Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

7.1Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie

Die Hornhaut ist in die Sklera eingelassen wie ein Uhrglas in die Uhr. Sie ist stärker gewölbt als die Sklera und transparent. Der Unterschied zwischen den Brechungsindizes von Luft (1,0) und Hornhaut (1,33) bewirkt zusammen mit der Wölbung der Hornhaut deren hohe Brechkraft von 43 dpt. Damit trägt die Hornhaut am stärksten von allen Strukturen des Auges zu dessen Brechkraft bei. Ihre regelmäßige Oberfläche und ihre Transparenz sind deshalb für die scharfe Abbildung von Gegenständen auf der Netzhaut von größter Bedeutung.

7.1.1Aufbau, Maße und Innervation der Hornhaut

Aufbau

Der Aufbau der Hornhaut ist in . Abb. 7.1 dargestellt. In der Reihenfolge von außen nach innen finden sich

4ein mehrschichtiges, nicht verhornendes Plattenepithel. Seine basalen Zellen sitzen über eine Basalmembran der Bowman-Membran, einer verdickten, festen Membran aus kollagenem Bindegewebe (Lamina limitans anterior) auf, in der sie fest verankert sind. Das Hornhautepithel entstammt dem Ektoderm.

. Abb. 7.1. Anatomie der Hornhaut

oder gewebetypisiertes Hornhautmaterial verwendet wird. Das Hornhautstroma entstammt dem Mesoderm.

4die Descemet-Membran (Lamina limitans posterior), eine besonders widerstandsfähige, aus elastischen Fasern aufgebaute Schicht, auf der das einschichtige Hornhautendothel sitzt. Die Interzellularspalten zwischen den Endothelzellen sind durch Zonulae occludentes verschlossen. Das Endothel leitet sich von der Neuralleiste ab.

Hornhautdicke und Hornhautdurchmesser

Im Zentrum ist die Hornhaut 0,55 mm dick, in der

die Hornhaut nimmt daher immunbiologisch eine Sonderstellung ein: Bei einer Hornhauttransplantation ist das Abstoßungsrisiko geringer als bei anderen Organen, auch wenn kein körpereigenes

nea). Bei Neugeborenen beträgt der Hornhautdurchmesser 9,5 mm, ist also nur 2 mm kleiner als beim Erwachsenen. Diese Maße sind wichtig, um die Vergrößerung der Hornhaut und des Auges bei Neugeborenen

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gung hin.

7.1.2 Ernährung und Regeneration der Hornhaut

Ernährung

Die gesunde Hornhaut enthält keine Blutgefäße, sondern wird von außen durch den Tränenfilm und den Sauerstoffgehalt der Luft, von der Seite durch das Randschlingennetz der Bindehautgefäße und von innen durch das Kammerwasser ernährt.

Regeneration

Das Epithel regeneriert nach einer Schädigung meist innerhalb von einigen Stunden bis Tagen problemlos. Die Basalzellen des Epithels bauen das mehrschichtige Epithel sehr schnell wieder auf. Sind die Basalzellen jedoch verletzt, dann erfolgt die Regeneration langsamer vom Limbus her, wo die Stammzellen als »Reservoir« angesiedelt sind. Die Zerstörung der Stammzellen (z.B. nach Verätzung) führt zu gravierenden Heilungsstörungen mit Überwachsen von Bindehaut auf die Hornhaut.

Defekte des Endothels hingegen können nur durch Ausbreitung benachbarter, intakter Endothelzellen geschlossen werden, was mit Zellvergrößerung und Funktionseinschränkung einhergeht. Die Dichte des Endothels beträgt normalerweise 2500 Zellen/mm2.

7.1.3Funktion von Hornhaut und Tränenfilm

Das Epithel der Hornhaut dient als Barriere gegen das Eindringen von Bakterien und Fremdstoffen.

Das Endothel hat eine Pumpund Abdichtungsfunktion: Beim aktiven Transport von Natrium-, Kaliumund Hydrogenkarbonat-Ionen aus dem Endothel in die Vorderkammer wird Wasser aus dem Hornhautstroma entfernt. Die Zonulae occludentes schützen das Hornhautstroma vor dem Eindringen von Wasser.

Das Hornhautstroma ist aufgrund der engen und parallelen Anordnung der Kollagenfibrillen, des Fehlens von Blutgefäßen im Stroma und seines relativ dehydrierten Zustands (Wassergehalt 78%) transparent. Diese Transparenz ist für die scharfe Abbildung von Gegenständen auf der Netzhaut von größter Bedeutung.

Die Transparenz zu erhalten, ist auch Aufgabe des Tränenfilms: Er glättet die Hornhautoberfläche. Der Tränenfilm setzt sich (von außen nach innen) aus einer Lipidschicht (Herkunft: Meibom-Drüsen), einer wässrigen Schicht (Herkunft: Tränendrüse) und einer Muzinschicht (Herkunft: Becherzellen der Bindehaut) zusammen (. Abb. 7.1). Die Lipidschicht verhindert die schnelle Verdunstung der wässrigen Schicht, setzt die Oberflächenspannung herab und verbessert dadurch die Benetzung der Hornhautoberfläche. Die Muzinschicht bewirkt, dass die wässrige Schicht auf der Epitheloberfläche haftet. Ohne Tränen ist die Oberfläche des Epithels rauh und der Patient sieht unscharf.

Außerdem dient der Tränenfilm der Abwehr von Bakterien: Er enthält das bakterizide Enzym Lysozym.

Störungen des Tränenfilmes sind die Ursache vieler Hornhauterkrankungen.

7.1.4 Funktionsstörungen der Hornhaut

Sinkt die Dichte der Endothelzellen durch Erkrankung oder Verletzung (durch Unfall oder Operation) der Hornhaut auf weniger als 700 Zellen/mm2, dann reicht die Pumpfunktion der verbleibenden Endothelzellen nicht mehr aus (Endothelinsuffizienz). Durch Wassereinlagerung kommt es zur Quellung des Hornhautstromas oder -epithels und die Hornhaut wird trübe. Daher muss man nach Verletzungen, nach Kataraktoperationen oder bei einer Hornhauttransplantation sehr präzise arbeiten (Operationsmikroskop!). Sind durch eine Hornhauterkrankung große Teile des Hornhautstromas eingeschmolzen, bleibt oft nur die widerstandsfähige Descemet-Membran erhalten und verhindert

das Abfließen des Kammerwassers aus der Vorderkammer.

entzündung – muss daher immer unter Aufsicht des Augenarztes erfolgen.

Um das Hornhautepithel passieren und in das Augeninnere eindringen zu können, müssen Augentropfen sowohl hydrophile als auch lipophile Eigenschaften besitzen. Hier werden die Grundlagen der Anwendung von Augentropfen sowie typische Nebenwirkungen bei unsachgemäßem Gebrauch zusammengefasst.

7.2.1 Lokalanästhetika

Hornhautverletzungen und -entzündungen sind äußerst schmerzhaft und rufen deshalb einen krampfhaften Lidschluss hervor. Will der Augenarzt ein solches Auge untersuchen und behandeln, muss er zunächst den Schmerz beseitigen. Dies gelingt mit Lokalanästhetika in Form von Augentropfen, da sie die Hornhautoberfläche durchdringen und die Hornhautnerven betäuben. Sie wirken schnell, sind gut verträglich und schädigen das Epithel bei seltener Anwendung nicht (7 Kap. 26).

Bei zu häufigem Gebrauch lockern Lokalanästhetika die Zellverbindungen des Hornhautepithels und erleichtern dadurch das Eindringen von Keimen. Sie dürfen daher nie zu Händen des Patienten verordnet werden. Manche Patienten besorgen sich Lokalanästhetika, um die Beschwerden harmloser Augenerkrankungen, z.B. bei trockenem Auge, zu lindern. Die Dauer der Linderung wird aber immer kürzer, so dass die Tropfen häufiger genommen werden und es zu einer kumulativen Schädigung des Hornhautepithels bis hin zur Abschilferung des Hornhautepithels (Erosio) kommt, die dann nicht bemerkt wird. In schweren Fällen entsteht ein Hornhautulkus (eine die BowmanMembran überschreitende Läsion), das bei Perforation zu einem Verlust des Augenlichtes führen kann.

!Lokalanästhetika nie zu Händen des Patienten verordnen!

7.2.2 Antibiotika und Virustatika

Verschiedene Antibiotika und Virustatika dringen unterschiedlich tief in die Hornhaut ein und können das Hornhautepithel schädigen. Ihre häufige Anwendung – bei einer bakteriellen bzw. viralen Hornhaut-

Kortikoidhaltige Augentropfen dämpfen Entzündungsreaktionen, schwächen aber auch die zellulären Abwehrmechanismen auf der Hornhautoberfläche und können so zur Schädigung durch Keime (Bakterien, Viren, Pilze) führen, wenn man sie zu häufig appliziert. Sie dringen aber auch ins Augeninnere ein und können (bei Kurzsichtigen sehr schnell) ein Glaukom und langfristig eine Linsentrübung hervorrufen. Diese Nebenwirkungen der Glukokortikoide können auch bei systemischer Anwendung auftreten (häufiger Katarakt als Glaukom). Deshalb sollte jeder behandelnde Arzt die Nebenwirkungen der Glukokortikoide am Auge kennen.

7.3Verwendung von Kontaktlinsen

Kontaktlinsen können die Sauerstoffzufuhr der Hornhautoberfläche behindern. Weiche Kontaktlinsen sind größer als formstabile Kontaktlinsen und bedecken daher den Hornhautrand. Durch die reduzierte Sauerstoffversorgung sprossen unter weichen Kontaktlinsen deshalb nicht selten Gefäße aus dem Randschlingennetz in die Hornhautoberfläche ein. Dann darf eine weiche Kontaktlinse nicht weiter getragen werden. Bei Verkrümmung der Hornhaut (Astigmatismus) passen sich weiche Kontaktlinsen der Verkrümmung an und sind daher zum Ausgleich eines Astigmatismus ungeeignet. Außerdem ist die Infektionsgefahr der Hornhaut bei weichen Kontaktlinsen größer als bei formstabilen Kontaktlinsen.

7.4Untersuchung

7.4.1Inspektion der Hornhautoberfläche ohne Spaltlampe

Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche (z.B. eine Erosio) lassen sich auch ohne Spaltlampe sehr gut erkennen: Man lässt das Spiegelbild einer großen, konturierten Fensteroder Lichterfläche (. Abb. 2.9) über die Hornhautoberfläche wandern, indem man den Patienten Blickbewegungen ausführen lässt, und beobachtet, ob das Spiegelbild in einem bestimmten Hornhautbereich verzerrt ist. Trübungen der Horn-

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haut fallen besonders deutlich auf, wenn man bei erweiterter Pupille und koaxialer Beleuchtung, d.h. durch den Augenspiegel hindurch, aus ca. 20 cm Entfernung das vom Fundus rückfallende Rotlicht betrachtet. Trübungszonen streuen das rückfallende Licht zur Seite und erscheinen deshalb als dunkle Flecken. Die Tiefenlokalisation muss allerdings mit der Spaltlampe erfolgen.

7.4.2Untersuchung der Hornhaut mit der Spaltlampe

Mit dem Spaltlampenmikroskop (7 Kap. 3.3) lassen sich die Oberfläche und tiefere Schichten der Hornhaut bei etwa 10bis 16facher Vergrößerung untersuchen. Eine

7bis zu 40fache Vergrößerung ist möglich. Die Untersuchung mit spaltförmiger Beleuchtung ermöglicht einen optischen Schnitt durch die Hornhaut (daher der Name Spaltlampe). Neuerdings kann man mit konfokaler Mikroskopie das Stroma der Hornhaut zusätzlich flächig untersuchen und dabei einzelne Stromazellen beurteilen.

7.4.3 Prüfung der Hornhautsensibilität

Zur orientierenden Prüfung berührt man die Hornhaut (an beiden Augen zum Seitenvergleich!) mit einem fein ausgezogenen, feuchten Wattebausch – am besten im Zentrum, denn dort ist sie am empfindlichsten – und beobachtet, ob der Blinzelreflex ausgelöst wird. Der Patient soll hierbei in die Ferne sehen, weil sonst der Blinzelreflex bereits durch die Annäherung des Wattebauschs ausgelöst wird.

Eine genaue Prüfung der Hornhautsensibilität ist mit dem Aesthesiometer möglich, das aus genau abgestuften Reizhaaren besteht und somit eine genaue »Dosierung« des Reizes erlaubt. Hiermit lassen sich auch kleinere Abweichungen von der normalen Hornhautsensibilität feststellen.

Die Hornhautsensibilität ist insbesondere bei Herpes-Infektionen der Hornhaut und bei Trigeminusläsionen, z.B. bei Kleinhirn-Brückenwinkel-Tumoren, herabgesetzt.

7.4.4Untersuchung

der Hornhautwölbung

Untersuchung mittels Placido-Scheibe

Die Regelmäßigkeit der Hornhautoberfläche lässt sich mit der Placido-Scheibe (. Abb. 19.8) beurteilen: Auf

eine Seite der Scheibe sind konzentrische schwarze und weiße Ringe aufgemalt. Der Untersucher hält diese Seite der Scheibe nah ans Auge des Patienten und blickt durch ein zentrales Loch, um die Reflexe der Ringe auf der Hornhaut zu betrachten. Ist die Krümmung (= Wölbung) der Hornhaut ungleichmäßig (regulärer oder irregulärer Astigmatismus), dann werden die Ringe der Placido-Scheibe verzerrt reflektiert (. Abb. 7.2a).

Untersuchung mittels computergesteuerter Hornhauttopographie-Systeme

Computergesteuerte Hornhauttopographie-Systeme erzeugen ein Reflexbild der gesamten Hornhautoberfläche und berechnen daraus die Brechungswerte der einzelnen Hornhautbezirke. Diese werden durch unterschiedliche Farben dargestellt (. Abb. 7.2b). So lässt sich insbesondere ein Astigmatismus (. Abb. 7.2a) oder eine andersartige unregelmäßige Verteilung der Hornhautkrümmung ortsgerecht darstellen. Dies ist für die Indikationsstellung und Nachsorge bei refraktiven Eingriffen erforderlich (7 Kap. 7.10).

7.4.5 Anfärbung der Hornhautoberfläche

Fluoreszein. Epitheldefekte (Erosiones) kann man sehr gut daran erkennen, dass sie sich mit Farbstofflösungenanfärben.Ambesteneignet sicheine0,15%ige Fluoreszeinlösung. Sie wird als Augentropfen auf den Tränenfilm aufgebracht und verteilt sich beim Blinzeln. An Stellen mit Epitheldefekten färbt sich die Oberfläche an (. Abb. 7.11b), während der Farbstoff an normal epithelisierten Stellen schnell durch die Lider weggewischt wird. Auf diese Weise kann man auch ohne Mikroskop, z.B. bei Kindern, wenn sie sich schlecht untersuchen lassen, Epitheldefekte feststellen.

Bengalrosa färbt Veränderungen der Epithelzellen jeglicher Ursache (z.B. bei trockenem Auge, Sicca-Syn- drom) an, nicht nur eine Erosio.

!Epitheldefekte lassen sich makroskopisch mit Fluoreszein, Epithelveränderungen jeglicher Art mit Bengalrosa darstellen.

7.4.6 Endothelmikroskopie

Bei starker Vergrößerung kann man das Hornhautendothel »im Spiegelbezirk« am Spaltlampenmikroskop sichtbar machen. Wenn der Einfallswinkel des Spaltlampenlichtes von der einen Seite genauso groß ist wie

der Beobachtungswinkel des Mikroskops von der anderen Seite, wird der Endothelreflex sichtbar und bei entsprechender Vergrößerung lassen sich die Zellgrenzen des Endothels gut erkennen.

Mit einem Endothelmikroskop kann man das Hornhautendothel photographieren und die Zelldichte bestimmen (. Abb. 7.3 und 7.30). Moderne Geräte können die Zellgrenzen erkennen und so die Endothelzellen automatisch zählen.

7.4.7Messung der Hornhautdicke (Pachymetrie), konfokale Mikroskopie

Die Hornhautdicke wird heute mit speziellen Ultraschallgeräten bestimmt, um für refraktive Eingriffe (7 Kap. 7.10) genaue Informationen über die mögliche Abtragungsdicke zu haben. Eine Pachymetrie ist auch auf optischem Weg möglich.

Die konfokale Hornhautmikroskopie erlaubt die Beurteilung der Keratozyten, Hornhautnerven und

. Abb. 7.3. Hornhautendothel. Mittels Endothelmikroskopie können die Endothelzellen des lebenden Auges dargestellt, photographiert und ihre Größe und Zahl/mm2 bestimmt werden

110 Kapitel 7 · Hornhaut

Detail-Untersuchung von Hornhautnarben sowie zuweilen den Nachweis von Akanthamöben-Zysten (7 Kap. 7.6.2 und Fallbeispiel).

7.5Notfälle: Verätzungen, Verbrennungen und Verletzungen der Hornhaut

7.5.1 Verätzungen

Verätzungen der Hornhaut gehören zu den gefährlichsten Notfällen in der Augenheilkunde, da sie zu Erblindung führen können. Laugenverätzungen sind noch gefährlicher als Säureverätzungen, da Laugen im Gegensatz zu den meisten Säuren in die Tiefe des Auges

7vordringen können.

Ursache

Laugenverätzungen kommen meistens bei Malerarbeiten vor, bedingt durch ungelöschten oder gelöschten Kalk, außerdem entstehen sie im Baugewerbe, wenn an Mischmaschinen (Verputz) ein unter Druck stehender Schlauch abplatzt. Im Haushalt sind Abflussreiniger (»Abflussfrei«), Putzmittel und andere Chemikalien die Ursache, früher auch Tintenstiftminen.

Säureverätzungen kommen in der metallverarbeitenden Industrie und bei unsachgemäßem Umgang mit Autobatterien (falsche Polung der Starterkabel), aber auch im Haushalt (z.B. Essigsäure) vor. Ätzende Wirkungen haben auch organische Substanzen (z.B. Schlamm, Pflanzensaft des Wolfsmilchkrautes).

Pathogenese

Lauge ruft durch Verseifung der Lipide der Hornhaut eine Kolliquationsnekrose hervor. Durch Hydrolyse der Proteine und Proteoglykane in der Hornhaut zerstört sie die Keratozyten (Zellen des Hornhautstromas) und bahnt sich den Weg in die Tiefe. Nach Penetration durch die Hornhaut steigt der pH des Kammerwassers an und löst hierdurch Linsentrübung, Iritis und evtl. ein Sekundärglaukom aus. Die Nekrose kann auch die Bindehaut einbeziehen und die Stammzellen des Hornhautepithels am Limbus zerstören. Aus intakten Bindehautgefäßen wandern Leukozyten in großer Zahl aus und sondern lytische Fermente ab (entzündliche Reaktion).

Säure erzeugt eine Koagulationsnekrose, die bei leichtbis mittelgradigen Säureverätzungen eine Barriere bildet und das weitere Eindringen der Säure hemmt. Mittelgradige Säureverätzungen sind deswegen weniger gefährlich als Laugenverätzungen desselben Grades.

Symptome, Befunde und Prognose

Eine Verätzung erzeugt starke Schmerzen, Lidkrampf und Tränenträufeln. Da sie zu Erblindung führen kann, muss am Unfallort sofort nach Klärung von Unfallhergang, -ursache und Symptomatik mit der Notfalltherapie begonnen werden (s.u.). Die Befunderhebung erfolgt erst in der Augenklinik bzw. Augenarztpraxis. Je nach Schwere der Verätzung sind die Befunde unterschiedlich:

4Leichte Verätzungen führen zu einer Ablösung lediglich des zentralen Hornhautepithels (Erosio), das Epithel am Limbus bleibt erhalten (. Abb. 7.4). Durch Anfärbung mit Fluoreszein lässt sich das Ausmaß des Hornhautdefekts nachweisen. Die Bindehaut ist bei leichten Verätzungen stark hyperämisch, das Auge also gerötet.

Das Hornhautepithel regeneriert sich, ausgehend von den Stammzellen am Limbus. Die Grenze zwischen dem Bindehautepithel und dem Hornhautepithel bleibt somit bestehen. Solange die BowmanMembran nicht verletzt ist, entsteht keine Hornhautnarbe.

4SchwereVerätzungen schädigen außer dem Hornhautepithel auch das Epithel der Bindehaut (nachweisbar durch Fluoreszein, s.o.). Die Durchblutung der Gefäße am Limbus wird unterbrochen. Die Bindehaut ist weiß und gequollen, unter der Bindehaut entwickelt sich ein Ödem (Chemosis). Gerade im Anfangsstadium kann der Unerfahrene die Schwere der Verätzung verkennen, weil das Auge durch den Verschluss der Bindehautgefäße nicht gerötet ist und keine starken Schmerzen bestehen. Je stärker das Auge gerötet ist, desto besser ist die Prognose! In der Heilungsphase überschreitet das Bindehautepithel die natürliche Grenze am Limbus, wächst auf die Hornhaut über, bis schließlich die gesamte Hornhaut überwachsen ist (Binde-

. Abb. 7.4. Leichte Kalkverätzung. Große zentrale Erosio. Das Epithel der Hornhaut ist am Limbus erhalten und ödematös (o)

hautpannus). Dadurch wird die Hornhaut trüb und das Sehvermögen bis auf Wahrnehmung von Lichtschein herabgesetzt. Zusätzlich verwachsen die Bindehautblätter von Augapfel und Lid: Es bildet sich ein Symblepharon (. Abb. 7.5). Mit dem Bindehautepithel wachsen Gefäße in die Hornhaut ein, proteolytische Enzyme verursachen Ulzerationen und Einschmelzungen des Hornhautstromas, rezidivierende Erosionen begünstigen wiederum das Vorwachsen von Gefäßen. Je nachdem, wie tief bei einer Laugenverätzung die Lauge in das Auge vorgedrungen ist, können sich Sekundärschäden entwickeln (7 u.).

4Schwerste Verätzungen des gesamten vorderen Augenabschnitts zeigen bereits zu Beginn eine dichte, weiße Trübung des Hornhautstromas und der umgebenden Bindehaut. Die nekrotisch geschrumpfte Bindehaut und die weiße Hornhaut bieten das Bild eines »gekochten Fischauges«

(. Abb. 7.6). Bei einer derartig schweren Verätzung (meistens durch Lauge) sind auch die tieferen Strukturen des Auges (Kammerwinkel, Iris, Linse, Gefäße der Sklera) zerstört, es kommt zu Linsentrübung und Sekundärglaukom. Ob sich diese schweren Sekundärschäden entwickeln, hängt entscheidend davon ab, wie schnell die Erste Hilfe einsetzt: Geschieht dies nicht in den ersten Minuten nach dem Unfall, dann können die Sekundärschäden zur vollständigen Erblindung führen, die sich oft auch durch Hornhauttransplantation nicht mehr heilen lässt. Trotz wesentlich verbesserter Behandlungsmethoden (7 u.) ist die Prognose schwerer Laugenverätzungen nach wie vor ungünstig. Etwa die Hälfte der schwer verätzten Augen erblinden (Sehschärfe ≤0,02). Besonders tragisch sind beidseitige schwere Verätzungen (. Abb. 7.7).

. Abb. 7.7. Schwerste Kalkverätzung beider Augen

!Laugenverätzungen haben eine schlechtere Prognose als Säureverätzungen. Die Lauge dringt ins Augeninnere ein und schädigt auch Kammerwinkel, Iris und Linse. Einen ungünstigen Verlauf muss man erwarten, wenn durch die Verätzung das Hornhautepithel am Limbus zerstört ist, weil dann Bindehaut und Gefäße in die Hornhaut einsprossen.

Therapie

Erste Hilfe am Unfallort

Wegen der Erblindungsgefahr muss die Therapie sofort nach dem Unfall beginnen. Die ersten Minuten sind für die Prognose entscheidend!

4Rigoroses Aufhalten der Lider durch eine Hilfsperson, Eintropfen von Lokalanästhetika, falls vorhanden, um den reflektorischen Lidkrampf zu beseitigen.

4Spülen mit Wasser oder Pufferlösung, bei Laugenverätzung auch mit kohlensäurehaltigen Ge-

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7

. Abb. 7.8. Ausspülen des Auges bei Verätzung. An dem Spülbeutel aus Plastik, der eine Pufferlösung enthält, kann man die Richtung und Stärke des Spülstrahls mit einer Hand regeln und hat die andere Hand frei, um die Lider offen zu halten

tränken (Sprudel, Bier) in großen Mengen zur Neutralisation der Säure oder Lauge (. Abb. 7.8). Keine Milch verwenden (Milch ist lipophil und öffnet die Epithelbarriere!).

4Bei Laugenverätzungen mechanisches Entfernen von Kalkpartikeln mit feuchtem Watteträger (Q-Tip). Kalkpartikel haften stark an der Oberfläche und müssen unter Ektropionieren entfernt werden: Darstellen und Inspektion der Umschlagsfalte, des sog. Fornix conjunctivae (auf der Oberund Unterlidseite sowie auf der temporalen und nasalen Seite), dabei doppeltes Ektropionieren des Oberlides mit dem Lidhalter (falls verfügbar). Erneutes kräftiges Spülen.

Weitere Notfallversorgung

4Sofortiger Transport in die Augenklinik oder zu einem Facharzt. Wenn möglich, sollte auch während des Transports gespült werden.

4In der Augenklinik bzw. Augenarztpraxis

5 Lokalanästhesie, erneutes intensives Spülen und doppeltes Ektropionieren zur Entfernung von Kalkpartikeln. Zur genauen Inspektion ist das Operationsmikroskop oder die Spaltlampe hilfreich. Danach stündlich 10 Minuten lang spülen. Als Spüllösung wird Ringer-Laktat oder BSS (balanced salt solution) empfohlen.

510%ige Vitamin-C-Augentropfen 10-mal verabreichen (alle 15 Minuten), um freie Radikale zu neutralisieren,

5antibiotische Augentropfen alle 2 Stunden verabreichen (Infektionsprophylaxe).

5Kortikosteroide sind trotz des Epitheldefekts in diesem Ausnahmefall erforderlich, um die entzündliche Reaktion zu bremsen. Subkonjunktivale Injektion von z.B. 4 mg Dexamethason.

5Atropin-Augentropfen 1% oder ScopolaminAugentropfen 0,25% 2-mal täglich zur Ruhigstellung der Pupille und des Ziliarmuskels.

Weitere Therapie

4systemische Gabe von Vitamin C: 1000–2000 mg oral;

4systemische Gabe von Kortikosteroiden: 50–200 mg Prednisolon,

4evtl. zusätzlich nichtsteroidale Antiphlogistika: Indometacin oder Diclofenac 2-mal täglich 100 mg.

4Peritomie (Einschneiden der Bindehaut) bei starker Chemosis, um das alkalische Ödem abzulassen.

Langfristige Behandlung der schweren

Laugenverätzung

4Wenn die Schäden in den tieferen Schichten des vorderen Augenabschnitts nicht sehr ausgeprägt sind, kann eine Keratoplastik versucht werden. Wegen der starken Gefäßeinsprossung ist allerdings die Gefahr einer Abstoßungsreaktion sehr groß. Deshalb muss in solchen Fällen nach der Keratoplastik lange immunsuppressiv behandelt werden (Ciclosporin A). Das auf der Spenderhornhaut vorhandene Epithel wird in der Regel durch Epithel des Empfängers ersetzt.

4Zum Ersatz der zerstörten Stammzellen des Hornhautepithels wird eine homologe oder, falls möglich, autologe (vom anderen Auge stammendes Transplantat) Limbus-Stammzelltransplantation durchgeführt.

4Um das Überwachsen von Gefäßen über den Limbus zu vermeiden, kann die limbusnahe Bindehaut zirkulär entfernt werden.

4Durch den Verlust der Becherzellen der Bindehaut entsteht eine Störung des Tränenfilms, die durch Tränenersatzmittel und oberflächenpflegende Stoffe (z.B. Hyaluronsäure-haltige Augentropfen) behandelt werden muss. Als Becherzell-Ersatz kann man eine Transplantation von Nasenschleimhaut in den Bindehautsack versuchen.

4InvereinzeltenFällenkanneinesog.Keratoprothese in die trübe Hornhaut eingesetzt werden: Hierbei

wird ein optisch wirkender Kunststoffzylinder als neue »Hornhautlinse« in einer aus einem eigenen Zahn gefertigten Muffe in die Hornhaut eingenäht (»Odontokeratoprothese«).

7.5.2 Verbrennungen

Ursache

Verbrennungen entstehen durch heiße Fettspritzer, heißes flüssiges Metall, kochendes Wasser, manchmal auch durch Blitzschlag oder Hochspannungsstromunfall. In Kriegszeiten sind Phosphorverbrennungen (Brandbomben) häufig.

Befunde

Verbrennungen betreffen in der Regel nur das Epithel oder das oberflächliche Stroma, so dass meist keine oder keine wesentlichen Narben entstehen. In schweren Fällen kommt es zur Koagulation und Schrumpfung von Hornhautkollagen, zur Schrumpfung der Bindehaut, zu Becherzellverlust, Symblepharon und Trichiasis (Schleifen der Wimpern), so dass die Hornhaut dann zusätzlich auch sekundär geschädigt werden kann.

Therapie

Bei leichten Verbrennungen antibiotische Salben zur Infektionsprophylaxe und pflegende Salben zur Reepithelisierung. Bei schweren Verbrennungen steht die Korrektur von sekundären Lidund Bindehautschäden und die Hornhauttransplantation an.

7.5.3 Verletzungen

Oberflächliche Verletzungen

Ursache

Bei Schleifarbeiten entstehen häufig kleine glühende Metallsplitter, die ins Auge fliegen und in die Oberfläche der Hornhaut einbrennen.

Symptome, Befunde

Wenige Stunden nach dem Ereignis verspürt der Patient einen zunehmenden Schmerz, da die umgebenden Hornhautnerven durch Verrostung des Fremdkörpers gereizt werden. Das Auge ist gerötet, der Fremdkörper von einem Rosthof umgeben.

Therapie

Nach Tropfanästhesie wird der Fremdkörper mit einer feinen Fremdkörpernadel (»Hohlmeißel«, . Abb. 2.2), die man von der Seite an das Auge heranführt, aus der

. Abb. 7.9. Entfernen eines Hornhautfremdkörpers. Der Patient hat den Kopf an der Kinnstütze fest angelegt, und die Hornhaut ist mit einem Tropfanästhetikum betäubt. Der Arzt blickt durch das Spaltlampenmikroskop. Er stützt die Hand, mit der er die kleine Fremdkörpernadel führt, am Kopf des Patienten ab, damit dieser sich nicht durch eine unvorsichtige Kopfbewegung an dem Instrument verletzen kann

Hornhaut herausgehebelt. Die Hand des Arztes stützt sich dabei am Kopf des Patienten ab (. Abb. 7.9), damit die Fremdkörpernadel nicht durch eine unvorhergesehene Bewegung ins Auge gestoßen werden kann. In der Regel ist es zusätzlich notwendig, den Rosthof des Fremdkörpers mit einem kleinen Kronenbohrer auszufräsen, damit keine optisch störende Rostnarbe entsteht. Danach trägt man eine desinfizierende Salbe auf und verordnet einen Augenverband für 1–2 Tage. Am Folgetag muss die Wunde auf Infektionszeichen (Hornhautinfiltrat) untersucht und die Entstehung eines Hornhautulkus ausgeschlossen werden.

Fremdkörper, die am Limbus oder in der Bindehaut eingebrannt sind, kann man in der Regel mit einem feuchten Watteträger (Q-Tip) von der anästhesierten Bindehaut entfernen.

Penetrierende und perforierende Verletzungen

Definition, Ursache

Es handelt sich um schwere Verletzungen, die mit Durchbohrung der Hornhaut, evtl. auch der Sklera, Iris und Linse, oder zusätzlich mit Verletzung der Netzhaut einhergehen. Man spricht von einer penetrierenden Verletzung, wenn der Fremdkörper, z.B. ein Eisensplitter, in das Auge eingedrungen und intraokular verblieben ist, und von einer perforierenden Verletzung, wenn der eingedrungene Fremdkörper auch die Hinterwand des Auges durchschlagen hat. In beiden Fällen wird die Hornhaut perforiert und das Auge kann erblinden. Man unterscheidet zwischen kleinen und großen perforierenden Verletzungen. Kleine perforierende Verletzungen werden z.B. durch Eisensplitter verur-