Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

er mittels einer Mischschraube ein der unteren Hälfte gleich erscheinendes Gelb aus einer Mischung von (Lithium-)Rot (671 nm) und (Queck- silber-) Grün (546 nm) herstellen. Das eingestellte Mischungsverhältnis erlaubt die exakte Diagnose der Rot-Grün-Farbensinnstörung.Besteht z.B.eine Grünschwäche, mischt der Untersuchte zu viel Grün zu.

Aus dem Mischungsverhältnis wird der Anomalquotient errechnet, der für die Entscheidung über die Tauglichkeit des Untersuchten für bestimmte Berufe (Polizei, Bundeswehr, Berufskraftfahrer) wichtig ist.

Für eine genaue Analyse der Blau-Gelb-Störung eignen sich der Farnsworth-Munsell-Test und der

Panel-D-15-Test, bei denen der Untersuchte verschiedenfarbige Scheibchen nach dem Prinzip der größtmöglichen Ähnlichkeit ordnen soll. Die Scheibchen sind auf der Rückfläche nummeriert. Die richtige Folge der Farben wird kreisförmig aufgetragen. Verwechslungsachsen für Blau/Gelboder Rot/GrünStörungen verlaufen jeweils in eine charakteristische Richtung.

!Störungen der Dunkeladaptation oder des Farbensehens werden vom Patienten oft nicht sehr stark wahrgenommen, da sie sich langsam entwickeln oder schon seit Kindheit vorhanden sein können.

3.9Ultraschalluntersuchung (Sonooder Echographie) am Auge

3.9.1 Grundlagen

Echos entstehen an Grenzflächen oder Geweben mit unterschiedlichem Schallwiderstand (Schallgeschwindigkeit¥Dichte). Sie werden im Schallkopf des Ultraschallgerätes registriert, durch das Gerät umgewandelt und auf dem Bildschirm als Kurve oder Lichtpunkte ausgegeben.

Im sog. A-Bild sind die Echoamplituden (A steht für Amplitude) als Ausschläge von der Null-Linie dargestellt ( Abb. 3.26).Hierdurch kann man die Reflektivität von Geweben und Membranen (z.B. Netzhaut) quantifizieren. Im B-Bild

Abb. 3.26. A-Bild-Echographie. a Normales Echogramm. Der Schallkopf ist auf die Hornhaut aufgesetzt. Beschallungsrichtung zum hinteren Pol ist nach rechts dargestellt. 0–5 mm: Eigenecho des Schallkopfes einschließlich des Echos der Hornhaut und des Echos der Linsenvorderkapsel. 7 mm: Echo der Linsenrückfläche.

24 mm: Echo der hinteren Bulbuswand. b Bei 18 mm beginnt ein pathologisches Echo, das solidem Gewebe entspricht (Echogramm bei zentral sitzendem Tumor des Augenhintergrunds)

werden die Echoamplituden zur Helligkeitsmodulation (B steht für brightness) des Bildschirmbildes benutzt. Mit Hilfe der aus benachbarten Untersuchungsrichtungen gewonnenen Echosignale wird ein echographisches Flächenschnittbild aufgebaut.

Mit hohen Ultraschallfrequenzen (Ultraschallbiomikroskopie, UBM) lässt sich eine bessere Ortsauflösung erreichen und es können feinere Einzelheiten erkannt werden. Tiefer gelegene Strukturen als Ziliarkörper und Linse lassen sich mit dem UBM aber nicht untersuchen.

Bei der Dopplersonographie wird die Schall- frequenz-Verschiebung gemessen, die durch die Reflektion an den bewegten, strömenden Erythrozyten entsteht.Dadurch lassen sich die Strömungsgeschwindigkeit und die Strömungsrichtung des Blutes nachweisen (Doppler-Effekt). In der Augen-

heilkunde können auch Orbitagefäße untersucht werden.

Die Farbduplex-Sonographie ist eine Kombination aus Doppler-Sonographie und B-Bild-Echo- graphie. So lässt sich die Strömung innerhalb von

3Gefäßen optisch und akustisch kombiniert darstellen, insbesondere in der Zentralarterie und Zentralvene sowie in Ziliararterien und Orbitavenen.

3.9.2 Indikationen

Mittels Ultraschalluntersuchung kann man die Dicke der Linse oder die Länge des Bulbus messen, oder aber feststellen, ob sich solides Gewebe (Tumor) im Auge befindet oder eine Netzhautablösung besteht, selbst wenn ein Einblick in das Auge mit dem Augenspiegel nicht möglich ist.

A-Bild-Echographie

▬Unterscheidung einer Netzhautablösung von einer Glaskörperabhebung,

▬Messung der Achsenlänge des Auges (Biometrie) vor einer Kataraktoperation. Aus der Achsenlänge des Auges und dem Oberflächenradius der Hornhaut lässt sich die Brechkraft der einzusetzenden Kunstlinse berechnen (unter Berücksichtigung des 2. Auges, um eine Aniseikonie,also eine Bildgrößendifferenz beider Augen, zu vermeiden).

B-Bild-Echographie

▬Untersuchung des Bulbus, wenn kein Einblick auf den Fundus möglich ist. Mittels B-Bild- Echographie lässt sich eine Netzhautablösung

( Abb. 3.27 a), ein Tumor ( Abb. 3.27 b) oder ein intraokularer Fremdkörper erkennen.

▬Orbita-Echographie. Mittels B-Bild-Echogra- phie können auch der vordere Teil der Orbita, der Sehnerv und die Augenmuskeln dargestellt werden, sie ist also zum Nachweis von Orbitatumoren,Verbreiterung des N.opticus bei Stauungspapille oder Muskelverdickung bei endokriner Orbitopathie geeignet.

Abb. 3.27. B-Bild-Echographie und Ultraschallbiomikroskopie. a Hochblasige Netzhautablösung (B-Bild-Echogra- phie). Die Netzhaut NH setzt an der Papille P an und ist oben und unten trichterförmig abgehoben. b B-Bild-Echo- graphie bei Melanom der Aderhaut. Das Melanom (M) wölbt sich als runder Tumor in den Glaskörper (G) vor. Die Netzhaut NH ist unten abgehoben. c Vorderkammer (VK), Iris (I) und Kammerwinkel bei Glaukom mit engem Kammerwinkel (KW). HH = Hornhaut, S = Sklera, L = Linsenvorderfläche (Ultraschallbiomikroskopie)

Ultraschallbiomikroskopie (UBM)

Mit dieser Methode lassen sich Kammerwinkel,Iris und Ziliarkörper, also auch Tumoren, oder ein Winkelblockglaukom ( Abb. 3.27 c), besser darstellen als durch die B-Bild-Echographie. Der hintere Augenabschnitt ist nicht darstellbar.

Doppler-Sonographie

Indikationen für diese Untersuchung sind insbesondere die Amaurosis fugax und ein Arterienverschluss der Netzhaut, bei denen Mikroemboli aus ulzerierenden arteriosklerotischen Plaques der Karotisgabel oder von den Herzklappen in die Netzhautgefäße eingeschwemmt werden, sowie andere Durchblutungsstörungen des Auges (okuläre Ischämie, Kap. 13, vordere ischämische Optikusneuropathie, Kap. 15).

In der Untersuchung der orbitalen Gefäße ist die Doppler-Sonographie weitgehend von der Farbduplex-Sonographie abgelöst worden.

Farbduplex-Sonographie

Die Farbduplex-Sonographie ermöglicht es, die Geschwindigkeit des Blutflusses in der Zentralarterie, Zentralvene und den hinteren Ziliararterien sowie in der A. ophthalmica zu messen und darzustellen ( Abb. 3.28) und hierdurch Durchblutungsstörungen zu erkennen.

In der arteriellen Anastomose, die zwischen A. carotis interna und externa über die A. supra-

Abb. 3.28. Farbduplex-Sonographie. Darstellung der Strömung in den Gefäßen der Region des Sehnervenkopfes. Hintere Ziliararterien (HZA), Zentralarterie (ZA), Zentralvene (ZV). Arterien sind normalerweise rot (Flussrichtung zum Schallkopf hin), Venen blau (Flussrichtung vom Schallkopf weg) dargestellt

orbitalis und die A. angularis besteht, fließt das arterielle Blut normalerweise aus dem Gebiet der

A.carotis interna in das der A. carotis externa. Wenn die Doppleroder Duplex-Sonographie eine Strömungsumkehr zeigt, liegt eine Stenose der

A.ophthalmica oder der A. carotis interna vor. Diese Untersuchungstechnik eignet sich also besonders dazu, eine okuläre Ischämie zu erkennen, wenn eine Rubeosis iridis ( Kap. 13.4.4) unklarer Genese vorliegt.

3.10Elektrophysiologische Untersuchungen

3.10.1 Elektroretinographie (ERG)

Grundlagen

Das Elektroretinogramm (ERG) registriert die Potenzialänderung der Netzhaut auf einen kurzen Lichtblitz.Je nach Untersuchungsanordnung lassen sich Potenziale unterschiedlicher Zellen der Netzhaut ableiten:

Das Helligkeits-ERG wird im dunkelund im helladaptierten Zustand abgeleitet (skotopisches und photopisches ERG).Das Ergebnis ist in jedem Fall ein Summenaktionspotenzial,das durch Ionenverschiebungen bei Belichtung entsteht und sich aus den Potenzialen der Photorezeptorzellen (a-Welle), der bipolaren und der Müller-Gliazellen (b-Welle) und des Pigmentepithels (c-Welle) zusammensetzt ( Abb. 3.29 a). Im helladaptierten Zustand entspricht das Signal einer Zapfenantwort, im dunkeladaptierten Zustand einer Stäbchenantwort.

Das Muster-ERG gibt die Aktionspotenziale der Ganglienzellen wieder.

Das multifokale ERG registriert durch repetitive Stimulation das lokale ERG verschiedener Orte der Netzhaut.

Durchführung und Auswertung

Helligkeits-ERG

(Skotopisches und photopisches ERG)

Durchführung. Die Ableitung erfolgt mit Hilfe einer Ringelektrode, die in eine Kontaktlinse eingebaut ist, und einer indifferenten Elektrode an der Haut.

Abb. 3.29. Helligkeits-ERG. a Normales ERG mit a- und b-Welle. Die c-Welle ist wegen des langsamen Zeitablaufs nicht abgebildet b ERG bei Retinopathia pigmentosa oder Siderose der Netzhaut. Die Potentiale sind nahezu erloschen

Auswertung. Diagnostisch wichtig ist vor allem das Erlöschen der Potenziale bei Retinopathia pigmentosa ( Kap. 13.8). Sie sind bereits stark reduziert, bevor mit dem Augenspiegel typische Veränderungen am Fundus zu erkennen sind und bevor Visusund Gesichtsfeldausfälle entstehen. Mit Hilfe des ERG kann man deshalb die erbliche Retinopathia pigmentosa auch bei Personen erkennen, die noch keine oder nur sehr geringe klinische Zeichen aufweisen.

Bei Siderosis (toxische Einwirkung der Eisenionen nach intraokularen Eisensplitterverletzungen) sind durch Degeneration der Photorezeptoren die Aktionspotenziale anfangs überhöht, später vermindert oder erloschen. Liegt gleichzeitig eine dichte Linsentrübung vor, so zeigt das Fehlen der Aktionspotenziale, dass die Staroperation dem Patienten nicht die erhoffte Sehverbesserung bringen würde, weil auch die Netzhaut verrostet ist ( Abb. 3.29 b).

Bei langjähriger Chloroquingabe (Rheuma- Behandlung,Malaria-Prophylaxe) kann man Netzhautschäden im ERG früh erkennen.

Abb. 3.30. Multifokales ERG. Die Amplituden der Potentiale sind topographisch auf eine Fläche aufgetragen, die dem zentralen Gesichtsfeld entspricht. Lokale Ausfälle entsprechen einer lokalisierten Funktionsstörung der Netzhaut. Unten dreidimensionale Darstellung

3.10.2 Elektrookulographie (EOG)

Das Auge ist elektrisch ein Dipol,von dem man ein

Ruhepotenzial (Bestandspotenzial) ableiten kann. Hierzu werden zwei Elektroden in der Umgebung des Auges auf der Haut befestigt. Das Bestandspotenzial ist bei dunkeladaptiertem Auge größer als bei helladaptiertem. Der Patient führt dosierte, vorgegebene Augenbewegungen aus, indem er zwischen zwei Fixierlichtern hin und her blickt. Bewertet wird die Differenz der Potenzialamplitude zwischen maximaler Dunkelund Helladaptation.

Ein verminderter Potenzialanstieg bei Helligkeitswechsel kommt bei Erkrankungen des Pigmentepithels der Retina (vitelliforme Makula-De- generation, tapetoretinale Degeneration) vor. Das EOG ist besonders bei Medikamentenschäden der Netzhaut durch Chloroquin, Phenothiazin oder Indometacin wichtig, weil man Schäden nachweisen kann, ehe sie subjektiv oder ophthalmoskopisch entdeckt werden.

3.10.3Ableitung visuell evozierter kortikaler Potenziale (VECP)

Durch Lichtblitze oder alternierende Schachbrettmuster verschiedener Größen werden Hirnrindenpotenziale des visuellen Kortex ausgelöst. Durch reizkorrelierte Mittelung sondert man sie aus den überlagernden EEG-Potenzialen aus. Eine im Seitenvergleich verlängerte Latenzzeit des VECP ( Abb. 3.31) zeigt Schäden im Sehnerv oder in der Sehbahn an,insbesondere die Demyelinisierung bei Neuritis n. optici. Auch als Sehschärfetest und Simulationsprüfung eignet sich die Ableitung der

Abb. 3.31. Visuell evozierte kortikale Potentiale (VECP) eines gesunden linken Auge (a) im Vergleich zum erkrankten rechten Auge bei Neuritis nervi optici (b). Auffällig sind die Verlängerung der Latenz (herabgesetzte Leitungsgeschwindigkeit des betroffenen Sehnerven) und eine Amplitudenreduktion

VECP, denn normale Amplituden sprechen für einen Visus >0,3.

3.11 Sonstige Verfahren

Die Tonometrie (Messung des Augeninnendrucks) und die Gonioskopie (Kammerwinkelspiegelung) sind in Kap. 17 besprochen, da Einzelheiten besser im klinischen Zusammenhang erklärt werden können.

Untersuchungsmethoden der Motilität und Sensorik bei Motilitätsstörungen, die über das in Kap. 2 Beschriebene hinausgehen, finden sich in Kap. 21 und 22 im Zusammenhang mit den jeweiligen Krankheitsbildern.

Konventionelle Röntgenaufnahmen wie die Röntgenaufnahme nach Comberg ( Kap. 13) zur Lokalisation von intraokularen Fremdkörpern werden zunehmend durch Computertomographie und Kernspintomographie abgelöst.

Computertomographie und Kernspintomographie sind insbesondere bei Tumoren der Orbita ( Kap. 18) und bei Hirnnervenparesen ( Kap. 22) diagnostisch wegweisend.

3.12 Untersuchung von Kindern

Untersuchungsstrategie. Kinder soll man mit dem gleichen freundlich zugewandten Respekt untersuchen, wie wir ihn Erwachsenen erweisen,

3also sie weder mit »Kindersprache« noch mit Ungeduld anreden. Man muss mehr Zeit als für die Untersuchung Erwachsener einplanen. Bei ängstlichen Kindern kann es nützen, den weißen Kittel auszuziehen und dem Kind Gelegenheit zu geben, den Raum und die Personen zu beobachten. Man sollte Spielzeug griffbereit haben und so das Vertrauen oder Interesse des Kindes gewinnen.Die Anwesenheit der Eltern bei der Untersuchung ist fast immer vorteilhaft. Den Säugling oder das Kleinkind hält die Mutter auf dem Schoß. Verständnis und Vertrauen der Eltern sowie des Kindes gewinnt man, indem man den Untersuchungsgang zunächst verständlich schildert.

Man beginnt die Anamnese am besten mit Dingen, die dem Kind aus dem Alltag geläufig sind.

Bei der Untersuchung beobachtet man zunächst aus 1 m Abstand (Inspektion, Kap. 2) und nähert sich dem Kind nur allmählich, damit es sich nicht ängstigt. Neugeborene haben die Augen in den ersten Lebenstagen oft geschlossen (Lidschwellung nach der Geburt). Sie öffnen die Augen aber, wenn man sie vornüber beugt oder um die Körperachse des Untersuchers dreht. Auf diese Weise ist eine Inspektion möglich.

Prüfung der Sehschärfe. Einen Anhalt für die Sehschärfe von Säuglingen gewinnt man mit der Methode des »preferential looking« mittels »Teller acuity cards« ( Abb. 3.32): Zeigt man einem Säugling ein ungemustertes sowie ein gestreiftes Reizfeld gleicher mittlerer Helligkeit, so fixiert er bevorzugt das gestreifte Feld.Aus demAbstand und der Breite der Streifen kann man ungefähr auf die Sehschärfe schließen.

Bei älteren Kindern (ca. ab 3. Lebensjahr) prüft man die Sehschärfe mit E-Haken ( Abb. 3.1 und Abb. 21.8) oder mittels des Lea-Tests (mit Bildsymbolen).DasVorgehen bei der Testung mittels E- Haken bzw. den Lea-Test lässt man die Eltern mit dem Kind zu Hause üben, damit es dieses »Spiel« beim Arzt bereits kennt.

Abb. 3.32. Preferential looking (Teller-Acuity-Cards). Aus der Reaktion des Kindes, das seinen Blick dem Streifenmuster zuwendet, kann man darauf schließen, welche Streifenfrequenz noch erkannt wird

Mit 1 Jahr kann man bei der Hälfte der Kinder schon eine Sehschärfe von 0,5 erwarten, spätestens mit 3-4 Jahren bei allen Kindern 1,0.Blindgeborene Kinder sind oft motorisch unruhig und bohren mit den Fingern in den Augen, um durch mechanische Stimulation Lichtreize zu erzeugen. Angeboren schwachsichtige Kinder bewegen oft die Hände vor den Augen hin und her, um den Wechsel zwischen Licht und Dunkel wahrzunehmen.

Prüfung der Augenmotilität. Die Augenmotilität prüft man, indem man das Kind einer Taschenlampe nachblicken lässt,wobei die Mutter den Kopf sanft festhält. Durch den Abdecktest ( Kap. 2) schließt man Schielen aus. An der Abwehr des Kindes bei Verdecken des gesunden Auges erkennt man, ob eine einseitige Schwachsichtigkeit (Amblyopie) besteht.

Auch ein Neugeborenes schielt nicht dauernd. Schon im Alter von einigen Tagen, spätestens mit 10 Wochen, lässt sich ein optokinetischer Nystagmus auslösen ( Kap. 22),im Alter von einer Woche blickt das Kind zur Lichtquelle (Taschenlampe),mit 6–8 Wochen ins Auge des Erwachsenen oder der Blick folgt bewegten Gegenständen, insbesondere wenn der Untersucher sein Gesicht vor dem Kopf des Säuglings hinund herbewegt.

Untersuchung der brechenden Medien und des Fundus. Die brechenden Medien kann man aus größerem Abstand im durchfallenden Licht, den Fundus im umgekehrten Bild meist ohne Narkose untersuchen.

3.12 · Untersuchung von Kindern

Untersuchung in Narkose. Einige Untersuchungen sind bei Kindern nur in Narkose zuverlässig möglich. Bei Verletzungen muss man die Lider mit dem Desmarres-Lidhaken ( Abb. 1.2) öffnen. Im 1. Lebensjahr gelingt die Sondierung der Tränenwege meist in intensiver Tropfanästhesie unter Festhalten des Säuglings. Die Narkose (Venenpunktion etc.) belastet das Kind stärker und ist nur bei Kindern erforderlich, die älter als 1 Jahr sind. Die Tonometrie ergibt bei Kindern mit Verdacht auf kongenitales Glaukom nur bei Narkose mit Ketamin zuverlässige Werte, Inhalationsnarkotika senken den Augeninnendruck artifiziell,so dass ein angeborenes Glaukom dann leichter übersehen werden kann. Ohne Narkose wird der Augeninnendruck durch Zukneifen der Augen und Schreien des Kindes zu hoch gemessen. Eine Narkose ist auch nötig für die Untersuchung der Netzhaut einschließlich der Peripherie bei Verdacht auf Retinoblastom oder auf Frühgeborenenretinopathie. Eine Narkose ist auch erforderlich, wenn man bei Kleinkindern bei Verdacht auf beiderseitige Sehschwäche (die durch Retinopathia pigmentosa bedingt sein könnte) ein Elektroretinogramm ableiten will.

!Schielen eines Auges beim Kleinkind kann auch durch das lebensgefährliche Retinoblastom oder andere Erkrankungen der Netzhaut bedingt sein.

In Kürze

Erhebung der Anamnese. Die augenärztliche Untersuchung beginnt mit gezielter Anamnese der Sehstörung oder der Beschwerden.

Definition der normalen Sehschärfe. Sehschärfe 1,0 bedeutet, dass zwei Objektpunkte, die unter einem Sehwinkel von 1 Winkelminute erscheinen, erkannt werden können.

Refraktionsbestimmung. Refraktionsfehler (Myopie = Kurzsichtigkeit, Hyperopie = Weitsichtigkeit, Astigmatismus = Stabsichtigkeit, Presbyopie = Alterssichtigkeit) können durch Brillengläser ausgeglichen werden. Zur Refrak-

▼

tionsbestimmung verwendet man Skiaskopie, automatische Refraktometer und subjektiven Gläserabgleich.

Spaltlampenmikroskopie. An der Spaltlampe kann man am Augenvorderabschnitt die Augenoberfläche sowie die transparenten Gewebe von Hornhaut, Vorderkammer und Linse in fokaler Beleuchtung bei 6 – 40facher Vergrößerung untersuchen, am Augenhintergrund Glaskörper und Netzhaut, wenn man ein Kontaktglas oder eine starke Lupe verwendet.

Fluoreszenzangiographie. Durch Fluoreszenzangiographie der Netzhaut lassen sich Gefäßerkrankungen der Netzhaut besonders gut darstellen.

Gesichtsfeldprüfung. Die Gesichtsfeldprüfung testet die Sehfunktionen außerhalb des Fixationspunktes. Hierzu werden heute meist automatisierte Geräte verwendet.

Prüfung der Dunkeladaptation und des Farbensinns. Die Prüfung der Dunkeladaptation und des Farbensinns ist u. a. bei Eignungsfragen für bestimmte Berufe, aber auch bei speziellen Erkrankungen wichtig.

Ultraschalluntersuchung am Auge. Die Ultraschalluntersuchung liefert ein Schnittbild des Augapfels, wenn ein Funduseinblick nicht möglich ist (Linsentrübung, Glaskörperblutung). Hierdurch kann dann z. B. eine Netzhautablösung oder ein Tumor trotzdem erkannt werden.

Elektrophysiologische Untersuchungen. Die elektrischen Potenziale der Netzhaut und der Sehbahn können mit Elektroretinographie (ERG), Elektrookulographie (EOG) und visuell evozierten kortikalen Potenzialen (VECP) erfasst werden und sind für die Diagnose bestimmter Augenerkrankungen wegweisend (Retinopathia pigmentosa, vitelliforme Makuladegeneration, Neuritis n. optici).

60 Kapitel 4 · Lider

> > Einleitung

Die Lider dienen dem Schutz und der Befeuchtung der Bulbusoberfläche. Lidentzündungen können die Lidranddrüsen oder die Lidhaut betreffen. Häufige Lidfehlstellungen sind das Entropium und das Ektropium, eine Einbzw. Aus-

4wärtskippung des Lides. Eine wichtige Störung der Lidmotilität ist die Ptosis, das Herabhängen

eines oder beider Oberlider. Sie kann angeboren oder erworben sein. Ist bei der angeborenen Ptosis nur eine Pupille verdeckt, muss unbedingt bald operiert werden, um eine Fehloder Schwachsichtigkeit des betroffenen Auges zu vermeiden. Unter den Lidtumoren ist als häufigster maligner Lidtumor das Basaliom hervorzuheben.

4.1Anatomische und funktionelle Grundlagen

4.1.1 Aufbau der Lider

Die Lider bestehen von außen nach innen aus folgenden Schichten ( Abb. 4.1):

▬Äußeres Lidblatt:

Haut (sensible Innervation: N. V1 und V2). Sie ist in diesem Bereich besonders dünn und flexibel aufgebaut. Sie kann durch Wasseraufnahme leicht anschwellen (LidÖdem, z.B. bei Nierenerkrankungen).

M. orbicularis oculi. Dieser quergestreifte Muskel bewirkt den aktiven Lidschluss.

▬Inneres Lidblatt:

Tarsus. Die leicht gewölbte bindegewebige Platte des Tarsus verleiht dem Lid seine Festigkeit. Am Oberlid wirkt seine Steifigkeit auch als Rückstellkraft gegenüber dem Zug des M. levator palpebrae sup., der am Vorderrand des Tarsus ansetzt. Oberund Unterlid sind seitlich durch die Lidsehnen (»Lidbändchen«) am Periost der Orbita (Periorbita) fest verankert.

haut ein, wodurch die Deckfalte des Oberlides gebildet wird.

M. tarsalis (Müller-Muskel, Innervation: Sympathikus). Dieser glatte Muskel liegt zwischen M. levator palpebrae sup. und Bindehaut. Bei hohem Sympathikotonus wird durch seine Anspannung die Lidspalte weit (erschreckter Gesichtsausdruck), bei Müdigkeit ist sein Tonus herabgesetzt und es entsteht eine leichte Ptosis (verschlafener Gesichtsausdruck).

Conjunctiva tarsi. Die mit dem Tarsus fest verwachsene Lidbindehaut bildet die Gleitschicht gegenüber dem Augapfel.

Meibom-Drüsen. Diese Talgdrüsen liegen innerhalb der Tarsusplatte. Sie haben ihre Ausführungsgänge an der Lidkante. Ihr Sekret liefert die Fettschicht des Tränenfilms und reduziert damit dessen Verdunstung.

Zilien (Wimpern). Aus dem vorderen Teil der Lidkante ragen die Wimpern hervor. Am Oberlid sind es ca. 150, am Unterlid ca. 75. Ihre sensible Innervation ist der afferente Teil des Lidschlussreflexbogens. Die oberen Wimpern haben auch Lichtschutzfunktion (Reduktion des UV-haltigen Sonnenlichtes von oben).

Den Wimpern benachbart sind modifizierte Schweißdrüsen (Moll-Drüsen) sowie Talgdrüsen (Zeis-Drüsen).

▬Orbitafaszie (Septum orbitale). Zwischen dem Rand der Orbita und dem Tarsus spannt sich eine derbe bindegewebige Faszie aus, welche die Orbita abschließt und das orbitale Fett zurückhält.Erschlaffung der Orbitafaszie führt zum Prolaps des Orbitafetts (s.u.).

4.1.2 Funktion der Lider

Die Lider schützen den Augapfel vor Austrocknung und äußeren mechanischen Einwirkungen. Bei Reizung des N. trigeminus wird unwillkürlich

Innervation des M. levator palpebrae das Oberlid gesenkt. Die Hornhaut wird zusätzlich durch eine Aufwärtswendung des Augapfels während des reflektorischen Lidschlusses (Bell-Phänomen) geschützt. Im Schlaf muss das Lid geschlossen sein, um eine Austrocknung der Augenoberfläche zu verhindern. Die Lider dienen zusammen mit der Tränendrüse als »Scheibenwaschanlage« der Hornhaut, deren Oberfläche erst durch den Tränenfilm beste optische Eigenschaften erlangt.Deshalb muss etwa 10-mal pro Minute unwillkürlich ein Lidschlag erfolgen.

4.2Untersuchung der Lider

4.2.1Inspektion und Funktionsprüfung

Lidspaltenweite. Man achtet zunächst darauf, ob beide Lidspalten gleich weit sind. Beim Geradeausblick ist die Lidspalte in vertikaler Richtung 7–10 mm weit, das Oberlid überdeckt den oberen Hornhautrand um 1–2 mm. Das Unterlid liegt etwa 1 mm über dem unteren Hornhautrand.

Bei Verdacht auf Ptosis sollte man die Lidspaltenweite mit dem Zentimetermaß in Geradeausblick, Abblick und Aufblick ausmessen und notieren. Die Funktion des M. levator palpebrae sup. überprüft man anhand der Differenz zwischen AufundAbblick.Sie sollte normalerweise ca.8 mm betragen,bei Lähmung des Muskels ist sie geringer.