Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

24.2Untersuchungsstrategie bei Augenverletzungen

24.2.1Anamnese

Der Anamnese kommt bei Verletzungen eine besondere Bedeutung zu,da die diagnostischen Maßnahmen durch die Schwere der Verletzung oft begrenzt sind und die Anamnese Hinweise auf die Art und das Ausmaß der Verletzung gibt:

▬Flexund Schleifarbeiten. Hier findet sich häufig ein eingebrannter, metallischer Hornhautfremdkörper.

▬Arbeiten mit Hammer und Meißel (Hammer auf anderes Metall oder Hämmern auf Stein).

Hier liegt häufig eine penetrierende oder perforierende Verletzung mit kleinem, metallischem, intraokularem Fremdkörper (manchmal unbemerkt) vor.

▬Schlag auf den Augapfel durch Faust, Stein, Schneeball, Tennisoder Squashball, Fußball.

Häufig besteht ein stumpfes Bulbustrauma mit intraokularen Prellungsund Kontusionsverletzungen, im schwersten Fall eine Bulbusruptur.

▬Brillenglasoder andere Glasverletzungen (beim nicht angeschnallten Autofahrer auch

b

Abb. 24.5. Schrotschussverletzung mit perforierender Bulbusverletzung. a Hautund Lidverletzungen, b Netzhautverletzung mit Blutung und hinterer Perforationsstelle, mit Laserkoagulationen abgeriegelt (oben)

Windschutzscheibe). Häufig liegt eine penetrierende Schnittverletzung der Hornhaut und Sklera vor, manchmal auch beidseits.

▬Schweißarbeiten, Höhensonne, Gletscher.

»Verblitzung« (Keratitis photoelectrica und schwere begleitende Konjunktivitis),

▬Kinder. Vorsicht! Häufig bestehen Pfählungsverletzungen, bei denen der Fremdkörper schon entfernt oder innen abgebrochen ist (Bleistift, Nadel, Schere, Messer). Deshalb bei Verdacht Computeroder Kernspintomographie veranlassen, um tiefe Verletzungen der Orbita auszuschließen und zurückgebliebene Fremdkörper zu lokalisieren.

452 Kapitel 24 · Verletzungen des Auges

▬ Hundebissverletzungen. Hierbei finden sich oft Lidverletzungen mit Durchriss des unteren Tränenkanälchens.

▬ Sturz mit dem Fahrrad. Bei seitlichem Aufschlag auf die Stirn kommt es häufig zu einer Zerrung des N. opticus im Canalis opticus mit sofortiger Erblindung.

24.2.2Inspektion und orientierende Untersuchung

Anders als bei einer Routineuntersuchung des Augenarztes kann man beiVerletzungen des Auges die üblichen ophthalmologischen Untersuchungsgeräte oft nicht oder nur sehr beschränkt einsetzen.Dies trifft insbesondere auf Polytraumatisierte zu,die im Notfallraum,im chirurgischen Operationssaal oder auf der Intensivstation untersucht werden müssen. Der Inspektion kommt deshalb eine große Bedeutung zu, denn es gilt, Verletzungen mit Erblindungsgefahr zu erkennen oder auszuschließen. Hierzu zählen:

▬penetrierende oder perforierende Verletzungen,

▬gedeckte oder offene Bulbusruptur,

▬Optikusschädigung,

▬Tränenwegund Lidkantenverletzungen.

Als intensive Lichtquelle benutzt man am besten eine Visitenlampe oder den Lichtkegel des Augenspiegels ( Abb. 2.1), zur Vergrößerung bei Bedarf die Ophthalmoskopierlupe von 20 dpt, die für die indirekte monokulare Ophthalmoskopie ohnehin gebraucht wird. In Augenkliniken gibt es eine tragbare Handspaltlampe.

Bei vermutlich schweren Augenverletzungen ist folgendes Vorgehen zu empfehlen:

▬ausführliche Tropfanästhesie in die Lidspalte, wenn die Lider mit verletzt und geschwollen sind,um die Lidspalte überhaupt öffnen zu können (z.B. Tetracain-Augentropfen, Kap. 26 und Tabelle 26.1) mehrfach im Abstand von 1 Minute),

▬vorsichtiges Aufhalten der Lider mit Desmar- res-Lidhaken ohne Druck auf den möglicherweise eröffneten Bulbus auszuüben ( Abb. 2.2),

▬Palpation des Bulbus mit einem sterilen,stumpfen, glatten Instrument zur Abschätzung des Augeninnendrucks (stark vermindert bei gedeckter oder offener Bulbusruptur),

▬Inspektion der Bindehaut, insbesondere um folgende Veränderungen zu erfassen bzw. auszuschließen:

1.Einblutung (Hyposphagma, dann besteht der Verdacht auf gedeckte Bulbusruptur oder perforierende Verletzung),

2.Bindehautrissverletzung (dann besteht der Verdacht auf perforierende Skleraverletzung),

3.Fremdkörpereinsprengung (infolge einer Explosionsverletzung, dann ist auch eine Perforation möglich!).

▬Inspektion der Hornhaut,insbesondere um folgende Veränderungen zu erfassen bzw. auszuschließen:

1.penetrierende oder perforierendeVerletzung (dann findet sich häufig ein Irisprolaps),

2.Hornhautschnittverletzung (dann – aber auch bei einfacher Erosio corneae – findet sich ein stark veränderter Hornhautreflex),

3.Hornhautfremdkörpereinsprengung (z.B. bei Verletzungen durch Feuerwerkskörper,

Sprengverletzungen).

Ggf. die Hornhaut mit Fluoreszein anfärben und die Hornhaut mit dem blauen Licht des Augenspiegels beleuchten. So kann auch eine Fistulation bei Hornhautperforation sichtbar gemacht werden.

▬Inspektion der Augenvorderkammer mit folgenden Fragen:

1.Ist die Pupille entrundet? (bei stumpfenVerletzungen, Sphinkterrissen, perforierenden Verletzungen)

2.Besteht eine Vorderkammerblutung (Hyphäma)? (bei Iris-, Kammerwinkeleinriss, penetrierender oder perforierender Verletzung)

3.Besteht eine Irisverziehung? (Bei penetrierender oder perforierender Schnittverletzung,auch bei gedeckter Bulbusruptur,wird die Iris im Wundspalt eingeklemmt.)

4.Lässt sich eine Linsentrübung erkennen? (Linsenverletzung bei großen penetrierenden, perforierenden und Metallsplitterverletzungen,Linsensubluxation in die Hinterkammer oder Linsenluxation in dieVorderkammer bei stumpfen oder offenen Traumen). Untersuchung im regredienten Licht mit dem Augenspiegel.

▬Versuch der Fundusspiegelung (meist monokular im umgekehrten Bild durch den KonsilAugenarzt; Abb. 2.15 und Abb. 2.16). Hierdurch versucht man zu klären,ob folgende Veränderungen vorliegen:

1.Prellungsverletzungen der Netzhaut (Ber- lin-Ödem) (bei stumpfem Bulbustrauma),

2.Blutungen der Netzhaut (bei intraokularem Fremdkörper oder bei Thorax-Trauma = Retinopathia traumatica, Kap. 13.9.4),

3.Glaskörperblutung (bei penetrierenden oder perforierendenVerletzungen sowie intraokularem Fremdkörper),

4.Aderhautamotio, Aderhautblutung oder Aderhautruptur,

5.Netzhautablösung,

6.intraokularer Fremdkörper.

den Austritt der Sonde aus der Wunde verifizieren.

▬Prüfung der Bulbusmotilität. Bei verletzungsbedingten Störungen der Augenbeweglichkeit besteht der Verdacht auf

1.Orbitabodenfraktur (dann Einschränkung der Blickhebung (M. rectus inferior) und Sensibilitätsstörung der Oberlippe),

2.Hämatom eines Augenmuskels,

3.Orbitahämatom (bei Fraktur der Siebbeinzellen: Knistern bei Abtasten der Lidschwellung aufgrund von Lufteinschlüssen),

4.Abriss der Trochlea des M. obliquus superior (dann Symptome einer Trochlearisparese, meist nach nasaler Pfählungsverletzung oder Windschutzscheibenverletzung),

5.Trauma-bedingte Läsion eines okulomotorischen Hirnnervs.

24.2.3Augenfachärztliche Untersuchung

Eine isolierte Augenverletzung sollte beim Augenarzt oder in der Augenklinik an der Spaltlampe un-

genabschnitts nicht immer einfach. Die Störung der afferenten Pupillenbahn einesAuges mitVerletzung der Iris und des vorderen Augenabschnitts weist man durch das Ausbleiben der konsensuellen Reaktion am anderen Auge nach. Eine schwere Störung der afferenten Pupillenbahn weist auf eine Schädigung des N.opticus im Canalis opticus (dann keine Veränderungen der Papille) oder eine Evulsio n. optici hin (Ausriss des N. opticus aus dem Augapfel; dann Blutung um die Papille). Eine Störung der efferenten Pupillenbahn ist oft durch direkte Verletzung der Iris bedingt.

▬Prüfung auf Tränenwegverletzungen, insbesondere ob ein Durchriss der Tränenkanälchen vorliegt. Bei Verdacht erweitert man hierzu ein Tränenpünktchen mit einer konischen Sonde und sondiert mit der Bowman-Sonde. Bei geschwollenen nasal gelegenen Lidkantenverletzungen mit schlechter Übersicht kann man den Durchriss des Tränenkanälchens oft nur durch

der Regel ein Augenfacharzt zur Beurteilung der Augenverletzung kurzfristig hinzugezogen werden.

24.3Verletzungsmechanismen

Augenverletzungen können direkt (mechanisch, chemisch,physikalisch) oder indirekt entstehen.Die für einen Augenabschnitt typischen Verletzungen sind beim jeweiligen Augenabschnitt aufgeführt.

24.3.1Direkte Augenverletzung

Mechanische Genese

Zu den Augenverletzungen mechanischer Genese gehören:

▬stumpfe Verletzungen:

Prellung (Netzhaut),

innere Zerreißung (Iris, Kammerwinkel, Zonula der Linse),

gedeckte bzw. offene Bulbusruptur (meist hinter dem Limbus, aber auch im Äquatorbereich).

▬Schnittverletzungen. Sie können den Augenvorderabschnitt oder alle Augenabschnitte betreffen. Sie sind meist penetrierend, seltener perforierend. Hierzu gehören:

Unfälle mit Schnittverletzungen, häufig bei Kindern durch Scheren, Messer oder Spielzeug,

Windschutzscheibenverletzungen bei Verkehrsunfällen, insbesondere bei nicht angeschnallten Personen,

Brillenglasverletzungen als Folge einer anderen Verletzung, bei der die Brille zerbricht und die Hornhaut oder tiefere Augenabschnitte durchbohrt.

▬penetrierende oder perforierende Verletzungen durch Fremdkörper (Metallsplitter). Sie können den Vorderund den Hinterabschnitt des Auges betreffen. Zu penetrierenden oder perforierenden Verletzungen kommt es bei

Arbeiten mit Hammer und Meißel.Ein kleiner Metallsplitter springt ab (auch von der Hammerunterfläche) und durchbohrt mit hoher Geschwindigkeit das Auge (häufig sind mehrere Augenabschnitte und die Augenhinterwand betroffen).

Arbeiten mit rotierenden Maschinen: Flex, Trennscheiben, Rasenmäher, Werkzeugmaschinen.

▬Pfählungsverletzungen:

bei Kindern durch Sturz auf Spielzeug,z.B. Bleistift ( Kap. 24.2.1),

durch Maschinen, z.B. durch industrielle Klammerapparate.

Ist die Hornhaut betroffen,entsteht durch die spätere Narbe eine optisch bedingte Sehstörung,die durch eine formstabile Kontaktlinse oder ggf. durch eine Hornhauttransplantation gemindert werden kann.

Ist die Iris verletzt, liegt meist eine Vorderkammerblutung vor.

Bei Linsenverletzung trübt die Linse schnell ein und es muss kurzfristig eine Kataraktoperation

ausgeführt werden, da sonst das Linseneiweiß den Kammerwinkel verstopft (Sekundärglaukom) oder als Antigen wirkt und eine Entzündung hervorruft.

Nach penetrierenden und perforierenden Verletzungen besteht die Gefahr einer Endophthalmitis; bei landwirtschaftlichen Unfällen häufiger als bei Industrieoder Glasverletzungen.

Nach jeder Verletzung, nach Operationen, besonders aber nach schwerer Ziliarkörperverletzung kann selten, auch noch nach Jahrzehnten, eine sympathische Ophthalmie auftreten ( Kap. 12.3.1).

Chemische Genese

▬Säureverätzungen (z.B. Batterieunfälle),

▬Kalkverätzungen, Laugenverätzungen (»Abflussfrei«, Industriereiniger, Kalkweiß).

Erste Hilfe und Therapie Kap. 7.5.

Physikalische Genese

▬Stromunfälle ( Kap. 7.5.2),

▬UV-Schädigung (»Verblitzung«) bei Hochgebirgsund Gletschertouren, Schweißen (

Kap. 7.5.3).

24.3.2Indirekte Augenverletzung

▬Retinopathia traumatica Purtscher ( Tabelle 24.1 und Kap. 13.9.4 und Abb. 24.4),

▬Fettembolie bei schweren Knochenbrüchen.

24.4Polytrauma

mit Augenverletzung

Bei schweren Unfällen, bei denen die Augenverletzung nur ein Teil der Gesamtverletzung ist (insbesondere bei schwerenVerkehrsunfällen),muss eine Rangfolge derVerletzungsversorgung durch die beteiligten Disziplinen festgelegt werden. Hierbei ist natürlich die Versorgung vitaler Probleme gegenüber Augenverletzungen vorrangig,allerdings sind schwere Augenverletzungen wiederum gegenüber manchen knöchernen oder Weichteilverletzungen vorrangig. Auch muss berücksichtigt werden, ob ein speziell ausgerüsteter Operationssaal notwendig ist. Offene Augenverletzungen müssen mikro-

chirurgisch am ophthalmologischen Operationsmikroskop versorgt werden. Hierbei sind neben ophthalmologischen mikrochirurgischen Instrumenten auch spezielle Geräte (z.B. Vitrektomie) und Substanzen (z.B. SF6-Gas, Silikonöl, hochvisköse Hyaluronsäure) erforderlich.

!Keine diagnostische Pupillenerweiterung, wenn neurologische Symptome zu vermuten sind oder abgeklärt werden müssen!

24.5Verletzungen mehrerer Augenabschnitte

24.5.1Penetrierende und perforierende Verletzungen mehrerer Augenabschnitte

Wenn Hornhaut, Limbus oder Sklera perforiert sind, ist anzunehmen, dass auch weitere Teile des Auges verletzt sind. Bei Hornhautverletzungen ist eine Linsenverletzung wahrscheinlich, bei Skleraverletzungen eine Netzhautoder Aderhautverletzung. Immer muss ein intraokularer Fremdkörper ausgeschlossen werden.

!Bei anamnestischen Angaben, die auf eine penetrierende oder perforierende Verletzung hinweisen könnten (z. B. Arbeit mit Hammer und Meißel, Arbeit an rotierenden Maschinen), muss eine Röntgenaufnahme der Orbita in zwei Ebenen oder eine Computertomographie erfolgen, um einen intraokularen Fremdkörper nicht zu übersehen. Bei röntgennegativen, nicht metallhaltigen Fremdkörpern hilft eine Ultraschalluntersuchung oder eine Kernspintomographie weiter.

24.5.2Stumpfes Bulbustrauma (Contusio bulbi)

Nach einem stumpfen Bulbustrauma muss nach folgenden Befunden gesucht werden:

1.zentrales Netzhautödem durch Prellung (Ber- lin-Ödem). Hierbei ist der Visus deutlich vermindert.

2.periphere Netzhautveränderungen (akut: Foramen, Blutung, Ödem; später: Netzhautdegenerationen, Nekrosen, Netzhautforamen): Gefahr der Netzhautablösung!

3.Linsensubluxation (Irisschottern, Linsenschlottern),

4.Einrisse des Sphincter pupillae,

5.Iridodialyse (Irisbasisabriss),

6.Kammerwinkeleinrisse,

7.gedeckte oder offene Bulbusruptur (bei gedeckter Bindehautruptur Unterblutung der Bindehaut und sehr niedriger Augeninnendruck, chirurgische Exploration erforderlich).

Fallbeispiel

Der Fahrer eines Autos, das in einen Auffahrunfall verwickelt war, war durch Sicherheitsgurt und Airbag geschützt und erlitt außer Prellungsmarken durch den Sicherheitsgurt keine allgemeinen Verletzungen, gleichzeitig aber eine schwerste Verletzung des linken Auges. Hierbei handelte es sich um eine winkelförmige zentrale penetrierende Rissverletzung der Hornhaut, die lateral des M. rectus superior 12 mm hinter den Limbus reichte, einen Verlust der Iris sowie eine Linsenperforation. Die Ursache blieb zunächst unklar. Die Verletzung wurde durch Entfernung der zerstörten Linse, Ausspülen der vollgebluteten Vorderkammer, Vitrektomie des verletzten Glaskörpers und Hornhautnähte versorgt.

Bei der Inspektion des Unfallautos fand man eine zerbrochene Pfeife, so dass anzunehmen ist, dass der Patient Pfeife rauchte und die Explosion des Airbags die Pfeife gegen das Gesicht schleuderte und so die Augenverletzung hervorrief.

Fazit: Keine spitzen oder harten Gegenstände zwischen Airbag und Passagier!

>> Einleitung

Von den vielfältigen Besonderheiten der Ophthalmologie in tropischen Ländern sowie Entwicklungsländern werden hier nur einige wichtige Beispiele wie Trachom, Lepra, Onchozerkose, Xerophthalmie und Katarakt besprochen. In einer Welt, die durch Urlaubsreisen klein geworden

und auf der fast jedes Land erreichbar ist, können tropische Augenerkrankungen auch bei unserer 25 Bevölkerung auftreten. Darüber hinaus sollte man sich bewusst machen, wo und welche Hilfe außerhalb unserer Grenzen notwendig ist, um den Blick für die Bedürfnisse und Leiden von kranken Menschen nicht allein nach der Messskala unseres eigenen Anspruchs zu orientieren. Ziel unseres medizinischen Handelns sollte auch sein, die globale medizinische Versorgung zu verbessern.

Gerade die Augenheilkunde kann hierfür ein Beispiel geben.

25.1Allgemeine Fakten

in Entwicklungsländern

25.1.1Häufigkeit

von Augenerkrankungen

16000 Bewohner.Die Möglichkeiten der operativen augenärztlichen Versorgung stehen in den Entwicklungsländern nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ, insbesondere bezüglich der Ausrüstung, weit hinter dem Standard der Industrienationen zurück.Manche Länder,vor allem Indien, Nepal, Pakistan haben ein Versorgungsprogramm für die Operation der Katarakt aufgebaut, wo auch weit entlegene Gegenden augenärztliche Versorgung erhalten. Besondere Institutionen, insbesondere die Christoffel Blindenmission (CBM), finanzieren den Aufbau von augenärztlichen Abteilungen und organisieren augenärztliche Hilfe für Entwicklungsländer.Augenärzte aus Industriestaaten arbeiten dort und bilden die einheimischen Ärzte in neuen Operationsverfahren aus. Der Arbeitskreis »Internationale Ophthalmologie« der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (wissenschaftliche Fachgesellschaft) hat besonders in Afrika, aber auch in anderen Ländern infrastrukturelle Hilfe geleistet und versucht durch Ausbildung einheimischer Ärzte eine Basis für eine Weiterentwicklung im eigenen Land zu legen.

25.1.3Spektrum

der Augenkrankheiten

Etwa 15% aller Erkrankungen sind in tropischen Ländern Krankheiten des Auges, in Europa sind dies nur 7%.Die Augenheilkunde spielt in den Entwicklungsländern unter den verschiedenen medizinischen Fächern also eine noch wichtigere Rolle als bei uns.

25.1.2Augenärztliche Versorgung

In den Entwicklungsländern herrschen bezüglich der augenärztlichen Versorgung völlig andere Bedingungen als in den Industrienationen. Die Zahl der Augenärzte pro Bevölkerungszahl ist um den Faktor 10 bis 100 geringer, zusätzlich erschweren geographische Besonderheiten und infrastrukturelle Defizite die augenärztliche Versorgung. In manchen Ländern ist nur ein Augenarzt für mehr als eine Million Menschen vorhanden, in Deutschland ist es (ohne Kliniken!) ca. 1 Augenarzt pro

Gerade in tropischen Ländern herrschen auch heute noch Infektionskrankheiten der Augen vor, die bei uns durch den hygienischen Standard oder adäquate Behandlung kaum noch eine Rolle spielen oder aufgrund der klimatischen Bedingungen nicht vorkommen.Hierzu zählen insbesondere das Trachom,die Onchozerkose,andere Filariosen und Lepra. Darüber hinaus ist die Katarakt ein weltweites Problem für Entwicklungsländer,da nicht genügend Operateure, keine adäquate Ausrüstung und nicht ausreichend intraokulare Linsen oder Brillen zur Verfügung stehen.Deshalb ist die Erblindungsquote in den ärmsten der Entwicklungsländer trotz niedrigerer Lebenserwartung erschreckend hoch.

25.2Die wichtigsten Augenerkrankungen

in Entwicklungsländern und tropischen Ländern

25.2.1Trachom

Definition, Ursache

Das Trachom ist eine Infektionserkrankung des äußeren Auges durch Chlamydia trachomatis, insbesondere Serotypen A, B, Ba und C.

Epidemiologie

Das Trachom ist auch heute noch die häufigste vermeidbare Erblindungsursache auf derWelt.In westlichen Industrienationen kommt Trachom dagegen wegen besserer hygienischer Bedingungen praktisch nicht mehr vor, sondern nur die Chlamydienkonjunktivitis, eine okulo-genitale Infektion ( Kap. 6.4.4). Hauptvektor der Infektionskette in den betroffenen Ländern sind Fliegen, die sich in die Lidwinkel der Kinder setzen und dadurch die Infektion von einem Menschen zum anderen weiter tragen. Nach dem häufigen Vorkommen in Ägypten und den Follikeln hieß das Trachom früher »Ägyptische Körnerkrankheit«. Im 19. Jahrhundert war das Trachom auch in Europa endemisch. Die Einwanderer in den Vereinigten Staaten wurden noch in den 30erund 40er-Jahren bei der Aufnahme in das Land u.a.auf Trachom untersucht ( Abb. 25.1).

Abb. 25.1. Untersuchung auf Trachom durch Ektropionieren der Oberlider. Fotografie einer Untersuchung der Einwanderungsbehörde auf Ellis-Island (New York) ca. 1922 (Einwanderungsmuseum, Ellis Island)

Symptome, Befunde

Das Krankheitsbild wurde wegen seiner globalen Bedeutung bereits in Kap. 6.4.4 besprochen. Hier werden nur die wichtigsten Zeichen nochmals zusammengefasst.

Die Infektion erfolgt meist im frühen Kindesalter. Zunächst bilden sich subtarsal und epibulbär konjunktivale Follikel und diffuse Infiltrationen ( Kap. 6.4.4, Abb. 6.8). Die Follikel vergrößern sich und verhärten,platzen dann schließlich auf und entleeren massenhaft chlamydienhaltiges Sekret in den Bindehautsack. Durch zunehmende Vernarbung entwickelt sich ein Entropium des Oberlides (involutiv kommt das Entropium fast ausschließlich am Unterlid vor, Kap. 4.4.2 u. Abb. 6.9). Die Wimpern des Oberlides schleifen auf der Hornhautoberfläche und erzeugen eine chronische Erosio mit Superinfektion durch verschiedene Keime. Schließlich vernarbt die Hornhautoberfläche und bildet einen weißen oder gefäßhaltigen Pannus aus ( Abb. 6.9). Herbert-Dellen sind pathognomonisch für das Trachom und bestehen aus Einsenkungen am Limbus.

Stadien der Trachomerkrankung

Die Klassifikation des Trachoms durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet 5 Stadien:

▬TF: mehr als 5 Follikel auf dem oberen Tarsus (Follicles),

▬TI: starke Entzündung mit Schwellung undVerdeckung der tarsalen Gefäße (Inflammation),

▬TS: tarsale Narbenbildung mit linienoder bandförmigen Strängen (Strands) oder flächiger Fibrose der tarsalen Bindehaut des Oberlides,

▬TT: Trachomatöse Trichiasis,

▬CO: Hornhauttrübung (Cornal Opacity).

Diagnose

Die Diagnose wird in Entwicklungsländern meist klinisch gestellt. Bei Kindern finden sich häufig 25 Einschlusskörperchen in den Bindehautzellen, die man mit einem Spatel oberflächlich abschabt und auf dem Objektträger in Giemsa-Färbung durchmustert.Fluoreszenzimmunologische Tests ausAbstrichmaterial sind diagnostisch zuverlässiger,aber

auch teurer.

Therapie

Man muss unterscheiden zwischen Prophylaxe, Therapie der Infektion und Therapie der Sekundärfolgen (Narbenstadium).

Bereits tägliches Waschen des Gesichts der Kinder mit Wasser verhütet die Ausbreitung und Infektion. Wegen des Wassermangels sind trockene Länder mit unzulänglicher Wasserversorgung besonders betroffen.

Im follikulären Stadium ist eine lokale Behandlung mit Tetrazyklin- oder ErythromycinAugensalbe 4¥ tgl. über 6 Wochen, evtl. auch mit systemischer Tetrazyklinoder EythromycinBehandlung kombiniert,besser als einmalige Gabe von 1 g Azithromycin erfolgreich. In manchen der ärmsten Länder werden Touristen von Kindern mit dem deutschen Wort »Salbe« angebettelt, wobei Tetrazyklin-Augensalbe gemeint ist.

Das Narbenstadium (trachomatöse Trichiasis) kann durch eine Entropiumoperation des Oberlides gebessert werden und verhütet dadurch die irreversible Ausbildung einer Hornhautnarbe. Die einfache Methode der »Tarsusknickung« wird häufig auch von nichtärztlichem Personal (»Medical officer«) durchgeführt.

Die meist vakularisierte Hornhautnarbe ist einer Therapie praktisch nicht mehr zugänglich: Wegen der Gefäßeinsprossung und der entzündungsbedingten Verödung der Bindehaut und Liddrüsen hat eine Keratoplastik praktisch keine Erfolgschance, selbst wenn man die auf-

wendige Nachbehandlung, wie sie in den Industrienationen möglich ist, zur Verfügung stellen könnte.

Das Trachom ist deshalb in diesen Ländern nur durch infrastrukturelle Entwicklung auszurotten, insbesondere durch Verbesserung der Wasserversorgung. In Ländern gleicher klimatischer Voraussetzungen, in denen durch Wohlstand bessere Lebensbedingungen herrschen, wie in den Golfstaaten, kommen Neuerkrankungen von Trachom praktisch nicht mehr vor.

25.2.2Lepra

Definition, Ursache

Es handelt sich um eine systemische Infektion mit Mykobakterien, die eine direkte oder immunologisch ausgelöste Miterkrankung des Auges verursacht.

Epidemiologie

Lepra kommt am häufigsten in Zentralafrika, Südostasien, Indien und Indonesien vor. Etwa 10– 12 Mio. Menschen sind weltweit betroffen, davon sind 0,5–1,0 Mio. (7–10%) erblindet. Die Neuinfektionen sind aber in den letzten Jahren stark zurückgegangen. Von allen Systemerkrankungen hat die Lepra die höchste Rate an Augenkomplikationen (bis zu 90% der Leprakranken).

Ätiologie, Pathogenese

Das Mycobacterium leprae hat neben dem Befall der Haut und der peripheren Nerven eine hohe Affinität zum vorderen Augensegment.Den Befall der Hornhautnerven kann man an derVerdickung und perlenförmigen Schwellung spaltlampenmikroskopisch erkennen.

Formen

Man unterscheidet die lepromatöse und tuberkuloide Form. Besonders die lepromatöse Form hat eine häufigere Augenbeteiligung ( Abb. 25.2). Die lepromatöse Form ist in gemäßigten Klimazonen (z.B. Nordindien, Nepal), die tuberkuloide Form in tropischen Klimazonen (z. B. Zentralafrika) häufiger.