Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

19.1Refraktion des Auges

Die Refraktion hängt von dem Verhältnis der Brechkraft der brechenden Medien (Hornhaut und Linse) zu derAchsenlänge des Bulbus ab.Normal ist eine Achsenlänge von 23,5–24,0 mm und eine Gesamtbrechkraft von etwa 58–65 dpt. Die stärkste Brechung des Lichtes erfolgt durch die Kornea (43 dpt). Die Linsenbrechkraft beträgt rund 19 dpt. Eine einfache Addition von Hornhautund Linsenbrechkraft zur Gesamtbrechkraft ist wegen des Abstands der Linse von der Hornhaut nicht möglich.

DasVorliegen normaler Brechungsverhältnisse eines Auges, bei dem ein fernes Objekt ohne Brillenkorrektur scharf auf der Netzhaut abgebildet wird, nennt man Emmetropie. Eine Abweichung von normalen Brechungsverhältnissen nennt man

Ametropie.

!Die meisten Abweichungen vom Normalzustand entstehen durch Kurzbau oder Langbau des Auges (Achsenametropie), seltener durch zu schwache oder zu starke Brechung (Brechungsametropie).

Das hypermetropeAuge ist gewöhnlich zu kurz,das myope zu lang gebaut ( Abb. 19.1). Ein emmetropes Auge vereinigt alle parallel einfallende Strahlen auf der Fovea. Die Häufigkeitsverteilung der Ametropien bis etwa 6 dpt ist symmetrisch ( Abb. 19.2). Es handelt sich also nicht um Krankheiten, sondern um Anomalien. Eine Krankheit dagegen ist die hohe Myopie mit Augenhintergrundsveränderungen. Die Ametropie des Auges wird in der Praxis nach der Dioptrienzahl des korrigierenden

19 Glases bezeichnet, was nicht ganz korrekt ist, denn das Brillenglas befindet sich ja etwa 12 mm vor der Hornhaut. Da die Wirkung von Minusgläsern zunimmt, wenn man sie den Augen nähert, müssen Kontaktlinsen für Kurzsichtige schwächer sein als

Abb. 19.1. Parallel einfallende Strahlen vereinigen sich im emmetropen Auge auf der Netzhaut (E), sind bei dem zu kurzen hypermetropen Auge beim Auftreffen auf die Netzhaut noch nicht vereinigt (H) und haben sich bei dem zu langen myopen Auge bereits vor der Netzhaut gekreuzt (M)

2,0

1,8

1,6

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0 14 12 10 8 6 4 2 + 0 – 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Abb. 19.2. Häufigkeitsverteilung der Hypermetropie und Myopie (nach Betsch und Scherer). Myopie ist häufiger als Hypermetropie. Zieht man jedoch von der Gesamtzahl der Fälle diejenigen ab, bei denen myope Augenhintergrundsveränderungen vorkommen (schaffierte Zone), so entsteht eine fast spiegelbildliche Häufigkeitsverteilung. Hypermetropie und Myopie ohne Funduskomplikationen sind also gleich häufig, wenn man die Symmetrieachse bei + 0,5 dpt legt

das Brillenglas, die Kontaktlinsen für Weitsichtige dagegen stärker.

19.1.1Emmetropie

Das emmetrope Auge vereinigt parallel einfallende Strahlen in der Fovea. Der Fernpunkt liegt im Unendlichen ( Abb. 19.3). Zum Sehen in der Nähe muss das Auge durch Anspannen des Ziliarmuskels seine Brechkraft erhöhen (Akkommodation, Kap. 20). Ab etwa dem 45. Lebensjahr benötigt man we-

19.1 · Refraktion des Auges

a

Objektivs auch keine Bilder machen kann bzw. nur schlechte, wenn kein Film eingelegt ist oder wenn der Film defekt ist.

!Bei Myopie ist der Augapfel zu lang, bei Hypermetropie zu kurz.

b

c

d

Abb. 19.3 a – d. Emmetropie (Normalsichtigkeit). a Parallel einfallende Strahlen vereinigen sich auf der Netzhaut.

b Aus endlichem Abstand einfallende Strahlen bilden auf der Netzhaut Zerstreuungskreise. c Durch Wölbungszunahme der Linse vereinigen sich aus endlichem Abstand kommende Strahlen auf der Netzhaut (Akkommodation). d Bei mangelnder Akkommodation (Presbyopie) kann dies durch ein entsprechendes Sammelglas erreicht werden

19.1.2Myopie

Das myope Auge ist imVerhältnis zur Brechkraft zu lang. Eine Verlängerung um 1 mm entspricht etwa 3 dpt Myopie. Meist ist die Achse zu lang, seltener die Brechkraft zu groß (z.B. bei Keratokonus, Kugellinse, Katarakt, Linsenverlagerung nach vorn). Bei Myopie vereinigen sich parallel einfallende Strahlen vor der Netzhaut im Glaskörper. Die danach divergierenden Strahlen geben ein unscharfes Bild auf der Netzhaut ( Abb. 19.4 a). Verfolgt man den Strahlengang in umgekehrter Richtung, so er-

a

b

gen der Alterssichtigkeit (Presbyopie) eine Lesebrille. Der Begriff »Emmetropie« bezieht sich nur auf die Brechungsverhältnisse des Auges. Emmetropie bedeutet nicht automatisch, dass das Auge ohne Glas auch eine normale Sehschärfe hat: Ein emmetropes Auge mit durchschnittenem Sehnerv ist blind, bleibt aber emmetrop, denn es vereinigt weiterhin parallel einfallende Strahlen auf der Fovea. Dies wird vom Laien manchmal missverstanden, d. h. er verlangt bei Netzhauterkrankungen eine »stärkere« Brille, da er besser sehen möchte. Zur Verdeutlichung kann man ihm erklären, dass ein Fotoapparat trotz guter Scharfeinstellung des

c

Abb. 19.4 a – c. Myopie. a Parallel einfallende Strahlen vereinigen sich vor der Netzhaut. Auf der Netzhaut entstehen Zerstreuungskreise. b Aus dem in endlicher Entfernung befindlichen Fernpunkt des Auges kommende Strahlen werden auf der Netzhaut fokussiert. c Durch ein Zerstreuungsglas (Minusglas, Konkavglas) werden parallel einfallende Strahlen divergierend gebrochen, dass sie sich auf der Netzhaut vereinigen. Die Myopie ist korrigiert

gibt sich sinngemäß, dass die von der Netzhaut zurückgeworfenen Strahlen sich vor der Hornhaut in einem endlichen Abstand vereinigen ( Abb. 19.4b), und zwar umso näher vor dem Auge, je länger dieses ist. Dieser Punkt ist also der fernste Punkt,den das kurzsichtige Auge eben noch scharf sieht.

!Der Fernpunkt des myopen Auges liegt in endlichem Abstand!

Alle jenseits dieses Fernpunktes gelegenen Gegenstände im Raum können sich auf der Netzhaut nur in Zerstreuungskreisen abbilden.Werden bei einer Myopie aus der Ferne parallel ankommende Strahlen durch ein vor dem Auge befindliches Zerstreuungsglas von 4 dpt so zerstreut, als ob sie aus dem Fernpunkt des Auges kämen, so geben sie auf der Netzhaut ein scharfes Bild,und wir sagen,das Auge habe eine Myopie von –4 dpt ( Abb. 19.4 c) In der Ferne sieht der Myope ohne Glas also unscharf. Durch Blinzeln erzeugt er eine stenopäische Lücke und verbessert sein Sehen. Davon hat die Myopie ihren Namen (griechisch: myein = blinzeln,die Augen schließen).

Korrektur der Myopie

Die Korrektur erfolgt durch das schwächste Minusglas, das optimale Sehschärfe in der Ferne ermöglicht. Ein stärkeres Minusglas wird vom jugendlichen Kurzsichtigen oft angenommen, da er die zuviel vorgesetzten Dioptrien durchAkkommodation ausgleichen kann. Die Überkorrektur führt jedoch zu Kopfschmerzen (akkommodative Asthenopie).

Bei Myopie über 15 dpt wird wegen der Dehnungsveränderungen desAugenhintergrundes und der starken Verkleinerung des Netzhautbildes durch Brillengläser meist keine volle Sehschärfe erreicht. Die Gläser sind schwer und führen zu einer prismatischen Dispersion und Farbsäumen bei Blick durch den Rand des Brillenglases. Kontaktlinsen vermeiden diese Nachteile und sind hierbei zu empfehlen ( Abb. 19.16 und 19.17).

19 Myopieformen

Einfache Myopie (Myopia simplex, »Schulmyopie«). Die Anlage ist angeboren. In Populationsstudien haben ca. 30% der Bevölkerung eine Myopie, davon nur ca. 2,5 % über –6 dpt. Die Myo-

pie entsteht nicht, wie man früher meinte, durch die Naharbeit in der Schule, sondern in den Jahren des Wachstums, die zeitlich mit dem Schulbesuch zusammenfallen. Allerdings konnte tierexperimentell gezeigt werden, dass die Regulation des Längenwachstums des Auges durch eine Fehlrefraktion beeinflusst werden kann und dass eine medikamentöse Akkommodationslähmung die Progression der Myopie auch beim Menschen reduziert. Die Myopie beginnt meist mit etwa 10–12 Jahren und nimmt nach dem 25. Lebensjahr meist nicht mehr zu (stationäre Myopie bis etwa 8 dpt). Wenn die Myopie etwa 3 dpt beträgt, braucht man auch im Alter keine Lesebrille, da man im Fernpunkt des Auges liest. Wer bis ins hohe Alter fern und nah gut sieht und keine Brille benötigt, muss ein emmetropes Auge haben, das für die Ferne dient und ein mäßig myopes Auge, das das Lesen ohne Brille auch im Alter erlaubt. Die benigne progressive Myopie kann bis zum 30. Lebensjahr fortschreiten.

Maligne Myopie (Myopia magna, progressiva).

Die maligne Myopie ist im Gegensatz zur Schulmyopie eine Krankheit und schreitet unabhängig von äußeren Einflüssen fort. Der Augenhintergrund ( Abb. 19.5) zeigt Veränderungen durch die Dehnung sowie Pigmentepithelund Aderhautatrophie, die besonders den hinteren Bulbusabschnitt betreffen. Die Aderhaut rückt schon bei mittlerer Myopie ein wenig temporal von der Papille ab, wodurch eine weiße Sichel (Conus) entsteht. Hierbei blickt man durch die transparente Retina direkt auf die Sklera: Conus temporalis. Bei hoher Myopie umgreift diese Dehnungsatrophie ringförmig die Papille (Conus circumpapillaris, peripapilläre Aderhautatrophie). Weitere Atrophiezonen entstehen am hinteren Augenpol, außerdem eine allgemeine Pigmentarmut der Aderhaut. Die Gefäße der Netzhaut verlaufen gestreckt. Entwickelt sich eine echte Ausbuchtung des hinteren Pols, spricht man von einem Staphyloma posticum (verum). Defekte der Aderhaut zwischen Papille und Makula kommen hinzu. Subretinale Neovaskularisationen mit Blutung in der Makulagegend und Pigmentwucherungen bilden den Fuchs-Fleck, eine Narbe der Makula, die die Sehschärfe stark herabsetzt ( Kap. 13.7.2). Der

a

b

Abb. 19.5. a Myopia magna. Großer Conus temporalis und peripapilläre Aderhautatrophie. Rarefikation der Netzhaut und Aderhaut am hinteren Pol. Die Aderhautgefäße sind sichtbar. Gestreckter Verlauf der Netzhautgefäße.

b Fuchs-Fleck der Makula mit Aderhautatrophie und Pigmentverschiebungen

Glaskörper ist verflüssigt, enthält Trübungen und hebt sich bereits in jüngeren Jahren von der Netzhaut ab (hintere Glaskörperabhebung). Dies und die Netzhautdegeneration der Äquatorgegend begünstigen das Entstehen einer Netzhautablösung (Ablatio retinae). Sie ist jedoch bei sehr hoher Myopie nicht häufiger als bei mittlerer Myopie, wahrscheinlich infolge der festen Verbindung durch narbige Verbindung von Netzund Aderhaut.

Die Papillenund Fundusveränderungen bei hoher Myopie führen leicht dazu,dass ein Glaukom übersehen werden kann. Die Papille zeigt ohnehin einen schrägen Sehnerveneintritt, eine Exkavation ist schlecht zu erkennen. Gesichtsfelddefekte und

Visusabnahme rechnet man fälschlich auf das Konto der myopen Fundusveränderungen. Nur die Tonometrie mit dem Applanationstonometer gibt eindeutige diagnostische Hinweise. Andere Messverfahren ergeben aufgrund der geringeren Rigidität der Augapfelwand fälschlich niedrige Augendruckwerte.In jedem Zweifelsfall empfiehlt sich die Messung der zentralen Hornhautdicke, denn bei dünner Hornhaut (≤ 500 µm) werden falsch niedrige Augendruckwerte gemessen. Myope Augen reagieren auf kortisonhaltige Augentropfen häufig mit einem Augendruckanstieg.

!Bei Myopie kann ein Glaukom leichter übersehen werden. Der genauen Augeninnendruckmessung kommt in diesem Fall deshalb eine besondere Bedeutung zu. Vorsicht mit Steroiden bei hoher Myopie: Augeninnendruckanstieg!

Eine Übungsbehandlung der Kurzsichtigkeit oder anderer Brechungsfehler ist naturgemäß nicht möglich, wird aber von einer Gruppe geschäftstüchtiger Anbieter vermarktet.

19.1.3Hypermetropie

Meist ist das Auge im Verhältnis zur Brechkraft zu kurz (Achsenhypermetropie, Abb. 19.6), seltener die Brechkraft zu gering (Brechungshypermetropie). Parallel einfallende Strahlen würden sich erst hinter der Netzhaut vereinigen. Eine Brechungshypermetropie besonderer Art liegt im aphaken (linsenlosen) Auge vor, die man durch eine Sammellinse von etwa 12 dpt (oder Kontaktlinse bzw.sekundär implantierte Intraokularlinse) korrigiert. Ohne diese sieht der Staroperierte sehr verschwommen. Heute pflanzt man immer schon primär bei der Operation eine Hinterkammerlinse in das Auge,so dass keine andere Aphakiekorrektur mehr benötigt wird. Die Hypermetropie des linsenhaltigen Auges beträgt nur selten mehr als 4–5 dpt. Ein junger Mensch kann eine Hypermetropie von 4 dpt problemlos durch Akkommodation überwinden. Für die Nähe muss er in 33 cm weitere 3 dpt akkommodieren, insgesamt also 7 dpt, was zu Beschwerden (akkommodative Asthenopie, Kap. 20.6) oder Einwärtsschielen ( u. unter Hyperme-

Abb. 19.6 a – d. Hypermetropie. a Parallel einfallende Strahlen vereinigen sich hinter der Netzhaut, auf der Netzhaut entstehen unscharfe Zerstreuungskreise. b Von der Netzhaut reflektierte Strahlen verlassen das Auge divergent. c Parallel einfallende Strahlen können durch Akkommodation (Wölbungszunahme der Linse) auf der Netzhaut vereinigt werden. d Dies lässt sich auch durch Vorsetzen einer Sammellinse (Konvexglas) erreichen

tropie als Mitursache des Einwärtsschielens und Kap. 21.1.1) führen kann. Durch die dauernde Gewöhnung an den akkommodativen Ausgleich der Hypermetropie kann der junge Hypermetrope seine Akkommodation auch dann nicht völlig entspannen, wenn man ihm Plusgläser vorsetzt und die Fehlsichtigkeit ausgleicht.Dieser Anteil der Hyper-

19 metropie, die bei Vorsetzen von Plusgläsern noch bestehen bleibt, wird erst nach Akkommodationslähmung durch Atropin oder Cyclopentolat erkennbar und heißt latente Hypermetropie, während der durchVorsetzen von Sammelgläsern ohne

Akkommodationslähmung erkennbare Anteil als manifeste Hypermetropie bezeichnet wird. Beide zusammen sind die totale Hypermetropie.

Medikamentöse Akkommodationslähmung vor der Brillenverordnung bei Kindern

Je älter der Patient wird, desto unelastischer wird die Linse. Dementsprechend verringert sich der Anteil der latenten Hypermetropie.Ein 40-jähriger oder älterer Patient gibt im Allgemeinen bei Vorsetzen von Plusgläsern die Hypermetropie voll an, die manifeste Hypermetropie ist also gleich der totalen. Er wird beim Vorsetzen von +1 bis +3,5 dpt eine Besserung angeben und wahrscheinlich sogar die volle Korrektur von +4,0 annehmen, indem er sie als besser oder wenigstens als ebenso gut wie +3,5 bezeichnet. Setzt man jedoch +5,0 vor, so macht man ihn um 1 dpt myop, er sieht also in der Ferne schlechter und lehnt dieses Glas ab. Ein 10jähriges Kind mit 4 dpt totaler Hypermetropie dagegen akkommodiert diese 4 dpt und hat für die Ferne volle Sehschärfe. Ohne Akkommodationslähmung kann man nur die manifeste Hypermetropie ermitteln, während die Größe der latenten Hypermetropie unbekannt bleibt. Gibt man dem 10-jährigen Kind mit 4 dpt totaler Hypermetropie +3,0 in die Messbrille, so wird es mit diesem Glas schlechter sehen,weil es den Ziliarmuskel nicht genug entspannen kann. Erst wenn wir die Akkommodation durch Atropinoder Cyclopentolattropfen lähmen, kann das Kind die totale Hypermetropie angeben. Würde man andererseits fälschlich

–1,0 vorsetzen, so könnte das Kind mühelos eine weitere dpt akkommodieren und würde auf die Frage,ob es so gut sieht,mit Ja antworten.Setzt man +1 vor,so wird die Frage,ob das Sehen so besser sei, mit Nein beantwortet, denn das Kind sieht ohne Glas bereits voll. Man beginne also bei der subjektiven Refraktionsprüfung (auch bei Erwachsenen) stets mit Plusgläsern und frage nicht, ob das Sehen mit dem Glas besser wird,sondern ob das Sehen für den Patienten schlechter wird. Die Antwort Ja bedeutet dann, dass eine Myopie oder Emmetropie vorliegt, die Antwort Nein, dass eine Hypermetropie besteht. Bei dieser stark vereinfachten Schilderung haben wir das Fehlen von Astigmatismus oder Augenkrankheiten vorausgesetzt.

19.1 · Refraktion des Auges

Prinzipien der Brillenkorrektur bei Hypermetropie

Aus dem beschriebenem Beispiel ist zu erkennen, dass das stärkste Plusglas, das ein erwachsener hypermetroper Patient annimmt,das richtige ist.Also muss man dem weitsichtigen Kind ein möglichst starkes Glas geben, im Gegensatz zum Kurzsichtigen, für den das schwächste Minusglas, mit dem er in der Ferne gut sieht, das richtige ist! Ferner geht daraus hervor,dass man bei Kindern und Jugendlichen die Akkommodation zur Refraktionsbestimmung stets lähmen muss und sich nicht auf subjektive Methoden verlassen darf, da die latente Hypermetropie sonst unerkannt und unkorrigiert bleibt.

Hypermetropie als Mitursache des Einwärtsschielens

Hypermetropie ist oft eine Teilursache für das Einwärtsschielen bei Kindern, da Akkommodation und Konvergenz gekoppelt sind.Einem Akkommodationsaufwand von 4 dpt entspricht eine Konvergenz für den Abstand von 25 cm.Wenn ein Kind für die Ferne 4 dpt akkommodieren muss, um scharf zu sehen,so schielt es einwärts,wenn es nicht fähig ist,Akkommodation und Konvergenz voneinander zu lösen.Wenn Hypermetropie die einzige Ursache des Schielens war (sog. rein akkommodatives Schielen), bewirkt der Ausgleich der Hypermetropie durch eine Brille, dass das Schielen verschwindet. Dabei verordnet man das Plusglas um 0,5 dpt schwächer, als bei der Akkommodationslähmung gefunden wurde, denn sonst könnte das Kind nach Abklingen der Atropinwirkung wegen des Resttonus des Ziliarmuskels mit der Brille schlechter sehen. Diese Regel gilt nicht für vorschulpflichtige einwärtsschielende Kinder mit Konvergenzüberschuss in der Nähe. Diese sollen voll auskorrigiert werden. Manchmal verordnet man solchen Kindern ein Bifokalglas, um die Akkommodation für die Nähe überflüssig zu machen und so Konvergenzimpulse zu vermeiden. Für die Akkommodationslähmung zur Skiaskopie tropft man 3¥ im Abstand von 10 min Cyclopentolat 0,5–1% und untersucht nach 30 Minuten. Bei vermuteter ausgeprägter latenter Hypermetropie kann man auch 2¥ Atropin 0,5% im Abstand von 60 min tropfen und nach 90 min untersuchen.

!Eine Hypermetropie kann beim Kind zum Einwärtsschielen mit nachfolgender Amblyopie führen.

Bei Kurzbau des Auges können Grenzen der Papille unscharf wie bei einer Neuritis erscheinen (Pseudoneuritis hypermetropica, Kap. 15.4.3). Als Ursachen werden der kleine Papillendurchmesser und die Enge des Durchtritts der Nervenfasern angenommen. Die Sehschärfe mit Glas ist jedoch im Gegensatz zur Neuritis voll oder bleibt unverändert bei Kontrollen im Abstand von 1–2 Wochen. Der Kurzbau des Vorderabschnittes ergibt häufiger einen engen Kammerwinkel als bei Myopie oder Emmetropie und disponiert bei Erwachsenen zum Winkelblockglaukom.

!Bei randunscharfer Papille an Hypermetropie und engen Skleralkanal denken!

19.1.4Astigmatismus

Wenn die Hornhaut nicht kugelförmig (sphärisch) gewölbt ist, sondern ein Meridian eine andere Brechkraft als der senkrecht darauf stehende Meridian hat,werden Lichtstrahlen nicht zu einem Punkt (griechisch: Stigma), sondern zu einer Linie vereinigt (Brennpunktlosigkeit, A-Stigmatismus). Am häufigsten bricht der vertikale Meridian stärker als der horizontale Meridian ( Abb. 19.7). Wahrscheinlich führt der kontinuierliche Druck des Oberlides dazu, dass die Hornhaut in dieser Richtung verformt wird. Die Situation mit stärker brechendem vertikalen Meridian wird deshalb als

Astigmatismus nach der Regel (Astigmatismus rectus) bezeichnet,das umgekehrteVerhalten als Astig-

Abb. 19.7. a Achsensymmetrisch gewölbte Hornhaut eines Auges mit 2 dpt Myopie. Ein sphärisches Glas von

–2,0 dpt korrigiert die Fehlsichtigkeit. b Astigmatisch gewölbte Hornhaut. Der vertikale Meridian ist stärker gekrümmt als der horizontale. Das ausgleichende Glas ist:

–2,0 dpt sph. comb. – 2,0 dpt cyl. A 0°

matismus gegen die Regel (Astigmatismus inversus). Jeder der beiden Meridiane hat eine andere Brennweite,ein Punkt derAußenwelt wird also nicht punktförmig, sondern linienförmig (als »Stabsichtigkeit« bezeichnet) oder unscharf abgebildet.

Folgende Astigmatismusformen sind zu unterscheiden:

▬ Einfacher myoper oder hypermetroper Astigmatismus. Typus: Ein Hauptschnitt ist emmetrop, der darauf senkrecht stehende zweite Hauptschnitt myop oder hypermetrop. Der Ausgleich erfolgt durch ein Zylinderglas ( Abb. 19.11),das nur in einer Richtung bricht. Als Zylinderachse bezeichnet man die nichtbrechende Richtung.

▬Zusammengesetzter myoper oder hypermetroper Astigmatismus. Typus: Beide Achsen sind verschieden stark myop oder verschieden stark hypermetrop. Zum Ausgleich gibt man aus dem Brillenkasten zunächst ein sphärisches Glas,in dem Beispiel der Abb. 19.7 b –2,0 sph. Dadurch wird der horizontale Meridian auf 0 korrigiert,im vertikalen Meridian bleiben noch

–2 dpt unkorrigiert. Gibt man nun zusätzlich ein Zylinderglas –2,0 cyl. A 0°, so ist das Auge voll korrigiert. Die Brillenverordnung lautet

–2,0 sph. comb. –2,0 cyl. A 0°. Diese Kombination wird bei der Brillenanfertigung als ein Glas hergestellt.

▬Gemischter Astigmatismus (Astigmatismus mixtus). Typus: Eine Achse ist myop,die darauf senkrecht stehende Achse hypermetrop. Der Ausgleich erfolgt im Prinzip wie beim zusammengesetzten Astigmatismus geschildert.

Bei regelmäßigem Astigmatismus (nicht gleichbedeutend mitAstigmatismus nach der Regel!) stehen die beiden verschieden brechenden Meridiane (Hauptschnitte) senkrecht aufeinander.Es gibt aber auch einen unregelmäßigen Astigmatismus (Astigmatismus irregularis), bei dem verschiedene Hornhautstellen sehr unterschiedliche Brechkraft haben, z.B. bei unregelmäßigen Hornhautnarben

19 oder bei Keratokonus. Ein Gläserausgleich ist hierbei nicht möglich. Sehverbesserung bringt nur eine formstabile Kontaktlinse oder,falls diese nicht hilft oder nicht vertragen wird,die Hornhauttransplantation.

Diagnostik des Astigmatismus

Einen starken Astigmatismus kann man mit Hilfe der Placido-Scheibe ( Abb. 19.8 und Abb. 7.2 a und 7.2 b) erkennen.Sie enthält in der Mitte ein kleines Loch, durch das der Arzt hindurchblickt. Er nähert sich mit der Scheibe dicht dem Patientenauge, bis er das Spiegelbild der Scheibe auf der Hornhaut beurteilen kann. Bei sphärischer Hornhaut spiegeln sich die Kreise konzentrisch, bei regelmäßigem Astigmatismus oval ( Abb. 7.2a), bei unregelmäßigem Astigmatismus unregelmäßig verzerrt.

Astigmatismus entsteht nicht immer nur durch die Hornhaut, sondern kann auch auf einer unregelmäßigen Wölbung der Linse beruhen. Die Kenntnis des Hornhautastigmatismus ist besonders für die Kontaktlinsenverordnung und für die refraktive Chirurgie (PRK, Lasik, Kap. 7.10) wichtig.Der Augenarzt misst ihn mit dem Ophthalmometer nach Helmholtz ( Abb. 19.9) oder nach Javal. Dieses Instrument ermöglicht es, die Radien der Hornhautoberfläche in den verschiedenen Meridianen zu messen und so deren Brechkraft zu bestimmen. Man beobachtet durch das Okular die Spiegelbildchen von 2 Leuchtfiguren ( Abb.

Loch zum Durchblick für den Arzt

Abb. 19.8. Placido-Scheibe zur Schätzung des Hornhautastigmatismus

Abb. 19.9. Ophthalmometer der Firma Zeiss zur Messung des Hornhautastigmatismus

b II

Abb. 19.10 a, b. Die Hornhautspiegelbildchen bei der Messung mit dem Ophthalmometer der Fa. Zeiss. Je 2 Figuren, ein Hohlkreuz (A) und ein Strichkreuz (B), bilden gemeinsam ein Hornhautbildchen (A + B), das durch eine halb durchlässige Spiegelund Prismenkombination doppelt gesehen wird: I und II. Verschiebt man den Abstand der Hornhautbilder mittels eine Schraube so, dass die Figuren A und B sich gerade decken, wie unter b eingezeichnet, so kann man bei bekanntem Abstand des Instruments von der Hornhaut die Hornhautwölbung bestimmen. Diese ist in Dioptrien unmittelbar am Instrument ablesbar. Bei irregulärem Astigmatismus sind die Kreuze verzerrt

19.10 a). An einem Handgriff kann man den Abstand dieser Figuren so ändern, dass sie sich gerade überlagern ( Abb. 19.10 b).Da die Messentfernung und der Abstand der beiden Leuchtfiguren an dem Gerät bekannt sind,kann der Krümmungsradius der Hornhaut bestimmt werden. An dem Ophthalmometer lässt sich der Krümmungsradius

der Hornhaut für jeden Meridian ablesen (oder die Brechkraft in Dioptrien).

Den Gesamtastigmatismus desAuges misst der Facharzt mit der Skiaskopie ( Abb. 3.5, Kap.3.2.2 ) oder mit einem Refraktometer (Kap. 3.2.2), indem er für jeden der beiden senkrecht aufeinander stehenden Hauptschnitte die Brechkraft ermittelt. Man kann neuerdings einen regelmäßigen Astigmatismus durch T-förmige Einschnitte in die Hornhaut oder mit dem Excimer-Laser korrigieren (Kap. 7.10 und 19.3).

19.1.5Anisometropie

Wenn die Brechkraft beider Augen verschieden ist, z. B. bei verschiedenen Myopiegraden beider Augen, so spricht man von Anisometropie. Bei geringen Unterschieden der Refraktion kann jedes Auge für sich korrigiert werden, denn an geringe Unterschiede der Netzhautbildgröße (Aniseikonie) gewöhnt man sich gut.Ist der Refraktionsunterschied jedoch mehr als 4 dpt, so können die beiden verschieden großen Bilder, insbesondere bei älteren Personen, nicht mehr fusioniert (im Gehirn zu einem Bild verschmolzen) werden. Der Patient sieht jeden Gegenstand doppelt, die Konturen decken sich nicht. Deshalb kann ein einseitig am grauen Star operierter Patient, bei dem keine Kunstlinse eingepflanzt werden konnte, kein Starglas tragen. Die Aniseikonie wird jedoch durch das Tragen einer Kontaktlinse auf der Hornhaut des operierten Auges auf ein erträgliches Maß vermindert, besser noch durch das Einpflanzen einer Kunststofflinse in das Auge bei der Staroperation. Kinder können höhere Anisometropien fusionieren. Deshalb sollte man den Refraktionsfehler auf jeden Fall voll ausgleichen, um in den ersten Lebensjahren eine Amblyopie zu vermeiden.

!Eine Brille mit mehr als 4 dpt Unterschied zwischen beiden Gläsern kann zu Unverträglichkeit führen.

Fallbeispiel

Ein 35-jähriger myoper Brillenträger klagte über Doppelbilder mit seiner neuen Brille. Bisher trug er folgende Korrektion: R: – 1,25 dpt sph; L: – 3,0 dpt sph. Seine neue Korrektion war: R: – 1,5 dpt sph; L: – 5,5 dpt sph. Mit der neuen Korrektion stieg der Visus rechts von 1,0 auf 1,25, links von 0,2 auf 0,6 an. Trotz des Visusanstiegs war die Brille unverträglich. Durch die Anisometropie entstanden unterschiedlich große Netzhautbilder in beiden Augen. Beim Blick außerhalb der optischen Mitte der Brillengläser stören die unterschiedlichen prismatischen Wirkungen auf beiden Augen. Eine Kontaktlinsenkorrektion wurde vom Patienten nicht vertragen. Auf Kosten der Sehschärfe wurde das linke Brillenglas wieder auf – 3,0 dpt geändert. An den schlechteren Visus am linken Auge war der Patient seit der Kindheit gewöhnt, die Brille war subjektiv gut verträglich. In dieser Situation kann ein refraktiver Eingriff (PRK oder Lasik, Kap. 19.3) empfohlen werden.

19.2Brillengläser

und Kontaktlinsen

19.2.1Sphärische und zylindrische Gläser

Definition von Dioptrie und Brechkraft

Die Brechkraft eines optischen Systems wird in Dioptrien (dpt) angegeben, dem reziproken Wert der Brennweite in Metern. Beträgt die Brennweite einer Linse 50 cm (0,5 m), so besitzt sie eine Brechkraft von 1:0,5 = 2 dpt, beträgt sie 25 cm, so 1:0,25 = 4 dpt usw.

Bezeichnung von Brillengläsern

Konvexe Linsen (Sammellinsen) sammeln parallel 19 einfallende Strahlen hinter der Linse im Brennpunkt. Konkavgläser (Zerstreuungslinsen) zerstreuen das Licht so, als ginge es von einem Brennpunkt aus, der entgegen der Lichtrichtung vor der Linse liegt.Beim Zeichnen gibt man alle Strecken in

Lichtrichtung mit dem Vorzeichen + (plus) und entgegen der Lichtrichtung mit dem Vorzeichen

– (minus) an. Deshalb nennt man die sammelnden Konvexlinsen auch Plusgläser, die zerstreuenden Konkavlinsen Minusgläser.

Das sphärische Glas bricht in jedem Meridian gleich. Man kann es sich als Ausschnitt aus einer Glaskugel vorstellen. Ein reines Zylinderglas (torisches Glas) dagegen ist so geschliffen, dass es in einer Achsrichtung eine maximale Brechung, in dem dazu senkrecht liegenden Meridian keine optische Wirkung zeigt. Diese beiden Achsrichtungen nennt man Hauptschnitte. Der Hauptschnitt ohne optische Wirkung, in den Messgläsern durch eine strichförmige Marke gekennzeichnet, heißt Zylinderachse. Zylindergläser erzeugen deshalb keinen Brennpunkt, sondern eine Brennlinie. Meist sind aber die Refraktionsfehler eines Auges dergestalt, dass ein Brillenglas sphärische und zylindrische Anteile enthält.

Die Abb. 19.11a und b zeigt die von Brillengläserfassungen umgrenzten Ausschnitte eines Konvexzylinders und Konkavzylinders. Durch die Pfeile ist die Achse von 90° bezeichnet, in der keine Lichtbrechung erfolgt. Soll in einer Brille die Achse schräg oder horizontal liegen, so gibt man die Winkelgrade in einem Berechnungsschema an, das TABO-Schema (TABO = Technischer Ausschuss für Brillenoptik) genannt wird und dessen Notierung vomArzt aus gesehen rechts mit 0 beginnt und über den oberen Kreisbogen weiter zählend links mit 180° endet ( Abb. 19.12).

Mit sphärischen und zylindrischen (torischen) Gläsern kann man also unterschiedliche Brechungsfehler korrigieren.

19.2.2Prismengläser

Für die Korrektur von Stellungsanomalien gibt es Prismengläser,die das Bild dort erscheinen lassen, wohin das abweichende Auge fälschlich blickt, wodurch ein binokulares Einfachsehen möglich wird ( Abb. 19.13). In vertikaler Richtung ist die Fusionsbreite sehr gering.Prismenbrillen sind deshalb besonders bei Höhendifferenzen zwischen beiden Augen angezeigt ( Kap. 21).Latentes Schielen und Fusionsschwäche Kap. 21.