist mit einem Anteil von 90 % aller Katarakte die häufigste Kataraktform.

4Katarakt bei Allgemeinerkrankungen. Die häufigste Grunderkrankung ist der Diabetes mellitus.

4KataraktbeiAugenerkrankungen(Cataractacomplicata),

4Katarakt nach intraokularen Operationen,

4Katarakt durch Verletzungen (Cataracta traumatica),

4physikalisch bedingte Katarakt,

4Katarakt durch Medikamente und bei Vergiftungen,

4kongenitale und konnatale Katarakt.

Nach der Lokalisation der Trübung unterscheidet man:

4Rindenstar (Cataracta corticalis). Die Hälfte aller Altersstare beginnt in der Linsenrinde als graue radiäre Keile, Speichen oder Wasserspalten (. Abb. 9.4a und 9.5c) und schreitet im Laufe von 1–10 Jahren langsam fort. Der Patient ist insbesondere geblendet und sieht verschwommen.

4Subkapsuläre hintere Rindentrübung (Cataracta subcapsularis posterior, hintere Schalentrübung).

Beim Altersstar ist die subkapsuläre hintere Rindentrübung die zweithäufigste Form (. Abb. 9.4b und 9.5a), die direkt der Hinterkapsel aufsitzt und im Gegensatz zum Rindenstar rasch fortschreitet. Sehstörungen entstehen früh, besonders beim Sehen in der Nähe (wegen der Naheinstellungs-

miosis). Bei weiter Pupille (im Dämmerlicht und in der Ferne) ist der Patient manchmal weniger beeinträchtigt. Diese Trübungsform ist auch für systemische Kortisonbehandlung und chronischen Alkoholismus typisch.

4Kernstar (Cataracta nuclearis, . Abb. 9.4c und 9.5b). Der bräunliche Kernstar kommt etwas häufiger bei Myopie vor und verursacht zusätzlich zur bestehenden Achsenmyopie eine Brechungsmyopie: Durch den höheren Brechungsindex des braunen Linsenkerns nimmt die Gesamtbrechkraft des Auges zu. War der Patient vorher dagegen emmetrop und presbyop, so wird er bei beginnendem Kernstar jetzt kurzsichtig und kann manchmal wieder ohne Brille lesen, dafür aber in der Ferne schlechter sehen. Diese Trübungsform schreitet besonders langsam fort.

4Schichtstar (Cataracta zonularis, . Abb. 9.4d und 9.8). Die Trübung liegt in einer einzigen Schicht von Linsenfasern. Zuweilen ist sie äquatorial angeordnet und wird dann als »Reiterchen« bezeichnet (. Abb. 9.4d). Diese Kataraktform ist dann meist vererbt.

4Kranzstar (Cataracta coronaria, . Abb. 9.9). Hierbei finden sich kranzförmige Trübungen am Linsenäquator. Wegen der bläulichen Farbe wird diese bei vererbter Katarakt auftretende Form auch

Cataracta coerulea genannt.

Die Einteilung nach dem Entwicklungsstadium der Linsentrübung kommt vor allem beim grauen Altersstar zum Tragen. Man unterscheidet:

4Cataracta incipiens: geringe Linsentrübung, noch keine Operationsindikation (. Abb. 9.5c),

4Cataracta provecta: fortgeschrittene Linsentrübung, meist Operationsindikation gegeben (. Abb. 9.5d),

4Cataracta immatura oder praematura: Der Untersucher erkennt beim Augenspiegeln im durchfallenden Licht trotz Linsentrübung noch den roten Schein des von der Aderhaut zurückfallenden Lichtes und schemenhaft die Netzhautgefäße. Operationsindikation gegeben.

4Cataracta matura (»reifer« Altersstar, . Abb. 9.5e): völlig getrübte Linse, kein roter Fundusreflex mehr erkennbar. Operationsindikation.

4Cataracta hypermatura (»überreifer Altersstar«,

. Abb. 9.5f und 9.6): Der braune, getrübte, dichte Kern ist in der verflüssigten Linse abgesackt, was nur bei lange bestehender maturer Katarakt vorkommt.

4Cataracta intumescens: Durch Wasseraufnahme vergrößert sich die Linse rasch. Operationsindika-

tion dringlich (Gefahr des phakolytischen Glaukoms durch Austritt von Linseneiweiß durch die Kapsel).

Grauer Altersstar (Cataracta senilis)

Definition, Ursache

Grauen Altersstar nennt man eine Linsentrübung, die das Sehen des Patienten in einer für das tägliche Leben hinderlichen Weise herabsetzt. Diese Definition berücksichtigt die unterschiedlichen Anforderungen an das Sehen, die in verschiedenen Berufen oder in unterschiedlichem Lebensalter bestehen.

Die Kataraktentwicklung in hohem Lebensalter kann als physiologischer Alterungsprozess angesehen werden. Eine genetische Disposition ist wahrscheinlich, die Pathogenese im Einzelnen aber noch nicht geklärt. Risikofaktoren sind:

4UV-Licht. Wahrscheinlich spielt die toxische Wirkung kurzwelligen Lichts bei der Denaturierung der Linsenproteine eine Rolle.

4Ernährungsfaktoren. Insbesondere in Indien ist epidemiologisch nachgewiesen, dass Unterernährung und Malabsorption aufgrund von Durchfallserkrankungen die Inzidenz des grauen Altersstars fördern.

4Hohe Myopie. Bei stark kurzsichtigen Patienten tritt eine das Sehvermögen beeinträchtigende Linsentrübung in früherem Lebensalter auf.

. Abb. 9.6. Schematische Darstellung des überreifen Altersstars (. Abb. 9.5 f)

150 Kapitel 9 · Linse

4Rauchen und Alkoholismus. Beide wirken möglicherweise über nutritive Faktoren fördernd auf die Linsentrübung. Dies ist durch epidemiologische Studien belegt.

4Diabetes mellitus führt wahrscheinlich aufgrund des veränderten Glukosestoffwechsels der Linse zu einem grauen Altersstar.

4Kortikosteroide.

Epidemiologie

Weltweit wird die Zahl der Erblindungen (hierbei Definition der Sehschärfe ≤ 0,05 – WHO-Klassifikation) auf ca. 40–50 Mio. geschätzt, davon entstehen ca 20 Mio. durch Katarakt. Die Inzidenz dieser Form der »vermeidbaren Blindheit« (engl. »avoidable blindness«) soll durch das Programm »Vision 2020« der Weltgesundheitsorganisation bis zum Jahr 2020 soweit wie möglich gesenkt werden. Jedoch ist gleichzeitig mit einer Zunahme der Inzidenz des grauen Altersstars zu rechnen, da weltweit der Anteil der älteren Bevölkerung zunimmt und dadurch ein größerer Teil der Bevölkerung

9ein Alter erreicht, in dem eine Katarakt vorkommt. In Indien ist die Katarakt häufiger als in Europa und tritt wenigstens 1 Lebensjahrzehnt früher auf. Die Zahl der wegen Katarakt in Europa und USA durchgeführten Operationen beträgt jährlich ca. 6000–7000 pro Million Einwohner. Das bedeutet, dass bei der in den Industrienationen bestehenden Lebenserwartung jeder 3. bis 4. Mensch sich im Laufe seines Lebens an einem oder beiden Augen einer Kataraktoperation unterziehen wird.

Symptome

Symptome bei Linsentrübung sind:

4Verschwommensehen, Blendung. Wenn die Sehschärfe auf weniger als die Hälfte herabgesetzt ist, reicht das Auflösungsvermögen des Auges für viele TätigkeitendesLebens(auchAutofahren, 7 Kap. 28) nicht mehr aus. Die durch die Linsentrübung diffuse Lichtbrechung wirkt wie eine schmutzige Windschutzscheibe nachts bei Gegenverkehr: Die unregelmäßige Streuung des Lichtes bewirkt, dass der Patient geblendet wird. Er setzt einen Hut mit Krempe auf, um das von oben einfallende Licht, das besonders stört, zu eliminieren und trägt zusätzlich eine Sonnenbrille.

4Reduziertes Sehvermögen bei geringem Kontrast, Grauschleier. Auch wenn kontrastreiche Sehzeichen noch gelesen werden können, ist das Sehen bei geringem Kontrast sehr erschwert (z. B. das Erkennen von Gesichtern, das Sehen in der Dämmerung, bei Dunst oder Dunkelheit). Der Patient empfindet die Welt »wie durch einen Nebel«.

4Farbenwahrnehmung. Die Linsentrübung führt zu einer Farbabschwächung, die der Patient erst allmählich bemerkt. Die trübe, gelb gefärbte Linse filtert insbesondere den blauen Anteil des Lichtes stärker heraus. Kunstmaler mit fortgeschrittener Katarakt malen in dumpferen, weniger kontrastreichen Farben (7 z. B. Kunstwerke von William Turner, der nachgewiesenermaßen eine Katarakt hatte). Umgekehrt empfindet der Patient die Farben nach Operation als besonders »grell« und »blaustichig« (er schildert es so, als seien »die Fensterläden frisch gestrichen«, »die Vorhänge frisch gewaschen« oder »die Nordsee so blau geworden«), weil die gestörte Farbenwahrnehmung, die sich langsam entwickelt hatte, plötzlich beseitigt ist.

4Sehstörungen beim Lesen. Durch die Naheinstellungsmiosis (7 Kap. 10.1) wird nur der zentrale, meist stärker getrübte Anteil der Linse zur Abbildung benutzt. Deshalb klagen Kataraktpatienten häufiger über Sehstörungen beim Lesen.

4Monokulare Diplopie. Bei Kerntrübung oder speichenförmigen Linsentrübungen (7 u.) können durch die unterschiedlichen Brechungsindices der trüben Linsenbezirke zwei Brennpunkte entstehen, was zur monokularen Diplopie führt.

!Die Sehstörung bei Katarakt beurteilt man nicht nur durch Visusprüfung mit optimalem Kontrast, sondern auch unter Bedingungen der Gegenlichtblendung und durch Prüfung der Nahsehschärfe und der Lesefähigkeit.

Therapie

Operation, 7 S. 153 ff, . Abb. 9.13.

Katarakt bei Allgemeinerkrankungen

4Cataracta diabetica. Der Diabetes mellitus ist die häufigste zu Katarakt führende Grunderkrankung. Bei Typ I-Diabetikern können subkapsuläre, schneeflockenförmige Trübungen entstehen, auch radiäre Trübungen und Cataracta intumescens (selten).BeiTypII-Diabetikern istder graueAltersstar häufiger als bei gesunden Gleichaltrigen.

4Dialyse-Katarakt. Aufgrund der durch Dialyse bedingten metabolischen Veränderungen kann es zur beschleunigten Ausbildung einer Katarakt kommen.

4Cataracta tetanica. Bei Kalziummangel findet man zahlreiche subkapsuläre, punktförmige Trübungen. Typisch sind die allgemeinen Krankheitszeichen der Tetanie: Chvostek-Phänomen (gesteigerte mechanische Erregbarkeit des Fazialisstammes bei Beklopfen), Erb-Zeichen (gesteigerte galvanische

Erregbarkeit motorischer Nerven) und TrousseauZeichen (Pfötchenstellung der Hand bei Kompression des Oberarms). Die Diagnose wird durch Bestimmung eines verminderten Kalziumspiegels im Blut gesichert.

4Die seltene Cataracta myotonica ist durch punktförmige, farbige und weiße Trübungen in der mittleren Rinde, später vor allem subkapsulär in der hinteren Rinde gekennzeichnet. Sie kommt bei der Myotonia dystrophica (Curschmann-Stei- nert) vor, nicht jedoch bei Myotonia congenita Thomsen oder der progressiven Muskeldystrophie Erb.

4Die Cataracta dermatogenes, eine subkapsuläre, weißliche Rindentrübung, entsteht bei chronischer Neurodermitis im Alter von 30–40 Jahren, bei der seltenen Sklero-Poikilodermie (Werner) im Alter von 20–30 Jahren und bei dem seltenen Rothmund-Syndrom in den ersten Lebenswochen oder -monaten.

4Galaktosämie-Katarakt (7 kongenitale Katarakt).

Fallbeispiel

Ein 54-jähriger Mann sucht den Augenarzt auf, weil er ab und zu in der Ferne unscharf, dafür aber in der Nähe scharf sieht, während er in den letzten Jahren immer in der Ferne scharf sah und für die Nähe eine Lesebrille brauchte (Presbyopie bei Emmetropie). Außer dieser Symptomatik sei das Sehen aber normal, kein Grauschleier, kein kompletter Ausfall.

Die Störung beträfe beide Augen in gleicherWeise. Die geschilderte Störung ist zum Zeitpunkt derVorstellung beim Augenarzt vorhanden. Die Untersuchung des Augenvorderund Augenhinterabschnitts ergibt einen regelrechten Befund. Die Refraktion beträgt beidseits – 1,5 dpt sph. Auf Befragen verneint der Patient Allgemeinerkrankungen, erwähnt aber beiläufig eine Polyurie. Der Augenarzt vermutet einen bisher nicht bekannten, neu aufgetretenen Diabetes mellitus Typ II mit stark schwankenden Blutzuckerwerten (daher die Refraktionsschwankungen). Die internistische Untersuchung bestätigt die Annahme. Es erfolgt eine Diabetes-Einstellung mit oralen Antidiabetika, wodurch die Refraktionsschwankungen verschwinden. Jährliche augenärztliche Untersuchungen zum Ausschluss einer diabetischen Retinopathie werden angeraten (7 Kap. 13).

Katarakt bei Augenerkrankungen (Cataracta complicata)

Bei folgenden chronischen Augenerkrankungen kann als Komplikation eine (häufig subkapsuläre hintere Rinden-) Trübung der Linse entstehen:

4Bei Fuchs-Uveitis-Syndrom (HeterochromieZyklitis) (7 Kap. 11.3.1) kommt eine sekundäre Katarakt, fast immer einseitig, vor; die Opera-

tionsprognose ist trotz der Entzündung gut (7 Kap. 11).

4bei chronischer Iridozyklitis (7 Kap. 11.3.1),

4bei Retinopathia pigmentosa (7 Kap. 13.8.1),

4bei Glaukom: Nach einem Glaukomanfall entstehen weißliche Trübungen des vorderen Linsenepithels (Glaukomflecken), die wie verschüttete Milch aussehen (7 Kap. 17); beim absoluten Glaukom entsteht ebenfalls eine Linsentrübung.

4bei lange bestehender Netzhautablösung.

Katarakt nach intraokularen Operationen

4Nach der heute häufigen Vitrektomie (Entfernung des Glaskörpers, 7 Kap. 13 und 14) entsteht meist allmählich eine Katarakt, insbesondere wenn das Auge zur Wiederanlage der Netzhaut mit Gas oder Silikonöl gefüllt werden musste.

4Nach Glaukomoperation. Hierbei wird das Kammerwasser zur Senkung des Augeninnendrucks durch einen neuen Abfluss abgeleitet und durch die Iridektomie ein Kurzschluss zwischen hinterer und vorderer Augenkammer hergestellt. Wahrscheinlich wird die Linse in dieser Situation etwas schlechter von Kammerwasser umspült. Die Katarakt entwickelt sich dabei langsam über Jahre.

Katarakt durch Verletzungen (Cataracta traumatica)

4Nach einer Prellung können rosettenförmige Trübungen unter der vorderen oder hinteren Kapsel (Kontusionsstar, . Abb. 9.7) entstehen. Die Trübung wandert im Laufe der Jahre in tiefere Schichten. Ihre Tiefenlokalisation ist für Gutachten wichtig. Bei älteren Menschen kann die Trübung vom Altersstar kaum zu unterscheiden sein.

4Bei penetrierenden oder perforierenden Verletzungen kommt es zur Perforation der Linsenkapsel, so dass Kammerwasser in die Linse eindringt und das Linseneiweiß quillt.

4Cataracta siderotica. Bleibt ein Eisensplitter im Auge, entstehen durch Rost bedingte, braune Linsentrübungen.

4Chalcosis lentis. Ein Kupfersplitter verursacht eine schwere Entzündung des gesamten Auges mit Abszess im Glaskörper und eine grün-golden schimmernde Kapseltrübung, deren Form an eine Sonnenblume erinnert. Diese Kataraktform ist inzwischen durch Arbeitssicherheits-Maßnahmen sehr selten geworden.

. Abb. 9.7. Kontusionsstar der hinteren Rinde

Physikalisch bedingte Katarakt

4 Strahlenstar. Er tritt 1–2 Jahre nach einmaliger oder fraktionierter Bestrahlung der Linse mit mehr als 6 Gy (1 Gy = 1 Joule/kg = 100 rad) auf, bei Jugendlichen auch früher. Bei Röntgenoder Radi-

9umbestrahlung im Kopfbereich muss deshalb die Linse mit Bleiglasprothesen sorgfältig geschützt werden. Die gleichen, am hinteren Linsenpol schalenförmig beginnenden Trübungen traten nach dem Atombombenabwurf von Hiroshima auf.

!Bei sekundärer Kataraktbildung ist das Risiko der Operation manchmal höher als bei Alterskatarakt. Dies muss bei der Beratung des Patienten und bei der individuellen Operationsplanung bedacht werden.

Angeborene Katarakt

Eine bei Geburt vorhandene Katarakt ist entweder durch exogene Faktoren ausgelöst oder vererbt.

Erworbene konnatale Katarakt

Ursachen

Ursache ist eine in der frühen Embryonalphase aufgetretene transplazentare Infektion oder eine Stoffwechselerkrankung.

Folgende Virusinfekte können eine konnatale Katarakt auslösen, wenn sie in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten auftreten:

4Röteln. Hierbei treten weitere Missbildungen (z. B. offener Ductus Botalli) und Symptome (Innenohrschwerhörigkeit) auf. Heute sollten alle Frauen im gebärfähigen Alter gegen Röteln geimpft sein.

4Mumps (selten)

Galaktosämiestar. Diese stoffwechselbedingte Katarakt tritt bei Galaktosämie in den ersten Lebenstagen

öfen und bei Glasbläsern eine Trübung am hinteren Linsenpol und die vordere Kapsellamelle löste sich ab. Diese Berufskrankheit ist durch das Tragen von Schutzbrillen heute sehr selten geworden.

4Cataracta electrica. Diese subkapsuläre Rindentrübung entsteht nach Starkstromverletzung oder Blitzschlag, wenn der Stromverlauf durch das Auge geht.

Katarakt durch Medikamente und bei Vergiftungen

4Ab einer Behandlungsdauer von ca. 1 Jahr führt eine lokale oder systemische Therapie mit Kortikosteroiden zu einem Kortisonstar (häufig bei Asthmapatienten), meist in Form einer subkapsulären hinteren Rindentrübung. Häufig muss dann eine Kataraktoperation erfolgen.

4Parasympathomimetika und andere Glaukommedikamente können bei langjähriger Applikation (Glaukomtherapie) das Fortschreiten einer Linsentrübung beschleunigen.

4Vergiftungen mit Ergotamin, Dinitrophenol oder Dinitrokresol können eine Katarakt verursachen, im Tierversuch auch Naphthalin, Dimethylsulfoxid (DMSO) und Thallium.

Diät kann sie reversibel sein.

Symptome, Befunde

Bei der Vorsorgeuntersuchung fällt die meist weiß getrübte Linse auf (Leukokorie = weiße Pupille). Meist sind beide Augen betroffen.

Therapie

7 »Therapie der Katarakt«, S. 160.

Kongenitale Katarakt

Ursachen

Eine isolierte kongenitale Katarakt tritt häufig sporadisch auf oder wird autosomal-rezessiv, -dominant oder X-chromosomal vererbt. Bei Erwachsenen sieht man zuweilen Linsentrübungen, die den embryonalen LinsenkernbetreffenunddeshalbinderEmbryonalzeit entstanden sind, den Patienten aber bisher nicht gestört haben.

Syndrombedingte Katarakte sind häufig. Oft sind sie mit anderen Augenmissbildungen kombiniert. Katarakt, Mikrophthalmus und Kolobom der Uvea kommen bei Trisomie 13 oder 15 vor. Diese Kinder sterben meist vor dem 6. Lebensmonat. Das Lowe-, Alport- und das Hallermann-Streiff-Syndrom weisen ebenfalls eine sich frühzeitig entwickelnde Katarakt auf.

Bei Down-Syndrom (Trisomie 21) entsteht eine Katarakt oft erst im Alter von 10 Jahren. Auch bei M. Fabry kommt eine Katarakt vor. Kinder mit grauem Star müssen daher vom Kinderarzt untersucht werden, um ein Syndrom auszuschließen bzw. nachzuweisen.

Eine Katarakt kommt auch bei Persistenz des primären Glaskörpers (7 Kap. 14) vor.

Symptome, Befunde

Die Linsentrübung kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Periphere Linsentrübungen sind häufig und behindern das Sehen kaum. Auch ein Schichtstar (Cataracta zonularis, . Abb. 9.4d und . Abb. 9.8) oder Kranzstar (Cataracta coronaria oder coerulea,

. Abb. 9.9) kommen vor.

Bei einseitiger Katarakt ist das Auge oft verkleinert (Mikrophthalmus).

Kongenitale Katarakte schreiten nicht oder oft nur langsam fort. Einseitige frühkindliche Katarakte führen jedoch immer zu einer Amblyopie, wenn sie nicht rechtzeitig operiert werden.

Therapie

Die Operation der kindlichen Katarakt erfordert spezielle Techniken (modifizierte Vitrektomietechniken) und wird i. d. Regel an spezialisierten Zentren durchgeführt (7 S. 160f).

Therapie der Katarakt (Kataraktoperation)

Bei Katarakt gibt es kein bewiesenermaßen wirksames Medikament. Der Patient ist zwar zunächst getröstet, wenn man ihm »Antikataraktika« (Augentropfen, die gegen Linsentrübung wirken sollen) verschreibt, verliert dann aber das Vertrauen zum Arzt, wenn er bemerkt, dass das Medikament nicht hilft. Spontane Besserungen des Sehvermögens sind auch ohne Medikamente möglich, wenn z. B. bei einem Kernstar durch

Zunahme der Refraktionsmyopie das Sehvermögen in der Nähe etwas besser wird oder eine Hypermetropie kompensiert wird. Statt also Medikamente zu verschreiben, sagt man dem Patienten besser gleich die Wahrheit, nämlich, dass er sich operieren lassen sollte, sobald ihn die Linsentrübung beim Lesen stört oder er bei seiner gewohnten Tätigkeit behindert ist.

Operationsindikationen bei Erwachsenen. Die Entscheidung, ob man dem erwachsenen Kataraktpatienten zur Operation raten soll, hängt im Wesentlichen von drei Fragen ab, die zunächst zu klären sind:

1.Ist der Patient durch die Katarakt wesentlich behindert oder kommt er trotz etwas reduzierter Sehschärfe noch gut zurecht?

Um dies zu klären, fragt man,

5 ob der Patient mit einer Brille noch Zeitungs-

druck lesen kann,

5 ob er durch helles Licht oder Gegenlicht stark

geblendet wird,

5 ob das Sehen bei Nacht deutlich herabgesetzt

ist,

5 ob er beruflich bzw. im häuslichen Leben

durch das schlechtere Sehen gestört ist,

5 ob die Linsentrübung ihn beim Autofahren behindert.

Beträgt die korrigierte Sehschärfe bei der Visusprüfung 0,6 oder weniger oder behindert die Linsentrübung den Patienten auch bei größerer Sehschärfe im Beruf oder im täglichen Leben, wird man zur Operation raten.

2.Kann man nach einer Kataraktoperation mit gu-

tem Sehvermögen rechnen?

5 Besteht eine Amblyopie des zu operierenden Auges? Eine Amblyopie ist unwahrscheinlich, wenn der Patient mit diesem Auge vor Auftre-

154 Kapitel 9 · Linse

ten der Linsentrübung gut sehen konnte und nicht schielte.

5Bestehen Netzhautveränderungen, insbesondere eine Makuladegeneration? Zum AusschlusseinerMakuladegeneration,Netzhautablösung oder eines Tumors muss man den Augenhintergrund genau untersuchen bzw. bei mangelndem Funduseinblick eine Ultraschalluntersuchung durchführen.

5Besteht ein fortgeschrittenes Glaukom? Dies lässt sich durch Ophthalmoskopie der Papille, Messung des Augeninnendrucks, ggf. Perimetrie, Beurteilung der Vorderkammer mit der Spaltlampe und Kammerwinkeluntersuchung beantworten. Trotz Glaukoms ist meist die Makulafunktion erhalten und die Kataraktoperation nützlich.

5Eine Prognose hinsichtlich des postoperativen Sehvermögens lassen folgende Befunde zu: Ein gutes Resultat bei Prüfung der Seh-

schärfe mit dem Retinometer (7 Kap. 3.2.1)

9lässt eine postoperative Sehschärfe erwarten, die zum Lesen ausreichen wird. Bei sehr trüber Linse spricht das Erkennen der Lichteinfallsrichtung und der Aderfigur der Netzhaut

(7 Kap. 3.2.1) für eine postoperative Zunahme der Sehschärfe, das Nicht-Erkennen spricht für eine gestörte Netzhautfunktion.

Eine Operation auch ohne Sehgewinn können folgende Situationen erforderlich machen: Eine rasch zunehmende Linsenschwellung (Cataracta intumescens) könnte zu einer spontanen Ruptur der Kapsel führen, dadurch ein »phakolytisches Glaukom« hervorrufen, oder durch Einengen der Vorderkammer ein Winkelblockglaukom auslösen. Bei hypermaturer Katarakt kann Linseneiweiß durch die Kapsel treten und eine Entzündung (Phakoanaphylaxie) verursachen.

3.Wie hoch ist das individuelle Operationsrisiko?

5 Das Gewicht des Restrisikos ist höher, wenn am einzigen Auge operiert werden muss (ist das

andere Auge erblindet – warum?).

5 Bei Pseudoexfoliation ist die Zonula instabil

und kann einreißen.

5 Besteht ein erhöhtes allgemeines Operationsrisiko?

Beide Augen werden nicht gleichzeitig operiert, auch wenn beide Linsen operationswürdig sind. Mit der Operation des 2. Auges wartet man, bis das erstoperierte Auge reizfrei geworden ist, damit die (seltenen) Komplikationen (7 u.) nicht an beiden Augen gleichzeitig auftreten. Durch die modernen Entwicklungen der Opera-

. Abb. 9.10. Mikrochirurgie des Auges. Die meisten Augenoperationen werden unter dem Mikroskop ausgeführt. Operateur (links) und Assistent (Mitte) beobachten binokular durch zwei identische Mikroskope dasselbe Operationsfeld. Die Operationsschwester (rechts) reicht die Mikroinstrumente an. Das Mikroskop ist mit Fotoapparat und Videokamera zur Dokumentation ausgerüstet

. Abb. 9.11. Nadel und 30 μm dünner Nylonfaden für die Naht der Hornhaut und Lederhaut, hier zur Veranschaulichung der Feinheit mikrochirurgischer Instrumente zusammen mit dem Zeigefingernagel des Operateurs dargestellt

tionstechnik gelingt die Operation der einfachen Katarakt bei rund 99 % der Eingriffe ohne ernste Komplikationen. Man operiert unter dem Mikroskop (. Abb. 9.10) mit mikrochirurgischen Instrumenten und muss heute nur noch ausnahmsweise mit Nylonfäden von 30 μm Durchmesser oder feinsten resorbierbaren Fäden die Wunde nähen (. Abb. 9.11 und 9.16). Einzelheiten der Operationstechnik werden unten geschildert.

Möglichkeiten des postoperativen Refraktionsausgleichs. Bei Erwachsenen bestehen folgende Möglichkeiten, die Linsenlosigkeit (Aphakie) zu korrigieren:

1.Kunstlinse (Intraokularlinse): In der Regel wird eine Hinterkammerlinse in den Kapselsack eingesetzt, also dorthin, wo die trübe Linse sich befand. Diese stützt sich mit ihrer »Haptik« (elastische Bügel oder elastische Plattenhaptik) innen im Äquator des Kapselsackes ab. Eine Vorderkammerlinse wird vor die Iris eingesetzt, wenn der Kapselsack bei der Operation nicht erhalten werden kann oder vorher durch eine Verletzung zerstört ist. Die Vorderkammerlinse stützt sich mit besonders elastischen Bügeln im Kammerwinkel ab. Sie kann aber trotzdem Gewebeveränderungen im Kammerwinkel hervorrufen und das Hornhautendothel schädigen. Postoperative Komplikationen sind häufiger als bei Hinterkammerlinsen. Irisgestützte Linsen verankern sich in der Iris (»Iris- klauen-Linse«). Sie werden von manchen Operateuren als Refraktionsausgleich bei linsenhaltigen Augen eingesetzt, wenn eine hohe Myopie nicht durch Kontaktlinse, Brille oder andere refraktive Verfahren ausgeglichen werden kann (7 Kap. 19.3.3 bis 19.3.6). Die Langzeitverträglichkeit dieser Linsen ist noch nicht über Jahrzehnte getestet, bisher aber gut. Kunstlinsen bestehen aus unterschied-

lichen Materialien:

5 PMMA (Polymethylmetacrylat = Plexiglas) ist chemisch so inert, dass es keine toxischen Produkte abgibt, über Jahrzehnte auch nicht von Kammerwasser aufgelöst wird und im Auge

zeitlebens klar bleibt. Diese Linsen sind starr.

5 Silikonkautschuk (faltbar).

5 Acryl-Kopolymere sind Materialien, aus denen faltbare Linsen hergestellt werden.

Berechnung der Kunstlinsenstärke. Die eingepflanzte Kunstlinse muss die Brechkraft der entfernten Linse ersetzen. Um die Stärke der Kunstlinse berechnen zu können, misst man die Länge des Augapfels mit einem Ultraschallgerät (wie beim Echolot) oder optisch mit Laserinterferenz (IOLMaster ). Zweitens bestimmt man mittels einer optischen Reflexmethode die Hornhautradien. Aus diesen Parametern lassen sich unter bestimmten Annahmen die Gesamtbrechkraft des Auges und damit die erforderliche Kunstlinsenstärke errechnen: Mit Hilfe des Brechungsindex der Kunstlinse und einer plausiblen Annahme der Position der Kunstlinse im Auge (je nach Linsentyp) kann man die Linsenstärke dann auf ca. ½ dpt genau vorausberechnen. Für die Auswahl der zu implantierenden Linse muss die Refraktion (bzw. die Achsenlänge) des anderen Auges berücksichtigt werden, da eine Refraktionsdifferenz zwischen beiden Augen von

. Abb. 9.12. Multifokale Intraokularlinse, die scharfes Sehen in Ferne und Nähe erlaubt, allerdings ein kontrastschwächeres Bild ergibt. Die hier gezeigte Linse erzeugt durch Diffraktion (konzentrische Stufen) zwei verschiedene Brennweiten

über 3–4 dpt wegen der ungleichen Abbildungsgröße eines Gegenstandes auf der Netzhaut (Aniseikonie) nur selten vertragen wird: Die verschieden großen Bilder beider Augen können nicht fusioniert werden. Die angestrebte Refraktion richtet sich auch etwas nach der präoperativen Refraktion des Auges. Einen früher stark Kurzsichtigen macht man wieder mittelgradig kurzsichtig (–2 bis

–3 dpt), weil er dann wie gewohnt ohne Brille lesen kann.

Die Kunstlinse kann ihre Wölbung nicht verändern; eine Akkommodation ist deshalb nicht möglich. Der Operierte braucht also in jedem Fall entweder für die Nähe oder für die Ferne eine Brille. Ausreichend »akkommodierende« Linsen sind noch nicht verfügbar. Es gibt aber multifokale Intraokularlinsen, die zwei oder mehrere Brennweiten (diffraktive Linsen, . Abb. 9.12) haben und deshalb in Ferne und Nähe scharf abbilden. Diese haben allerdings den Nachteil, dass die Kontrastwahrnehmung verschlechtert wird.

2.Starbrille. Sie ist nur noch ausnahmsweise erforderlich, nämlich wenn keine Kunstlinse eingepflanzt werden kann (nach intrakapsulärer Kataraktoperation, s. u.) und gleichzeitig keine Kontaktlinse vertragen wird. Man verordnet ein starkes Plusglas. Ein früher Emmetroper braucht nach der intrakapsulären Kataraktoperation ein »Starglas« einer Stärke von ca. +11 bis +12 dpt für die Ferne und von ca. +15 dpt für die Nähe. Mit Starbrille sind alle Gegenstände um 25 % größer und erscheinen deshalb näher. Der Operierte muss deshalb anfangs besonders beim Treppensteigen sehr