Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

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Abb. 2.5. Aufdecktest zum Erkennen eines latenten Schielens (Heterophorie). Hier: Exophorie (latentes Auswärtsschielen). a Ohne Abdeckung stehen die Augen parallel. b Bei Abdecken eines Auges weicht dieses unter der Abdeckung nach außen ab. c Bei Freigabe des abgedeckten Auges macht dieses eine Fusionsbewegung, um die Fixation zusammen mit dem anderen Auge wieder aufzunehmen. Man achtet auf die Fusionsbewegung des zuvor abgedeckten Auges

Diese Fusionsbewegung ist langsamer als die Einstellbewegung bei manifestem Schielen. Sie zeigt an, dass das Auge nicht oder höchstens gering schwachsichtig ist und dass Binokularsehen vorhanden ist.

!Eine Einstellbewegung beim Abdecktest bedeutet manifestes Schielen, eine Fusionsbewegung beim Aufdecktest latentes Schielen. Beide Tests müssen mehrfach durchgeführt werden.

Einfache Motilitätsprüfung zum Erkennen von Lähmungsschielen. Jeder der sechs äußeren Augenmuskeln zeigt seine stärkste Wirkung in einer der sechs diagnostischen Blickrichtungen, in die man den Patienten bei ruhig gehaltenem Kopf blicken lässt ( Abb. 2.6): nach rechts oben, rechts, rechts unten, links oben, links, links unten. Der Blick gerade nach oben oder gerade nach unten gehört also nicht dazu! Hierbei beobachtet der

Abb. 2.6. Prüfung der Augenmotilität in den sechs »diagnostischen« Blickrichtungen. Diese dienen dazu, die Hauptzugrichtung der einzelnen Augenmuskeln zu prüfen. Den Studenten kann verwirren, dass in Lehrbüchern der Anatomie und Physiologie etwas ganz anderes dargestellt wird, nämlich die Wirkung der einzelnen Augenmuskeln bei Primärstellung des Auges (Blick geradeaus). Hierbei bewirkt z.B. die Kontraktion des M. rectus superior außer der Hebung auch eine Adduktion und Innenrotation des Auges ( Tabelle 22.1)

Untersucher, ob ein Auge in einer der Blickrichtungen zurückbleibt. Dies kann die Unterfunktion des zuständigen Muskels oder die Überfunktion des Antagonisten oder auch ein mechanisches Bewegungshindernis (Narben, Neoplasma) anzeigen. Die Lähmung eines Augenmuskels wird am deutlichsten sichtbar, wenn der Patient in die Zugrichtung dieses Muskels blickt. Eine Lähmung des linken M. rectus superior ist z.B. am deutlichsten sichtbar, wenn der Patient nach links oben blickt ( Abb. 2.6): Die Verlaufsrichtung der Mm. recti superiores bildet in der Primärstellung mit der Sehlinie einen Winkel von etwa 23° nach außen. Deswegen wirkt der M. rectus superior nur dann ausschließlich hebend,wenn das Auge um 23° nach außen gedreht ist. Also bleibt ein Auge, dessen M. rectus superior gelähmt ist, beim Versuch des

Hebens in Abduktionsstellung besonders deutlich zurück. Außer beim Blick nach rechts und nach links sind stets mehrere Muskeln an der Augenbewegung beteiligt (Näheres Kap. 22).

2.3.3 Untersuchung der Tränenwege

Die Durchgängigkeit der Tränenwege prüft man ( Abb. 2.7), indem man in den Bindehautsack nur eines Auges eine Farbstofflösung träufelt, z.B. 10%iges Fluoreszein.Der Untersuchte soll sich nach 2 Minuten in ein Papiertaschentuch schneuzen. Wird der Farbstoff dabei sichtbar, so sind die Tränenwege dieser Seite durchgängig. Eine Verlegung des Ductus nasolacrimalis oder Eiteransammlung im Tränensack (Dakryozystitis) kann man durch Druck mit dem Finger auf die Gegend des Tränensackes ( Abb. 5.3) erkennen: Dann tritt aus dem unteren Tränenpünktchen Sekret aus.

Eine Spülung oder Sondierung der Tränenwege sollte wegen der Infektionsgefahr nur durch den Facharzt erfolgen.

2.3.4Untersuchung des vorderen Augenabschnitts

Der vordere Augenabschnitt umfasst Bindehaut, Lederhaut,Hornhaut,Iris,Ziliarkörper,Linse sowie

Vorderund Hinterkammer mit dem Kammerwasser.

Lederhaut, Iris und Ziliarkörper lassen sich für den Nicht-Ophthalmologen nur durch Inspektion beurteilen ( Kap. 8 und 11), zu den anderen Komponenten des vorderen Augenabschnitts s. u.

Bei allen Untersuchungen des vorderen Augenabschnittes sollte man nahe an das Auge herangehen, eine helle Taschenlampe mit gut fokussiertem Licht aus etwa 2 cm Abstand vom Auge ver-

Abb. 2.8. Untersuchung des vorderen Augenabschnitts mit Visitenlampe und Lupe. Mit einer Visitenlampe geht man möglichst nahe an das Auge heran und beobachtet durch die sonst für das Augenspiegeln benutzte Lupe, indem man sich dem Patienten annähert. Mit dieser einfachen Methode kann man erstaunlich viele Einzelheiten erkennen, die im diffusen Licht und mit bloßem Auge in 40 cm Abstand kaum sichtbar sind

wenden und das Auge durch eine Lupe betrachten ( Abb. 2.8). Auch ohne die Untersuchungsgeräte des Facharztes kann man dann erstaunlich viele, vorher nicht wahrnehmbare Einzelheiten erkennen.

Untersuchung der Bindehaut

Die Bindehaut macht man sich durch Ektropionieren der Lider sichtbar. Zum Ektropionieren des Unterlides blickt der Patient nach oben, der Arzt setzt einen Tupfer dicht an die Lidkante und zieht das Lid nach unten.Die untere Übergangsfalte wird sichtbar ( Abb. 6.1) Zum Ektropionieren des Oberlides blickt der Patient nach unten. Der Arzt fasst das Oberlid mit Daumen und Zeigefinger der einen (linken) Hand an den Wimpern und zieht es zunächst etwas nach unten und vorne. Gleichzeitig drückt er mit der anderen (rechten) Hand mittels eines Glasspatels ( Abb. 2.2) oder mit der Fingerkuppe den Oberrand des Tarsus nach hinten und unten, so dass der Tarsus umklappt ( Abb. 6.2).

Die gesunde Bindehaut ist feucht, glatt, glänzend,nicht gerötet und ohne Sekret.Man achtet auf Narben,Entzündungen,Verletzungen oder Sekret.

Follikel der Bindehaut des Bulbus oder Tarsus weisen auf viral bedingte oder durch Chlamydien bedingte Entzündungen, Papillen auf allergisch bedingte Entzündungen hin ( Kap. 6.4.1). Fremdkörper verbergen sich oft an der Rückseite des Oberlides im Sulcus subtarsalis direkt hinter der Wimpernreihe. Dort werden sie erst beim Ektropionieren des Oberlides sichtbar.

Untersuchung der Hornhaut

Inspektion. Die gesunde Hornhaut ist klar, glatt und spiegelnd. Die Regelmäßigkeit der Hornhautoberfläche beurteilt man folgendermaßen: Man lässt das Spiegelbild einer großen, konturierten Fensterfläche oder einer großflächigen Deckenbeleuchtung über die Hornhautoberfläche wandern, indem man den Patienten Blickbewegungen ausführen lässt ( Abb. 2.9) und beobachtet,ob das Spiegelbild in einem Bezirk der Hornhaut verzerrt ist.Eine Hornhautnarbe zeigt sich bei Beleuchtung mit der Untersuchungslampe als grau-weiße Trübung. Bei einem Hornhautinfiltrat weisen Tränenfluss, Lichtscheu und Rötung des Auges auf die Entzündung hin, die Hornhaut erscheint an der

Abb. 2.9. Spiegelbild des Fensterkreuzes auf der Hornhaut aus dem Porträt des Hieronymus Holzschuer von Albrecht Dürer (Gemäldegalerie Berlin)

grau getrübten Stelle dicker. Noch stärker sind die Reizsymptome bei einem Hornhautgeschwür, bei dem im Bereich der grauen Trübung auch das Spiegelbild der Untersuchungslampe verzerrt erscheint,weil ein Substanzdefekt besteht.Manchmal ist dann ein Eiterspiegel (Hypopyon) in derVorderkammer sichtbar ( Abb. 7.14).

Sensibilitätsprüfung der Hornhaut. Hornhaut, Bindehaut und Sklera werden vom 1. Trigeminusast (N. ophthalmicus, V1) versorgt. Man prüft die Sensibilität der Hornhaut durch Seitenvergleich mit einem zusammengedrehten, feuchten Wattetupfer. Bei starker Rötung des Auges und herabgesetzter Hornhautsensibilität muss man an eine Herpes-simplex-Keratitis denken, bei reizfreiem Auge und herabgesetzter Hornhautsensibilität an ein Akustikusneurinom.

Durch Anfärben der Hornhaut mit Fluoreszein macht man einen Epitheldefekt (Erosio) sichtbar: Epithelfreie Stellen der Hornhaut werden durch Fluoreszein intensiv grün gefärbt ( Abb. 7.12).

Untersuchung der Vorderkammer

Durch Inspektion erkennt man, ob sich unten in der Vorderkammer ein horizontaler Spiegel von Blut (Hyphäma, nach Verletzungen) oder Eiter (Hypopyon, z.B. bei bakteriellem Hornhautulkus) angesammelt hat.

Durch Beleuchtung des Auges von temporal mit der Visitenlampe beurteilt man die Tiefe der Vorderkammer: Leuchtet man von temporal in Richtung des nasalen Kammerwinkels, so ist bei

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Abb. 2.10. Beurteilung der Vorderkammertiefe. a Mit der Visitenlampe ( Abb. 2.1) leuchtet man von temporal zum nasalen Lidwinkel. Bei tiefer Vorderkammer (b) wird die ganze nasale Irishälfte beleuchtet. In der Regel ist hierbei dann auch der Kammerwinkel tief. Bei flacher Vorderkammer (c und d) wird nur der pupillennahe Teil der Iris hell beleuchtet, der periphere nasale Irisanteil liegt im Schatten. In der Regel ist hierbei der Kammerwinkel eng

tiefer Vorderkammer die nasale Iris ganz ausgeleuchtet, bei flacher Vorderkammer und vorgewölbter Iris dagegen entsteht nasal ein Schatten ( Abb. 2.10). Eine Abflachung der Vorderkammer zu erkennen ist wichtig, weil dann z.B. bei medikamentöser Pupillenerweiterung die Gefahr eines akuten Winkelblockglaukoms (»Glaukomanfall«) besteht.

Untersuchung der Pupille

Die Untersuchung der Pupillenreaktionen muss jeder Student beherrschen. Hier wird das Wesentliche der Prüftechniken zusammengefasst, außerdem empfiehlt sich, in Kap. 10 Einzelheiten nachzulesen.

Direkte Lichtreaktion nennt man die Pupillenverengung auf Licht bei isolierter Beleuchtung eines Auges.Sie kann durch Störungen der Afferenz oder der Efferenz herabgesetzt sein. Die Pupillenverengung der Pupille des anderen Auges, wenn man ein Auge beleuchtet, nennt man indirekte

(konsensuelle) Lichtreaktion.

Prüfung der Efferenz. Zunächst vergleicht man die Pupillenweite beider Augen. Unterschiede der Pupillenweite (Anisokorie) ≥0,5 mm weisen auf eine Störung des efferenten Schenkels der Pupillenbahn, wie z.B. eine Okulomotoriusparese, hin ( Kap. 10). Die Efferenz prüft man weiterhin, indem man die Augen des Patienten mit den

Händen verdeckt und nach ca. 3 Sekunden, wenn sich beide Pupillen im Dunkeln erweitert haben, den Blick auf eine helle Wand freigibt. Die Pupillenbewegung des efferent gestörten Auges ist geringer als die des gesunden.

Prüfung der Afferenz. Um herauszufinden, auf welcher Seite eine afferente Störung (z.B. Sehnervenläsion) liegt,prüft man die Lichtreaktion mit dem Wechselbelichtungstest.

Wechselbelichtungstest (Swinging-flashlight- Test). Der Untersucher beleuchtet in einem abgedunkelten Raum mit einer homogenen, starken Lichtquelle (z.B. dem Augenspiegel) abwechselnd die Pupillen des rechten und linken Auges aus einer Richtung 60° von unten ( Abb. 10.3) und beobachtet die Reaktion der beleuchteten Pupille.Der Patient blickt in die Ferne, um eine Naheinstellungsmiosis zu vermeiden. Da die Belichtung eines Auges die Pupillenreaktion beider Augen steuert, verengen sich beide Pupillen gleichartig, wenn man eine Seite beleuchtet. Deshalb werden beim Wechsel der Belichtung von der gesunden auf die kranke Seite beide Pupillen weiter,also auch die jetzt beleuchtete Pupille des Auges mit der afferenten Störung (z.B. mit der Sehnervenläsion). Wechselt man zurück auf die gesunde Seite, dann werden beide Pupillen, also insbesondere die jetzt beleuchtete Pupille, die man beobachtet, wieder enger.

Die indirekte (konsensuelle) Lichtreaktion benötigt man für die afferente Pupillenprüfung, wenn auf einem Auge zusätzlich eine efferente Störung besteht und deshalb der Seitenvergleich mit dem Wechselbelichtungstest nicht ohne weiteres möglich ist. »Konsensuell« bedeutet, dass bei Belichtung eines Auges sich auch die Pupille des anderen Auges verengt. Man wählt hierbei eine Hintergrundsbeleuchtung, die auch die Beobachtung des nichtbelichteten Auges erlaubt. Man beleuchtet das Auge mit der efferenten Störung und beobachtet die andere Pupille.Liegt keine afferente Störung vor, dann ist die Pupille des efferent intakten Auges gleich eng,egal ob man das efferent gesunde oder das efferent gestörte Auge belichtet.

Die Naheinstellungsreaktion untersucht man, indem man den Patienten bittet, in die Ferne zu

2.3 · Untersuchung

blicken und anschließend einen Gegenstand zu fixieren, den man zügig bis in den Nahsehbereich der Augen führt. Beim Gesunden konvergieren die Augenachsen und die Pupillen verengen sich (Naheinstellungsmiosis). Bleibt die Miosis aus, spricht dies für eine Störung des peripheren efferenten Schenkels der Pupillenbahn. Ist die Efferenz gestört, aber die Pupille verengt sich trotzdem bei Naheinstellung, dann liegt eine zentrale Läsion oder eine Pupillotonie vor. ( Kap. 10).

Untersuchung der brechenden Medien

Die brechenden Medien des Auges sind Hornhaut und Linse. Man untersucht sie zunächst bei seitlicher fokaler Beleuchtung mit der Visitenlampe und beobachtet das Auge am besten unter Vergrößerung durch die 20 dpt-Lupe. Anschließend untersucht man im durchfallenden Licht mit dem Ophthalmoskop, möglichst bei erweiterter Pupille. Zur Pupillenerweiterung verwendet man das kurzwirkende Mydriatikum Tropicamid (Achtung bei flacher Vorderkammer wegen der Gefahr des Glaukomanfalls!). Man lässt das Licht des Augenspiegels durch die Pupille, die Linse und den Glaskörper auf den Augenhintergrund fallen, und zwar im Abstand von 30 cm vom untersuchten Auge, ohne eine Linse in den Augenspiegel einzuschalten,und blickt dabei durch die Öffnung des Augenspiegels. Die Pupille leuchtet rot auf. Trübungen der Hornhaut und Linse lassen sich im vom Augenhintergrund zurückfallenden Rotlicht besonders gut erkennen: Sie erscheinen schwarz vor dem roten Hintergrund.

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Abb. 2.11. Untersuchung auf Trübung von Hornhaut, Linse oder Glaskörper im durchfallenden Licht. Die Trübungen A, B, C und D liegen für den Arzt hintereinander auf einer Achse, wenn der Patient geradeaus blickt. Wenn der Patient jedoch nach oben blickt, wandert eine in der Hornhaut gelegene Trübung für den Untersucher scheinbar nach oben, eine im hinteren Glaskörper gelegene Trübung dagegen nach unten, eine Linsentrübung wandert nicht

2.11). Glaskörpertrübungen flottieren darüber hinaus meist, wenn der Patient rasch nacheinander nach rechts,links und dann ruhig geradeaus blickt.

Die Aderhaut, Netzhaut und Papille sind ophthalmoskopisch zu untersuchen ( Kap. 13, 14 und 15).

2.3.6Untersuchung mit dem Augenspiegel (Ophthalmoskopie)

Vor Erfindung des Augenspiegels glaubte man, die Pupille sei schwarz, weil das Netzhautpigment das Licht absorbiere. Tatsächlich erscheint sie aber schwarz, weil der Kopf des Betrachters sie beschattet. Im Strahlengang einer Lichtquelle leuchtet die Pupille rot auf. Diesen Zusammenhang erkannte v. Helmholtz 1850. Durch seine Erfindung des Augenspiegels ( Abb. 2.12) begann eine neue

2.3.5Untersuchung des hinteren Augenabschnitts

Der hintere Augenabschnitt umfasst den Glaskörper, die Aderhaut und die Netzhaut inklusive Sehnervenpapille.

Der Glaskörper lässt sich im durchfallenden Licht,ophthalmoskopisch ( oben) und an der Spaltlampe ( Kap. 3 und Kap. 14) untersuchen.Im durchfallenden Licht sind Glaskörpertrübungen nachweisbar: Eine im hinteren Glaskörper gelegene Trübung wandert, wenn der Patient nach oben blickt, aus der Sicht des Untersuchers nach unten ( Abb.

Abb. 2.12. Augenspiegel nach Helmholtz (aus der Sammlung der Univ.-Augenklinik Würzburg)

Epoche der Augenheilkunde. Seither ist es möglich, krankhafte Veränderungen der Aderhaut, Netzhaut und des Sehnervs am Lebenden direkt

2zu sehen.

Heutige Augenspiegel haben eine elektrische Lichtquelle mit Strom aus dem Netz, aus einer Batterie oder einem Akkumulator im Handgriff. Refraktionsfehler des Arztes oder des Patienten werden beim Spiegeln im aufrechten Bild durch eingebaute Linsen ausgeglichen (s.u.).

Augenspiegeln im aufrechten Bild (direkte Ophthalmoskopie). Das Licht des Augenspiegels wird durch einen Spiegel in das Auge des Patienten gelenkt, parallel zur Blickrichtung des Arztes. Der Patient fixiert mit dem nicht untersuchten, freien Auge einen Gegenstand in der Ferne. Der Arzt geht mit dem Augenspiegel möglichst nahe an das Auge des Patienten heran und blickt durch dessen Pupille wie durch ein Schlüsselloch. Dabei blickt er zum Spiegeln des rechten Auges des Patienten mit seinem rechten Auge durch den Augenspiegel und umgekehrt ( Abb. 2.13). Auf der Netzhaut des Arztes entsteht eine umgekehrte Abbildung des Augenhintergrundes des Patienten ( Abb. 2.14).Da das Gehirn eine umgekehrte Abbildung des auf der Netzhaut entstandenen Bildes empfängt, sieht der Arzt ein aufrechtes Bild in etwa 16facher Vergrößerung.

Der Arzt darf beim Spiegeln im aufrechten Bild nicht akkommodieren, denn wenn das Auge des Patienten normalsichtig (emmetrop) ist, treten die Strahlen parallel aus seinem Auge aus und auf der

Abb. 2.13. Spiegeln des rechten Auges im aufrechten Bild

Augenspiegel

Abb. 2.14. Strahlengang beim Spiegeln im aufrechten Bild mit dem elektrischen Augenspiegel

Netzhaut des emmetropen Arztes werden parallel einfallende Strahlen scharf abgebildet, wenn er nicht akkommodiert.

Der Arzt muss außerdem die Fehlsichtigkeit des Patienten bzw. die eigene Fehlsichtigkeit durch das Zwischenschalten von Linsen ausgleichen, die hierfür im Augenspiegel eingebaut sind. Ist der Patient –3 dpt kurzsichtig (myop), der Arzt +3 dpt weitsichtig (hypermetrop), so entsteht ohne Zwischenschalten einer Linse ein scharfes Bild,weil die Strahlen aus dem myopen Auge des Patienten konvergent austreten und der hypermetrope Arzt konvergente Strahlen auf seiner Netzhaut zu einem scharfen Bild vereinigt.Ist der Patient –5 dpt myop, der Arzt –3 dpt myop, so muss der Arzt eine Linse der Stärke von –8,0 dpt in den Augenspiegel schalten,damit eine scharfe Abbildung entsteht. Ist der Patient +5 dpt hypermetrop, der Arzt –3 dpt myop, so muss eine Linse einer Stärke von +2 dpt in den Augenspiegel geschaltet werden.

!Zum Ausgleich einer Fehlsichtigkeit beim Spiegeln im aufrechten Bild dreht der Arzt

mit dem Zeigefinger so lange an der RekossScheibe des Ophthalmoskops ( Abb. 2.13),

bis er den Augenhintergrund scharf sieht. Unter Berücksichtigung seiner eigenen Refraktion kann er dann die Refraktion des Patienten abschätzen.

Zur Orientierung am Augenhintergrund sucht man zuerst die Papille auf, indem man in einem Winkel von 17°von temporal spiegelt,als würde man mit dem Lichtstrahl auf das Zentrum des Schädels zielen.

Das Spiegeln im aufrechten Bild ist am einfachsten bei erweiterter Pupille und in einem verdunkelten Raum durchzuführen.

Augenspiegeln im umgekehrten Bild (indirekte Ophthalmoskopie). Das Spiegeln im umgekehrten Bild ist schwieriger zu erlernen als das Spiegeln im aufrechten Bild.Am Anfang ist es einfacher, nur bei erweiterter Pupille im verdunkelten Untersuchungszimmer zu üben. In der linken Hand hält man bei ausgestrecktem linkem Arm eine Sammellinse einer Stärke von 20dpt ca. 5 cm vor das Auge des Patienten und stützt die Hand,die die Lupe hält, an der Stirn des Patienten ab.Der Patient fixiert mit dem freien, nicht untersuchten Auge einen Gegenstand hinter dem Kopf des Arztes. In etwa 60 cm Entfernung vom Patienten visiert man über die Untersuchungsleuchte oder verwendet ein binokulares Kopfophthalmoskop,das ein stereoskopisches

Bild ermöglicht ( Abb. 2.15). Durch die Sammellinse wird der Brennpunkt des Beleuchtungsstrahlengangs in die Pupillarebene gelegt und dadurch ein großer Abschnitt des Augenhintergrundes beleuchtet ( Abb. 2.16 a). Im vorderen Brennpunkt der Sammellinse, also ca. 5 cm vor ihr, entsteht ein umgekehrtes reelles Bild des Augenhintergrundes ( Abb. 2.16 b). Der Untersucher fixiert dieses Bild, muss also auf diesen Abstand akkommodieren oder die eigene Fehlsichtigkeit ausgleichen, daher der große Abstand zum Patienten.Auf der Netzhaut des Arztes entsteht ein aufrechtes Bild ( Abb. 2.16 b), weshalb der Arzt ein umgekehrtes Bild des Augenhintergrundes des Patienten in etwa 4,5facher Vergrößerung sieht.

Systematik der Fundusuntersuchung. Die Untersuchung des Augenhintergrundes nimmt man zuerst im umgekehrten Bild, dann im aufrechten

2Bild vor. Beim Spiegeln im umgekehrten Bild sieht man einen großen Ausschnitt des Augenhintergrundes bei nur 4,5facher Vergrößerung, beim Spiegeln im aufrechten Bild dagegen einen kleineren Ausschnitt bei 16facher Vergrößerung. Man schützt sich davor, Veränderungen des Augenhintergrundes zu übersehen, indem man im umgekehrten Bild im Sinne des Uhrzeigers die mittlere und äußere Peripherie absucht und im aufrechten Bild gleichfalls systematisch den hinteren Pol des Auges einschließlich Papille, Makula und umgebenden Gefäßen untersucht.

Die Untersuchung mit starken Lupen (78bzw. 90-dpt-Lupen) oder dem Kontaktglas an der Spaltlampe ist in Kap. 3 beschrieben.

!Zur Untersuchung des Augenhintergrundes sind sowohl die direkte als auch die indirekte Ophthalmoskopie nötig, da erstere nur einen kleinen Ausschnitt des Augenhintergrundes in starker Vergrößerung, letztere einen großen Ausschnitt in geringer Vergrößerung darstellt.

Was muss der Student mindestens am Fundus erkennen? Der Student muss die Papille, Makula und die mittlere Peripherie sehen und beurteilen können.An der Papille muss er erkennen können, ob die Grenzen scharf oder unscharf (Stauungspapille) sind; ob eine Abblassung (Optikusatrophie) oder eine Exkavation (Glaukom) der Papille besteht. Er muss eine Netzhautablösung, ein

Melanom der Aderhaut oder Blutungen am Augenhintergrund erkennen können. Im aufrechten Bild soll er beurteilen können, ob Blutungen (Venenverschluss, diabetische Retinopathie) oder Mikroaneurysmen (z.B. bei diabetischer Retinopathie) am hinteren Pol bestehen.

2.3.7 Prüfung der Sehschärfe

Die genaue Prüfung der Sehschärfe mit Refraktionsbestimmung ist Sache des Facharztes. Der Nicht-Ophthalmologe kann aber eine orientie-

Abb. 2.17. Zuhalten eines Auges bei der Sehschärfeprüfung. Man lässt den Patienten das Auge mit der gewölbten Handfläche abdecken, nicht mit den Fingern, weil der Patient sonst durch die Lücken zwischen den Fingern blicken kann. Er darf keinen Druck auf das verdeckte Auge ausüben

rende Sehschärfenprüfung vornehmen. Hierbei untersucht man jedes Auge einzeln. Dazu verdeckt man das andere Auge mit einem Okkluder oder lässt es mit der Handfläche – nicht mit den Fingern, weil der Untersuchte sonst durch die Lücken zwischen den Fingern blicken könnte – ohne Druck zuhalten ( Abb. 2.17).

Man zeigt eine gut beleuchtete, saubere Sehprobentafel im Abstand von 5 m. In der Regel entspricht sie der 1. oder 2. Tafel von links in Abb. 2.18. Für Personen, die lateinische Zahlen und Buchstaben nicht lesen können, ist eine Tafel mit Landolt-Ringen oder Snellen-Haken (3.und 4.Tafel von links in Abb. 2.18) zu empfehlen. Diese ist auch bei Verdacht auf Simulation zu empfehlen, denn die Zeichenfolge lässt sich nur sehr schwer auswendig lernen. Für Kinder empfiehlt sich eine Tafel mit Bildern (Tafel ganz rechts in Abb. 2.18). Auf der Sehprobentafel ist neben den Zeilen die Entfernung angegeben, in der ein Normalsichtiger mit Sehschärfe 1,0 sie lesen kann. So steht z.B. neben der Zeile mit den größten Zeichen »50 m«, neben der zweituntersten Zeile »5 m«, neben der untersten Zeile »4 m«.

Abb. 2.18. Verschiedene Typen von Sehprobentafeln (verschmälerte Ausschnitte) mit Zahlen, Buchstaben, Landolt-Ringen, Snellen-Haken und Bildern

Zunächst wird das Sehvermögen ohne Brille, dann mit Brille geprüft. Das Sehvermögen ohne Brille bezeichnet man als Sehleistung (Rohvisus, Visus sine correctione,V. s.c.,Visus naturalis), das Sehvermögen mit Brille als Sehschärfe (Visus,

Visus cum correctione, V. c.c., »korrigierte Sehschärfe«).

Man drückt die Sehschärfe durch einen Bruch aus, bei dem der Prüfabstand im Zähler und die Soll-Entfernung der gerade noch gelesenen Zahlengröße (die Zahl neben jeder Zeile der Sehprobentafel) im Nenner angegeben ist. Kann der Untersuchte aus einer Entfernung von 5 m z.B. nur die oberste Zahl erkennen, so beträgt seine Sehschärfe 5/50. Erkennt er aus dieser Entfernung die zweitunterste Zeile, so ist seine Sehschärfe normal (5/5), erkennt er auch die unterste Zeile, so ist seine Sehschärfe größer als 1,0, nämlich 5/4.

Bei stark herabgesetzter Sehschärfe,wenn also der Untersuchte die Zeichen der Sehprobentafel in 5 m Abstand nicht erkennt, zeigt man sie ihm im Abstand von 1 m. Erkennt er aus dieser Entfernung das oberste Zeichen, so beträgt seine Sehschärfe 1/50. Ist das Sehvermögen jedoch noch schlechter, dann kann man zur Orientierung prüfen, ob der Patient die Anzahl der gespreizt ausgestreckten Finger der Hand des Arztes erkennt, die dieser

gegen einen dunklen Hintergrund hält. Die Sehschärfe wird dann als »Fingerzählen in 1 m« oder »Fingerzählen in 30 cm« angegeben. Bei noch schlechterem Sehvermögen prüft man, ob der Untersuchte erkennt, in welche Richtung Handbewegungen des Arztes zeigen: Visus = »Handbewegungen«. Ist auch dies nicht der Fall, so prüft man mit Hilfe der Taschenlampe im Dunkelzimmer für jedes Auge einzeln, ob der Patient das Licht der Taschenlampe wahrnimmt und ob er die Richtung des Lichtes, das man von oben, unten, rechts und links auf sein Auge fallen lässt, richtig angibt. Hierbei muss das andere Auge lichtdicht abgedeckt sein, z.B. mit einem Augenverband, den der Untersucher mit seiner Handfläche auf das andere Auge hält.Gibt der Patient die Richtung korrekt an, wird dies dokumentiert als Visus = »Lichtschein, Projektion richtig«.

Falls der Nicht-Ophthalmologe einen Gläserkasten zur Verfügung hat, kann er einen ungefähren Anhalt für den Brechkraftausgleich gewinnen. Bei Weitsichtigkeit (Hypermetropie) werden Plusgläser das Sehvermögen nicht verschlechtern oder es bessern. Kurzsichtigkeit (Myopie) liegt vor, wenn Plusgläser das Sehvermögen verschlechtern und Minusgläser es bessern. Falls das Sehvermögen beim Blick durch eine stenopäische Lücke wesentlich zunimmt (Zerstreuungskreise auf der Netzhaut verkleinert), ist eine Sehverbesserung durch eine Brille zu erwarten. Bessert sich das Sehvermögen mit der stenopäischen Lücke nicht, so liegt meistens keine Refraktionsanomalie, sondern eine Erkrankung vor.

2.3.8Orientierende Gesichtsfeldprüfung (Konfrontationstest)

Der Nicht-Ophthalmologe kann sich über das Gesichtsfeld nur grob orientieren.Er stellt sich dem Patienten auf Armeslänge Auge in Auge gegenüber, lässt ihn mit der Handfläche ein Auge zuhalten ( Abb. 2.19) und schließt sein dem verdeckten Auge des Patienten gegenüberliegendes Auge. Arzt und Patient fixieren sich mit dem freien Auge. Der Arzt führt einen farbigen Gegenstand, z.B. einen Stift, in der Mittelebene von temporal oben, temporal unten, nasal oben und nasal unten in das

Gesichtsfeld hinein. Der Patient gibt an, wann er den Gegenstand erstmals wahrnimmt. Bei normalem Gesichtsfeld sehen Arzt und Patient den Gegenstand etwa gleichzeitig. Mit dieser ungenauen Methode kann man Quadrantenausfälle oder Halbseitenausfälle erkennen, nicht aber isolierte Ausfälle, z.B. bei Glaukom. Ein unauffälliger Konfrontationstest bedeutet nicht, dass das Gesichtsfeld bei exakter Prüfung normal ist. Der Konfrontationstest ist gewissermaßen eine Hörprüfung mit voller Stimme. Er eignet sich auch zur Prüfung des Gesichtsfeldes bewusstseinsgetrübter oder bettlägeriger Patienten, da bei ihnen eine genauere Prüfung am Perimeter nicht möglich ist.

2.3.9Schätzen des Augeninnendruckes

Die Palpation des Bulbus durch das Oberlid bei Blick nach unten ( Abb. 17.3) ist eine ungenaue Methode zur Schätzung des Augeninnendruckes. Sie eignet sich nur dazu, ein akutes Winkelblockglaukom (Glaukomanfall) mit sehr hohem Augeninnendruck zu erkennen. Nach Möglichkeit muss immer eine genaue tonometrische Messung erfolgen,in der Regel mit dem Goldmann-Applana- tionstonometer ( Kap. 17).

2.4Basistherapiemaßnahmen

2.4.1Applikation von Medikamenten in den Bindehautsack

Die Applikation von Medikamenten in den Bindehautsack ist in Abb. 2.20 und 2.21 dargestellt. Sie ist am leichtesten in Rückenlage. Der Arzt zieht das Unterlid nach unten und lässt den Patienten nach oben schauen. Er stützt die Hand mit der Tropfflasche an der Stirn des Patienten ab, damit eine unvorsichtige Bewegung des Patienten nicht zu einer Verletzung führt. Die Tropfflasche bzw. Salbentube darf das Augenlid, die Wimpern, die Bindeoder Hornhaut nicht berühren, da hieraus Verletzungen der Hornhaut resultieren können oder die Tropfflasche bzw. Salbentube mit Keimen infiziert werden kann. Der Augentropfen bzw. die Augensalbe (in Form eines 0,5 cm langen Salbenstranges) soll in die untere Umschlagsfalte fallen.

Man darf nach Unfällen sowie bei bewusstlosen Patienten keine pupillenerweiternden Medikamente und keine Salben applizieren, um die diagnostischen und evtl. operativen Maßnahmen des Ophthalmologen oder die neurologische Diagnostik nicht zu erschweren. Bei einer den Augapfel durchbohrenden Verletzung sind nur antibiotische Augentropfen, keine Salben angezeigt.