Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

Abb. 19.11. a Konvexzylinder (Pluszylinder), b Konkavzylinder (Minuszylinder). Eine Brillenfassung ist auf den Zylinder gezeichnet. Der Pfeil gibt die Achse des Zylinders an. In dieser Richtung erfolgt keine Brechung. c Strahlengang eines Pluszylinders mit Achse 90 Grad: Parallel einfallendes Licht wird in einer Brennlinie vereinigt, die dieselbe

Bemerkungen:

Pup. Dist ..................................

Brille – Bifokalglas – Gleitsichtglas

Tönung

Für .............................................................................................................

Abb. 19.12. Brillenrezept mit TABO-Schema

Richtung wie die Zylinderachse hat. d Ein Objekt (O) wird vom astigmatisch brechenden System (A) (hier als Kreis dargestellt) in zwei Brennlinien abgebildet, zwischen denen sich der Kreis kleinster Verwirrung befindet. In diesem Beispiel hat der vertikale Hauptmeridian die kürzere, der horizontale Meridian die längere Brennweite

19.2.3Brillengläser

Sie werden heute fast nur noch in der optisch günstigen Form als punktuell abbildende Gläser hergestellt. Dies bedeutet, dass in alle Durchblicksrichtungen eine gleichgute Abbildung erfolgt. Man erreicht punktuelle Abbildung bei geeigneter Kombination der Radien der Vorder- und Rückfläche des Brillenglases. Um in allen Durchblicksrichtungen des Brillenglases nahezu punktuelle Abbildung zu erzeugen, sind Brillengläser heute an der Rückfläche immer konkav und an der Vorderfläche immer konvex gekrümmt, und zwar sowohl für Minus- als auch für Plusgläser ( Abb. 19.14a).

Material von Brillengläsern.Es gibt Glassorten mit unterschiedlichen Brechungsindizes (1,5–1,9). Je höher der Brechungsindex ist,desto dünner kann das Brillenglas gefertigt werden, desto stärker ist jedoch auch die Farb-Dispersion bei seitlichem Durchblick durch das Brillenglas. Kunststoffgläser haben einen niedrigeren Brechungsindex, sind aber leichter und bruchfester.Allerdings zerkratzen sie leichter.

Abb. 19.13. a Durchgang des Lichts durch ein Prisma. Ein Prisma ist ein Glas, bei dem wenigstens 2 Flächen eben geschliffen sind. Der einfallende Lichtstrahl (ausgezogene Linie) wird beim Durchgang durch das Prisma 2fach gebrochen und nach der Basis hin abgelenkt. Das Auge sieht den Gegenstand deshalb zur Spitze des Prismas verlagert (gestrichelte Linie). – Bei einer anders nicht korrigierbaren Abweichung eines Auges nach oben würde man also ein Prisma mit der Basis unten geben, um das Bild des angeschauten Gegenstandes in diese Richtung zu verlagern, in die das Auge fälschlich schaut. b Dispersion. Ein Prisma kann wei-

ßes Licht in seine Spektralfarben zerlegen. Diese Eigenschaft sowie das Gewicht und die kosmetische Entstellung begrenzen die Anwendung stärkerer Prismen in Brillen.

c Konvexund Konkavlinsen kann man sich aus Prismen aufgebaut denken, wie hier am Beispiel eines Konkavglases gezeigt wird. Deshalb hat jedes stärkere Plusoder Minusglas eine meist unerwünschte prismatische Wirkung, wenn es nicht genau zentriert ist, d. h. wenn die Sehachse nicht durch die optische Mitte des Glases verläuft, bzw. wenn man durch den Randbereich des Glases blickt

Abb. 19.14. a Von links nach rechts: durchgebogene (punktuell abbildende) Pluslinse (Sammellinse), Minuslinse (Konkavlinse). Bifokalglas, Bifokalglas von vorn, Trifokalglas

19 von der Seite, Trifokalglas von vorn. Rechts schematische Abb. eines Glases mit gleitender Progression. Das Kreuz bezeichnet die optische Mitte des Fernteils. Die untere Linie deutet den Beginn des Nahteils an. Zwischen Fernund Nahteil ist die Übergangszone mit gleitender Progression der Brechkraft. In der Übergangszone ist korrekte optische

Abbildung nicht über die gesamte Breite des Glases vorhanden. Die Linse enthält in Wirklichkeit keine sichtbaren Abstufungen oder Änderungen der Dicke. Der Querschnitt durch die Linse ganz rechts ist zur schematischen Erklärung der Brechkraftzunahme gedacht und stellt kein wirklichkeitsgetreues Bild dar. b Es besteht ein stufenloser Übergang zwischen Fernteil, Zwischenbereich und Nahteil, in dem die Brechkraft kontinuierlich zunimmt. In den blauen Zonen bildet das Glas verzerrt ab.

19.2 · Brillengläser und Kontaktlinsen

Entspiegelung. Durch Aufdampfen von Magnesiumfluorid in sehr dünnen Schichten wird die Reflektion auf Vorderund Rückseite der Gläser vermindert.Dies bessert die optischen Eigenschaften und erzeugt auch kosmetisch ein besseres Ergebnis, weil man die Augen besser durch das Brillenglas hindurch sieht.

Bifokalgläser

Bei Menschen, die wegen der Alterssichtigkeit für Ferne und Nähe verschiedene Gläser benötigen, kann man statt zwei verschiedener Brillen ein Bifokalglas (2-Stärken-Glas) verordnen, in dem der Nahteil eingeschliffen oder eingeschmolzen ist ( Abb. 19.14a). Besondere Formen der Bifokalgläser, bei denen die Trennungslinie durch die Pupille verläuft, gibt man Kindern mit akkommodativem Einwärtsschielen.

Gleitsichtgläser

Bei voller Presbyopie ist auch eine Korrektur für eine mittlere Distanz (2 m bis 50 cm) nötig.Statt der früher üblichen Trifokalgläser (3-Stärken-Glas) verwendet man heute Gläser mit kontinuerlichem Übergang vom Fernzum Nahteil (Gleitsichtgläser, Abb. 19.14b). Sie erlauben, in jeder Entfernung scharf zu sehen, wenn man durch Kopfhebung oder -senkung den jeweils für die Entfernung optimalen Durchblickspunkt einstellt. Man muss sich jedoch daran gewöhnen, dass diese Gläser im Randbereich der Progressionszone astigmatisch und verzeichnet abbilden ( Abb. 19.15). Das Anpassen dieser Gläser ist besonders schwierig. Eine

Abb. 19.15. Qualitative Darstellung der Verzeichnung durch die Gleitsichtgläser (nach J. Reiner). Links Fernteil 0, Nahteil + 1,0. Rechts Fernteil – 3.0 sph, Nahteil 0. In der neuen Generation der Gleitsichtgläser ist die Verzerrung geringer

längere Eingewöhnungszeit ist häufig erforderlich, weil der Träger sich schräge Blickrichtungen abgewöhnen muss, bei denen die Außenwelt unscharf und schief erscheint.Dies muss man dem Patienten erklären, bevor man ein solches Glas verordnet. Neuere Gleitsichtgläser haben eine breitere Progressionszone und zeigen weniger Verzerrung. Bei entsprechenden kosmetischen und funktionellen Wünschen sind Gleitsichtgläser insbesondere bei beginnender Presbyopie eine sehr gute Lösung,weil bei schwachem Nahzusatz die Progressionszone breit und die Eingewöhnung einfach ist. Bei Zunahme der Presbyopie hat sich der Patient bereits an die Besonderheiten dieser Brillengläser gewöhnt und verträgt das stärkere Gleitsichtglas dann ohne Probleme.

Lichtschutzgläser

und phototrope Brillengläser

Sonnenbrillen. Bei starker Lichteinwirkung und hohem UV-Anteil des Lichtes (z.B. Hochgebirge, Strand am Meer, äquatornahe Länder, »Ozonloch« der südlichen Welthalbkugel) sollten Lichtschutzgläser (»Sonnenbrillen«) getragen werden. Die Lichttoxizität, insbesondere der kurzwellige Anteil des Sonnenlichtes, wird als einer der Faktoren für die Entstehung von Katarakt, Makuladegeneration, Basaliom der Lider, Bindehautund Aderhautmelanom angesehen. Dagegen schützen u.a. Lichtschutzgläser. Sie werden mit unterschiedlicher Absorption angeboten. Als »Sonnenbrillen« eignen sich Absorptionswerte 80% und höher. »Gletscherbrillen« haben einen Absorptionswert von 95%. Kantenfiltergläser absorbieren den UVund kurzwelligen Blauanteil stärker oder vollständig. Ihre Schutzwirkung ist deshalb besonders gut.

Phototrope Gläser. In diesem Glas sind Silbersalzkristalle eingeschmolzen, die durch Licht zwischen 300 und 450 nm Silberatome aus der Kristallstruktur reversibel abgeben und so das Glas verdunkeln, bei weniger ultraviolettem Licht aber wieder Silbersalzkristalle binden. Im Hochgebirge mit viel ultraviolettem Licht werden die Gläser dunkler als bei normalem Tageslicht. Bei Kälte werden die Gläser dunkler als bei Wärme, hellen sich aber in der Kälte verzögert auf, während

!Im Straßenverkehr ist bei Dämmerung oder nachts von allen Gläsern mit mehr als 20 % Lichtreduktion abzuraten, weil sie die Sehschärfe herabsetzen.

Bei Tag sollte der Kraftfahrer nur in heller Sonne Sonnenschutzgläser verwenden. Sie sollten nicht blau gefärbt sein, da dies das Erkennen der Signallichter Rot, Gelb, Grün erschwert und insbesondere das kontrastmindernde blaue Streulicht passieren lassen.Die sog.»Blaublocker«,d.h.Sonnenbrillen mit orangefarbenen Gläsern, die den Kontrast verstärken, sind nur für den Straßenverkehr zugelassen, wenn noch ein Rest des blauen Lichtes durchgelassen wird (Erkennung des Blaulichtes von Einsatzfahrzeugen).

19.2.4Kontaktlinsen

Kontaktlinsen haften durch Adhäsion auf der Hornhaut. Linsen, die außerhalb des Auges ihre Form behalten,bezeichnen wir als harte oder formstabile Linsen. Weiche Linsen dagegen verändern außerhalb des Auges ihre Form und müssen in Flüssigkeit aufbewahrt werden.

Folgende Kennwerte charakterisieren die Kontaktlinse:

▬Material:

weich: HEMA, Silikon, Copolymere,

formstabil: PMMA, Copolymere,

▬Durchmesser der Kontaktlinse (mm), 19 ▬ Krümmungsradius der Rückfläche (mm),

▬Geometrie der Rückfläche (sphärisch, asphärisch, torisch, evtl. bitorisch),

▬optische Stärke (dpt),

▬Sauerstoffdurchlässigkeit des Materials (DK).

Abb. 19.16. Formstabile Kontaktlinse, sie schwimmt auf der Hornhaut und bedeckt den Limbus nicht

Formstabile (harte) Linsen

Diese haben einen Durchmesser von 8–10 mm, sie sind also kleiner als die Kornea. ( Abb. 19.16). Sie sollen zentrisch sitzen, aber so beweglich bleiben, dass sie beim Lidschlag hochgezogen werden und anschließend wieder absinken.Dabei wird der Tränenfilm zwischen Kontaktlinse und Hornhaut jedes Mal erneuert,was für die Sauerstoffversorgung des Hornhautepithels nötig ist.Bei kleinem Durchmesser ist der Sitz beweglicher als bei großem. Auch durch die Wahl der Rückfläche kann der anpassende Augenarzt den Linsensitz beeinflussen. Eine parallel zur Hornhaut gewölbte Rückfläche bewirkt einen festen, eine flachere Rückfläche einen lockeren Sitz.

Aus psychologischen Gründen spricht man besser von einer Kontaktlinsenversorgung mit formstabilen statt von harten Kontaktlinsen, um den Patienten nicht mit der Vorstellung zu erschrecken, etwas »Hartes« ins Auge zu bekommen.

Formstabile Kontaktlinsen werden nicht aus Glas angefertigt,sondern aus Kunststoffgemischen, die Polymethylmetacrylat oder Celluloseacetobutyrat enthalten.

Weiche Linsen

Diese bestehen aus dem schmiegsamen Hydroxyethylmethylacrylat (HEMA) und zusätzlichen Copolymeren mit 30–85% Wassergehalt und hoher Sauerstoffdurchlässigkeit. Diese sind im Auge kaum zu fühlen, während man sich an formstabile oder harte Kontaktlinsen erst allmählich gewöhnen muss. Weiche Kontaktlinsen erlauben keine Astig-

Abb. 19.17. Starkes Minusglas bei hoher Myopie. Trotz der kontinuierlich auslaufenden Randzone moderner Gläser erscheint die Augenpartie durch das Brillenglas stark verkleinert. Kosmetische Entstellung, prismatische Wirkung bei nicht exakter Zentrierung (wenn möglich besser: Kontaktlinse)

matismuskorrektur. Weiche Kontaktlinsen sind leicht zerreißbar.Der Durchmesser ist 12,5–16 mm, sie sitzen also korneoskleral.

Vorzüge von Kontaktlinsen

Kontaktlinsen stören das Aussehen im Gegensatz zur Brille ( Abb. 19.17) nicht. Häufig sind kosmetische Gründe für den Wunsch nach einer Kontaktlinse ausschlaggebend. Kontaktlinsen bilden in natürlicher Größe ab. Für den Kurzsichtigen, der mit einer Brille alles verkleinert sieht, ist das Netzhautbild mit einer Kontaktlinse größer, seine Sehschärfe ist also auch dadurch besser als mit einer Brillenkorrektur. Die Linse folgt den Bewegungen des Auges. So entstehen nicht die Abbildungsfehler von Brillengläsern beim Blick zur Seite. Man sieht deshalb mit der Kontaktlinse in allen Richtungen scharf. Es gibt kein Beschlagen bei Regen oder Dunst, was für Seeleute, Schauspieler, Köche oder Sportler sehr wichtig ist. Die Einengung des Gesichtsfelds durch die Brillenfassung fehlt.

Nachteile von Kontaktlinsen

Nicht jeder Mensch verträgt Kontaktlinsen ganztägig.Die Tragezeit nimmt bei formstabilen Kontaktlinsen erst allmählich zu. Ungeschickte oder alte Menschen mit zittrigen Händen lernen das Einsetzen nicht. Die Kontaktlinse stört als Fremdkörper den Stoffwechsel der Hornhaut.Kontaktlinsen kön-

nen durch ungeschicktes Wechseln Erosionen des Epithels verursachen. Weiche Linsen fördern das Einwachsen von Blutgefäßen am oberen Limbus in die Hornhaut.Durch fehlerhafte Reinigung können sich hochvirulente Keime in den Reinigungsgefäßen entwickeln, die schwerste Hornhautgeschwüre verursachen (Keime haften an weichen Kontaktlinsen leichter als an formstabilen, häufigste Ursache von Hornhautgeschwüren bei jungen Patienten).

Die Linse kann mechanisch oder allergisch reizen, wenn Ablagerungen auf der Oberfläche zurückbleiben. Dadurch entsteht eine follikuläre Konjunktivitis.Deshalb ist eine sorgfältige Linsenpflege unabdingbar.

!Kontaktlinsen können durch unvorsichtiges Hantieren beim Einsetzen oder Herausnehmen verloren werden. Deshalb sollte man auf Reisen immer eine Ersatzbrille mitführen.

Die Haftung auf der Hornhaut ist bei harten Linsen aufgehoben, wenn man die Augen unter Wasser öffnet. Deshalb soll man beim Schwimmen zusätzlich eine Taucherbrille oder gleich weiche Kontaktlinsen tragen.

Kontaktlinsen sind in der Regel teurer als eine Einstärkenbrille und bringen Folgekosten für die Pflegemittel. Bei staubiger oder trockener Luft ergeben sich besondere Probleme.Staubteilchen können unter die Kontaktlinse gelangen. Bei Urlaubsreisen in entsprechende Länder soll man sich deshalb vorher wieder auf die Brille umstellen oder wenigstens eine Brille als Ersatz mitnehmen.

Entscheidung zwischen formstabilen oder weichen Kontaktlinsen

Formstabile Kontaktlinsen sind widerstandsfähiger, das Sehen ist beiAstigmatismus besser korrigierbar, die Pflege ist einfacher.Ein Hornhautastigmatismus kann nur durch formstabile Kontaktlinsen ausgeglichen werden. Weiche Linsen sind von Anfang an besser verträglich,einfacher zu wechseln,fallen nicht so leicht von selber heraus, erfordern dafür aber mehr Aufwand für Pflege und Aufbewahrung. In Deutschland gibt es ca.2,7 Mio.Kontaktlinsenträger. Hornhautgeschwüre sind bei Trägern weicher Kontaktlinsen häufiger.

Verkehrstauglichkeit

Kontaktlinsen dürfen beim Autofahren oder Führen eines Flugzeugs getragen werden.Zusätzlich ist dabei eine Brille mitzunehmen.

Neuentwicklungen

Es gibt Linsen mit verlängerter Tragezeit, die 1–3 Wochen lang auf dem Auge bleiben können.Dies ist nötig, wenn der Patient wegen einer körperlichen Behinderung oder bei ungenügendem Sehen die Linse schlecht einsetzen und herausnehmen kann,

19 sowie bei Säuglingen nach der Operation eines angeborenen grauen Stars.Solche Linsen müssen eine besonders hohe Durchlässigkeit für Sauerstoff haben, engmaschige Kontrollen sind in jedem Fall nötig. Weiche »Tageslinsen«, die nur 1 Tag benutzt

19.2.6Lupenbrillen, Fernrohrund Fernrohrlupenbrillen

Lupenbrillen sind Brillen mit stärkeren Plusgläsern (6–24 dpt entsprechend 1,5facher bis 6facher Vergrößerung). Sie ermöglichen eine starke Annäherung an den Text ohne Beanspruchung der Akkommodation und entwerfen ein vergrößertes Bild auf dem Augenhintergrund. Wegen der starken Annäherung des Lesegutes an das Auge (17,5– 5,5 cm) und der damit nötigen starken Konvergenz werden diese Brillen meist nur einäugig angewendet. Jede Lesebrille wirkt als Lupenbrille, wenn der Nahzusatz mehr als +3,0 dpt ist. In Lupenbrillen

19.3 · Refraktive Chirurgie

a

b

Abb. 19.18. a Fernrohrlupenbrille, Galilei-System, Vergrößerung 2,5fach. b Kepler-System,Vergrößerung bis 8fach

finden sich Plusgläser häufig in Spezialausführungen,z.B.in besonders kleinem Format aus Plexiglas oder auch asphärisch geschliffen.

Fernrohrbrillen werden zum vergrößernden Sehen von Objekten benutzt, die außerhalb des Nahbereiches liegen. Sie bestehen aus zwei galileischen oder keplerschen Fernrohren, die auf die Brille montiert werden.Setzt man Lupen zusätzlich vor die Fernrohrsysteme, so erhält man eine Fernrohrlupenbrille ( Abb. 19.18). Durch die Kombination von Fernrohrund Lupenvergrößerung lässt sich eine Gesamtvergrößerung bis 20fach für die Nähe erreichen. Hohe Vergrößerungen ergeben allerdings ein instabiles Bild. Fernrohrlupenbrillen werden in vielen chirurgischen Fächern auch als Operationsbrillen verwendet (Augenärzte, Handchirurgen u.a.) oder von Uhrmachern und Goldschmieden.

Fernrohrbrillen und andere Sehhilfen für Sehbehinderte sind in Kap. 29 besprochen.

19.2.7Brillenverordnung vom Augenarzt

Die erstmaligeVerordnung und Änderung von Brillengläsern sollte stets beim Augenarzt erfolgen.

Tatsächlich gehen aber viele Patienten unmittelbar zum Optiker. Dieser hat zwar eine gute Ausbildung in Refraktion und im Anpassen der Brillen, kann aber nicht beurteilen, ob die Sehstörung des Patienten allein durch die Brille verursacht ist oder ob Augenerkrankungen vorliegen. Der Augenarzt untersucht das Auge bei jeder Brillenanpassung und misst den Augeninnendruck, beurteilt den zentralen Augenhintergrund (Ausschluss von Glaukom, Makuladegeneration, diabetischer Retinopathie, Veränderungen durch Bluthochdruck),gegebenenfalls auch das Gesichtsfeld und wird auch in größeren Intervallen den Fundus bei erweiterter Pupille (Ausschluss peripherer Netzhautdegenerationen oder -löcher,Aderhautmelanom) untersuchen.Der Optiker kann nicht genau tonometrieren und vor allem nicht Papille, Augenhintergrund und Gesichtsfeld beurteilen.

!Der praktische Arzt soll seine Patienten, bei denen er eine Presbyopie oder einen anderen durch eine Brille zu behebenden Sehfehler vermutet, nicht zum Optiker schicken, sondern zunächst zum Augenarzt.

19.3Refraktive Chirurgie

Die chirurgische Korrektur von Brechungsfehlern nennt man »refraktive Chirurgie«. Es handelt sich vorwiegend um Methoden,die durch Änderung der optischen Brechkraft an der Hornhaut ( auch Kap. 7.10) oder an der Linse den Brechungsfehler ausgleichen.

19.3.1Photorefraktive Keratektomie (PRK)

auch Kap. 7.10.1, Abb. 7.34.

Myopiekorrektur

Hierbei wird die Oberfläche der Hornhaut durch schichtweises Abtragen (Ablation) mit dem Excimerlaser (UV-Laser 193nm) abgeflacht, so dass die Brechkraft der Hornhaut geringer wird. Dadurch wird der Brennpunkt des optischen Systems nach hinten verlagert, entsprechend der vergrößerten

Achslänge des myopen Augapfels. Mit der PRK ist eine Korrektur der Myopie bis zu –6 dpt. möglich. Vor der Behandlung mit dem Laser wird zunächst das Hornhautepithel entfernt. Zur Abflachung der Hornhaut muss im Zentrum mehr Gewebe abgetragen werden als in der Peripherie. Die BowmanMembran wird deshalb im Zentrum zum Teil sogar in voller Stärke abgetragen. Manchmal bildet sich eine leichte Hornhautnarbe (»Haze«), die bei der LASIK-Methode nicht entsteht (siehe Kap. 7.10.2). Kortisonhaltige Augentropfen verhindern die Narbenbildung, können aber den Augeninnendruck erhöhen. Außerdem hat der Patient Schmerzen durch die freiliegenden Hornhautnerven, bis der Epitheldefekt wieder geschlossen ist. Eine therapeutische Kontaktlinse hilft gegen die Schmerzen. Eine Variante ist die sog. LASEK (synonym: EpiLASIK)-Methode, bei der das Epithel nicht entfernt, sondern nur zurückgeklappt wird. Dadurch sind die Schmerzen geringer.

Hyperopiekorrektur

Hierbei muss die Hornhaut »aufgesteilt« werden, d.h. im Zentrum eine stärkere Wölbung erhalten. Deshalb wird in der Hornhautperipherie ringförmig Hornhautgewebe abgetragen, während im Zentrum das Hornhautgewebe stehen bleibt. Es wird also das Relief einer stärker gewölbten »Linse« in die Hornhaut eingeschliffen.Allerdings füllt sich die ringförmige Grube in der Hornhautperipherie zum Teil wieder mit Hornhautepithel auf und die glättende Wirkung des Lidschlags flacht die Grube etwas ab, so dass die refraktive Wirkung nachlässt. Deshalb ist eine PRK nur bis +4 dpt Hyperopie zu empfehlen.

Astigmatismus

Dieser kann mit ovalen Abtragungsmustern ausgeglichen werden.Mit speziellen Computerprogrammen erreicht man, dass bei der Astigmatismuskorrektur die Prinzipien der »Abflachung« und »Aufsteilung« so kombiniert werden, dass möglichst

19 wenig Hornhautgewebe geopfert werden muss.

19.3.2Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK)

auch Kap. 7.10.2, Abb. 7.35.

Bei diesem Verfahren wird zunächst eine sehr dünne (ca. 150µm) Hornhautlamelle (»Flap«) der Hornhautoberfläche oberflächenparallel eingeschnitten und zurückgeklappt. Unter der Lamelle wird dann im Hornhautstroma die Abtragung mit dem Excimerlaser wie bei der PRK vorgenommen. Das Prinzip ist in Abb. 7.35 dargestellt. Mit dem LASIK Verfahren können Myopien von 2–8 (10) Dioptrien, Hyperopien bis 4 dpt und Astigmatismen bis max. 6 dpt. behandelt werden. Vorteile der LASIK-Methode sind sofortige Beschwerdefreiheit, schnelles Erreichen der optimalen Sehschärfe und weitgehendes Fehlen von Narbenbildung. Die Höhe der Myopiekorrektur ist durch die Abtragungstiefe begrenzt. Die Hornhaut ist normalerweise 550 µm dick. Zieht man die Dicke der zurückgeklappten Hornhautlamelle von 140–160 µm ab, dann darf die Abtragungstiefe 140 µm nicht überschreiten, sonst wird die restliche Hornhaut zu schwach (Restdicke mindestens 250 µm) und wölbt sich vor (Keratektasie). Deshalb ist eine Ultraschallmessung der Hornhautdicke (Pachymetrie) neben der Ausmessung der Hornhautwölbung (Hornhauttopographie) obligatorisch. Die Hornhautlamelle wird mit einem speziellen Schneidegerät angelegt. Dieses besteht aus einem Saugring, der das Auge stabilisiert, sowie einem motorgetriebenen, oszilliernden Hochpräzisionsmesser mit automatischem Vorschub, wobei die Hornhaut während des Schneidevorgangs so abgeplattet wird, dass ein oberflächenparalleler Schnitt entsteht. Während des Schneidevorgangs ist durch den Sog der Augeninnendruck kurzzeitig sehr hoch, so dass das Sehen vorübergehend erlischt. Vor dem Zurückklappen der Hornhautlamelle muss sorgfältig geprüft werden, dass sich keine Staubteilchen oder Epithelzellen in dem Spalt ablagern. Die Hornhautlamelle muss nicht mit Fäden fixiert werden, sie haftet durch Adhäsion sofort und wird auch durch den Lidschlag nicht mehr verschoben. Ins Interface eingesprengte Epithelzellen und Fremdkörperpartikel können ausgespült werden, indem

die Hornhautlamelle wieder angehoben wird. Dies gelingt auch später noch, so dass bei Rückgang der Refraktionswirkung ergänzend gelasert werden kann. Schnittfehler sind sehr selten. Trotzdem ist das LASIK-Verfahren ein invasiveres Verfahren als die PRK.

19.3.3Intrakornealer Ring

Diese Methode erlaubt eine Myopiekorrektur ohne die zentrale Hornhaut zu verändern. Hierbei werden zwei Ringsegmente in der peripheren Hornhaut in einen taschenförmigen Hornhautkanal eingeschoben. Dadurch wird eine Abflachung des Hornhautzentrums erzeugt.Die Methode ist im Gegensatz zu PRK und LASIK reversibel. Allerdings können nur geringere Myopien korrigiert werden und der Effekt ist weniger genau vorhersagbar und wird deshalb kaum noch ausgeführt.

19.3.4Intraokulare Kontaktlinse, phake Vorderkammerlinse

Diese Methoden werden bei hohen Myopien eingesetzt,sind aber für eine generelle Anwendung noch nicht uneingeschränkt zu empfehlen.

Intraokulare Kontaktlinse (ICL)

Hierbei wird das Auge ähnlich wie bei der Kataraktoperation eröffnet und eine sehr dünne Linse aus Kunststoff zwischen Iris und Oberfläche der natürlichen Linse eingefügt. Diese stützt sich mit ihren Platten-Haptiken im Sulcus ciliaris ( Abb. 1.2) ab. Zwischen ihr und der natürlichen Linse ist ein Flüssigkeitsspalt ( Abb. 19.19).Für die Myopiekorrektur muss eine Zerstreuungslinse eingepflanzt werden. Diese ist am Rande dicker als im Zentrum. Dadurch kann der Durchfluss von Kammerwasser durch die Pupille in die Vorderkammer behindert werden und der Augendruck steigen. Deswegen werden zwei Laser-Iridotomien empfohlen.

Durch den Kontakt der Kunstlinse mit der natürlichen Linse kann langfristig eine Linsentrübung entstehen.

Abb. 19.19. Intraokulare Kontaktlinse. Die sehr dünne Linse liegt hinter der Iris und vor der natürlichen Linse. Bei schmaler Spaltbeleuchtung sieht man den Reflex der Kunst- linsen-Vorderfläche (links Æ) und den Reflex der Vorderfläche der natürlichen Linse (rechts ¨)

Phake Vorderkammerlinse

Es handelt sich um eine speziell konstruierte Vorderkammerlinse, die sich im Kammerwinkel abstützt. Da das myope Auge meistens eine tiefe Vorderkammer aufweist, ist der Platz für eine zweite Linse ausreichend, ohne dass eine Berührung von eigener Linse oder Hornhautendothel zustande kommt. Die langfristige Verträglichkeit beim jungen Menschen über viele Jahrzehnte ist aber noch nicht ausreichend belegt.

Eher empfehlenswert ist die »Irisklauenlinse«, bei der kleine Iriszipfel in kleine Schlitze der plattenförmigen Linsenhaptik hineingezogen werden, wodurch die Linse dann von der Iris getragen wird. Diese Linse wird auch als Faltlinse zur Verfügung stehen, so dass ein kleiner Schnitt (wie bei ICL) ausreicht.

19.3.5»Clear–Lens-Exchange«

Die Entfernung der klaren Linse (»Clear-Lens- Exchange«) kommt nur bei hohen Myopien (über 15–20 dpt) infrage, bei der durch das Entfernen der Linse ein Refraktionsfehler von 0 oder eine geringe Restmyopie erreicht werden kann.Entfernt man bei jüngeren Personen die eigene Linse, entfällt natürlich auch die Akkommodationsfähigkeit, der Pa-

tient braucht dann also eine Brille mit Nahzusatz, wie ein älterer Mensch. Heute wird immer eine Kunstlinse in den Kapselsack eingesetzt,auch wenn die Refraktion der Kunstlinse gering oder 0 ist, um dadurch das Iris-Kapsel-Diaphragma und den Glaskörper mechanisch zu stabilisieren. Das hoch kurzsichtige Auge hat ohnehin ein größeres Risiko einer Netzhautablösung, das sich durch die zusätzliche Mobilität des Glaskörpers bei linsenlosem Auge erhöhen würde. Außerdem entsteht bei jüngeren Patienten praktisch immer ein Nachstar, der später mit dem YAG-Laser beseitigt werden muss (Kapsulotomie – erhöht die Gefahr der Netzhautablösung). Bei der »Clear-Lens-Exchange« müssen beide Augen operiert werden, denn der große Refraktionsunterschied zwischen einem emmetropen und einem stark kurzsichtigen Auge wird nicht vertragen.

19.3.6Sonstige Methoden

Radiäre Keratotomie

Diese Methode wurde früher zur Myopiekorrektur verwendet und ist weitgehend verlassen worden ( Abb. 7.36). Man erreichte durch radiäre Einschnitte in die Hornhaut eine Abflachung der zentralen freien Hornhautzone. Erhebliche Risiken sind schwankende Refraktionswerte, Instabilität bei stumpfen Traumen und die Gefahr der Perforation.

Thermokeratoplastik zur Hyperopiekorrektur

Mit dem Holmium-Laser werden ca. 8 thermische Koagulationseffekte zirkulär in die Hornhautperipherie gesetzt, die durch Schrumpfung die zentrale Hornhaut »aufsteilen«,d.h.stärker wölben.Hierdurch sind geringe bis mittlere Hyperopien auszugleichen. Der Effekt ist aber nicht ganz genau kalkulierbar und geht nach einiger Zeit wieder zurück, so dass diese Methode nicht generell empfohlen wird. Außerdem entstehen Narben in der

19 Hornhautperipherie.

Epikeratophakie

auf die Hornhautoberfläche nach Entfernung des Epithels aufgenäht. Man kann hierdurch eine starke Pluswirkung erreichen, also z.B. eine Linsenlosigkeit nach intrakapsulärer Kataraktoperation korrigieren.Nachteile sind die Heilungsstörung des Epithels (es fehlt die Bowman-Membran) und die Eintrübung des Lentikels. Diese Methode ist weitgehend verlassen worden, da heute bei Aphakie Kunstlinsen durch transsklerale Fixation »eingenäht« werden können.Intrastromale Linsen,die lamellär in die Hornhaut eingepflanzt werden,sind in Entwicklung und wahrscheinlich besser verträglich.

Inzisionen zur Astigmatismuskorrektur

Ähnlich wie bei dem Prinzip der radiären Keratotomie werden Einschnitte von ca. 90% Hornhautdicke angelegt, allerdings parallel zum Limbus an gegenüberliegenden Stellen, so dass die Wirkung nur in der Astigmatismusachse erfolgt. Solche Eingriffe sind nach Keratoplastik üblich,wenn ein stärkerer Astigmatismus besteht oder bei Astigmatismus aus anderer Ursache.

!Bei ausgeprägtem Astigmatismus an Keratokonus denken!

Heute wird der Astigmatismus auch häufig mit der LASIK-Methode korrigiert.

Fallbeispiel

Ein 58-jähriger Geiger eines Symphonieorchesters sucht den Augenarzt auf, weil er die Noten auf dem Notenpult nicht mehr so gut und schnell lesen könne wie früher. Das Notenbild sei permanent unscharf. Es sei so schwierig geworden, dass er daran denke, sich frühzeitig pensionieren zu lassen. Mit der neuen, vor zwei Monaten angefertigten Brille sei er höchst zufrieden, er könne mit ihr in allen Entfernungen scharf sehen. Daran könne es seiner Meinung nach nicht liegen. Diese Brille benutze er auch bei den Orchesterproben. Bei der Brille handelt es sich eine Gleitsichtbrille mit den Werten Rechts: + 1,75 komb. – 1,0 A 5°; Links: + 2,0 komb. – 1,0 Achse 175°, Nahaddi-