Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

Abb. 25.2. Lepromatöse Lepra mit Augenbeteiligung (Sammlung Tropenophthalmologie, Prof. V. Klaus, München)

Augenbeteiligung bei Lepra

Die Augenerkrankung bei Lepra besteht am häufigsten in einer Uveitis,die zunächst meist als Iritis abläuft.

Die akute Iritis entsteht wahrscheinlich durch eine Hypersensitivitätsreaktion und geht mit einer Ablagerung von Immunkomplexen einher. Sie tritt oft zusammen mit einer Exazerbation der Allgemeinsymptome wie Fieber und Anschwellen der Hautkomplikationen auf oder wird durch Aussetzen der antilepromatösen Therapie ausgelöst.

Die chronische Iritis ist die häufigste Erblindungsursache bei Lepra.Sie entsteht als Folge einer direkten Infektion der Nerven des Augenvorderabschnitts durch das Mykobakterium. Das Auge ist nur wenig gerötet und zeigt weiße Endothelpräzipitate. Pathognomonische Zeichen an der Spaltlampe sind glitzernde Perlen auf der Irisoberfläche

am Pupillarsaum, die aus Mykobakterien und Histiozyten bestehen, sich zu größeren Konglomeraten formen und in die Vorderkammer »abtropfen« können. Noduläre Leprome der Iris sind seltener. Im späteren Verlauf zeigt die Iris atrophische Löcher und die Pupille bleibt starr und eng.

Am Augenvorderabschnitt treten Konjunktivitis und interstitielle Keratitis auf. Episkleritis und Skleritis sind häufige Erstsymptome. Keratoconjunctivitis sicca entsteht durch Befall der Tränendrüsen.Zur Erblindung führen Lagophthalmus durch Fazialisparese,konsekutive Hornhautnarben oder Superinfektionen sowie Hornhautanästhesie durch Befall des Trigeminus. Glaukom entsteht durch entzündliche Verklebung der Irisrückfläche mit der Linse (Iris bombée).Häufig kommt es auch zum Ausfall der Augenbrauen und Wimpern (Madarosis).

Therapie

Die systemische Behandlung der Lepra erfolgt mit Dapson und Rifampicin.Die akute lepromatöse Iritis lässt sich mit lokalen Steroiden behandeln, die chronische Form ist wegen der neuroparalytischen Ätiologie nur durch eine systemische Behandlung anzugehen.Sekundärfolgen wie Lidveränderungen mit Trichiasis oder Katarakt können durch entsprechende Operationen relativ gut behandelt werden.

25.2.3Onchozerkose

Definition, Ursache

Die Onchozerkose ist eine Filariose, verursacht durch Onchocerca volvulus.

Epidemiologie und Infektionsweg

Die Onchozerkose kommt vor allem in den tropischen Ländern des Äquatorgürtels vor. Vektor der Übertragung ist die Simulium-Mücke,die vor allem an schnell fließenden, warmen Gewässern brütet. Deshalb wurde die Krankheit auch als »Flussblindheit« bezeichnet. Von den ca. 50 Mio. Erkrankten sind etwa 1 Mio. Menschen erblindet. In hyperendemischen Gebieten sind fast 100% der über 40jährigen Bevölkerung infiziert und davon fast die Hälfte erblindet. Durch den Stich der Simulium-

Mücke gelangen Mikrofilarien (0,3 mm lang) in die Unterhaut, wo sie sich in männliche (1–4 cm lang) oder weibliche (25–50 cm lang) Makrofilarien differenzieren können und in typischen Hautknoten von Bindegewebe eingekapselt werden. Die Diagnose erfolgt durch eine Hautbiopsie, in der die Mikrofilarien auch quantitativ (Zahl pro mg Hautgewebe) nachgewiesen werden,oder durch eine Exzision der Hautknoten.

In hyperendemischen Gebieten können bei 25 etwa 30% der über 15-jährigen Personen Mikrofilarien in der Vorderkammer nachgewiesen werden. Je näher die Hautknoten am Halsund Kopfbereich sind, desto höher ist die Gefahr einer Augenbeteiligung. Durch Eindringen von Mikrofilarien in die Augengewebe kommt es zu einer

Uveitis, Keratitis und Skleritis. Die Entzündung wird durch Absterben der Mikrofilarien hervorgerufen. Lebende Mikrofilarien werden vom Immunsystem nicht »entdeckt« und rufen deshalb keine Entzündungsreaktionen hervor. Die Mikrofilarien erreichen die Vorderkammer, indem sie von der Haut her über die Bindehaut und Hornhaut eindringen. Mikrofilarien können alle Augengewebe erreichen, sind aber stärker in der Vorderkammer und Hornhaut konzentriert.

Befunde am Auge

In der Hornhaut entstehen punktförmige Trübungen an den Stellen, wo Mikrofilarien absterben. Nach längerer Krankheitsdauer entsteht ein vaskularisierter, sklerosierter Pannus der Hornhaut auf der Ebene der Bowman-Membran. Die vordere Uveitis kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. In schweren Fällen entstehen hintere Synechien der unteren Irishälfte, die zu einer typischen, birnenförmig verzogenen Pupille führen. Hierdurch entwickeln sich eine Katarakt und ein Sekundärglaukom. Am Augenhintergrund zeigt sich im fortgeschrittenen Stadium eine landkartenartige chorioretinale Atrophie als Folge einer chronisch ablaufenden Entzündung. Auch die Neuritis nervi optici und eine Optikusatrophie sind Folgereaktionen des Zerfalls von Mikrofilarien, insbesondere unter der früher üblichen Therapie mit Suramin und Diäthylcarbamazin.

Therapie

Bereits seit 30 Jahren werden große Desinfektionsprogramme der Flussufer in den betroffenen Regionen durchgeführt,um die Simulium-Mücke auszurotten.Medikamentös wurde bis vor einigen Jahren Diäthylcarbamazin und Suramin verwendet. Diese Medikamente haben den Nachteil,dass durch den plötzlichen Zerfall der Mikrofilarien eine schwere Allgemeinreaktion durch Antigene und Toxine hervorgerufen wird (Mazotti-Reaktion).Su- ramin wirkt auch gegen erwachsene Würmer, Diäthylcarbamazin nur gegen Mikrofilarien. Seit etwa 15 Jahren steht ein gut verträgliches Medikament zur Verfügung, das Ivermectin (Mectizan®). Dieses Medikament hat den Vorteil, dass es nur 1–2¥ jährlich per os gegeben werden muss und keine Überempfindlichkeitsreaktion auslöst. Das Medikament wirkt dadurch,dass es die lebenden Würmer temporär infertil macht. Deshalb muss eine Therapie über mehrere Jahre erfolgen,bis alle Würmer abgestorben sind.Da den betroffenen Ländern keine ausreichenden Mittel zu einer flächendeckenden Therapie zur Verfügung stehen, wird das Medikament vom Hersteller kostenlos für Therapieprogramme der WHO zur Verfügung gestellt, ein beeindruckendes Beispiel dafür, dass sich auch die pharmazeutische Industrie uneigennützig an der Verbesserung der Gesundheitsversorgung der ärmsten Länder beteiligt. Man hofft, durch diese Therapieprogramme die Onchozerbose innerhalb eines Jahrzehnts in fast allen betroffenen Ländern ausrotten zu können.

Neuerdings wurde nachgewiesen, dass Mikrofilarien eine Symbiose mit einem Bakterium der Gattung Wolbachia eingehen. Werden diese Bakterien durch Behandlung mit Doxycyclin beseitigt, können sich die Filarien nicht mehr vermehren. Diese Behandlung der Onchozerkose erfordert aber eine regelmäßige Medikamenteneinnahme und ist deshalb unzuverlässiger.

Die Exzision der Knoten, die erwachsene Würmer enthalten, ist als Therapiemaßnahme langfristig nicht effektiv, denn nicht alle Knoten sind tastbar. Die Knoten in Augennähe sollten aber auf jeden Fall entfernt werden.

b

Abb. 25.3. a Loa-Loa-Wurm unter der Bindehaut (Æ) b Loa-Loa Wurm nach Entfernung

Andere Filariosen

Der Loa-Loa-Wurm kann unter die Bindehaut eindringen und dort eine Konjunktivitis oder Episkleritis auslösen ( Abb. 25.3).

Ätiologie, Pathogenese

Die Krankheit entsteht, wenn der Vitamin-A-Spei- cher der Leber entleert ist und der Vitamin-A-Ge- halt des Serums unter 10 mg% fällt (normal 30– 40 mg%). Proteinmangel infolge von Mangelernährung verstärkt die Erkrankung durch Fehlen des Transportproteins. Vitamin A ist ein essentieller Bestandteil von Rhodopsin, dem Sehpigment der Stäbchen. Es wird außerdem für die Aufrechterhaltung der normalen Epithelstrukturen gebraucht. Die Bindehaut reagiert mit Metaplasie des Epithels und Verlust der Becherzellen, die Hornhaut mit Auflösung von Kollagen und Keratozyten.

Durchfallerkrankungen und Maserninfektion können die Krankheit zum Ausbruch bringen.

Symptome, Befunde

Zunächst entsteht eine Nachtblindheit. Die Kinder sitzen bei Dämmerung in einer Ecke, weil sie ihre Spielsachen nicht mehr finden und sich nicht mehr orientieren können. Bei grenzwertigem Vitamin- A-Mangel kann die Nacht-Sehschärfe sehr stark schwanken,je nachdem,wie stark die Ausbleichung am Tage war.Die Nachtblindheit kann innerhalb 24 Stunden durch Vitamin-A-Gabe beseitigt werden.

Es kommt zu einer Xerose der Bindehaut. Die Bindehaut trocknet aus und metaplasiert ( Abb. 25.4). Auf der Bindehaut entstehen im Lidspaltenbereich temporal dreieckige, leicht prominente Areale mit schaumiger Oberfläche, die sog. Bitot-

25

Abb. 25.4. Xerose der temporalen Bindehaut bei Vitamin-A-Mangel (aus Krieglstein et al. 1999)

Abb. 25.5. Xerose der Hornhaut mit Keratinisierung an beiden Augen (Sammlung Tropenophthalmologie, Prof. V. Klaus, München)

Flecken, eine Ansammlung von abgeschilfertem Keratin vermischt mit saprophytischen Erregern.

Ein weiteres Symptom ist die Xerose und

Einschmelzung der Hornhaut. Nach einer oberflächlichen Keratitis punctata entsteht schnell eine Keratinisierung der Hornhautoberfläche mit Hornhautschwellung ( Abb. 25.5). Ulzerationen führen zur lokalisierten Einschmelzung und Hornhautperforation, die durch die Iris tamponiert wird (Keratomalazie).

Therapie

Die Therapie mit 2-maliger oraler Gabe von 200000 IE Vitamin A oder 100000 IE Vitamin-A intramuskulär ist ausreichend, effektiv und billig. Vitamin-A-Augentropfen können den Heilungsprozess beschleunigen. Langfristig müssen Ernährungssituation und Proteinmangel verbessert so-

wie Darminfektionen ausgeschaltet werden. Die Prophylaxe sollte nicht nur die Risikokinder in Gebieten mit Mangelernährung, sondern auch schwangere Frauen einschließen. Durch flächendeckende Masernimpfung konnte die Häufigkeit der Xerophthalmie um ca. 50% gesenkt werden.

25.2.5Katarakt

in Entwicklungsländern

Die Grundlagen der Katarakt und deren Behandlung sind im Kap. 9 beschrieben.

Epidemiologie

Die Katarakt tritt in manchen Regionen der Welt in jüngerem Lebensalter auf als bei uns,insbesondere in Indien und den angrenzenden asiatischen Ländern. Wahrscheinlich sind hierfür genetische, aber auch Umweltfaktoren,vor allem schlechte oder einseitige Ernährung und UV-Bestrahlung von Bedeutung.Obwohl die Katarakt im Prinzip »heilbar« ist, nämlich durch Operation beseitigt werden kann,ist in den armen Ländern die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung ein logistisches und infrastrukturelles Problem. So kommt es, dass die Katarakt nach wie vor zu den häufigsten, obwohl vermeidbaren Erblindungsursachen gehört. Viele arbeitsfähige Menschen werden so dem Arbeitsprozess entzogen.

Therapie

In den Entwicklungsländern wird heute nur noch ausnahmsweise die intrakapsuläre Kataraktoperation mit Brillenversorgung ausgeführt. Die extrakapsuläre Kataraktoperation mit oder ohne Hinterkammerlinsenimplantation ist Standard, die Phakoemulsifikation dagegen wegen zu hoher Geräteund Verbrauchskosten meist nur in Privatkliniken üblich.Die extrakapsuläre Kataraktoperation kann in Krankenhäusern,zuweilen auch in »Eye Camps« ausgeführt werden. Die Produktion der Intraokularlinsen im eigenen Land reduziert die Kosten der Operation auf 30–50 US $. Die in den Entwicklungsländern tätigen Augenchirurgen sind oft äußerst geschickt und können unter einfachen Bedingungen sichere und erfolgreiche Kataraktoperationen ausführen.

468 Kapitel 26 · Medikamente und Nebenwirkungen

>> Einleitung

In der Augenheilkunde werden die meisten Medikamente als Augentropfen angewendet, da viele Substanzen gut durch die Hornhaut ins Augeninnere penetrieren. Über diesen Weg werden höhere Gewebekonzentrationen erreicht als mit systemischer Applikation und systemische Nebenwir-

kungen lassen sich weitgehend vermeiden.

In diesem Kapitel werden die Anwendungsgebiete kurz vorgestellt und erläutert. Die einzelnen Substanzen sind in Tabelle 26.1 aufgelistet und

26 erläutert. In Tabelle 26.2 sind Hinweise auf Augenschädigungen, Kontraindikationen sowie Nebenwirkungen von nichtopthalmologsichen Medikamenten am Auge zu finden. Tabelle 26.3 führt Augenschäden bei Vergiftungen und Überdosierung von Medikamenten auf.

26.1Lokalanästhetika

In der Augenheilkunde kann durch Lokalanästhetika als Augentropfen eine gute Oberflächenanästhesie,insbesondere der Bindeund Hornhaut erreicht werden. In Tropfanästhesie sind auch kleinere Operationen möglich, z.B. die Entfernung eines oberflächlichen Hornhautfremdkörpers oder die Naht einer Bindehautwunde.Wirken die Lokalanästhetika länger ein, penetrieren sie in die Vorderkammer. Die dadurch erzielte Anästhesie ist für Kataraktoperationen geeignet. Anästhetika können außerdem direkt in die Vorderkammer gegeben werden,wodurch schmerzfrei an der Regenbogenhaut operiert werden kann.

Für die Augeninnendruckmessung ist eine kurze Lokalanästhesie der Hornhautoberfläche notwendig, damit die Berührung mit dem Druckmesskörperchen nicht schmerzhaft ist und der Patient die Lider nicht zusammenkneift.

thetika bewirken bei häufiger Anwendung auch ohne schon bestehende Hornhautläsion eine Auflockerung des Hornhautepithels, was wiederum Beschwerden auslöst. Der Patient wird erneut Lokalanästhetika tropfen, so dass schließlich eine Hornhauterosio entsteht.

26.2Mydriatika

Mydriatika werden zur diagnostischen Pupillenerweiterung und zur Ruhigstellung von Iris und Ziliarkörper bei inneren Augenentzündungen angewendet. Für die diagnostische Pupillenerweiterung verwendet man ein kurzwirksames Parasympatholyticum, meist Tropicamid, welches den Sphincter pupillae lähmt. Wenn eine starke Mydriasis, z.B. zur Untersuchung der peripheren Netzhaut erforderlich ist, wird Tropicamid mit Phenylephrin, einem Sympathomimetikum, kombiniert,das den Dilatator pupillae anspannt.Für die Zykloplegie zur Skiaskopie bei Kindern eignen sich Cyclopentolat, das relativ kurz, aber ausreichend stark wirkt, sowie Atropin, dessen Wirkung aber länger anhält und bei dem durch systemische Resorption nicht selten Tachykardie und Unwohlsein entstehen. Bei Entzündungen des Augeninneren (Iritis, Iridozyklitis) gibt man am besten Scopolamin oder Atropin zur Ruhigstellung der Ziliarund Irismuskulatur.

26.3Antibiotika

Augentropfen sind vor allem bei bakteriellen Infektionen derAugenoberfläche wirksam.Der Keim muss durch einen Abstrich nachgewiesen und seine Resistenz bestimmt werden. Gentamicin ist bei sehr vielen Keimen wirksam. Chloramphenicol penetriert durch die Hornhaut und dringt ins

Schmerzen aufgrund eines Hornhautulkus unkontrolliert Lokalanästhetika, kann es schnell zu einer Hornhautperforation und zum Verlust des Auges kommen. Lokalanäs-

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Auges. Bei Kleinkindern oder Säuglingen soll nur Erythromycin gegeben werden.Die Gyrasehemmer Norfloxacin und Ofloxacin sind breit wirksame lokale Antibiotika. Als Pilzmittel ist nur Natamicin als Handelspräparat erhältlich, Amphothericin B

Bei falscher Anwendung vom Patienten kann ein Hornhautulkus mit Hornhautperforation die Folge sein.