Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

114 Kapitel 7 · Hornhaut

sacht. Große perforierende Verletzungen traten vor Einführung der Anschnallpflicht häufig als sog. Windschutzscheibenverletzungen bei leichten bis mittelschweren Verkehrsunfällen (Auffahrunfällen) auf, da der Kopf des nach vorne geschleuderten Insassen die Windschutzscheibe durchschlug. Dabei bohrte sich die untere Bruchkante der Windschutzscheibe ins Auge. Häufig kam es außerdem zu schweren Lidund Stirnhöhlenverletzungen. Seit Einführung der Gurtpflicht ist die Häufigkeit solcher Verletzungen auf 1/20 zurückgegangen. Airbag-Verletzungen entstehen, wenn in der Hand gehaltene spitze Gegenstände durch die explosionsartige Aufblähung des Airbags ins Auge geschleudert werden. Im häuslichen Bereich überwiegen Unfälle mit scharfen Metallgegenständen. Auch Brillenglasverletzungen kommen vor. Bei Kindern entstehen solche

7Verletzungen oft durch Hantieren mit Messer oder Schere.

Für penetrierende bzw. perforierende Eisensplitter ist die Angabe typisch, dass mit Hammer und Meißel gearbeitet oder mit einem Hammer auf Metallteile oder Stein geschlagen wurde. Hierbei springt ein kleines Metallteilchen vom Meißelkopf oder von der Hammerfläche ab und dringt mit hoher Geschwindigkeit in das Auge ein.

Symptome, Befunde

Bei penetrierenden oder kleinen perforierenden Verletzungen empfindet der Patient einen Schlag gegen das Auge. Wenn Iris, Linse und Netzhaut verletzt wurden, berichtet er von einer plötzlichen, ausgeprägten Sehverschlechterung, meistens bedingt durch eine Vorderkammerblutung, Linsentrübung und Glaskörperblutung. Die Hornhautperforationswunde kann aber so klein sein, dass keine Sehstörung entsteht, insbesondere wenn es nicht aus der Iris blutet und die Linse intakt bleibt. Die Hornhautwunde dichtet meist durch Quellung des Hornhautstromas von selbst ab und das Auge verliert kein Kammerwasser. Die Hornhautwunde ist dann oft nur mit dem Spaltlampenmikroskop zu sehen. In diesem Fall kann die Verletzung unbemerkt bleiben und eine Siderose der Netzhaut entstehen (7 Kap. 13). Wenn sich jemand beim Hantieren mit Hammer und Meißel am Auge verletzt, ist deshalb immer eine Röntgenaufnahme oder ein Computertomogramm erforderlich, um einen Splitter nachzuweisen oder auszuschließen. Dies ist wichtig, da Eisensplitter Keime in das Auge einschleppen können, die einebakterielleEntzündungdesAugeninnern(Endophthalmitis) hervorrufen. Eine Endophthalmitis ist bei landwirtschaftlichen Unfällen häufiger als bei Industrieunfällen. Bei zu später Behandlung kann dies einen Verlust des Auges bedeuten.

. Abb. 7.10. Penetrierende Augenverletzung mit großer Hornhautschnittwunde und Irisprolaps

Große Verletzungen sind in der Regel leichter zu erkennen, weil die Hornhautwunde klafft, die Iris vorgefallen ist (. Abb. 7.10) und die Vorderkammer durch Auslaufen von Kammerwasser aufgehoben ist. Darüber hinaus ist meist die Vorderkammer mit Blut gefüllt, die Pupille verzogen und die Linse getrübt. Der Augapfel ist weich.

Therapie

4Penetrierende Verletzungen: Kleine, nicht auf den Augenhintergrund aufgeschlagene Metallfremdkörper aus Eisen hat man früher mit dem Handmagneten mittels eines Pars-plana-Einschnitts (4 mm hinter dem Limbus) durch die Sklera entfernt. Heute wird in der Regel eine Glaskörperoperation (Vitrektomie, 7 Kap. 14) ausgeführt, bei der der Fremdkörper mit der Glaskörperpinzette oder dem Endo-Magneten entfernt werden kann. Bei Blutung im Auge, bei Aufschlag des Metallsplitters auf die Netzhaut oder nach Eindringen eines nicht magnetisierbaren Splitters in das Auge muss der Splitter ohnehin mittels Vitrektomie entfernt werden.

4Große perforierende Verletzungen werden unter dem Mikroskop versorgt, möglichst von einem in der Chirugie des Augenvorderund -hinterab- schnitts erfahrenen Operateur, weil oft auch eine Verletzung mehrerer Augenabschnitte vorliegt. Klaffende, oft zerfetzte Hornhautwunden sind nur schwer wasserdicht zu nähen. Durch die Nähte und den späteren Narbenzug entsteht ein irregulärer Astigmatismus, der zusammen mit den meist zentral gelegenen Hornhautnarben die Sehschärfe stark beeinträchtigen kann. Dann ist später eine Hornhauttransplantation (Keratoplastik) erforderlich. Den irregulären Astigmatismus kann man nur durch eine formstabile Kontaktlinse ausgleichen.

Erosio corneae

Akute Erosio corneae

Definition, Ursache

Eine Abschilferung des Hornhautepithels nennt man Erosio. Ursachen sind meist mechanische Einwirkungen, z.B. durch einen zurückschnellenden Zweig, durch die scharfen Fingernägel eines Säuglings bei der Mutter, die das Kind auf dem Arm hält, oder durch ungeschicktes Hantieren bei Kontaktlinsenträgern, außerdem bei Verätzungen.

Symptome, Befunde

Die Erosio ist besonders schmerzhaft, weil durch sie die Endigungen der Hornhautnerven, die ja bis an die Basalzellen des Epithels heranreichen, freigelegt und gereizt werden. Eine Erosio ruft starkes Tränen, Lidkrampf und Augenrötung hervor. Diese Beschwerden sind ähnlich wie bei einem Hornhautfremdkörper oder einer Hornhautentzündung. Eine Erosio ist oft mit bloßem Auge nicht sichtbar, weil sie keine Trübung hervorruft. Die Größe der Erosio ist durch Anfärben mit Fluoreszein feststellbar (. Abb. 7.11).

. Abb. 7.11. Erosio corneae: a Nativbild, b durch Fluoreszein grün angefärbt. Beleuchtung mit Blaufilter. Die Erosio überschreitet in diesem Fall den Limbus und betrifft auch die Bindehaut und die Limbus-Stammzellen (Zustand nach Verätzung)

Therapie

Da die schützende Epithelbarriere fehlt, besteht die Gefahr einer Hornhautinfektion. Deshalb trägt man desinfizierende oder antibiotische Salben auf. Da Lidund Augenbewegung die Heilung verzögern, indem sie das nachwachsende Epithel wieder abstreifen, fördert ein fester Augenverband, bei dem das Lid geschlossen bleibt, die Abheilung. Er muss so fest sitzen, dass der Patient unter dem Verband nicht blinzeln kann. Bei einer großen Erosio oder schlechter Heilungstendenz legt man am besten einen Binoculus (Verband beider Augen) an und verordnet Bettruhe. Eine unkomplizierte Erosio mittlerer Größe ist bereits nach 1–2 Tagen zugeheilt.

Rezidivierende Erosio corneae

Definition, Ursache und Pathogenese

Charakteristikum der rezidivierenden Erosio ist ihr wiederholtesspontanesAuftreten.Dieidiopathische rezidivierende Erosio, die familiär auftreten kann, wird zu den epithelialen Hornhautdystrophien (7 Kap. 7.8.2) gezählt. Auch nach einer traumatischen Erosio kann es zu einem Rezidiv kommen: Es tritt oft Monate oder Jahre später an der ursprünglichen Verletzungsstelle auf. Eine weitere Ursache einer rezidivierenden Erosio sind Entzündungen der Hornhaut (z.B. Herpes-Kera- titis). Die rezidivierende Erosio entsteht dabei durch eine Störung der Verankerung der Basalzellen auf der Bowman-Membran (metaherpetische Keratitis).

Symptome, Befunde

Ein Rezidiv tritt typischerweise morgens auf, da sich nachts bei geschlossenem Auge eine Verklebung zwischen Lid und Hornhautepithel bildet. Beim ersten Öffnen der Lider reißt das Epithel wegen der Verankerungsstörung der Basalzellen auf. Der Patient spürt einen stechenden Schmerz und hat das Gefühl, einen Fremdkörper im Auge zu haben.

Therapie

Die rezidivierende Erosio erfordert eine intensive Oberflächenpflege mit Tränenersatzmitteln und Augensalbe. Eine weiche Kontaktlinse (Verbandslinse) kann angepasst werden, um die Verklebung zwischen Lid und krankem Epithel zu verhindern.

Nach Abheilung der Erosio muss weiterhin eine Prophylaxe mit Tränenersatzmitteln und Salben erfolgen. Kommt es trotzdem wieder zu einem Rezidiv, dann muss das pathologische Epithel abgeschabt werden (Abrasio des Epithels). Die Haftung der Basalzellen kann durch mikroskopisch feine Stichelung der Oberfläche mit einer Nadel oder mit einem Nd:YAG-Laser

116 Kapitel 7 · Hornhaut

verbessert werden. Als Alternative wird heute die Bowman-Membran mit dem Excimer-Laser aufgeraut, um eine bessere Haftung des Epithels zu erreichen (7 Kap. 27).

Keratitis photoelectrica

Definition, Ursache

Bei der Keratitis photoelectrica kommt es, ausgelöst durch UV-Strahlen, zu einer Lockerung der Epithelhaftung und kleinsten Erosionen, die äußerst schmerzhaft sind. Sie tritt beim Schweißen auf, wenn keine UVabsorbierende Schutzbrille getragen wird, und bei ungeschütztem Aufenthalt in den Bergen und im Schnee (sog. Schneeblindheit bei Skifahrern, Hochgebirgsoder Gletscherwanderern), da Schnee das UV-Licht von unten nahezu 100%ig reflektiert, während Gras-

7bewuchs UV-Licht absorbiert.

Symptome, Befunde

Bei der Keratitis photoelectrica treten die Beschwerden typischerweise nach einer zeitlichen Latenz von 3–8 Stunden auf. Der Patient kommt also meist nachts mit unerträglichen Schmerzen an beiden Augen, Tränen, Augenrötung und Lidkrampf notfallmäßig zum Augenarzt.

Therapie und Prophylaxe

Man verabreicht einmalig Lokalanästhetika (nicht zu Händen des Patienten!), verabreicht eine desinfizierende Augensalbe, legt einen Binoculus (Verband beider Augen) an und verordnet Bettruhe sowie evtl. Schmerztabletten. Der Patient muss wissen, dass die Schmerzen nach Abklingen der Lokalanästhetika in etwa 30 Minuten wiederkehren. Man darf ihm jedoch kein Lokalanästhetikum aushändigen, da er es wegen der Schmerzen immer häufiger anwenden und das Zuheilen der Epitheldefekte dadurch verhindern würde. Bei richtiger Behandlung mit Salbe und Verband heilteineKeratitisphotoelectricainnerhalbvon24Stunden ohne Narben ab.

Vorbeugend muss beim Schweißen eine Schutzbrille und im Hochgebirge im Schnee unbedingt eine hochabsorbierende Sonnenbrille getragen werden.

7.6Entzündungen (Keratitiden)

Eine Keratitis kann alle Schichten der Hornhaut betreffen. Epithel, oberflächliche oder tiefe Stromabereiche und Endothel können isoliert oder in Kombination betroffen sein.

Allgemeine Befunde

Bei Entzündung des Epithels findet sich typischerweise eine Epitheltrübung, bei Entzündung des Stromas ein weißliches Hornhautinfiltrat und bei Entzündung des Endothels (Endotheliitis) eine scheibenförmige Quellung der Hornhaut, die durch eine Störung der Pumpenfunktion des Endothels bedingt ist. Bei Substanzdefekten des Stromas (z.B. bei rheumatischem Ulkus) kann die Hornhaut relativ klar bleiben.

7.6.1 Nicht erregerbedingte Keratitis

Keratitis superficialis punctata bei trockenem Auge

Definition, Ursache

Bei der Keratitis superficialis punctata handelt es sich um eine Aufrauung der Hornhautoberfläche, die durch eine gestörte Benetzung zustande kommt. Ursachen sind Tränenmangel und eine fehlerhafte Zusammensetzung des Tränenfilms durch Störungen der Muzinoder Lipidphase. Tränenmangel kommt bei älteren Menschen vor. Er ist die häufigste Ursache einer Keratokonjunktivitis (Keratoconjunctivitis sicca, trockenes Auge, 7 Kap. 5). Eine Keratoconjunctivitis sicca ist außerdem mit Sjögren-Syndrom und anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises assoziiert. Eine ungenügende Benetzung der Hornhaut wird auch bei Einnahme von Präparaten mit hohem Östrogengehalt beobachtet. Zentralheizungen tragen aufgrund der Absenkung der relativen Luftfeuchtigkeit erheblich zur großen Häufigkeit der »Siccabeschwerden« bei. Bei nächtlichem Autofahren können die Beschwerden erheblich anwachsen, da nachts die Tränenproduktion physiologischerweise herabgesetzt ist und zusätzlich dem Fahrer die Belüftung der Windschutzscheibe ins Gesicht bläst, was das Austrocknen der Hornhautoberfläche verstärkt.

Symptome, Befunde

Die Patienten klagen über erhebliches Fremdkörpergefühl, rote und trockene Augen, teilweise aber sogar über Tränenfluss (kurzzeitig überschießende Stimulation der wässrigen Sekretion der Tränendrüse). Der Schirmer-Test (7 Kap. 5) gibt den wichtigsten diagnostischen Hinweis auf Tränenmangel. Beim Anfärben der Epitheloberfläche mit Bengalrosa oder Fluoreszein zeigt sich eine diffuse, meist im Lidspaltenbereich verstärkte Stippung des Epithels als Ausdruck der gestörten Oberfläche. Echte Erosionen sind meist nicht vorhanden. Die Fluoreszeinanfärbung des Tränenfilms dient auch dazu, die reduzierte Benetzungszeit des Tränenfilms zu erkennen. Nach Einbringen eines Trop-

7.6 · Entzündungen (Keratitiden)

fens Fluoreszeins und nach 1–2 Lidschlägen fordert man den Patienten auf, die Augen offen zu halten und denLidschlagzuunterdrücken.AmSpaltlampenmikroskop sieht man dann unter Beleuchtung mit dem Blaufilter, wie der zunächst homogene, gelbgrün angefärbte Tränenfilm plötzlich aufbricht (Aufbrechzeit = Break- up-time, BUT). Die Aufbrechzeit beträgt normalerweise >10 Sekunden, bei fehlerhafter Zusammensetzung der Tränen aber <5 Sekunden.

Therapie

Die Benetzungsstörung kann nicht geheilt, sondern muss durch ständige Gabe von Tränenersatzmitteln gebessert werden. Diese enthalten Stoffe, die die Oberflächenspannung herabsetzen und die Benetzungszeit der Hornhaut verlängern (z.B. Methylzellulose, Hyaluronsäure). Sie müssen relativ häufig getropft werden, mindestens 3-mal täglich, in schweren Fällen jedoch stündlich und häufiger. Zur Nacht verordnet man eine pflegende Augensalbe (z.B. Dexpanthenol). Antibiotika sind überflüssig, Glukokortikoide dürfen auf keinen Fallverordnet werden, daderPatient siewegen der kurzzeitigen Linderung zu häufig anwendet und bei langfristiger Anwendung eine Linsentrübung (Katarakt) oder eine Erhöhung des Augeninnendrucks (Glaukom) auftreten kann. Außerdem werden die Becherzellen der Bindehaut durch langfristige Glukokortikoideinwirkung reduziert, und es fehlt dann das für die Haftung des Tränenfilms entscheidende Muzin. Um die Restmenge der Tränen für die Befeuchtung auszunutzen, kann man die Tränenpünktchen mit dem Kanter oder durch Kunststoffstöpsel (»Punctum plugs«) verschließen (7 auch Kap. 5.5).

Thygeson-Keratopathie

Es handelt sich um eine rezidivierende, sehr schmerzhafte bilaterale Keratitis punctata unklarer Ätiologie. Die Hornhaut zeigt sternförmige punktuelle Epithelaufbrüche, die über die zentrale Hornhaut verteilt sind. Das Auge ist charakteristischerweise nicht gerötet. Mit kortikoidhaltigen Augentropfen können die Läsionen und Beschwerden erheblich gebessert werden.

Keratitis neuroparalytica

Definition, Ursache

Als Keratitis neuroparalytica bezeichnet man ein Hornhautulkus (d.h. eine die Bowman-Membran überschreitende Hornhautläsion), das durch den Sensibilitätsverlust der Hornhaut bei Ausfall des 1. Trigeminusastes bedingt ist. Ursachen sind die Operation oder Bestrahlung eines Akustikusneurinoms (häufig) sowie Läsionen des Trigeminus anderer Ursache, z.B. Herpes simplex oder zoster. Durch den Ausfall des 1. Trigemi-

. Abb. 7.12. Schematische Zeichnung von Hornhautinfiltrationen bei nicht erregerbedingten Keratitiden. a Bei Keratitis neuroparalytica ist das Zentrum der Hornhaut betroffen. b Bei Lagophthalmus Trübung im unteren Hornhautdrittel. c Durch Autoimmunprozesse bedingte Randinfiltrate nahe dem Limbus

nusastes werden der reflektorische Lidschluss und die Frequenz des spontanen Lidschlags herabgesetzt, so dass die Hornhaut leichter austrocknet. Darüber hinaus gelangen wegen der Degeneration der Nervenfasern wahrscheinlich keine trophischen Faktoren mehr zu den Basalzellen des Epithels, wodurch die Epithelregeneration herabgesetzt wird.

Symptome, Befunde

Die Beschwerden sind gering, da die Hornhaut anästhetisch ist. Das Auge ist rot. Es entwickelt sich ein tiefer Substanzdefekt der zentralen Hornhaut (. Abb. 7.12a), in der Regel mit wenig Infiltration und Trübung. Die Hornhaut kann bis zur Perforation einschmelzen.

Therapie

Zu Beginn sind eine regelmäßige zusätzliche Befeuchtung mit Tränenersatzmitteln und pflegenden Salben sowie evtl. ein künstlicher Verschluss der Tränenpünktchen durch Kunststoffstöpsel erforderlich. Notfalls kann die Hornhaut durch vorübergehenden Verschluss der Lider mit 1–2 U-Nähten (für ca. 2–3 Wochen) oder durch Aufnähung von AmnionMembran zur Abheilung gebracht werden. Bei Hornhautperforation ist eine Hornhauttransplantation (Keratoplastik) erforderlich, deren Einheilungschancen allerdings durch die trophischen Störungen schlechter sind.

Keratitis e lagophthalmo

Bei Fazialisparese kann das Lid durch Lähmung des M. orbicularis oculi nicht geschlossen werden. Die Hornhaut trocknet aus und es kommt zu einer oberflächlichen Erosion der Hornhaut bis hin zum Hornhautulkus. Es findet sich eine Hornhauttrübung, bedingt durch ein Infiltrat im unteren Hornhautdrittel (. Abb. 7.12b). Man behandelt mit pflegenden Salben sowie chirurgischer Korrektur der Lidstellung (laterale Tarsalzungenplastik, Tarsorraphie, Implantation eines

118 Kapitel 7 · Hornhaut

Goldoder Titangewichtes zur Verbesserung des Lidschlusses 7 Kap. 4.4.2).

Rheumatisches Hornhautulkus

Es handelt sich im ein beschwerdearmes, bis zur Perforation fortschreitendes, zentral oder peripher gelegenes Hornhautulkus, das nur geringe entzündliche Zeichen aufweist und bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, insbesondere bei rheumatoider Arthritis vorkommt. Die Behandlung ist schwierig, auch nach Keratoplastik kann es zu einem Rezidiv kommen. Auch die Behandlung mit Immunsuppressiva (z.B. Ciclosporin A-Augentropfen oder systemisch) ist versucht worden.

Erkrankungen der peripheren Hornhaut

7und des Limbus

Das Ulcus Mooren ist eine autoimmunologisch bedingte, schmerzhafte Ulzeration des Hornhautrandes (. Abb. 7.12c) mit aufgeworfenem zentralen Ulkusrand.

Die obere limbäre Keratopathie kommt vorwiegend bei Frauen mit Schilddrüsenerkrankungen vor und besteht in einer sektorförmigen Entzündung des oberen Hornhautrandes mit benachbarter konjunktivaler Rötung, die erhebliche Beschwerden hervorruft.

Die Randfurchenkeratitis verläuft relativ benigne. Sie entsteht bei disponierten Patienten durch hyperergische Reaktion auf Bakterientoxine der normalen Bindehautflora. Sie wird mit lokalen Antibiotika und lokalen Steroiden behandelt.

Bei einer Hornhaut»delle« am Limbus handelt es sich um eine Befeuchtungsstörung, die durch Veränderungen der Lidkante hervorgerufen wird (schlechte »Scheibenwischerfunktion«).

7.6.2 Erregerbedingte Keratitis

Bakterielle Keratitis

Ursache und Pathogenese

Die Ursachen der bakteriellen Keratitis sind je nach Alter des Patienten unterschiedlich: Bei jungen Patienten sind verschmutzte oder zu lange getragene Kontaktlinsen eine häufige Ursache: Auf (weichen) Kontaktlinsen siedeln sich gegen die Desinfektionszusätze der Aufbewahrungsflüssigkeit resistente Keime an. Jüngere Patienten mit einem Hornhautulkus muss man daher sofort fragen, ob sie Kontaktlinsen tragen. In höherem Lebensalter tritt eine bakterielle Keratitis bei Abwehrschwäche, insbesondere bei schlecht eingestelltem

Diabetes mellitus oder bei chronischem Alkoholismus auf. Unabhängig vom Alter sind ein Tränenwegs-

verschluss und eine akute Dakryozystitis häufige Ursachen der bakteriellen Keratitis, die oft übersehen werden. Eine bakterielle Keratitis entsteht auch durch Verletzung der Hornhaut mit verschmutzten Gegenständen (Landwirtschaft).

Durch ein intaktes Hornhautepithel können Bakterien – mit Ausnahme von Gonokokken und Diphtheriebakterien – nicht in die Hornhaut eindringen.

Kleine oberflächliche Epitheldefekte jedoch erlauben das Eindringen hochvirulenter Bakterien. Leukozyten wandern in die Hornhaut ein und es kommt zu einer eitrigen entzündlichen Reaktion, die sich über die Bow- man-Membran hinaus erstreckt: Es entsteht ein bakterielles Hornhautulkus (bakterielles Ulcus corneae). Die leukozytären Enzyme im Eiter bewirken eine weitere Öffnung der Eintrittspforte. Das im Tränenfilm enthaltene Lysozym ist nicht mehr in der Lage, die Bakterien abzutöten.

Die bakterielle Keratitis wird am häufigsten ausgelöst durch Staphylokokken (Staphylococcus aureus) und Pneumokokken, seltener durch Moraxella lacunata, Escherichia coli, Serratia marcescens (bei diesem Krankenhauskeim besteht Meldepflicht!) und Treponema pallidum. Letzterer ist der Erreger der Keratitis parenchymatosa, die bei der Lues connata tarda zusammen mit Innenohrschwerhörigkeit, einer tonnenförmigen Verformung der Zähne und einer Sattelnase (Hutchinson-Trias) auftritt. Besonders gefährliche Erreger sind:

4Proteus mirabilis: Dieser Keim bewirkt ein foudroyantes Hornhautulkus, die Infektion ist jedoch seltener als die mit Pseudomonas.

4Pseudomonas aeruginosa (Pyocyaneus): Bei einer Infektion mit diesem Erreger kann die Hornhaut durch die Leukozytenenzyme binnen Stunden einschmelzen. Dann entsteht auch eine Infektion im Augeninneren, also eine Endophthalmitis mit Irisund Glaskörperbeteiligung (auf Hypopyon achten).

Um Risiken zu vermeiden, sollten Patienten mit einer bakteriellen Keratitis auf Station nicht mit Patienten zusammen liegen, die operiert werden oder frisch operiert sind.

Symptome, Befunde

Die bakterielle Keratitis ist immer mit einer Konjunktivitis vergesellschaftet (7 Kap. 6, . Tabelle 6.1). Es bestehen Lichtscheu, Schmerzen und Lidkrampf. Die Bindehaut ist hochrot. In der Hornhaut erkennt man mit der Spaltlampe oder bereits mit bloßem Auge ein Infiltrat. Zunächst findet man im Hornhautzentrum eine graue Läsion mit wallartig aufgeworfenem, dichtem

. Abb. 7.13. Ulcus corneae serpens (oberer Pfeil). Eiteransammlung in der Vorderkammer (Hypopyon; unterer Pfeil)

. Abb. 7.14. Descemetozele in einem herpetischen Hornhautulkus. Die verdünnte Stelle mit angelagerter Iris ist als ein dunkler Fleck in der Hornhautmitte sichtbar

Rand (Leukozytenring). Die Erreger breiten sich dann ringförmig in der Hornhaut aus (Ringulkus). Zusätzlich entsteht fast immer eine Eiteransammlung in der Vorderkammer, die nach unten absinkt und ein gelb-weißes Sediment mit Spiegel bildet (Hypopyon,

. Abb. 7.13).

Die gefährlichste Verlaufsform des Hornhautulkus ist das Ulcus serpens (»kriechendes« Ulkus,

. Abb. 7.13). Es ist deshalb so gefährlich, weil es sehr schnell fortschreiten und zu einer Perforation der Hornhaut mit Verlust des Auges führen kann. Je nach Erreger läuft dieser Prozess innerhalb von Stunden oder in wenigen Tagen ab. Wenn die Hornhaut lediglich bis zur Descemet-Membran einschmilzt, kann diese sich vorwölben (Descemetozele, . Abb. 7.14). Wenn auch diese relativ derbe Membran einschmilzt (perforiertes Ulkus), fließt das Kammerwasser plötzlich ab und die

Iris fällt in die Öffnung vor (Irisprolaps). Dann entsteht nach Abheilung das Leucoma adhaerens, eine weiße Hornhautnarbe, an die die Iris angewachsen ist (griech. leukós = weiß, lat. adhaerens = angewachsen). Die Iris kann aber bei einer heftigen Entzündung auch ohne Perforation der Hornhaut an der Hornhautrückfläche verkleben (vordere Synechie) oder durch Verklebung im Kammerwinkel zu einem Glaukom führen. Bei kongenitalem Glaukom entstehen durch erhöhten Augendruck Hornhautnarben und ein Hornhautstaphylom, eine umschriebene Vorwölbung der Hornhaut (griech. staphylé = Weinbeere). Später sprossen oberflächliche Bindehautgefäße in das entzündliche Infiltrat ein und hinterlassen eine weiße, verkalkte, vaskularisierte Narbe (. Abb. 7.15).

Bei der Keratitis parenchymatosa (meist im Rahmen einer Lues connata) finden sich zunächst Infiltrate in den tieferen Schichten der Hornhaut. Später sprossen tiefe Gefäße vom Limbus her in diese Hornhautschichten ein. Sie wachsen besenreiserförmig gegen das Zentrum hin vor, ohne miteinander zu anastomosieren (. Abb. 7.16b, B). Nach Rückbildung der Infiltrate werden diese Gefäße nicht mehr durchblutet. Dann sieht man als typisches Zeichen tief gelegene »ghost vessels«.

!Ein bakterielles Hornhautulkus stellt wegen der Gefahr der Hornhautperforation mit Verlust des Auges eine Notfallsituation dar!

Diagnostik

Die Anamnese (vorausgegangene Verletzung, Kontaktlinsenträger, allgemeine Infektion, Resistenzminderung durch konsumierende Erkrankung, Diabetes mellitus oder chronischen Alkoholabusus) muss, auch aus versicherungsrechtlichen Gründen, immer erfragt und im Krankenblatt vermerkt werden.

So schnell wie möglich müssen dann folgende diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden:

7

b

. Abb. 7.16. Einsprossen von Gefäßen in ein Hornhautulkus. a Nativbild: Man erkennt eine große Erosio und das Einsprossen oberflächlicher Gefäße nahezu in der gesamten Zikumferenz. b Schematische Darstellung der oberflächlichen und tiefen Vaskularisation. A Oberflächliche Bindehautgefäße wuchern auf die Hornhaut. B Tiefe Vaskularisation. Die Bindehautgefäße enden normal am Limbus. Die tiefen Gefäße wachsen aus intraskleralen Gefäßen aus und kommen erst am Limbus zum Vorschein. C Kombination von oberflächlicher und tiefer Vaskularisation

dium verimpft werden. Wichtig ist es, Kulturmedien nicht nur für aerobe, sondern auch für anaerobe Keime zu beimpfen. Außerdem sollte immer ein Pilznährmedium beimpft werden. Die Bebrütung und Diagnostik sowie die Resistenzbestimmung müssen mit besonderer Dringlichkeit, auch am Wochenende, in einem Mikrobiologischen Institut erfolgen.

4Antibiogramm. Grundsätzlich muss die Resistenz der Keime geprüft werden, damit sobald wie möglich die wirksamsten Antibiotika als Augentropfen gegeben werden können.

Differenzialdiagnose

Keratitis durch Pilze, Protozoen (Akanthamöben) oder Viren (Ulkus durch Rezidiv einer Herpeskeratitis, meist Herpes simplex).

Therapie

Antibiotika. Die höchste Antibiotikakonzentrationen in einem bakteriellen Hornhautulkus erreicht man durch lokale Therapie in Form von Augentropfen, nicht durch systemische Therapie. Bereits bevor der Keim und das Ergebnis der Resistenzprüfung bekannt sind, muss sofort mit mindestens zwei hochwirksamen Antibiotika-Augentropfen behandelt werden. Hierzu gehören Gentamicin, Polymyxin B, Norfloxacin und Chloramphenicol. Die Präparate sind gegen grampositive und gramnegative Keime wirksam, und die Wahrscheinlichkeit der Resistenzentwicklung ist gering. Die Augentropfen werden in den ersten 3 Stunden alle 10 Minuten, dann stündlich rund um die Uhr verabreicht. Man kann auch hochkonzentrierte Augentropfen aus Injektionslösung verfügbarer Antibiotika herstellen (»fortified drops«) und diese anfangs halbstündlich tropfen. Antibiotische Salben erreichen nicht so hohe Konzentrationen im Gewebe wie Augentropfen und sind daher nicht indiziert.

Sobald der Erreger und das Ergebnis der Resistenzprüfung bekannt sind, muss das höchstwirksame spezifische Antibiotikum verwendet werden.

Systemische Antibiotika sind nur notwendig, wenn zusätzlich zum Hornhautulkus eine intraokulare Entzündung vermutet wird.

sifizierung des Keimes und erleichtert die Auswahl des wahrscheinlich wirksamsten Antibiotikums.

4Bakterienkultur. Bei einem Hornhautulkus muss gleichzeitig sofort ein Hornhautabstrich aus dem Ulkuskrater mit einem Watteträger oder einem Metallspatel abgenommen und auf ein Kulturme-

pin-Augentropfen ruhiggestellt werden (Atropin 1% 3-mal tgl.).

Kortikosteroide sind bei bakteriellem Hornhautulkus streng verboten, mit einer Ausnahme: Bei Pseu- domonas-Ulkus beginnt man nach 2–3 Tagen unter strenger Kontrolle zusätzlich zu den antibiotischen

Augentropfen mit 1–3 Tropfen eines potenten Steroids (Dexamethason 0,1% oder Prednisolon 1%), um die Leukozytenmigration und die Freisetzung von proteolytischen Leukozytenenzymen zu verhindern, die zu einer Einschmelzung der Hornhaut führen können. Eine solche Behandlung darf nur unter mehrmaliger täglicher Kontrolle am Spaltlampenmikroskop erfolgen.

Operation. Bei schnell einschmelzendem oder perforiertem Hornhautulkus kann eine akute Hornhauttransplantation (Keratoplastik à chaud) notwendig werden. Hierdurch wird das gesamte Erregerreservoir entfernt und die als Folge des Ulkus entstehende Hornhautnarbe durch klare Hornhaut ersetzt. Bei den heutigen Operationstechniken ist so eine schnellere Rehabilitation möglich als bei konservativer Behandlung. Droht jedoch keine Perforation, dann wird man in der Regel keine Keratoplastik vornehmen. Bei Heilungsdefekten wird neuerdings Amnionmembran aufgenäht, um die Epithelisierung zu beschleunigen.

Wenn ein Hornhautulkus durch einen Verschluss des Tränensacks bedingt ist, muss sofort eine Dakryozystorhinostomie nach Toti (7 Kap. 5.3.2) erfolgen, da der infizierte Tränensack ein Erregerreservoir darstellt.

Protozoenkeratitis: Akanthamöben-Keratitis

Ursache

Akanthamöben kommen ubiquitär, u.a. auch im Trinkwasser vor und finden sich auch in verschmutzten Kontaktlinsenbehältnissen. Sie dringen durch mikroskopische Läsionen der Hornhautoberfläche ein (Bagatellverletzungen, auch bei Abwehrschwäche oder Kontaktlinsenträgern).

Symptome, Befunde

Die Akanthamöben-Keratitis ist charakterisiert durch ein oft wochenlang therapieresistentes, hochgradig schmerzhaftes Hornhautulkus, das bei klassischer Ausprägung ringförmig ist. Ein Hypopyon (Eiteransammlung in der Vorderkammer) kann vorkommen. Die Akanthamöben-Keratitis wurde früher häufig nicht erkannt. Die Diagnose ist schwierig, da die Amöben im Hornhautstroma liegen und durch einen Ulkusabstrich in der Regel nicht nachgewiesen werden können. Bei konfokaler Mikroskopie (7 Kap. 7.4.2) kann man die Amöbenzysten in klaren Hornhautbereichen darstellen und die typische Infiltration der Hornhautnerven erkennen. Molekularbiologische Methoden zum Nachweis der Akanthamöben-Keratitis werden entwickelt. Akanthamöben können auch in einer Escheri- chia-coli-Kultur nachgewiesen werden, da sie typische

. Abb. 7.17. a Ringulkus bei Akanthamöben-Keratitis. Die dunklen Stellen im Ulkusrand bei 4 und 8 Uhr sind Biopsiestellen zum histologischen Nachweis der Akanthamöben. b Zysten der Akanthamöben in der Hornhaut im histologischen Präparat einer therapeutisch durchgeführten Keratoplastik. Links unten Ausschnitt bei höherer Vergrößerung. Amöben (o)

Spuren in ihr hinterlassen. Im Zweifelsfall ist eine chirurgische Biopsie zum fluoreszenzmikroskopischen Nachweis der Trophozoiten oder Zysten der Akanthamöben notwendig (. Abb. 7.17).

Therapie

Die medikamentöse Therapie wird meist mit einer Dreier-Kombination folgender Augentropfen durchgeführt:

4Kationische Antiseptika, z.B. PolyhexamethylenBiguanid (PHMB), inhibieren Membranfunktionen der Akanthamöben,

4Aminoglykoside, z.B. Gentamicin, hemmen die Proteinsynthese,

4Propamidin (Brolene ) hemmt die DNA-Syn- these.

Diese Tropfen werden anfangs halbstündlich bis stündlich, später 3- bis 5-mal täglich gegeben und müssen über viele Wochen angewendet werden. Alternativ kann ein Imidazol (z.B. Fluconazol) verabreicht

122 Kapitel 7 · Hornhaut

werden. Es destabilisiert die Zellwand der Akanthamöben.

Häufig ist eine chirurgische Therapie, nämlich eine Hornhauttransplantation erforderlich. Hierbei werden die Akanthamöben, die sich anfangs im Hornhautzentrum aufhalten, vollständig mitentfernt und die optische Funktion der Hornhaut wird wiederhergestellt. Man darf mit der Keratoplastik keinesfalls zu lange warten, da die Akanthamöben sonst in die Hornhautperipherie wandern und von dort aus das Transplantat wieder infizieren können.

Fallbeispiel

Ein 57-jähriger Patient litt seit 3 Monaten am rechten Auge unter einer therapierefraktären Keratitis mit ringförmigem Ulkusrand und zentraler Einschmelzung des

7oberflächlichen Hornhautstromas. Die Entzündung wurde bereits mit verschiedenen antibiotischen und

antimykotischen Augentropfen sowie mit AciclovirAugensalbe behandelt. Die Bakterien-Abstriche ergaben physiologische Hautkeime (S. epidermidis). Die PCR auf Herpes-simplex- undVarizella-Zoster-Virus war negativ. Abschabungen aus dem Ulkusgrund ergaben keinen Pilznachweis. Die Sehschärfe wurde zunehmend schlechter (jetzt 0,1), es bestand eine therapierefraktäre Schmerzhaftigkeit. Aus dem Verlauf und dem klinischen Bild wurde die Diagnose einer Akan- thamöben-Keratitis gestellt und eine kurative Keratoplastik durchgeführt. Die histologische Aufarbeitung der exzidierten Hornhaut bestätigte die Diagnose durch Nachweis der typischen Amöbenzysten. Im späterenVerlauf kam es zu einem Rezidiv imTransplantat durch Einwandern peripher gelegener, bei der Keratoplastik nicht mitentfernter Erreger. Mit einer intensiven Dreierkombination aus PHMB-, Gentamicinund Propamidin-Augentropfen konnte das Rezidiv beherrscht werden, so dass schließlich eine Sehschärfe von 0,6 resultierte.

Pilzkeratitis

Ursache

Eine Pilzinfektion der Hornhaut ist sehr viel seltener als eine bakterielle Infektion. Als Ursache kommen bei jungen Patienten infizierte Kontaktlinsen und bei älteren Patienten konsumierende Erkrankungen, schlecht eingestellter Diabetes mellitus und Alkoholismus in Frage. Auch eine Infektion der Tränenwege kann der Ausgangspunkt der Pilzkeratitis sein. Der häufigste Erreger ist Candida albicans, aber es kommen selten auch die gefährlichen Schimmelpilze (Aspergillus) vor.

. Abb. 7.18. Pilzkeratitis mit typischen Satelliten und zeltförmigem Hypopyon

Symptome, Befunde

Die Entzündung verläuft wesentlich langsamer als eine bakterielle Hornhautentzündung. Das Auge ist gerötet. In der Hornhaut finden sich weiße Infiltrate, nicht selten in Form von Satelliten: Um ein größeres Infiltrat sind mehrere kleinere Infiltrate angeordnet. Frühzeitig entsteht ein zeltförmig nach oben gezogenes Hypopyon (. Abb. 7.18). Die Befunde können aber auch einem bakteriellen Ulkus ähnlich sehen. Die Diagnose sichert mandurchmikroskopischeUntersuchungimAusstrichpräparat und durch die Pilzkultur im Nährmedium.

Therapie

Lokale Gabe von Nystatin, Natamycin, Amphotericin B oder Voriconazol. Diese Antimykotika können von der Apotheke als Augentropfen zubereitet werden. Natamycin steht als Augensalbe zur Verfügung. Amphoteri- cin-B-Lösung ist toxisch und muß 1:10 verdünnt werden. Auch Voriconazol kann im verdünnter Lösung lokal und auch systemisch angewendet werden. Eine systemische Therapie ist nicht erforderlich, es sei denn, es liegt zusätzlich eine intraokulare Infektion (z.B. an der Netzhaut bei immungeschwächten Patienten) vor.

Antibiotika und Steroide sind kontraindiziert, da sie die Pilzausbreitung fördern.

Viruskeratitis

Die häufigsten Erreger einer Viruskeratitis sind Her- pes-simplex-Viren, Varizella-Zoster-Viren und Adenoviren. Seltenere Erreger sind Zytomegalie-Viren, Masernviren (insbesondere in den Tropen) und Rötelnviren.

7.6 · Entzündungen (Keratitiden)

Herpes-simplex-Keratitis

Definition, Ursache und Pathogenese

Bei der Herpes-simplex-Keratitis handelt es sich um das endogene Rezidiv einer früher abgelaufenen Herpesinfektion im Trigeminusbereich. Die primäre Infektion verläuft meist symptomarm als Konjunktivitis oder Blepharitis, die in wenigen Tagen ausheilt (7 Kap. 4.3.2 und 7 Kap. 6.4.4). Hierbei sind am Lidrand kleine Bläschen zu sehen (. Abb. 7.19). Dieser primäre Infektionsweg führt zu einer Infektion des 1. Trigeminusastes und zu einer Infektion des Ganglion trigeminale (Gasseri). Dort bleiben die Viren nach Ausheilen der primären Infektion latent vorhanden und können durch äußere Reize (UV-Bestrahlung, Stress, Menstruation, Allgemeininfekte) aktiviert werden. Die Viren gelangen dann durch Axoplasmatransport über den 1. Ast des Trigeminus in die Hornhaut und werden an den Nervenendigungen freigesetzt. Dort infizieren sie die Epithelzellen bzw. in fortgeschrittenen Fällen auch das Hornhautstroma oder werden in das Augeninnere weitergeleitet und befallen dann auch die Iris und das Hornhautendothel (endogenes Virusrezidiv).

Da Herpes-simplex-Viren (HSV) im Ganglion trigeminale (Gasseri) persistieren, kann die Herpeserkrankung der Hornhaut nicht endgültig geheilt werden.

Eine Herpeskeratitis ist nicht so infektiös, dass der Patient nach den Regeln einer Infektionsstation abgesondert werden muss. Eine Übertragung der Viren ist auch deswegen selten, weil die meisten Personen, die mit dem Patienten in Kontakt kommen, bereits einen Herpesantikörpertiter besitzen. Bei Kindern ohne Herpestiter kann der Viruskontakt aber zu einer primären Herpesinfektion führen. Daher ist in jedem Fall peinlich genaue Hygiene angezeigt, insbesondere eine sorgfältige Händedesinfektion des medizinischen Personals.

Klassifikation

Die Herpeskeratitis kann in drei Formen (einer oberflächlichen und zwei tiefen) vorkommen, nämlich als

4Keratitis dendritica. Hier ist das Hornhautepithel befallen.

4Keratitis interstitialis herpetica. Hier ist das Hornhautstroma betroffen.

4Endotheliitis oder Keratitis disciformis. Hier ist das Hornhautendothel betroffen.

Symptome, Befunde

4Keratitis dendritica. Die Keratitis dendritica hat ihren Namen von der astförmig verzweigten Form der Läsion, die sich im Hornhautepithel bildet

. Abb. 7.19. Primäre Herpes-simplex-Infektion mit wässrigen Bläschen und Rötung am Lidrand

. Abb. 7.20. Keratitis dendritica durch Herpes-simplex- Viren. Astförmig verzweigte Epithelläsionen, die sich mit Fluoreszein anfärben lassen

(. Abb. 7.20). Charakteristisch sind »Knospen« an den Spitzen dieser Astfiguren, die durch nekrotische und blasenförmig geschwollene Epithelzellen entstehen. Die Dendritica-Figur lässt sich besonders gut mit Fluoreszein darstellen und ist dann auch ohne Spaltlampe sichtbar (die Anfärbung ist insbesondere bei Kindern wichtig, die sich nicht an der Spaltlampe untersuchen lassen, da bei ihnen die Gefahr besteht, eine Herpeskeratitis zu übersehen). In schweren Fällen und bei Rezidiven kann man typischerweise eine herabgesetzte Hornhautsensibilität nachweisen (Untersuchung mit ausgezogenem Wattetupfer; 7 Kap. 7.4.3). Der Patient hat ein ausgeprägtes Fremdkörpergefühl und Schmerzen. Das Auge ist gerötet. Die Entzündung ist fast immer einseitig.