Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

21.2 · Untersuchung

einen sekundären Strabismus verursachen können, sind ( Kap. 13):

▬Retinoblastom ( Kap. 13.5.1),

▬Morbus Coats ( Kap. 13.4.4),

▬Frühgeborenenretinopathie ( Kap. 13.4.5),

▬Netzhautablösung ( Kap. 13.3.1),

▬zentrale Netzhautnarben bei konnataler Toxoplasmose ( Kap. 13.6.3).

Folgende Veränderungen und Erkrankungen der brechenden Medien und Lider können einen sekundären Strabismus mit Deprivationsamblyopie (Deprivation = Reizentzug) auslösen:

▬Hornhauttrübungen ( Kap. 7.6),

▬kongenitale Katarakt ( Kap. 9.3.1),

▬persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper ( Kap. 14),

▬Abdeckung eines Auges, z. B. eine kongenitale Ptosis oder ein großes Hämangiom eines Lides ( Kap. 4.4.3 und 4.5.1).

!Bei jeder Erstdiagnose eines Schielens muss insbesondere im Kindesalter eine organische Ursache an Lidern und Netzhaut (insbesondere ein Retinoblastom) ausgeschlossen werden.

Störungen der Muskelmechanik rufen ein inkomitantes Schielen ( Kap. 22) hervor. Bei einer Verdickung der Sehne des M. obliquus superior (Brown-Syndrom) kann diese nicht durch die Trochlea gleiten. Dadurch bleibt das Auge beim Blick nach oben zurück. Zuweilen kommt es vor, dass bei starkem Muskelzug die Sehne dann mit einem Ruck hindurchrutscht,wodurch ein hörbares Geräusch hervorgerufen wird (»Obliquus-superior- Klick-Syndrom«).

Bei der endokrinen Orbitopathie bilden sich Fibrosen der Augenmuskeln, so dass eine mechanische Bewegungsstörung mit komplexen Schielformen entsteht ( Kap. 18.5).

21.2Untersuchung

21.2.1Orientierende Prüfung auf Schielen

Hornhautreflexbilder

Man hält als Untersucher eine fokussierte Lichtquelle (Taschenlampe, Augenspiegel) dicht unter die eigenen Augen, sodass das Licht aus der Beobachtungsrichtung kommt und achtet auf die Hornhautreflexe des Kindes. Das Kind fixiert das Licht.Bei normaler Augenstellung liegen die Hornhautreflexe symmetrisch (wegen der Differenz zwischen optischer Achse und anatomischer Achse des Auges gering nasal versetzt, aber symmetrisch).Bei Einwärtsschielen ist der Hornhautreflex des schielenden Auges nach temporal verlagert ( Abb. 21.3 b), bei Auswärtsschielen nach nasal.

Entsprechend ist der Reflex bei Höhenschielen am höher stehenden Auge nach unten verlagert.

21.2.2Ausmessung

des Schielwinkels

Einseitiger Abdecktest

Hierbei wird zunächst das Auge abgedeckt,welches man für das fixierende hält. In diesem Fall erfolgt eine Einstellbewegung, weil das zuvor schielende Auge die Fixation aufnimmt. Beim Abdecken des Schielauges hingegen erfolgt keine Einstellbewegung, da das freie Auge ohnehin schon fixiert.

Beim einseitigen Schielen macht also immer nur ein Auge eine Einstellbewegung.Dadurch kann man dreierlei erkennen:

1.dass Schielen vorliegt,

2.welches Auge schielt und

3.ob Einwärtsoder Auswärtsschielen vorliegt.

Erfolgt die Einstellbewegung des schielenden Auges von innen nach außen, dann handelt es sich um Einwärtsschielen,erfolgt die Einstellbewegung von außen nach innen, dann handelt es sich um

Auswärtsschielen.

Aufdecktest

Abb. 21.1. Alternierender Prismen-Abdecktest: Vor einem Auge wird eine »Prismenleiste«, die zunehmende Prismenstärken enthält, von unten nach oben geführt und gleichzeitig wechselseitig ein Auge abgedeckt. Entspricht die Stärke des vorgehaltenen Prismas dem Schielwinkel, dann erfolgt keine Einstellbewegung mehr

verständlicherweise zunächst niedrigere Sehschärfenwerte. Die objektive Prüfung der Sehschärfe (d.h. des Auflösungsvermögens des visuellen Systems) ist bei Kindern mit dem visuell evozierten kortikalen Potential (VECP, Kap. 3.10.3) möglich. Nach diesen Untersuchungen kann man schon nach 1/2 bis 1 Jahr ein Auflösungsvermögen von 1,0 annehmen. Auch das Stereosehen ist in diesem Alter schon vorhanden.

Visusprüfung bei 1–3-jährigen Kindern

Über das Sehvermögen kann man sich bei sehr kleinen Kindern nur orientierend informieren: Besteht streng einseitiges Schielen,dann muss man von einer schweren Amblyopie ausgehen.

1.Okklusion: Man kann das bessere Auge kurzzeitig zubinden und das Verhalten des Kindes beobachten: Bei hochgradiger Amblyopie wird das Kind sich nicht zurechtfinden und weinen. Es wird versuchen, sich den Verband abzuziehen.

2.Preferential looking-Test: Hierbei werden dem Säugling oder Kleinkind ein ungemustertes und ein schwarz-weiß gestreiftes Feld gleicher mittlerer Helligkeit gezeigt. Kann das Kind die Streifen erkennen, dann wird es sich bevorzugt diesen zuwenden ( Abb. 3.32). Aus der Prüfentfernung und dem Streifenabstand lässt sich näherungsweise die Sehschärfe errechnen.

Visusprüfung bei 3–6-jährigen Kindern

Bei Kindern ab 3 Jahren kann man die Sehschärfe im Spiel testen:

1.E-Haken: Man projiziert einen Snellen-E-Ha- ken, dessen Orientierung und Größe variiert werden kann. Das Kind hält eine Schablone in der Hand und gibt die Orientierung des Hakens an ( Abb. 21.2).

2.Lea-Test: Ein anderer Test verwendet verschiedene Zeichen (Ring,Quadrat etc.),die das Kind aus 3 m erkennen soll und auf einer Tafel, auf der diese Zeichen groß abgebildet sind und die es in der Hand hält, zeigen kann. Diesen Test können die Eltern zu Hause mit dem Kind spielerisch üben.

Bei der Sehschärfenprüfung im verbalen Kindesalter sollte, insbesondere zum Ausschluss einer Amblyopie oder zur Kontrolle einer Amblyopietherapie, der Visus nicht nur mit einzelnen Sehzeichen (Optotypen), sondern mit dicht beieinanderliegenden Sehzeichen (sog. Reihenvisus) gemessen werden. Typischerweise ist bei einer Amblyopie der Einzeloptotypenvisus deutlich besser als der Reihenoptotypenvisus.

Prüfung der Fixation

Hierbei wird untersucht,mit welcher Netzhautstelle ein Auge fixiert. Zur genauen Prüfung wird ein

Abb. 21.2. Prüfung der Sehschärfe beim Kind im Vorschulalter mit E-Haken. Das Kind zeigt die Richtung des Hakens, den es in der Sehzeichenprojektion sieht, mit dem Haken in der Hand an

spezieller Augenspiegel verwendet, mit dem man refraktionsunabhängig ein Sternchen auf dem Augenhintergrund abbilden kann (Visuskop).Man fordert das Kind auf,das Sternchen zu fixieren: Bei zentraler Fixation fällt das Sternchen genau auf die Fovea. Bei exzentrischer Fixation wird das Sternchen auf einen außerhalb der Fovea gelegenen Netzhautort eingestellt, meist zwischen Fovea und Papille.

Ausmessen der Refraktion

Bei jedem Schielen sollte man immer eine Refraktionsbestimmung durchführen,insbesondere sollte eine latente Hyperopie ausgeschlossen sein. Da bei Kindern ein erheblicher Anteil der Hypermetropie infolge der dauernden Anspannung der Akkommodation latent bleibt,muss man den Ziliarmuskel lähmen (Zykloplegie). Man gibt entweder 0,5%ige Atropin-Augentropfen 2¥ im Abstand von 60 min und untersucht nach 90 min oder tropft Cyclo- pentolat-Augentropfen 3¥ im Abstand von 10 min und untersucht nach 30 min.

Die Refraktion wird dann in der Regel durch

Skiaskopie ( Kap. 3.2.2, Kap. 19.1.3 und Abb. 3.5) ermittelt. Mit der verordneten Brillenstärke bleibt man meist um 0,5 dpt unter der ermittelten Refraktion, da die Kinder trotz Hypermetropieausgleich noch etwas akkommodieren und sonst unscharf sehen würden.

Prüfung des Binokularsehens

Für die Untersuchung der beidäugigen Zusammenarbeit gibt es beim Schielen Prüfmethoden, die entsprechend dem Alter des Patienten auszuwählen sind. Es werden verschiedene Qualitäten des Binokularsehens unterschieden:

1.Stereopsis. Die höchste Stufe des Binokularsehens ist das räumliche Sehen (Stereopsis). Etwa ab dem 3. Lebensjahr kann man räumliches Sehen mit dem Lang-Test nachweisen.Es handelt sich um eine Karte, auf der verschiedene geläufige Gegenstände (z.B.ein Auto) räumlich wahrnehmbar werden, wenn Stereosehen vorhanden ist, sonst aber unsichtbar bleiben. Eine genauere Testung ist mit dem Titmus-Test (Fliege und Ringe, Trennung beider Augen durch Polarisationsfilter) oder dem TNO-Test (Zufalls-Punktmuster, die bei Trennung beider

2.Binokulares Einfachsehen. Binokular können die Bilder beider Augen auch verschmolzen (»fusioniert«) und gleichzeitig wahrgenommen werden, wenn kein räumliches Sehen besteht. Die Netzhautkorrespondenz( Kap. 21.2.1) und die Fusion kann man mit dem Bagolini-Test (Streifentest) oder dem Synoptophor ( Abb. 21.4, 21.5) bei Kindern über 4 Jahren prüfen.

Untersuchung des vorderen und hinteren Augenabschnitts

Stets müssen bei der Erstuntersuchung auch die brechenden Medien und der Fundus untersucht werden, um auszuschließen, dass organische Veränderungen (Hornhauttrübungen, Katarakt, Glaskörperund Netzhautveränderungen, Netzhauttumoren) die Ursache des Schielens sind.

21.3Verschiedene Formen des Schielens

Nachfolgend werden die wichtigsten Schielerkrankungen beschrieben und voneinander abgegrenzt. Augenmuskelparesen und andere inkomitante Schielformen werden in Kap. 22 behandelt.

21.3.1Frühkindliches Schielsyndrom

Frühkindliches Schielen ist ein innerhalb der ersten 6 Lebensmonate auftretendes Schielen nach Ausschluss akkommodativer Ursachen bei neurologisch gesunden Kindern.Als Ursache des frühkindlichen Schielsyndroms vermutet man einen Defekt in der Entwicklung des Vergenzsystems, der zu einer Störung der Fusionsfähigkeit und damit auch einer Störung des Binokularsehens führt. Das Schielen ist also Ausdruck einer Unfähigkeit des Gehirns, das Bild des linken Auges und das Bild des rechten Auges zu einer gemeinsamen Sinneswahrnehmung zu verschmelzen. Zusätzlich postuliert man eine Störung zentralnervöser Steuerungs-

mechanismen, die zu einer ganzen Reihe von Begleitsymptomen führen können, die das frühkindliche Innenschielen charakterisieren. Man spricht deshalb auch vom sog. frühkindlichen Schielsyndrom. Das frühkindliche Schielsyndrom ist mit Abstand die häufigste Schielform. Seine Prävalenz wird mit 0,1–1% angegeben. Synonyme der Erkrankung sind essentielle Esotropie, kongenitale Esotropie, infantile Esotropie. Etwa 80% aller primären Schielformen sind dem frühkindlichen Schielsyndrom zuzuordnen. Zu den Symptomen zählen ein großer, variabler Strabismus convergens ( Abb. 21.3), latenter Nystagmus, Störung im Innervationsmuster der schrägen Augenmuskeln (z.B. Strabismus sursoadductorius),dissoziiertes Höhenschielen sowie eine Kopfneigung.

Als Nystagmus latens bezeichnet man Augenzittern (Nystagmus, Kap. 22), das nur bei Abdecken eines Auges auftritt oder sich beim Abdecken eines Auges deutlich verstärkt. Für den latenten Nystagmus ist typisch, dass die Augen nach rechts rucken, wenn das rechte Auge fixiert, und nach links rucken, wenn das linke Auge fixiert. Der Nystagmus latens verstärkt sich in Abduktion und beruhigt sich in Adduktion des Auges. Aus diesem Grund bevorzugen viele Patienen mit einem frühkindlichen Schielsyndrom die Fixation in Adduktion (das fixierende Auge steht nasenwärts) was wiederum zu einer Kopfdrehung in Richtung des fixierenden Auges führt (z. B. Kopfdrehung nach rechts, wenn das rechte Auge fixiert).

Das dissoziierte Höhenschielen ist ein weiteres typisches Symptom des frühkindlichen Innenschielens. Hierbei wandert das jeweils nicht fixierende Auge nach oben. Es handelt sich um ein zentralnervöses Phänomen, dessen Ursache noch ungeklärt ist. Hält man vor das fixierende Auge ein Dunkelrotglas, so wandert das ursprünglich nach oben gewanderte Auge wieder nach unten.

Die Störung im Innervationsmuster der schrägen Augenmuskeln führt häufig zu einem sog.

Strabismus sursoadductorius (=Höherstand in Adduktion des Auges) oder Strabismus deorsoadductorius (=Tieferstand in Adduktion). Bei einem Blick zur Seite wandert das Auge, das zur Nase hin sich bewegt (also adduziert), nach

21.3 · Verschiedene Formen des Schielens

a

b

c

Abb. 21.3. a Strabismus concomitans convergens sinister. Das rechte Auge fixiert, das linke Auge steht in Schielstellung. b Intermittierender Strabismus convergens. Wenn das Kind ohne Aufmerksamkeit geradeaus blickt, weicht das rechte Auge nach innen ab. c Bei aufmerksamer Fixaktion stehen beide Augen parallel. Hornhautreflexe beachten!

oben (sog. Sursumduktion) oder nach unten (sog. Deorsoduktion). Häufig geht der Strabismus sursoadductorius mit einem sog. V-Symptom einher. Bei einem V-Symptom ist die konvergente Augenstellung im Abblick deutlicher als im Aufblick. Beim Strabismus deorsoadductorius

beobachtet man dagegen eher ein sog.A- Symptom, d.h. der konvergente Schielwinkel ist im Aufblick größer als im Abblick. Diese Störungen im Innervationsmuster der schrägen Augenmuskeln, einschließlich der sog. Alphabetsymptome (V-und A-Symptom) sind häufig nicht von Beginn an vorhanden, sondern manifestieren sich im Laufe des 2. Lebensjahres. Als Ursache wird eine zentrale Fehlsteuerung im Innervationsgleichgewicht der schrägen Augenmuskeln angenommen.

Häufig haben Patienten mit einem sog. frühkindlichen Schielsyndrom eine Kopfneigung entweder zur Seite des führenden Auges oder zur anderen Seite.Es handelt sich hierbei aber nicht um eine Kopfzwangshaltung, da die Patienten in der Kopfneigung keinerlei visuelle Vorteile gegenüber der Fixation in der Kopffehlhaltung haben. Die Ursache der Kopfneigung beim frühkindlichen Innenschielen ist unbekannt.

Zusätzliche Befunde: Im Folgenden sind Befunde geschildert, die beim frühkindlichen Schielsyndrom zusätzlich zu den o.g.Symtomen in unterschiedlicher Ausprägung allein oder in Kombination vorkommen. Zum besseren Verständnis sind die dazugehörigen Untersuchungsmethoden an dieser Stelle erklärt.

Gestörtes Binokularsehen. Beim frühkindlichen Schielsyndrom ist das Binokularsehen immer gestört. Meist liegt Suppression des schielenden Auges vor, d. h. bei beidseits offenen Augen wird der zentrale Seheindruck des schielenden Auges vom Gehirn »unterdrückt«. Längere Suppression eines Auges kann während der sog. plastischen Phase des visuellen Systems, d. h. während der ersten 6–10 Jahre, zu einer Schwachsichtigkeit führen. Deshalb muss bei einem einseitig betonten Schielen im Kindesalter das führende Auge in einem bestimmten Rhythmus abgeklebt werden, um das schielende Auge zum Sehen »zu zwingen« und eine Amblyopie zu verhindern bzw. zu behandeln ( Kap. 21.4 Amblyopie).

Der Begriff Suppession darf nicht mit herabgesetzter Sehschärfe (Visus) gleichgesetzt werden. Die Sehschärfe ist eine Größe,die bei monokularer Untersuchung für das jeweiligeAuge ermittelt wird, während Suppression die unterdrückte zentrale Wahrnehmung eines Auges unter binokularen Bedingungen darstellt.

404 Kapitel 21 · Schielen

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Abb. 21.4. Synoptophor. Die Schwenkarme des Gerätes lassen sich in verschiedene Winkel zueinander einstellen. Am Ende jedes Schwenkarmes werden Bilder eingeschoben, die der Patient entsprechend seinem Schielwinkel gezeigt bekommt. Mit dem Gerät kann man den Schielwinkel messen, prüfen, ob der Seheindruck eines Auges exkludiert wird, ob Bilder verschmolzen werden können, ob räumliches Sehen besteht und wie groß die Fusionsbreite ist. Außer zur Untersuchung dient das Gerät auch zur Übungsbehandlung

Störungen des Binokularsehens lassen sich in folgende Kategorien einteilen:

▬Fehlendes Simultansehen: Am Synoptophor ( Abb. 21.4) prüft man, ob zwei unterschiedliche Bilder, die man beiden Augen über ein getrenntes optisches System, aber simultan (gleichzeitig) anbietet, gemeinsam gesehen werden oder nicht. Bei gestörtem Binokularsehen wird das Bild eines Auges durch Suppression unterdrückt ( Abb. 21.5a).

▬Fehlende Fusion: Zwei den beiden Augen getrennt angebotene,aber (nahezu) gleiche Bilder können nicht zu einem Bild verschmolzen werden ( Abb. 21.5b).

▬Fehlende Stereopsis: Die beiden Bilder können zwar fusioniert werden,Wahrnehmung räumlicher Tiefe entsteht aber nicht ( Abb. 21.5c).Die fehlende binokulare Tiefenwahrnehmung ist die geringste Störung des Binokularsehens.

Exzentrische Fixation. Man prüft die Fixation monokular mit einem Augenspiegel, der einen Fixierstern auf den Augenhintergrund projiziert (Visuskop). Dabei fordert man den Patienten auf, den Fixierstern im Visuskop anzusehen und kann

a

b

c

Abb. 21.5. a Ein Bilderpaar zur Prüfung des Simultansehens: Wenn nicht exkludiert wird, gelingt es durch Verschiebung der Arme des Synoptophors, den Kopf in den Kreis zu bringen. b Verschmelzungsbild. Wenn die Fähigkeit zur Bildverschmelzung besteht, sieht das Kind einen Hasen mit Schnurrbart, Auge, Schwanz und Blumenstrauß. Wenn keine Bildverschmelzung besteht, sieht das Kind jede der beiden Figuren getrennt. c Bilderpaar zur Prüfung des räumlichen Sehens: Wenn räumliches Sehen besteht, sieht das Kind einen Eimer, dessen Boden zum Betrachter hin gekehrt ist

durch den Augenspiegel beobachten, mit welcher Stelle der Netzhaut der Fixierstern fixiert wird. Bei exzentrischer Fixation wird dieser nicht mit der Fovea, sondern mit einer exzentrischen Netzhautstelle angepeilt. Exzentrische Fixation findet man häufig bei schweren Amblyopien, sie kann aber auch bei Erkrankungen der Makula entstehen. Oft ist eine exzentrische Fixation unruhig und man findet Suchbewegungen.

Anomale retinale Korrespondenz (ARK). Bei der anomalen retinalen Korrespondenz kann eine exzentrische Stelle der Netzhaut des Schielauges mit der Fovea des nicht-schielenden Auges zusam-

21.3 · Verschiedene Formen des Schielens

Abb. 21.6. Normale und anomale Korrespondenz bei dem Nachbildversuch nach Hering: Bei normaler Korrespondenz wird das senkrechte Nachbild des einen Auges mit dem waagerechten Nachbild des anderen Auges zu einem Kreuz vereinigt (links). Bei anomaler Korrespondenz erscheinen die beiden Balken gegeneinander verschoben (rechts)

menarbeiten (korrespondieren). Dabei haben disparate, also normalerweise nicht korrespondierende Netzhautorte die gleiche Richtungsempfindung, z. B. die Fovea eines Auges und eine nasale Netzhautstelle des anderen Auges. Diese Situation kann vorkommen, wenn das Schielen längere Zeit bestanden hat.Die retinale Korrespondenz kann überprüft werden,indem in jeder Fovea mit einem Blitzlicht ein Nachbild erzeugt wird. Wenn man an einem Auge einen senkrechten Lichtstrich in die Fovea projiziert, am anderen einen waagerechten,so sieht der Normale als Nachbild ein Kreuz. Bei anomaler Korrespondenz sieht der Patient den senkrechten und den waagerechten Balken seitlich gegeneinander verschoben (Nachbildprobe von Hering, Abb. 21.6).

Ist der subjektiv empfundene Schielwinkel kleiner als der objektiv gemessene, dann nennt man dies anomale retinale Korrespondenz (ARK), sind beide Winkel gleich,dann nennt man dies normale retinale Korrespondenz (NRK).

!Das frühkindliche Innenschielen ist die häufigste Schielform. Therapeutisch steht in erster Linie die Behandlung/Prophylaxe einer Amblyopie im Vordergrund, die so früh wie möglich beginnen sollte. In zweiter Linie erfolgt eine Stellungskorrektur der Augen durch eine Operation an den Augenmuskeln, die meist im Vorschulalter erfolgt.

21.3.2Normosensorisches Spätschielen

Von normosensorischem Spätschielen spricht man bei einem Schielbeginn nach Ausbildung der Binokularfunktionen. d. h. nach dem 1. Lebensjahr ( Abb. 21.7).

Im Unterschied zum frühkindlichen Schielsyndrom trifft hier das Schielen auf eine sog. ›normale binokulare Anlage‹. Doppeltsehen wird von den Betroffenen entweder gar nicht (insbesondere im Kleinkindesalter) oder nur für kurze Zeit angegeben. Das Zukneifen eines Auges,das über einen gewissen Zeitraum erfolgen kann, verrät dem behandelnden Arzt,dass hier eine Diplopieepisode vorlag.Je jünger ein Kind ist, desto rascher setzt die Suppression des schielenden Auges ein.Bei einseitiger Führung kann schnell eine Amblyopie entstehen.

Therapieziel beim normosensorischen Spätschielen ist die Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes, d.h. einer parallelen Augenstellung mit vollen Binokularfunktionen. Dies erfolgt am besten durch eine umgehende Operation an den Augenmuskeln. Eine eventuell vorhandene Amblyopie muss natürlich behandelt werden. Zögert man die Operation zu lange heraus, (z. B. weil man sich zu lange auf die Amblyopieprophylaxe konzentriert), so können sich trotz mechanischer Geradestellung der Augen keine oder keine vollständigen Binokularfuntionen mehr einstellen.Das

Abb. 21.7. Normosensorisches Spätschielen. Durch »Fotoanamnese« lässt sich belegen, dass das Kind im Alter von 3 Monaten (links unten) und 9 Monaten (links oben) noch nicht geschielt hat. Die Hornhautreflexe des Blitzlichts sind symmetrisch. Dagegen ist Schielen im Altern von 2 Jahren nachweisbar (rechts) (nach Mattheus u. Kommerell)

21.3.4Auswärtsschielen (Strabismus divergens, Exotropie)

Ein Auswärtsschielen kanngenauso wie ein Innenschielen, Ausdruck ganz unterschiedlicher Erkrankungen sein.

Der primäre Strabismus divergens (also ein manifestes Außenschielen ohne weitere ophthalmologische Erkrankung) ist bei Kaukasiern sehr viel seltener als der primäre Strabismus convergens. (In Asien ist es umgekehrt, dort kommt der primäre Strabismus divergens häufiger vor). Die Entwicklung einer Amblyopie ist beim primären Strabismus divergens sehr viel seltener als beim Strabismus convergens.

Häufiger ist das Krankheitsbild des Strabismus divergens intermittens. Bei diesem Krankheitsbild wechseln Parallelstand der Augen und Außenschielen ab.In der manifestenAbweichung wird der Seheindruck des abweichenden Auges entweder supprimiert oder aber es besteht sog. Panoramasehen,bei dem der Patient ein größeres binokulares Gesichtsfeld bekommt, in dem die Seheindrücke beider Augen nebeneinander wahrgenommen werden.

Binokularfunktionen sind beim intermittierenden Außenschielen vorhanden, häufig jedoch subnormal.

Ein konsekutiver Strabismus divergens liegt vor,wenn nach Operation eines Innenschielens ein Außenschielen entstanden ist. Zu einer solchen Stellungsänderung der Augen kann es auch noch Jahre oder Jahrzehnte nach einer Augenmuskeloperation kommen.

Ein sekundärer Strabismus divergens kann bei ophthalmologischen Erkrankungen mit einer deutlichen Herabsetzung des Sehvermögens oder bei Erblindung entstehen ( Kap. 21.2).

21.3.5Höhenschielen

und Verrollungsschielen

Für das Höhenschielen und Verrollungsschielen gelten die gleichen diagnostischen Überlegungen und Therapieprinzipien wie für die zuvor dargestellten horizontalen Schielformen.

Höhenschielen ist häufig Teilsymptom des frühkindlichen Innenschielens. Isoliertes konkomitantes Höhenschielen ist selten. Dagegen führen eine Okulomotoriusparese und Trochlearisparese zu charakteristischen vertikalen Abweichungen ( Kap. 22). Inkomitantes Höhenschielen bei endokriner Orbitopathie ist mechanisch meist durch eine Fibrose des M.rectus inferior bedingt.

IsoliertesVerrollungsschielen (Zyklotropie) kommt praktisch nicht vor.EinVerrollungsschielen ist eigentlich immer mit einem Höhenschielen assoziiert (Eine Ausnahme von dieser Faustregel bildet die beidseitige symmetrische Trochlearisparese ( Kap. 22)).Dies kommt dadurch zustande, dass die schrägen Augenmuskeln, die im Wesentlichen an der Verrollung eines Auges beteiligt sind, gleichzeitig auch die Vertikalstellung regulieren (vgl. Anatomie der Mm. obliqui ( Abb. 22.3)). Verrollung nach außen (12 Uhr Position nach temporal verrollt) nennt man Exzyklotropie, Verrollung nach innen (12 Uhr Position nach nasal verrollt) nennt man Inzyklotropie.

21.3.6Latentes Schielen (Heterophorie)

Nur bei wenigen Menschen stehen die Augen in Ruhelage (d.h.bei Unterbrechung der Fusion durch Abdecken eines Auges) absolut parallel (Orthophorie). Bei etwa 70% der Normalbevölkerung ist eine Heterophorie mit einem mehr oder weniger kleinen Winkel nachweisbar, die in der Regel ohne Beschwerden kompensiert (fusioniert) wird. Meist handelt es sich hierbei um eine Exophorie,seltener um eine Esophorie,noch seltener um eineVertikalphorie.

Ein solches ›latentes Schielen‹ hat nur in Ausnahmefällen einen Krankheitswert und ist den meisten auch gar nicht bewusst. In Situationen, in denen das Fusionsvermögen (neben anderen Hirnleistungen) reduziert ist,z.B. bei

Übermüdung, Erschöpfung oder Alkoholgenuss, kann sich eine solche Heterophorie durch die Wahrnehmung von Doppelbildern manifestieren. Ist eine Heterophorie nicht mit irgendwelchen Beschwerden assoziiert, so spricht man von

Normophorie.

Manchmal kann eine Heterophorie (auch im nüchternen,wachen Zustand) zu ganz unterschiedlichen Beschwerden führen, die von passagerer Doppelbildwahrnehmung bis hin zu ziehenden Kopfschmerzen,Augenbrennen,Augenrötung und Verschwommensehen reichen. Man spricht auch von sog.asthenopischen Beschwerden.Bei Studenten kann sich manchmal in Examenszeiten, wenn über viele Stunden täglich das visuelle System bei Naharbeit beansprucht wird, eine ansonsten asymptomatische Heterophorie als störend bemerkbar machen. Ursache asthenopischer Beschwerden ist häufig eine latente Hyperopie oder eine falsche Brille. Ein reduziertes Akkommodationsvermögen kann ebenfalls zu asthenopischen Beschwerden führen.

!Etwa drei Viertel aller Patienten mit einer symptomatischen Heterophorie sind nach einer sehr genauen Refraktionsbestimmung und Brillenanpassung beschwerdefrei.

Persistieren die asthenopischen Beschwerden trotz richtiger Brille, so ist ein Versuch mit Prismen, bei größeren Abweichungen eine Augenmuskeloperation indiziert.

Machmal ist nicht eindeutig zu klären, ob eine Heterophorie tatsächlich für die von dem Patienten angegebenen Beschwerden verantwortlich ist. In einer solchen Situation ist eine sog. diagnostische Okklusion hilfreich, die am besten mit einem Okklusionspflaster für 2–3 Tage durchzuführen ist. Wenn die einäugige Sehweise subjektiv als angenehm empfunden wird, insbesondere das Sehen nach Abnahme des Pflasters als unangenehm, so spricht dies für eine Heterophorie als Ursache asthenopischer Beschwerden.

Untersuchung. Man kann die Heterophorie in Grad (°) oder Prismendioptrien (cm/m) messen, indem man die Fusion durch ein höhenablenkendes Prisma oder durch ein sehr dunkles Rotglas aufhebt, das nur noch das Erkennen der Lichtquelle des Maddox-Kreuzes erlaubt. Man lässt den Patienten dann angeben, wo innerhalb des Mad- dox-Kreuzes ( Abb. 21.8) der rote Lichtpunkt steht, den das nun manifest abweichende Auge durch das Dunkelrotglas hindurch wahrnimmt.

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Abb. 21.8. Messung des Schielwinkels am MaddoxKreuz. Die großen Zahlen der Tangentenskala gelten für den Abstand 5 m, die kleinen Zahlen für den Abstand 1 m. Der Untersucher sitzt unterhalb des zentral angebrachten Fixierlichtchens und beobachtet dessen Reflex auf der Hornhaut des Patienten. Der Kopf des Patienten befindet sich in gleicher Höhe mit dem Fixierlicht. Wenn z. B. das rechte Auge nach innen schielt, schwachsichtig ist und keine zentrale Fixation hat, kann man den Schielwinkel messen, indem der Untersucher den Patienten auf seinen Finger blicken lässt und diesen entlang der Tangentenskala verschiebt. Wenn das linke Auge dem Finger gefolgt ist, bis sich das Fixierlämpchen in der Pupillemitte des rechten Auges spiegelt, beträgt der Schielwinkel im hier abgebildeten Fall 19° Konvergenz. Bei dieser Schielwinkelmessung geht der Winkel Kappa (Winkeldifferenz zwischen anatomischer Achse und Sehachse) in das Messresultat mit ein, da die Meßmethode sich auf das Hornhautspiegelbild und nicht auf die Sehachse bezieht

1° Schielabweichung entspricht ungefähr 2 Prismendioptrien.

Fusionsbreite bei Heterophorie. Die normale Fusionsbreite beträgt in der Horizontalen 8–15°, in der Vertikalen dagegen nur 1–3°. Latente Höhenabweichungen sind seltener als horizontale.

21.3.7Scheinbares Schielen (Pseudostrabismus)

Häufig suchen Eltern den Augenarzt mit der Frage auf, ob das Kind schiele, ohne dass ein Strabismus vorliegt. Der Eindruck des Schielens wird durch den bei Säuglingen und Kleinkindern häufig noch breiten Nasenrücken vorgetäuscht: Durch die

nasale Hautfalte ist das sichtbare Skleraweiß auf der nasalen Seite sehr viel kleiner als auf der temporalen. Dadurch entsteht der Eindruck eines Einwärtsschielens, besonders stark bei Seitwärtsblick oder ungleicher Beleuchtung ( Abb. 4.7). Man kann das Fehlen von Schielen durch die symmetrischen Hornhautreflexe eines Fixierlämpchens und das Fehlen von Einstellbewegungen beimAbdecktest sowie das seitengleiche Fundusrot im Brückner-Test nachweisen.

21.4Amblyopie

Als Amblyopie bezeichnet man eine Sehschwäche, der keine morphologische oder funktionelle Schädigung zugeordnet werden kann. Sie ist häufig Folge eines im Kindesalter sich manifestierenden Schielens (Schielamblyopie) und gleichzeitig die schwerwiegendste Komplikation eines Strabismus.

Amblyopiegefahr ist bei einem Schielen im Kindesalter immer dann gegeben, wenn ein Auge zur Fixation bevorzugt wird (sog. Führungsauge) und das andere (geführte Auge) nicht oder nur unzureichend spontan fixiert. Eine Amblyopie entsteht nicht,wenn beiVorliegen eines Strabismus beide Augen abwechselnd die Fixation aufnehmen (sog. alternierendes Schielen). Wenn andere Ursachen die normale Sehentwicklung stören, z. B. eine Ptosis oder ein Refraktionsfehler und das Auge von der normalen Bildentstehung »depriviert« ist, spricht man von Deprivationsamblyopie.

Eine Amblyopie kann nur während der sog. sensitiven Phase des visuellen Systems entstehen, d. h. etwa in den ersten 10 Lebensjahren. Am anfälligsten ist die Sehentwicklung zwischen Geburt und 4. Lebensjahr. Entwickelt sich während dieser Zeit ein Strabismus, so wird das Bild des schielenden Auges vom Gehirn als störend erkannt und –zur Vermeidung von Doppeltsehenunterdrückt (Suppression). Länger dauernde Suppression eines Auges kann zu histologischen Veränderungen im Bereich der Sehbahn führen: Die dem amblyopen Auge zugehörigen Schichten im Corpus geniculatum laterale verkümmern.Darüber hinaus kommt es zu Restrukturierungen der Neurone der primären Sehrinde.