Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

damit der Levatormuskel entspannt ist. Er darf nicht das andere Auge zukneifen, damit auch der Orbikularismuskel entspannt ist. Mit der einen (linken) Hand fasst man die Wimpern und zieht die Oberlidkante nach unten und etwas nach vorne (. Abb. 6.2a). Gleichzeitig drückt man mit der anderen (rechten) Hand mittels eines Glasstabs oder mit der Fingerkuppe den Oberrand des Tarsus nach hinten und unten, so dass der Tarsus umklappt (. Abb. 6.2b). Dann hält man das umgeklappte Oberlid mit der (linken) Hand an der Wimpernreihe fest (. Abb. 6.2c) und kann mit der (rechten) Hand z.B. einen Fremdkörper abwischen. Der Patient hat am wenigsten Beschwerden und das Lid bleibt in seiner Position, wenn er während der Untersuchung dauernd nach unten blickt.

Die obere Umschlagfalte kann man nur sichtbar machen, wenn man das Oberlid mittels eines Des- marres-Lidhakens doppelt umwendet (doppeltes Ektropionieren, . Abb. 6.3). Dies ist Sache des Facharztes. Fremdkörper gelangen zwar selten in die obere Umschlagfalte (zuweilen schlecht angepasste weiche Kontaktlinsen), nach Kalkverätzungen muss aber stets der gesamte Bindehautsack sichtbar gemacht und auch die obere Umschlagfalte sorgfältig gereinigtwerden. Das doppelte Ektropionieren kann sehr schwierig sein, wenn infolge der Verätzung ein Lidkrampf besteht. Man muss dann zunächst durch Tropfanästhesie die Schmerzen beseitigen.

!Das Ektropionieren des Oberlides muss jeder Mediziner beherrschen, um bei Verätzungen der Bindehaut und bei Fremdkörpern auf der Bindehaut rasch Hilfe leisten zu können.

6.2.3 Abstrich der Bindehaut

Erregerabstrich

Mit einem sterilen Watteträger wird am ektropionierten Unterlid eine Probe genommen und je nach Ver-

. Abb. 6.2. Ektropionieren des Oberlides. Der Patient blickt nach unten. a Mit der einen (linken) Hand fasst man die Wimpern und zieht das Oberlid nach unten. b Mit einem Glasstab oder mit der Fingerkuppe der anderen (rechten) Hand wird der Tarsus an seinem Oberrand umgeklappt. c Man hält das umgeklappte Oberlid mit der (linken) Hand an der Wimpernreihe

dachtsdiagnose auf Bakterien, Chlamydien, Pilze, Viren oder Akanthamöben untersucht. Bei der bakteriologischen Untersuchung sollte immer ein Antibiogramm angefertigt werden. Chlamydien werden mit dem Immunfluoreszenztest nachgewiesen. Pilze lassen sich meist im Direktausstrich auf einem Objektträger färben und erkennen. Der Virusnachweis ist heute mit der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) sehr spezifisch möglich (Herpes-simplex- und Varizella-Zoster-Viren, Adenoviren).

84 Kapitel 6 · Bindehaut

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. Abb. 6.3. Doppeltes Ektropionieren des Oberlides. a Das Lid wird zunächst durch einfaches Ektropionieren auf den Desmarres-Lidhaken aufgeladen. b Wenn der Lidhaken nach oben umgeschlagen wird, lässt sich die obere Umschlagfalte betrachten. Der Untersuchte muss dauernd stark nach unten blicken, um die Lidmuskulatur (M. levator palpebrae sup., M. orbicularis oculi) zu entspannen, da sonst das doppelte Ektropionieren sehr schmerzhaft ist. Meist ist eine Tropfanästhesie erforderlich

Zellausstrich

Mit der Metallöse schabt man Epithelzellen ab und streicht sie auf einem Objektträger aus, der dann nach Giemsa und Gram gefärbt wird. So kann man vorhandene Bakterien klassifizieren und aus dem Zellbild wichtige Hinweise auf die Ätiologie der Entzündung erhalten: Dominieren Lymphozyten, so ist dies ein Hinweis auf eine Virusinfektion, herrschen Granulozyten vor, kann man von einer bakteriellen Entzündung ausgehen. Ein Mischbild aus Lymphozyten und Granulozyten kommt bei Chlamydieninfektionen vor. Hierbei finden sich bei Säuglingen und Kleinkindern fast immer, bei Erwachsenen seltener auch»Einschlusskörperchen« in befallenen Epithelzellen. Eosinophile Granulozyten sind ein starker Hinweis auf eine allergische Entzündung. Auch Pilzhyphen sind im Zellausstrich zu erkennen.

6.2.4 Tränenwegsspülung

Eine Konjunktivitis kann durch eine subklinische Dakryozystitis oder allein durch einen Tränenwegsverschluss (7 Kap. 5.3) unterhalten werden. Deshalb ist bei schwerer bakterieller Konjunktivitis mit Hornhautbeteiligung aus diagnostischen Gründen zum Ausschluss einer Tränenwegstenose eine Spülung der Tränenwege (7 Kap. 5.2.2) obligatorisch.

6.3Verletzungen der Bindehaut

6.3.1 Fremdkörperverletzungen

Kleine Fremdkörper setzen sich meist im Sulcus subtarsalis fest. Sie verursachen heftige Beschwerden: Fremdkörpergefühl bei jedem Lidschlag, Tränen und Blepharospasmus. Auf der Hornhautoberfläche sieht man mit der Spaltlampe die beim Lidschlag durch den Fremdkörper verursachten Kratzer.

Man muss bei Verletzungen durch kleine Fremdkörper immer daran denken, dass auch eine perforierende Verletzung des Augapfels vorliegen könnte. Ein solcher Verdacht liegt insbesondere dann nahe, wenn die Verletzung beim Arbeiten mit Hammer und Meißel zustande kam.

!Bei jeder kleinen Bindehautverletzung mit Verdacht auf perforierende Verletzung muss die Pupille erweitert und der Augenhintergrund nach einem Fremdkörper abgesucht werden. Außerdem Röntgenaufnahme oder CT (metallische Fremdkörper) und ggf. Ultraschalluntersuchung!

6.3.2 Risswunden

Kleine Risswunden der Bindehaut müssen nicht immer genäht werden. Größere Risswunden dagegen muss man nähen, um eine Infektion des freiliegenden epibulbären Bindegewebes (Tenon-Kapsel) zu verhindern. In der Regel verabreicht man eine desinfizierende Salbe und legt für 1–2 Tage einen Verband an. Auch bei kleineren Verletzungen der Bindehaut muss man den

Tetanusschutz überprüfen und ggf. auffrischen!

6.3.3 Verätzungen

Verätzungen entstehen besonders häufig durch Kalk, Abflussreiniger u.a. Laugen und Säuren (Autobatterie).

6.4 · Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis)

Basische Stoffe sind gefährlicher als saure, da sie im Gegensatz zu den meisten Säuren in die Tiefe des Auges vordringen können. Da insbesondere die Hornhaut gefährdet ist, sind die Verätzungen in Kap. 7 besprochen. Das Schicksal des Auges hängt wesentlich von der Ersten Hilfe ab, die meist durch den Nicht-Augenarzt geleistet werden muss.

6.4Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis)

6.4.1 Leitsymptome

Das »rote Auge«

Das typische Zeichen einer Konjunktivitis ist das »rote Auge«. Es kommt durch vermehrte Füllung der Bindehautgefäße zustande (konjunktivale Injektion,

. Abb. 6.4a).

Wichtig ist, eine konjunktivale von einer ziliaren Injektion unterscheiden zu lernen: Bei der konjunktivalen Injektion lassen sich die hellroten Bindehautgefäße leicht auf der Skleraoberfläche verschieben. An der ziliaren Injektion sind die skleralen Gefäße beteiligt, weshalb sich die entzündeten Gefäße nicht verschieben lassen. Die ziliare Injektion zeigt sich am deutlichsten in Limbusnähe (. Abb. 6.4b). Die Färbung der Gefäße ist bläulich rot und verwaschener als bei konjunktivaler Injektion. Die ziliare Injektion ist Zeichen einer Entzündung von Regenbogenhaut (Iritis) oder/ und Ziliarkörper (Zyklitis) (7 Kap. 11).

Konjunktivale und ziliare Injektion können auch gemeinsam auftreten (gemischte Injektion, . Abb. 6.4c). Eine gemischte Injektion kommt außer bei Konjunktivitis auch bei akutem Winkelblock und Sekundärglaukom sowie bei Iridozyklitis vor (7 Kap. 17).

Die Kombination und der Ausprägungsgrad dieser Befunde geben meist wesentliche Hinweise auf die Ätiologie der Konjunktivitis.

Sekretion

Bei bakterieller Konjunktivitis tritt häufig eine Sekretion auf. Das Exsudat kann wässrig, schleimig oder eitrig sein.

Chemosis

Als Chemosis bezeichnet man die Schwellung der Bindehaut. Sie kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein und so monströse Ausmaße annehmen, dass die Lider nicht mehr geschlossen werden können und die Bindehaut aus der Lidspalte hervorquillt. Sie kommt insbesondere bei allergischer Genese vor.

. Abb. 6.4. Schema der konjunktivalen und ziliaren Injektion. a Konjunktivale Injektion, b ziliare Injektion, c gemischte (konjunktivale und ziliare) Injektion

Follikel

Follikel sind Lymphozytenansammlungen in der Bindehaut. Sie sind besonders gut an der tarsalen Bindehaut zu sehen (Unterlid ektropionieren!). Follikel sind durch ein glasiges Zentrum auf der Kuppe der Vorwölbung gekennzeichnet (. Abb. 6.8). Follikel kommen typischerweise bei Virusund Chlamydienkonjunktivitis vor, können aber auch reaktiv bei chronischem Gebrauch von (z.B. Pilocarpin-)Augentropfen entstehen.

Papillen

Papillen sind polygonale, abgeplattete Vorwölbungen derBindehaut–beistarkerAusprägung»Pflastersteine« genannt (. Abb. 6.5) –, die im Zentrum ein feines Gefäßbäumchen aufweisen. Sie sind typisch für allergische Konjunktivitis. Typische Beispiele sind die Conjunctivitis vernalis und die reaktiven Veränderungen bei Kontaktlinsenträgern (s.u.).

!Eine Einordnung der Bindehautentzündungen ist durch das Vorliegen von Follikeln (Viren, Chlamydien) bzw. Papillen (allergische Genese) möglich.

6.4.2 Weitere Symptome und Befunde

Lichtscheu und Tränenträufeln sind in sehr wechselndem Ausmaß vorhanden. Wenn das Hornhautepithel

86 Kapitel 6 · Bindehaut

beteiligt ist (Keratokonjunktivitis), findet man regelmäßig einen krampfhaften Lidschluss und eine vermehrte Blendung. Die subjektive Belästigung durch eine Bindehautentzündung hängt nicht nur von der sichtbaren Stärke der Entzündung, sondern auch von der individuellen Disposition und der psychischen Ausgangslage ab. Man hüte sich davor, vorschnell eine Psychopathie zu vermuten, wenn ein Patient bei geringem objektivem Befund erhebliche Beschwerden äußert.

Wichtig ist zu beachten, ob die Konjunktivitis einseitig oder beidseitig besteht (bzw. begonnen hat). Einseitige Formen (Herpes-simplex-Konjunktivitis,

6Keratoconjunctivitis epidemica, schwere bakterielle Konjunktivitis) sind häufig gefährlicher als beidseitige.

6.4.3 Nicht-infektiöse Konjunktivitis

Unspezifische Konjunktivitis

(Conjunctivitis simplex)

Ursachen

4Tränenmangel. Dies ist die häufigste Ursache der

Conjunctivitis sicca (7 Kap. 5.5).

4äußere Reize, z.B. Rauch (Wirtshausbesuch), Staub, Hitze, Kälte, Wind (Autofenster), ultraviolettes Licht (Schweißen, Höhensonne, Gebirge),

4Stellungsanomalien der Lider oder Wimpern verursachen durch mechanische Reizung der Bindehaut ebenfalls eine unspezifische Konjunktivitis.

chend, wenn die Haftung des Tränenfilms auf der Hornhaut und Bindehaut gestört ist (verkürzte Aufreißzeit des Tränenfilms). Dies ist bei Verlust der Becherzellen der Bindehaut der Fall (z.B. nach Verätzungen, Viruskonjunktivitis, StevensJohnsonund Lyell-Syndrom). Hier können Hyalu- ronsäure-haltige oder Lipid-haltige Augentropfen getropft werden.

4Adstringierende und vasokonstriktive Präparate

(Naphazolin, Tetryzolin, Phenylephrin, Adrenalin) sind nur vorübergehend bei jüngeren Patienten erlaubt, denn bei lang dauernder Anwendung kommt es nach anfänglicher Gefäßverengung rasch zu einer reaktiven Hyperämie (rotes Auge), so dass immer öfter getropft werden muss.

4Neuerdings werden Ciclosporin-haltige Augentropfen bei schweren Sicca-Symptomen mit Erfolg eingesetzt (Restasis ).

Kortisonhaltige Augentropfen sind bei der unspezifischen Konjunktivitis kontraindiziert. Sie verstärken die Trockenheit des Auges, machen seine Oberfläche anfällig für eine bakterielle Infektion (Hornhautulkus) und können ein Glaukom und eine Katarakt verursachen.

Allergische Konjunktivitis

Die Bindehaut kann auf allergische Reize schnell mit einer ausgeprägten Chemosis reagieren. Durch das Ödem erscheint die Bindehaut glasig. Diese allergische Reaktion wird häufig durch Medikamente (lokale

gierte Hyperopie (7 Kap. 19), Heterophorie (7 Kap. 21) sowie falsche Zylinderachse, falsch zentrierte Brillengläser oder schlechte Zentrierung des Nahteils von Gleitsichtgläsern (7 Kap. 19),

4Überanstrengung, z.B. Schlafmangel oder übermäßig lange Naharbeit,

4langeZeitgetragene,verunreinigteoderbeschädigte

Kontaktlinsen.

(z.B. Katzenhaare) ausgelöst.

Heuschnupfenkonjunktivitis

Ursache

Ursache der Heuschnupfenkonjunktivitis ist eine Allergie gegen Pollen und andere pflanzliche Allergene. Sie tritt zur Zeit der Blüte von Gräsern und anderen Pflanzen auf und ist typischerweise mit einer Rhinitis kom-

Symptome

Im Vordergrund stehenFremdkörpergefühl undplötzlich einschießendes Tränen.

Therapie

Die Vielzahl der im Handel befindlichen (lokalen) Mittel gegen die unspezifische Konjunktivitis zeigt die Schwierigkeit der Behandlung an.

biniert.

Symptome, Befunde

Die Patienten sind durch heftiges Tränen und Niesen,

Chemosis und Fremdkörpergefühl beeinträchtigt.

Therapie

Wenn möglich, sollten die Patienten desensibilisiert

6.4 · Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis)

dem Patienten kurzfristig Erleichterung verschaffen. Langfristig gibt man cromoglicinsäurehaltige Augentropfen, Lodoxamid oder Olopatadin (am besten ohne Konservierungsmittel). Sie verhindern die Mastzelldegranulation.

Conjunctivitis vernalis (Frühjahrskatarrh)

Definition, Ursache

Die Conjunctivitis vernalis ist eine beidseitige Konjunktivitis, die vorwiegend bei Knaben und männlichen Jugendlichen isoliert auftritt oder zusammen mit einer generalisierten Atopie (z.B. Asthma) vorkommt und typischerweise im Frühjahr exazerbiert. Es handelt sich um eine allergische Erkrankung, bei der eine IgE-vermittelte Immunreaktion eine Rolle spielt.

Symptome, Befunde

Nach dem klinischen Bild unterscheidet man folgende Formen:

4Tarsale und konjunktivale Form: Beim Ektropionieren findet man auf der tarsalen Bindehaut des Oberlides pflastersteinähnliche Wucherungen (Papillen, 7 oben) (. Abb. 6.5a). Das Lid ist dadurch verdickt und hängt etwas herab (Pseudoptosis).

4Limbäre Form: Hierbei steht die Schwellung der bulbären Bindehaut im Vordergrund. Am Limbus findet man kranzförmig angeordnete Knötchen mit Auflagerungen von Eosinophilen (TrantasFlecken). Außerdem entsteht manchmal eine dem Arcus lipoides (Greisenbogen) ähnliche Trübung am oberen Limbus.

4Hornhautbeteiligung: Große Hornhauterosionen, auf denen Schleim fest haftet (. Abb. 6.5b), werden als »Vernalis-Plaques« bezeichnet. Hierdurch können Hornhautnarben entstehen.

Im Bindehautabstrich findet man reichlich eosinophile Granulozyten.

Therapie

Bei allen drei Formen werden kurzfristig Kortiko- steroid-Augentropfen verabreicht. Die Schleimbildung kann mit Acetylcystein-Gel vermindert werden. Gleichzeitig verabreicht man Cromoglicinsäure-Au- gentropfen, Lodoxamid (Alomide ) oder Olopatadin

(Opatanol ). Die Tropfen müssen auch im Intervall als Prophylaxe angewendet werden. Dadurch treten Rezidive seltener auf, und man braucht weniger Korti- kosteroid-Augentropfen.

Riesenpapillenkonjunktivitis. Eine allergische Reaktion der Bindehaut mit pflastersteinartigen Riesen-

. Abb. 6.5. Conjunctivitis vernalis. a Pflastersteinartige Wucherungen unter dem Oberlid. b Vernalis-Plaque der Hornhaut

papillen tritt zuweilen bei Trägern weicher Kontaktlinsen auf.

Atopische Konjunktivitis und (Kerato-)Conjunctivitis eccematosa und phlyctaenulosa

Definition, Ursache

Diese Konjunktivitis entsteht bei atopischen Kindern wahrscheinlich auf dem Boden einer Allergie gegen Bakterientoxine und wird durch schlechte Ernährung und mangelhafte Sauberkeit gefördert.

Symptome, Befunde

Die Bindehaut entwickelt Knötchen (Phlyktänen), die auf die Hornhaut überwachsen und dort Narben hinterlassen. Während der akuten Phase sind die Patienten stark geblendet und leiden unter Tränenfluss.

Bei einer Conjunctivitis phlyctaenulosa muss man immer eine Tuberkulose ausschließen: Eine Form der Erkrankung, die (Kerato-)Conjunctivitis scrophulosa, ist durch eine allergische Reaktion auf Bakterientoxine bedingt. Sie trat in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts häufig bei Kindern auf. Heute sieht man zuweilen noch ältere Patienten mit Narbenzustän-

88 Kapitel 6 · Bindehaut

. Abb. 6.6. Conjunctivitis lignosa

biopsie zeigt an die Basalmembran der Bindehaut angelagerte Immunglobuline und Komplement.

Augentropfen und deren Konservierungsstoffe verstärken das Fortschreiten, operative Eingriffe, etwa um den Bindehautsack wiederherzustellen, können dieselbe Wirkung haben. Bei medikamentös bedingtem okulären Pemphigoid muss das schädigende Medikament unbedingt abgesetzt werden. Man sollte Tränenersatzmittel ohne Konservierungsstoffe oder blande Augensalben verordnen und ggf. systemisch mit Cyclophosphamid oder Dapson behandeln.

!Beim okulären Pemphigoid müssen Augenmedikamente vermieden werden, weil die Inhaltsstoffe und Konservierungsstoffe den Krankheitsprozess fördern können.

Conjunctivitis lignosa

In der Kindheit auftretende, seltene, pseudomembranöse beidseitige Konjunktivitis der tarsalen Bindehaut (. Abb. 6.6) unklarer Ätiologie. Ein Fibrinogenmangel wird als Ursache diskutiert. Die Pseudomembranen haben eine nahezu holzartige Konsistenz. Als Therapie wird Ciclosporin A in Form von Augentropfen empfohlen.

6.4.4 Infektiöse Konjunktivitis

Ophthalmia neonatorum (Neugeborenenkonjunktivitis)

Ursache

Die gefährlichsten Erreger sind Gonokokken und Pseudomonas aeruginosa (7»Bakterielle Konjunktivitis«). Häufig sind auch Infektionen mit Chlamydien oder mit Herpes-simplex-Viren (7 »Viruskonjunktivitis«). Die Erreger werden beim Geburtsvorgang übertragen, indem

. Abb. 6.7. Gonoblennorrhö. Hochentzündliche Lidschwellung beim Neugeborenen. Aus der Lidspalte quillt Eiter

sie im engen Geburtskanal in die Augenlider eingepresst werden.

lennorrhö. Die Chlamydieninfektion wird meist erst nach mehreren Tagen manifest. Sie wird oft nicht diagnostiziert, weil Chlamydien auf Bakteriennährböden nicht gezüchtet werden können. Die Chlamydienblennorrhö wird beim Neugeborenen durch den Bindehautabstrich nachgewiesen. Typischerweise finden sich in den abgeschabten Bindehautepithelzellen intrazelluläre »Einschlusskörperchen«, die im Giemsa-Präparat als basophile granuläre Kappen den Zellkernen aufsitzen. Der Schnell-Nachweis von Chlamydien ist auch mit einem Immunfluoreszenztest möglich.

!Die eitrige Konjunktivitis des Neugeborenen ist heute nur noch sehr selten auf eine Gonoblennorrhö zurückzuführen, dagegen wird heute häufig eine Chlamydienblennorrhö übersehen. Sie bedarf daher fachärztlicher Untersuchung und Behandlung.

Differenzialdiagnose

Symptome, Befunde

Für die Gonoblennorrhö ist eine besonders starke Eiteransammlung typisch (»Blennorrhö« = starke Schleimabsonderung, . Abb. 6.7). Die Lider der Neugeborenen sind stark geschwollen und der Eiter kann beim Öffnen der Lider unter Druck herausspritzen. Deshalb muss der Arzt bei der Untersuchung eine Schutzbrille tragen, da er sonst selbst infiziert wird. Die Gonoblennorrhö ist insbesondere deshalb gefährlich, weil sie ein Hornhautulkus hervorruft, das die Hornhaut schnell perforieren und so zu einem Verlust des Auges führen kann. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis der Gonokokken (Diplokokken) im Ausstrichpräparat.

Die Chlamydienblennorrhö ist in Mitteleuropa eine häufige, durch die Besiedelung der Geburtswege mit Chlamydia trachomatis ausgelöste Konjunktivitis des Neugeborenen. Diese Infektion verläuft oft mukopurulent, aber weit weniger foudroyant als die Gonob-

Ein wichtiges differenzialdiagnostisches Indiz ist der Beginn der Erkrankung (7 Tabelle 6.1).

Therapie, Prophylaxe

Die Behandlung der Gonoblennorrhö erfolgt mit Penicillin-G-Lösung (100 000 E/ml), die in den ersten Stunden jede Minute getropft werden muss.

Die Chlamydienblennorrhö wird mit Erythromy- cin-Augentropfen (keine Tetrazykline bei Säuglingen!) behandelt. Bei der Mutter des Säuglings muss eine systemische Behandlung mit Erythromycin erfolgen.

Die Behandlung der Herpes-simplex-Neugebore- nenkonjunktivitis erfolgt wie beim Erwachsenen mit Aciclovir-Augensalbe.

!Bei Chlamydienblennorrhö muss die Mutter immer systemisch mitbehandelt werden.

Die Credé-Prophylaxe (Eintropfen von 1%iger Silbernitrat (AgNO3)-Lösung) verhindert Infektionen insbe-

90 Kapitel 6 · Bindehaut

sondere durch Gonokokken, aber auch andere Bakterien, nicht dagegen eine Chlamydienoder Herpesinfektion. Die Credé-Prophylaxe wird auch heute noch dringend angeraten, und sie hat vielen Kindern in den letzten 100 Jahren das Augenlicht gerettet. Die 1%ige Silbernitratlösung verursacht selbst eine Bindehautreizung, die aber nach 1–2 Tagen spontan abklingt. Deshalb wird in manchen Kliniken zur Credé-Prophylaxe auch Erythomycin verwendet, das gegen die häufig vorkommenden Chlamydien, weniger aber gegen andere Bakterien wirkt.

!Die Credé-Prophylaxe darf auch heute nicht unterlassen werden. Wenn die Eltern eine

6Prophylaxe mit Silbernitrat ablehnen, sollte zumindest eine Prophylaxe mit Erythromycin-

Augentropfen erfolgen.

Bakterielle Konjunktivitiden

Ursachen, Symptome und Befunde

Der nach Gram gefärbte Direktausstrich auf einem Objektträger ergibt bereits eine vorläufige Diagnose des Erregers. Bei einer akuten eitrigen Konjunktivitis muss zusätzlich sofort ein Bindehautabstrich auf ein Nährmedium verimpft werden, auf dem sich grampositive und gramnegative Keime nachweisen lassen (für aerobe Keime Blutagar, für Neisserien und Haemophilus Schokoladeagar). Bei Verdacht auf anaerobe Keime müssen Spezialnährböden verwendet werden (z.B. Thioglycolatbrühe).

Grampositive Erreger

Häufige grampositive Erreger einer Konjunktivitis sind Staphylokokken (z.B. Staph. aureus) und Streptokokken, insbesondere Pneumokokken. Zu den Befunden

.Tabelle 6.2. Die Erreger sind im Bindehautausstrich bei Gram-Färbung erkennbar. Oft findet sich dort auch Staph. epidermidis als physiologische Bindehautflora. Er kann bei Operationen in das Auge eindringen. Da er oft gegen die üblichen lokalen Antibiotika resistent ist, kann die Infektion im Augeninneren gefährlich sein. Für Pneumokokken sind Hämorrhagien der Bindehaut typisch.

Die membranöse diphtherische Konjunktivitis bei Kindern ist heute sehr selten geworden. Man findet typischerweise schmierige, fest auf der Bindehaut haftende Membranen, bei deren Entfernen es blutet. Es entstehen eine Nekrose mit schrumpfender Narbe und ein Symblepharon.

Bei Tuberkulose findet sich eine granulomatöse Konjunktivitis. Differenzialdiagnostisch muss man an eine Sarkoidose denken und eine diagnostische Bindehautbiopsie durchführen (hohe Treffsicherheit).

Gramnegative Erreger

Unter ihnen ist der häufige Keim Pseudomonas aeruginosa besonders wichtig. Er ruft eine foudroyant verlaufende Konjunktivitis hervor, die schnell zur Keratitis führt oder primär als Hornhautulkus beginnt (7 Kap. 7). Typisches Zeichen ist grünlich gelber, zäh haftender Schleim. Die Keratitis kann innerhalb von Stunden bis wenigenTagenzurHornhautperforationführen.Pseudomonas findet sich in den Aufbewahrungsflüssigkeiten für Kontaktlinsen, in Kosmetika oder in angebrochenen Augentropffläschchen.

Durch Haemophilus influenzae, Haemophilus lacunatus (Morax-Axenfeld) bzw. Haemophilus aegypticus (Koch-Weeks) hervorgerufene chronische Konjunktivitiden sind relativ häufig. Übersicht . Tabelle 6.2.

Die durch Pasteurella tularensis bedingte Tularämie ist bei uns eine sehr seltene Ursache der Konjunktivitis. Sie wird wegen der Meldepflicht erwähnt.

Therapie

Bereits bevor das Antibiogramm vorliegt, muss mit hochwirksamen lokalen Antibiotika (. Tabelle 6.2), bei Verdacht auf Pseudomonas aeruginosa mit einer Kombination aus Gentamicinund Polymyxin-B-Augen- tropfen behandelt werden, anschließend muss mit den ausgetesteten Antibiotika weiterbehandelt werden.

!Bei bakterieller Konjunktivitis müssen umgehend ein Erregerabstrich und ein Antibiogramm angefertigt werden und sofort mit einer antibiotischen Augentropfentherapie begonnen werden.

Chlamydienkonjunktivitis

Chlamydia trachomatis ist der Erreger zweier Formen von Konjunktivitis: In Ländern mit guten hygienischen Bedingungen, wie z.B. Mitteleuropa, rufen die Serotypen D–K die Chlamydienkonjunktivitis des Erwachsenen (»Einschlusskörperchenkonjunktivitis«), in Ländern mit schlechten hygienischen Bedingungen rufen die Serotypen A–C das oft im Kindesalter beginnende Trachom (»ägyptische Körnerkrankheit«) hervor.

Ursachen, Epidemiologie

Die Einschlusskörperchenkonjunktivitis des Erwachsenen ist eine okulogenitale Infektion: Die Erreger werden meist beim Geschlechtsverkehr übertragen und gelangen über die Hände ins Auge. Eine Infektion in Schwimmbädern (»Schwimmbadkonjunktivitis«) ist selten. Man schätzt 3 Millionen Neuerkrankungen pro Jahr weltweit.

Das Trachom gibt es in Europa nur noch ausnahmsweise (hier ist es meldepflichtig!). In Indien, Afrika und den Entwicklungsländern des südlichen Mittelmeers ist es jedoch nach wie vor eine der häufigsten Ursachen der Blindheit: Ca. 4% der dortigen Bevölkerung sind betroffen. Chlamydia trachomatis wird durch Fliegen und Insekten, die sich in den inneren Lidwinkel setzen, übertragen und löst bei mangelernährten, geschwächten Kindern und Erwachsenen eine Entzündung aus. Mangelnde Hygiene spielt eine entscheidende Rolle. In den Bevölkerungsgruppen tropischer Länder, die durch eine ausreichende Wasserver-

sorgung unter guten hygienischen Bedingungen leben, kommt das Trachom praktisch nicht mehr vor (z.B. bei der jüngeren Bevölkerung Saudi-Arabiens). Im Narbenstadium ist die Krankheit kaum noch ansteckend. Eine dauernde Immunität entsteht nicht.

Symptome, Befunde

Bei der Einschlusskörperchenkonjunktivitis finden sich typischerweise große Follikel unter dem Oberlid (. Abb. 6.8), so dass das Lid durch die Schwellung etwas herabhängt (Pseudoptosis). Auch die Conjunctiva tarsi des Unterlides ist oft dicht von Follikeln besetzt. An der

92 Kapitel 6 · Bindehaut

6. Abb. 6.8. Große, unter dem Tarsus des Oberlides gelegene Follikel bei Chlamydienkonjunktivitis. Auch das Trachom be-

ginnt mit einer derartigen follikulären Konjunktivitis

limbären Bindehaut entstehen kleine Granulome und feine Gefäße sprossen am oberen Hornhautrand in die äußeren Schichten der Hornhaut ein (Pannusbildung).

Beim Erwachsenen sind Einschlusskörperchen in abgeschabten und nach Giemsa gefärbten Epithelzellen nicht so regelmäßig nachzuweisen wie bei Säuglingen, so dass Immunfluoreszenz-Tests angewendet werden müssen (sind kommerziell erhältlich).

Im Anfangsstadium des Trachoms besteht eine unspezifische seröse Konjunktivitis. Bald bilden sich große, unter dem Tarsus des Oberlides gelegene Follikel (. Abb. 6.8), die ein sulziges Aussehen haben, sich massiv vergrößern und schließlich aufplatzen. Auf diese Weise entleert sich infektiöses Sekret nach außen. Nach dem Aufplatzen der Follikel entstehen Narben (. Abb. 6.9a). Der Tarsus des Oberlides schrumpft, und die Wimpernreihe wird nach innen gezogen (Entropium cicatriceum). Die Entzündung betrifft die Lidbindehaut und die Übergangsfalte, aber nicht die bulbäre Bindehaut. Die Karunkel und die Plica semilunaris sind oft deutlich geschwollen. Vom oberen Hornhautrand aus wächst eine sulzige, mit Follikeln durchsetzte Trübung über die obere Hornhaut, der »Pannus von oben«. Durch das Entropium scheuern die Wimpern auf der Hornhaut (Trichiasis) und erzeugen ein Hornhautulkus. Das trostlose Endstadium eines schweren Trachoms ist eine porzellanartige Hornhautnarbe, die aus metaplasiertem Bindehautund Hornhautepithel mit wenigen Gefäßen besteht (. Abb. 6.9b). Sie entsteht durch Austrocknung der Augapfeloberfläche und rezidivierende Erosionen.

Therapie

Die Einschlusskörperchenkonjunktivitis wird bei Erwachsenen mit Tetrazyklin-Augentropfen oder Erythro-

. Abb. 6.9. Trachom. a Narben in der Conjunctiva tarsi des Oberlides. b Vernarbung des Oberlides bei Trachom mit Metaplasie der Bindehaut und der Hornhautoberfläche

mycin-Augensalbe über 3–5 Wochen und wegen des okulogenitalen Übertragungsweges auch mit systemischen Tetrazyklinen behandelt (Geschlechtspartner mitbehandeln!). Der Verlauf ist meist langwieriger als bei einer durch andere Bakterien verursachten Konjunktivitis.

In tropischen Ländern mit endemischem Trachom müssen alle Betroffenen im follikulären Stadium über Monate mit Tetrazyklin-Salbe und 1-mal jährlich mit Azithromycin behandelt werden. Im Narbenstadium muss ein chirurgischer Eingriff erfolgen, um das Entropium und die Trichiasis zu beseitigen. Eine Keratoplastik hat im Endstadium eines schweren Trachoms kaum noch Erfolgsaussichten.

In tropischen Ländern kann man des Trachoms jedoch nur Herr werden, wenn die Infrastruktur verbessert und eine ausreichende Wasserversorgung geschaffen wird (z.B. Brunnen bohren!), und die hygienischen Bedingungen verbessert werden (1u täglich das Gesicht waschen).

!Bei Chlamydienkonjunktivitis des Erwachsenen muss der Geschlechtspartner immer systemisch mitbehandelt werden.