Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

482 Kapitel 27 · Laser in der Augenheilkunde

>> Einleitung

Laser werden in der Augenheilkunde sowohl im diagnostischen wie im therapeutischen Bereich eingesetzt. Die diagnostischen Laser nutzen die Eigenschaften des Laserlichts (monochromatisch, kohärent) in einem für das Auge unschädlichen Energiebereich. Beim therapeutischen Laser ist die Energiedichte so hoch, dass der Laser zur Koagulation oder zur Disruption (Gewebezerreißung oder -verdampfung) verwendet werden kann. Deshalb müssen besondere Schutzvorschriften eingehalten werden. Therapeutische Laser werden bei Glaukom, auch bei Operationen, insbesondere in

der Netzhautund Glaskörperchirurgie eingesetzt 27 ( Kap. 13 und 14), aber auch zur Korrektur der

Kurzsichtigkeit ( Kap. 7.10 und Kap. 19.3).

27.1Allgemeines

27.1.1Geschichte

der Photokoagulation in der Augenheilkunde

Das Prinzip, am Augenhintergrund durch hochenergetisches Licht eine Koagulation zu erzeugen, wurde zuerst in Deutschland von Prof. MeyerSchwickerath in den 1950er-Jahren entwickelt. Zunächst benutzte er gebündeltes Sonnenlicht,später eine Xenon-Bogen-Lampe als Lichtquelle. Die Verwendung des Lasers als Lichtquelle ist lediglich eine Weiterentwicklung dieses Prinzips. Laserlicht hat gegenüber weißem Licht den Vorteil, dass die spektrale Wellenlänge genau definiert ist und dadurch die Absorption in bestimmten Geweben selektiv gesteuert werden kann. In der Augenheilkunde haben Laser besonders viele Anwendungsmöglichkeiten, da der Laserstrahl unter optischer Kontrolle genau an die gewünschte Stelle gelenkt werden kann.

27.1.2Physikalische Grundlagen des Lasers

Das Wort Laser steht für Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

Prinzip der Laserröhre

In der Laserröhre eines Argon-Lasers werden die Argongasionen durch elektrische Spannung auf eine höhere Energiestufe gebracht. Beim Zurückfallen auf das niedrigere Energieniveau wird ein Photon genau definierter Wellenlänge abgestrahlt. Solche Photonen veranlassen andere Ionen mit höherem Energieniveau auf das niedrigere Niveau zurückzufallen und dabei ebenfalls ein Photon abzugeben (»stimulated emission«).Dadurch kommt es zu einer Kettenreaktion, d.h. es wird Licht bestimmter Wellenlänge abgestrahlt. In der Argonlaserröhre wird durchVerwendung von 2 Spiegeln erreicht,dass die emittierten Photonen hinund herlaufen und die Kettenreaktion verstärken. Ein Teil des Laserlichtes wird abgeleitet und kann therapeutisch genutzt werden.

Feststofflaser, Diodenlaser

Beim Feststofflaser ist das emittierende Medium kein Gas, sondern ein Kristall. Beim Diodenlaser wird das Laserlicht dadurch erzeugt, dass hochgepumpte Elektronen von der Unterkante der oberen Energiebande zur Oberkante der unteren Energiebande des Halbleiters zurückfallen.

Eigenschaften des Laserlichts

Mit Laserlicht kann eine wesentlich höhere Energiestufe erreicht werden als mit Sonnenlicht. Das Laserlicht ist monochromatisch (manche Laser strahlen auch 2 Wellenlängen ab) und kohärent, d.h. alle Photonen schwingen in derselben Phase.

Die Laserstrahlung kann je nach Energieabstrahlung zu diagnostischen oder zu therapeutischen Zwecken eingesetzt werden.

27.2Diagnostische Laser

Bei vielen diagnostischen Geräten erlaubt die Verwendung des kohärenten Lichtes eine Darstellung der Oberfläche der Netzhaut (Heidelberg-Retina- tomograph, GDx Nervenfaseranalysator) oder ein Schnittbild (optische Kohärenztomographie) der Netzhaut. Hierbei werden Reflektions-, Polarisationsoder Interferenzphänomene, die durch die Schichten der Netzhaut entstehen, zur Bildgebung verwendet.Auch bei der Längenmessung verschie-

dener Augenabschnitte mittels Interferenz werden Laserstrahlen eingesetzt (IOL-Master,AC-Master). Kohärentes Laserlicht kann auch zur Bestimmung der Sehschärfe eingesetzt werden: Beim Retinometer ( Kap. 3.2.1) wird über das rote Laserlicht geringer Energie (Helium-Neon-Laser) ein Interferenzmuster auf der Netzhaut abgebildet, so dass Trübungen von Hornhaut, Linse oder Glaskörper für die Bildentstehung nicht stören. Dadurch kann das Auflösungsvermögen der Netzhaut (z.B.die voraussichtliche Sehschärfe nach Kataraktoperation) bestimmt werden.

27.3Therapeutische Laser

In der Augenheilkunde werden hauptsächlich Laser in 6 verschiedenen Anwendungsarten eingesetzt. Für die Laserwirkung sind die Wellenlänge und die Strahlungsdauer von Bedeutung.

Cw (»Continuous wave«-)-Laser strahlen kontinuierlich ab und werden mit Expositionszeiten von 0,1–0,3 s angewendet. Sehr unterschiedliche Laserquellen können z.B. zur Erzeugung grünen Laserlichts für die Koagulation bei Netzhauterkrankungen und Glaukom eingesetzt werden.Dazu gehören der Argonionenlaser,der Diodenlaser und der frequenzverdoppelte Neodymium-YAG-Laser. Mit langwelligen Lasern (CO2-Laser) kann Gewebe gleichzeitig geschnitten und koaguliert werden (blutarmes Schneiden von Haut).

Bei gepulsten Lasern wird eine hohe Energie im Fokuspunkt vereinigt und nur für Nanosekunden abgestrahlt.Dabei kommt es durch einen »disruptiven« Effekt zur Gewebezerreißung oder Gewebeabtragung (z.B. Neodymium-YAG-Laser, Erbium-YAG-Laser), oder zur Gewebeverdampfung (Excimer-Laser).

27.3.1Argonionenlaser

Bei dem Argonionenlaser wird kontinuierlich strahlende Energie in Wärme umgewandelt. Er wird vorwiegend zur Koagulation von pigmentierten Geweben eingesetzt, die diese Wellenlängen (488 nm und 514 nm) absorbieren. Wegen des Absorptionsspektrums des Xantophylls der Netzhaut-

mitte wird jedoch fast ausschließlich der Grün-An- teil (514nm) verwendet.Zur Erzeugung dieser Wellenlänge wird zunehmend ein Diodenlaser oder ein frequenzverdoppelter Neodymium-YAG-Laser (532nm) eingesetzt.Diese Laser haben wenigerVerschleiß und sind in der Wartung günstiger.

27.3.2Diodenlaser

Der infrarote Diodenlaser strahlt eine Wellenlänge von 814 nm ab und ist sowohl zur Koagulation der Netzhaut (bei Netzhauterkrankungen, Kap. 13) wie auch zur transskleralen Zyklophotokoagulation (bei Glaukom, Kap. 17.3.1) geeignet. Neuerdings wird er auch zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration oder zur Thermotherapie bei Aderhauttumoren (TTT = Transpupillare Thermo-Therapie) eingesetzt. Ein Laser, der im dunkelroten Licht abstrahlt (689 nm),wird zur Anregung des Farbstoffs Verteporfin bei der Photodynamischen Therapie (PDT) der altersbedingten Makuladegeneration verwendet ( Kap. 13.7.1). Es gibt auch im Grünen emittierende Diodenlaser,die dem Argonionenlaser äquivalent sind.

27.3.3Feststofflaser

Der gepulste Nd:YAG-Laser (Neodymium-Yttrium- Aluminium-Garnat-Laser, Wellenlänge 1064 nm) konzentriert die sehr hohe Leistung von einigen Mio. Watt für sehr kurze Dauer (einige Nanosekunden) auf eine sehr kleine Fläche und führt dadurch Mikrorupturen des Gewebes herbei. Durch Ionisierung der Gewebemoleküle wird das Gewebe zerrissen und verdampft. Dieser Laser ist auch bei unpigmentierten Strukturen anwendbar (Durchtrennung der Linsenkapsel beim »Nachstar« = Kapsulotomie, Durchtrennung von Glaskörpersträngen, Iridotomie bei Winkelblockglaukom). Der Nd:YAG-Laser kann auch im kontinuierlichen Betrieb (cw-mode) angewendet werden und ist dann zur Koagulation von absorbierenden Geweben und zur Zyklophotokoagulation ( Kap. 17.3.1) geeignet. Bei Frequenzverdoppelung ist der Nd:YAG-Laser als kontinuierlicher Grünlaser geeignet (532 nm).

27.3.4Excimer-Laser

Der Excimer-Laser (engl.: Excited Dimers) arbeitet im Ultraviolettbereich (Wellenlänge 193 nm). Mit ihm kann man Hornhautgewebe oberflächlich abtragen,ohne dass benachbartes Gewebe geschädigt wird. Therapeutisch eignet er sich zur Beseitigung von bandförmiger Keratopathie, bei rezidivierender Erosio und bei Pterygium (PTK = Phototherapeutische Keratektomie) sowie zum Ausschneiden des Hornhautscheibchens bei der Keratoplastik. Seine Anwendung zur Korrektur der Kurzsichtigkeit (vorwiegend –2 bis –10 dpt), geringerer Weitsichtigkeit und Astigmatismus hat durch die PRK

(Photorefraktive Keratektomie) und die LASIK 27 (Laser-in-situ-Keratomileusis) große Verbreitung gefunden ( Kap. 7.10 und 19.3).Er wird bei Brillenoder Kontaktlinsenunverträglichkeit und auch aus

kosmetischer Indikation angewendet.

27.3.5Erbium-YAG-Laser

Der Erbium-YAG-Laser arbeitet bei 2940nm und eignet sich ähnlich wie der Excimer-Laser zum Abtragen von Gewebe. Er wird derzeit in der ästhetischen Chirurgie der Lider und der Gesichtshaut sowie bei kleinen Tumoren verwendet.SeineVerwendung bei der Kataraktchirurgie (»Laser-Phako«) hat sich bisher nicht bewährt.

27.3.6CO2-Laser

Der CO2-Laser schneidet Gewebe wie ein Skalpell und führt gleichzeitig zu einer Blutstillung.Er kann ebenfalls in der ästhetischen Chirurgie (z.B. Blepharoplastik) eingesetzt werden.

27.4Anwendungsbereiche verschiedener Laser

27.4.1Laserkoagulation der Netzhaut

Am häufigsten wird der Laser zur Koagulation der Netzhaut eingesetzt. Man bedient sich häufig des

Argonionenlasers oder eines anderen Lasers,der im grünen Wellenlängenbereich emittiert (Diodenlaser, frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser). Von den beiden verschiedenen Wellenlängen des Argonionenlasers (Blau = 488 nm, Grün = 514 nm) wird heute ausschließlich das Grün verwendet,weil der blaue Anteil auch die inneren Schichten der Netzhaut, insbesondere die Henle-Nervenfaser- schicht der Makula koaguliert, was unerwünscht ist. Das grüne Laserlicht wird dagegen vorwiegend im Pigmentepithel der Netzhaut und in der Aderhaut absorbiert, es schädigt die innere Netzhaut primär nicht. Auch das Auge des Arztes wird bei Verwendung des grünen Spektralbereichs weniger belastet.

Laserkoagulation bei der proliferativen diabetischen Retinopathie

Hierbei wird mit einer Fleckgröße von ca. 200– 500µm koaguliert, wobei etwa 1500 Herde in mehreren Sitzungen auf die Netzhautperipherie außerhalb der großen Gefäßbögen verteilt werden (»panretinale Laserkoagulation«, Abb. 27.1), Abb. 13.18.

Laserkoagulation bei klinisch signifikantem Makulaödem bei Diabetes mellitus

Die Stellen des Flüssigkeitsaustritts und Areale mit Kapillaruntergängen werden nahe dem Netzhautzentrum gitterförmig koaguliert oder es wird temporal der Makula eine halbmondförmige Sichel koaguliert (»fokale Laserkoagulation«, Lokalisation der Veränderungen durch vorherige Fluoreszenzangiographie).

Laserkoagulation bei

peripheren Netzhautdegenerationen und Netzhautrissen

Periphere Netzhautdegenerationen, die zu einem Netzhautforamen führen können, oder Netzhautlöcher ohne Netzhautablösung werden mit einer doppelten oder dreifachen Reihe von Laserkoagulationen umstellt,so dass eine durchgreifende,feste Narbe entsteht und ein Netzhautriss nicht mehr zur Netzhautablösung führen kann ( Abb. 13.11).

b

Abb. 27.1. a Prinzip der panretinalen Koagulation, linkes Auge (aus Mackensen/Neubauer: Augenärztliche Operationen, Springer Verlag). b Fundusfoto bei panretinaler Koagulation, rechtes Auge

Laserkoagulation bei altersbezogener Makuladegeneration

Bildet sich eine chorioidale Neovaskularisation (CNV) im Rahmen einer altersbezogenen Makuladegeneration und liegt diese außerhalb der Fovea, kann dieses Gefäß durch eine Koagulation mit dem Grün-Laser verschlossen werden. Dieses aus der Chorioidea stammende Gefäßbäumchen ist eine häufige Ursache der sog. »feuchten« Makuladegeneration, wobei aus den undichten pathologischen Aderhautgefäßen Flüssigkeit oder Blut unter die Netzhaut austritt, was letztlich zur Zerstörung der zentralen Netzhaut und Verlust der Sehschärfe

Es handelt sich um eine neue Behandlungsform der chorioidalen Neovaskularisation (CNV) im Rahmen der altersbezogenen Makuladegeneration oder bei anderen Ursachen.

Prinzip und Technik

Der Farbstoff Verteporfin (Visudyne®) wird intravenös über 10 min infundiert. Dieser Farbstoff reichert sich in den Gefäßendothelien der pathologischen Aderhautgefäße (CNV) an und sensibilisiert diese für Licht. Der Farbstoff wird hierbei an die LDL-Rezeptoren gebunden,die von neovaskulärem Gewebe stärker exprimiert werden. Die pathologischen Gefäße werden durch eine 83 Sekunden dauernde Belichtung mit einem roten nichtthermischen Laserlicht (689 nm) verödet.Da der Farbstoff auch die Haut und andere Gewebe des Auges sensibilisiert, muss die Behandlung im Dunkeln stattfinden.Der Patient muss nach der Behandlung eine spezielle Sonnenbrille tragen und darf die Haut und dieAugen nicht der Sonne exponieren.Deshalb werden lange Ärmel, Handschuhe und der Aufenthalt im Haus für 48 Stunden verordnet.Augenarztbesuche sind wegen der Lichtexposition durch die Untersuchungsgeräte (Augenspiegel, Spaltlampe) nicht gestattet.

Prognose

Diese Behandlung hat im Vergleich zum Spontanverlauf nur bei der sog. »klassischen« – im Angiogramm gut abgrenzbaren chorioidalen – Neo-

vaskularisation eine gesicherte Wirkung, seltener bei einer okkulten chorioidalen Neovaskularisation. Sie muss häufig 1–3¥ wiederholt werden. Die PDT hat eine höhere Erfolgsrate bei jüngeren Patienten und bei myopiebedingter CNV ( Kap. 13.7.2).

Laser ausgeführt und kommt bei chronischem Offenwinkelglaukom zur Anwendung. Hierbei werden ca.80–100 Laserkoagulationen mit einer Fleckgröße von 50 µm über ein Kontaktglas in den Kammerwinkel auf das Trabekelwerk appliziert ( Abb. 27.2). Durch die thermische Koagulation schrumpft das Trabekelwerk etwas, und die dazwischen liegenden Stellen werden durchlässiger. Daneben spielt möglicherweise die Freisetzung von Prostaglandinen eine Rolle. Die Laser-Trabekulo- plastik verbessert denAbfluss des Kammerwassers. Die Augeninnendrucksenkung entspricht der eines Medikaments (ca. 3–10 mmHg). Die Wirkungsdauer ist meist auf einige Jahre oder kürzer beschränkt, kann aber 1-mal wiederholt werden. Andererseits ist die Behandlung risikolos. Die selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) wirkt nur auf pigmentierte Zellen. Die Excimerlaser-Trabekulo- plastik (ELT) mit einem langwelligen Ultraviolettlaser erlaubt es, durch punktförmige Abtragung von Trabekelwerk den Schlemmschen Kanal zu eröffnen und so den Augeninnendruck zu senken.

Laser-Iridotomie

Die Laser-Iridotomie wird mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser bei Winkelblockglaukom oder engem Kammerwinkel mit drohendem Kammerwinkelverschluss ausgeführt. Bei der Laser-Iridotomie wird ein kleines Loch in der peripheren Iris bei 12 Uhr erzeugt, so dass das Kammerwasser sich nicht mehr hinter der Iris stauen kann ( Abb. 27.3). Auf diese Weise wird der Pupillarblock, der zu

Schwalbe-Linie

unpigmentiertes Trabekelwerk

pigmentiertes

Skleralsporn

Ziliarkörperband

Abb. 27.2. Laser-Trabekuloplastik. Platzierung der Effekte im Trabekelwerk zwischen Skleralsporn und Schwalbe-Linie (aus Grehn/ Mackensen: Die Glaukome)

Abb. 27.3. Laser-Iridotomie mit dem gepulsten Nd:YAGLaser

einem Glaukomanfall führt, beseitigt ( Kap. 17.3.2 und Abb. 17.12). Die Iridotomie mit dem Laser eignet sich besonders auch als prophylaktischer Eingriff am zweiten Auge,wenn ein Auge bereits einen Glaukomanfall erlitten hat oder ein Glaukomanfall bei intermittierenden Winkelverschlüssen droht. Wie alle Lasereingriffe erfordert auch die Laser-Iri- dotomie eine durchsichtige Hornhaut. Bei schwerem Glaukomanfall mit Hornhautquellung und -trübung ist eine chirurgische Iridektomie schonender.

Zyklophotokoagulation

Bei fortgeschrittenen Glaukomen, insbesondere bei Sekundärglaukomen, kommt die Zyklophoto-

Abb. 27.4. Zyklophotokoagulation mit dem kontinuierlichen Nd:YAG-Laser an der Spaltlampe

koagulation mit dem kontinuierlich emittierenden Nd:YAG-Laser (1064 nm) oder dem infraroten Diodenlaser (810 nm) zur Anwendung ( Abb. 27.4). Das infrarote Licht des Nd:YAG-Lasers oder des Diodenlasers ist in der Lage, die Sklera zu durchdringen. Die Energie wird im Ziliarkörper absorbiert und erzeugt eine Narbe, so dass die Produktion des Kammerwassers reduziert wird. Bei der kontrollierten Zyklophotokoagulation (CoCo) wird die Energiezufuhr automatisch abgeschaltet, wenn das durch die Pupille zurückfallende Licht die Verfärbung (Koagulation) des Gewebes anzeigt.

tige Strukturen, die sichtbares Licht nicht absorbieren, durchtrennen zu können.

27.4.5Laserbehandlung der Fehlsichtigkeit

Das Abtragen von Hornhautgewebe in Mikrometerschritten ist mit dem Argonfluorid-Excimer-La- ser möglich. Es handelt sich um einen Ultraviolettlaser (193 nm), der vorwiegend zur Myopie-, Hyperopieund Astigmatismuskorrektur eingesetzt wird. Die Behandlung von Hyperopien ist nicht so weit möglich wie die der Myopien.

Photorefraktive Keratektomie (PRK)

Dabei wird die Oberfläche der Hornhaut so abgetragen, dass die äußere Wölbung abnimmt ( Kap. 7.10 und Kap. 19.3). Eine Korrektur mittlerer Myopien zwischen 2–6 dpt ist gut möglich, allerdings entstehen bei manchen Patienten feine Hornhautnarben, so dass dieses Verfahren nicht bei höheren Myopien oder bei Hyperopie empfohlen wird.

LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis)

Eine Abtragung von Hornhautgewebe in tieferen Hornhautschichten ist möglich, wenn zuvor eine lamelläre Scheibe eingeschnitten und aufgeklappt wird (LASIK, Kap. 7.10).

27.4.4Nachstardurchtrennung (Kapsulotomie)

Nach extrakapsulärer Kataraktoperation entsteht in 1/5 der Fälle ein sog. Nachstar, insbesondere bei jüngeren Patienten. Es handelt sich um eine Trübung der hinteren Kapsel der Linse,entweder durch fibröse Umwandlung (»fibrotischer Nachstar«) oder durch Überwachsen von Linsenepithelzellen (»regeneratorischer Nachstar«). Diese hintere Linsenkapsel muss bei der Operation zunächst belassen werden, weil die Kunstlinse im Kapselsack verankert wird. Bei Trübung der Hinterkapsel kann man einige Wochen oder Monate nach der Operation das Zentrum der Kapsel mit dem Nd:YAG-La- ser öffnen,ohne dass die Kunstlinse locker wird.Bei der Kapsulotomie ( Abb. 9.22) nutzt man die Eigenschaft des Nd:YAG-Lasers aus, auch durchsich-

27.4.6Anwendung verschiedener Laser in der plastischen Chirurgie

Erbium-YAG-Laser

Der Erbium:YAG-Laser arbeitet im infraroten Spektralbereich (2,94 mm).

KosmetischeAnwendung.Der Einsatz erfolgt zur Glättung von Hautfalten. Hierfür eignet sich der Erbium-YAG-Laser, bei dem die Laserstrahlung in die oberflächlichen Hautschichten eindringt und die Unterhautstrukturen strafft. Wegen der oberflächlichen Teilabsorption der Strahlung kommt es zur vorübergehenden Hautrötung.

Therapeutische Anwendungen. Die Abtragung von kleinen Hauttumoren ist mit dem Erbium- YAG-Laser möglich,insbesondere eignet er sich zur

Behandlung von Xanthelasmen und oberflächlichen Hämangiomen der Haut (Sturge-Weber- Syndrom).

Cw-Neodymium-YAG-Laser

Dieser Laser wird bei Neugeborenen und Kleinkindern zur Therapie von Hämangiomen eingesetzt, da er etwas in die Tiefe eindringt und die Gefäße schonend zur Verödung bringt ( Kap. 4.5.1 und Abb. 4.12).

CO2-Laser

Der CO2-Laser kann zum blutfreien Schneiden von Geweben verwendet werden. Er wird in der plastischen Chirurgie angewandt (Laser-Skalpell).

27 Einsatz des CO2-Lasers in der Ästhetischen Chirurgie. Zur Glättung von Altersfalten der Haut gibt es spezielle Anwendungsprogramme.

27.5Laserschutz

27.5.1Schutz des Patienten

Wenn bei plastischen Eingriffen außerhalb des Auges mit Laser behandelt wird,muss das Auge durch eine schwarz eingefärbte Kontaktlinse geschützt werden.

Die intraokulare Laserkoagulation erfolgt unter Sicht, so dass der Operateur den Laserstrahl an die gewünschte Stelle (außerhalb des Foveabereichs) zielen kann. Der Patient muss kooperieren, indem er das Auge ruhig hält. Der Augapfel ist aber auch durch das Kontaktglas ruhig gestellt, durch welches der Laserstrahl in das Auge gelenkt wird. Bei Laseranwendung während der Operation (Vitrektomie) ist das Auge durch die Lokalanästhesie und die Zügelfäden oder durch die Allgemeinnarkose ruhig gestellt.

Beim Einsatz des Excimer-Laser (LASIK, PRK, PTK) ist eine Oberflächenanästhesie durch Augentropfen ausreichend.Das Auge muss vom Patienten ruhig gehalten werden, indem dieser einen grünen Punkt fixiert. Heute kommen sog. Eye-Tracking- Systeme zur Anwendung, bei denen der Laser die Augenbewegungen des Patienten selbst erkennt und entweder automatisch abschaltet, wenn die Fixation nicht gehalten wird oder der Laserstrahl

den Augenbewegungen folgt. Für den Augenhintergrund ist das ultraviolette Licht des Excimerlasers ungefährlich, da es an der Oberfläche praktisch komplett absorbiert wird.

27.5.2Schutz des Operateurs

Generell gilt, dass Laser mit kontinuierlicher Abstrahlung (continuous wave = Cw-Laser) für den Anwender gefährlicher sind als gepulste Laser. Cw-Laser strahlen häufig weitgehend paralleles Licht ab, weshalb durch Reflektion noch relativ hohe Energiedichten in das Auge des Operateurs oder des Assistenzpersonals gelangen können (Grün-Laser; CO2-Laser).Gepulste Laser haben dagegen einen kegelförmigen Strahlengang, so dass die Energiedichte nur im Fokus des Strahlengangs einen Effekt erzeugt und außerhalb des Fokus nahezu unschädlich ist (z.B. gepulster Nd:YAG-Laser bei Kapsulotomie und Iridotomie). Infrarote Laser sind gefährlicher, weil der Strahl für das menschliche Auge unsichtbar ist und die Gefährdung deshalb von unvorsichtigen Personen übersehen werden kann (Cw-YAG-Laser,CO2-Laser,Diodenlaser). Bei Ultraviolettlasern (Excimer-Laser) wird das reflektierte Licht so stark gestreut, dass keine schädliche Energie außerhalb des direkten Strahlengangs entsteht.

Verwendung von Schutzbrillen

Schutzbrillen, die selektiv die Wellenlänge des Laserstrahls absorbieren,sind für den Operateur und das Assistenzpersonal erforderlich. Es handelt sich meist um Kantenfilter, die die schädliche Wellenlänge zu nahezu 100% ausfiltern. Natürlich muss für die verschiedenen Wellenlängen jeweils eine unterschiedliche, speziell absorbierende Schutzbrille getragen werden. Der Operateur ist besonders gefährdet,weil er den Laserstrahl während der Koagulation beobachten muss, um genau zielen zu können. Deshalb ist seine Fovea immer auf die Laser-Koagulationsstelle gerichtet. Schützt der Operateur sein Auge nicht mit einer Schutzbrille oder durch ein Schutzfilter in der Spaltlampe oder dem Mikroskop, dann kann das zurückstreuende Laserlicht seine eigene Fovea verletzen.Selbst wenn das reflektierte Licht nur eine wesentlich geringere

27.5 · Laserschutz

Energie aufweist,ist durch die vielfache Exposition eines Laseroperateurs eine solche Gefährdung hoch. Laserunfälle kommen vor, wenn Operateure oder Assistenzkräfte die Schutzvorschriften nicht beachten.

!Die Gefährdung durch Laserstrahlen mit parallelem Strahlengang und infraroten (unsichtbaren) Wellenlängen ist besonders hoch.

Einsatz von Schutzfiltern

Häufig wird der Grün-Laser an der Spaltlampe (z.B. Glaukombehandlung, Netzhautbehandlung) angewandt. Bei Netzhautoperationen wird das Operationsmikroskop eingesetzt.Diese optischen Instrumente müssen mit Schutzfiltern ausgerüstet werden. Es handelt sich entweder um Filter, die beim Auslösen des Laserstrahls eingeschwenkt werden oder um Kantenfilter, die nur die Wellenlänge des Laserlichtes herausfiltern.

27.5.3Laserschutzvorschriften

Laserschutzkurs. Jeder Laseranwender muss die Schutzvorschriften kennen und entsprechende Kenntnisse erwerben und nachweisen.

Raumschutzvorschriften. Je nach Laserklasse müssen die Räume, in denen die Laseroperationen stattfinden, speziellen Sicherheitsvorschriften entsprechen. Hinweisschilder an der Eingangstür müssen darauf aufmerksam machen, dass sich in diesem Raum ein Lasergerät befindet.Warnlampen müssen leuchten, wenn der Laser eingeschaltet ist. Bei einigen Lasern ist es Vorschrift, dass der Laser automatisch abschaltet, wenn die Tür zu diesem Raum versehentlich geöffnet wird.

Fallbeispiel

Eine 93-jährige Patientin wird wegen rechtsseitiger Augenund Kopfschmerzen in die Augenklinik gebracht. Ihr Allgemeinzustand ist schlecht. Die Beschwerden bestehen seit dem

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Vorabend. Inzwischen hat sie mehrmals erbrochen, Nahrung kann sie nicht aufnehmen. Der Blutdruck beträgt 125/90, es besteht eine absolute Arrhythmie mit Bradykardie von 48 Schlägen/min. Das rechte Auge zeigt eine gemischte Injektion, die Hornhaut ist hauchig getrübt, die Pupille ist mittelweit, lichtstarr und leicht hochoval entrundet. Die Sehschärfe des rechten Auges beträgt 1/35, die des linken Auges kataraktbedingt 0,4. Bei der Palpation der Augen fühlt man, dass der rechte Bulbus steinhart ist. Der applanatorisch gemessene Augeninnendruck beträgt rechts 65 mmHg, links 17 mmHg. Die vordere Augenkammer des rechten Auges ist flach, die Linse weist eine provekte Katarakt auf, der Kammerwinkeleingang ist verschlossen. Am linken Auge ist der Kammerwinkel extrem eng, aber offen. Es liegt also am rechten Auge ein akutes Winkelblockglaukom vor. Zunächst wird versucht, den Augeninnendruck medikamentös zu senken (Acetazolamid 500 mg i. v., PilokarpinAugentropfen 2 % 3 ¥ im Abstand von 10 min). Dies führt innerhalb von 2 Stunden nur zu einer Augendrucksenkung des rechten Auges auf 45 mmHg. Der Kammerwinkel ist weiterhin verschlossen. Da eine chirurgische Iridektomie wegen des schlechten Allgemeinzustands nicht infrage kommt, wird eine Nd:YAG-Laser Iridotomie ausgeführt, nachdem die Hornhaut mit Glyzerintropfen etwas aufgeklart werden konnte. Die Iridotomie stellt den Durchfluss von der hinteren Augenkammer in die vordere her (Pupillarblock aufgehoben). Das führt zu einer sofortigen Augendrucksenkung, da offensichtlich der Kammerwinkel wegen der kurzen Anamnese noch nicht verklebt war. Bereits 5 min nach dem Eingriff wird mit dem Applanationstonometer am rechten Auge ein Augeninnendruck von 13 mmHg gemessen. Der Allgemeinzustand der Patientin bessert sich zusehends, Bradykardie und Übelkeit sind innerhalb einer Stunde nach dem Eingriff verschwunden. Am anderen Auge wird tags darauf eine prophylaktische Laser-Iridotomie durchgeführt.