Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

1superior. Der N. facialis innerviert den M. orbicularis oculi, den Schließmuskel der Augenlider.

!Bei Fazialisparese kann das Auge nicht vollständig geschlossen werden und das Unterlid hängt herab.

Sensible Innervation

Die sensible Versorgung des Sehorgans erfolgt durch den N. trigeminus. Sein 1. Ast (N. ophthalmicus) kommt durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita und versorgt die Haut des Oberlides, der Stirn und des behaarten Kopfes dahinter, ferner die Bindehaut und – über das Ganglion ciliare – den Ziliarkörper, die Iris und die Hornhaut sowie ein Hautareal der Nasenspitze (N. nasociliaris). Der 2. Ast kommt aus der Fossa pterygopalatina durch das Foramen rotundum; sein Hauptast, der N. infraorbitalis, zieht von dort aus am Boden der Orbita im Sulcus infraorbitalis nach vorn zum Foramen infraorbitale. Er versorgt die Haut des Unterlides und der Wange.

Sympathische Innervation

Die sympathische Innervation des Auges besteht aus drei Neuronen: Das 1. (präganglionäre) Neuron ist die zentrale Sympathikusbahn, die vom Hypothalamus zum Centrum ciliospinale (8. Zervikalsegment, Th1) verläuft. Dort wird auf das

2.präganglionäre Neuron umgeschaltet, das über den sympathischen Grenzstrang zum Ganglion cervicale superius verläuft. Von dort zieht das

3.Neuron (postganglionäre Fasern) mit dem sympathischen Geflecht der A. carotis interna (Plexus caroticus internus) in die Schädelhöhle und durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita. Es tritt mit den Nn. ciliares longi und breves in das Auge ein und innerviert den MüllerLidhebermuskel (M. tarsalis), der unter dem M. levator palpebrae superioris verläuft ( Kap. 4), sowie entsprechende Muskelfasern am Unterlid, ferner innerviert es über die sympathische Wurzel des Ganglion ciliare den radiär verlaufenden M. dilatator pupillae ( Kap. 10).

Parasympathische Innervation

Die parasympathische Innervation des M. sphincter pupillae nimmt ihren Ausgang in den Westphal-

Edinger-Kernen. Von dort verlaufen präganglionäre parasympathische Nervenfasern im N. oculomotorius zum Ganglion ciliare. Sie bilden die kurze motorische parasympathische Wurzel des Ganglion ciliare,das hinter dem Augapfel zwischen dem M. rectus lateralis und dem Sehnerv im Orbitafettgewebe liegt. Hier erfolgt die Umschaltung auf postganglionäre parasympathische Fasern, die zum M. sphincter pupillae ziehen. Die Nn. ciliares breves treten ähnlich wie die Ziliararterien in der Umgebung des Sehnervs in den Bulbus ein.

Durch das Ganglion ciliare ziehen sensible Fasern (ohne Umschaltung) zum N. nasociliaris (die sog. lange sensible Wurzel des Ganglions) und postganglionäre sympathische Nervenfasern aus dem Plexus caroticus internus (sympathische Wurzel des Ganglions) zum M. dilatator pupillae.

Sekretorische parasympathische Fasern,die im sensiblen N. lacrimalis verlaufen, innervieren die Tränendrüse.

1.2.6 Verlauf der Sehbahn

Sehnerv, Chiasma opticum und Tractus opticus

Die Axone der retinalen Ganglienzellen vereinigen sich zum Sehnerv (N. opticus), der wie die Netzhaut ein vorgeschobener Gehirnteil ist. Er verlässt das Auge durch die Lamina cribrosa der Sklera. Erst außerhalb des Augapfels erhalten die Axone eine Myelinscheide ( Abb. 1.6). Als Teil des Gehirns ist der Sehnerv von Dura, Pia mater und Arachnoidea umgeben ( Abb. 1.6), die zusammen als Optikusscheide bezeichnet werden. Der Subarachnoidalraum hat Verbindung zum Liquorraum und enthält in der Regel Liquor. Die Dura geht am Rande des Sehnervs in die Lederhaut über.

Der Sehnerv zieht in einer leichten Windung zum Foramen opticum und von hier in das Schädelinnere zum Chiasma opticum. Dort treffen sich die Sehnerven beider Augen, und die Fasern beider nasalen Netzhauthälften kreuzen. Folglich enthält jeder der beiden Tractus optici, die vom Chiasma opticum ihren Ausgang nehmen, nur Sehnervenfasern, die einer Gesichtsfeldhälfte entsprechen, nämlich ungekreuzte Fasern der ipsilateralen temporalen Netzhauthälfte und gekreuzte Fasern der

kontralateralen nasalen Netzhauthälfte. Der rechte Tractus opticus enthält also die Fasern,die die linke Gesichtsfeldhälfte beider Augen repräsentieren,der linke Tractus opticus die Fasern, die der rechten Gesichtsfeldhälfte beider Augen entsprechen.

Corpus geniculatum laterale

Im Corpus geniculatum laterale des Thalamus enden die Axone der retinalen Ganglienzellen. Das Corpus geniculatum laterale ist in sechs Schichten gegliedert, wobei die Schichten 1, 4 und 6 die Axone des kontralateralen Auges, die Schichten 2, 3 und 5 diejenigen des ipsilateralen Auges mit den nachgeschaltenen Zellen verknüpfen. Auch im Corpus geniculatum laterale ist die Information retinotopisch, d.h. entsprechend der räumlichen Verteilung der Ganglienzellen in der Netzhaut angeordnet.

Sehstrahlung (Radiatio optica)

DieAxone der Genikulatumzellen verlaufen als sog. Sehstrahlung zur Sehrinde.Hierbei sind die Fasern, die den unteren Teil des Gesichts-Halbfeldes beider Augen repräsentieren, oben gelegen und umgekehrt. Fasern des rechten und linken Auges laufen getrennt, aber benachbart.

Sehrinde

Die (primäre) Sehrinde (Area 17, V1) ist in sechs Schichten gegliedert,wobei die Afferenzen aus dem Corpus geniculatum laterale in der Schicht 4c enden. Fasern der Sehstrahlung, die den gleichen Netzhautort des linken bzw. rechten Auges repräsentieren, sind mit derselben Kortexzelle ver-

schaltet. Dies ist die Basis des binokularen (beidäugigen) Sehens,das während der frühen Kindheit erlernt wird. Entsteht auf der Netzhaut eines Auges keine Abbildung, z.B. aufgrund angeborener Katarakt,Herabhängen des Lides oder Schielens,dann entwickelt dieses Auge keine ausreichende synaptische Verschaltung zu den entsprechenden Kortexzellen, so dass eine permanente Sehschwäche (Amblyopie) dieses Auges resultiert ( Kap. 21).

!Die Sehschärfe entwickelt sich in früher Kindheit bis ca. zum 7. Lebensjahr. Besonders wichtig ist die Phase zwischen dem 1. Lebensmonat und dem 3. Lebensjahr. Pathologische Veränderungen, die die Abbildung von Gegenständen auf einem Auge verhindern, z.B. eine angeborene Linsentrübung, müssen daher möglichst frühzeitig beseitigt werden, weil

sonst später eine permanente Sehschwäche (Amblyopie, Kap. 21) zurückbleibt.

Die Konvergenz der gleiche Netzhautorte repräsentierenden Axone auf eine Kortexzelle ist auch für die Interpretation homonymer Hemianopien (gleichseitiger halbseitiger Gesichtsfelddefekte) von Bedeutung: Hat der homonyme Gesichtsfelddefekt an beiden Augen eine identische Form (»kongruent«), dann kann die Läsion nur in der Sehrinde liegen, ist dagegen die Form der homonymen Gesichtsfelddefekte beider Augen deutlich unterschiedlich (»inkongruent«), dann muss die Läsion entweder im Tractus opticus (dann ist ophthalmoskopisch eine Optikusatrophie nachweisbar, Kap. 16) oder in der Sehstrahlung (keine Optikusatrophie nachweisbar) liegen.

Zentrale Signalverarbeitung

Die Kortexzellen weisen ebenfalls rezeptive Felder auf, allerdings sind diese häufig nicht konzentrisch organisiert. Die Kortexzellen antworten z.B. orientierungsspezifisch, d.h. ihre Antwort hängt davon ab, wie der Stimulus, z.B. ein Lichtbalken, im Raum orientiert ist.

Zur Weiterverarbeitung optischer Eindrücke und zu ihrer Einordnung in den Gesamtkomplex der Erfahrung steht die primäre Sehrinde in enger Verbindung mit anderen Rindengebieten (Area 18[V1], 19[V2],V3,V3a,V4).

Die visuellen Assoziationsfelder (optischen Erinnerungsfelder) liegen an der lateralen Fläche des Hinterhauptlappens. Sind sie zerstört, so kann der Patient zwar sehen, aber die Bedeutung eines Gegenstandes nicht erkennen, was man visuelle Agnosie oder Seelenblindheit nennt.

Im Gyrus angularis liegt (bei Rechtshändern links) das Lesezentrum, ein Erinnerungszentrum für Schriftzeichen. Bei einer Störung dieses Zentrums sieht der Patient die Schriftzeichen,kann sie aber nicht lesen (Wortblindheit, Alexie).

Man nimmt heute an, dass die unterschiedlichen Modalitäten des Sehens, nämlich Farb-, Kontur-,Form- und Bewegungswahrnehmung,auf getrennten Kanälen in die Assoziationszentren des Gehirns gelangen.So wurde nachgewiesen,dass die zeitlichen Latenzen der Signalübermittlung gering unterschiedlich sind, wobei Farbe und Form im inferotemporalen Kortex (V4) und Bewegungsund Tiefenwahrnehmung im parietalen posterioren Kortex (Area MT) repräsentiert sind. Bewusste visuelleWahrnehmung wäre demnach die Synthese paralleler unabhängiger Sinnes-Informationen innerhalb eines schmalen Zeitfensters.

Fasern, die aus den ventralen Schichten des Corpus geniculatum laterale stammen und zum Tectum opticum (Colliculus superior) ziehen, vermitteln optische Reflexe. Andere Fasern ziehen zum ipsilateralen Westphal-Edinger-Kern (dem Ursprung des efferenten Schenkels der Pupillenreflexbahn), in den Hypothalamus und zur Zirbeldrüse (»drittes Auge«, trilaterales Retinoblastom, Kap. 13).

1.2.8 Visuelle Wahrnehmung

In jeder Sekunde erreichen 10 Mio. Bit Information das Auge, aber höchstens 60 Bit/s können im Gehirn verarbeitet werden. Schon in der Netzhaut werden deshalb die Signale auf Relevanz geprüft und ausgewählt. Außerdem findet eine Kontrastverstärkung statt ( Kap. 1.2.7).

Über die zentralen Vorgänge, die zur Wahrnehmung des Seheindrucks führen,ist relativ wenig bekannt. Wie es zur Umwandlung von Aktionspotenzialen in Bewusstseinsvorgänge, nicht nur in reflexartige Reaktionen kommt, ist offensichtlich so komplex, dass es mit den Methoden der Neurophysiologie heute noch nicht vollständig erklärt werden kann.Wie oben erwähnt,werden die unterschiedlichen Modalitäten des Sehens parallel, aber unabhängig voneinander übertragen.

Mustererkennung. Abb. 1.7 veranschaulicht die Leistung unseres Gehirns bei der Interpretation des vom Auge aufgenommenen Bildes. Bei diesem Figur-Hintergrund-Wechsel sieht man entweder einen Kerzenständer oder zwei sich zulachende Profile auf schwarzem Hintergrund. Man kann das Umspringen in der Regel nicht verhindern, aber man kann es absichtlich herbeiführen.

»Filling-in«. Fehlende Information in der Netzhaut wird vom Gehirn ergänzt. So wird uns der blinde Fleck in unserem Gesichtsfeld (Stelle des Sehnervenaustritts aus dem Auge) nicht bewusst; der Brillenträger bemerkt den Gesichtsfelddefekt durch den Brillenrand gewöhnlich nicht. Auch der Glaukompatient oder der Patient mit homonymer Hemianopie bemerkt seinen Gesichtsfelddefekt nicht spontan, sondern erst bei der Gesichtsfeldprüfung.

Formund Farbkonstanz. Es ist noch weitgehend unbekannt, wie unser Bewusstsein die elektrischen Entladungsmuster des Gehirns liest, auswählt und sinngebend integriert und wie es sie in Erlebnisse verwandelt. Die Außenwelt wird nicht als ungeordnetes Mosaik von Reizen wahrgenommen, sondern geordnet und integriert zu Gestalten, die sich durch Konstanz von Form und Farbe auszeichnen. Den Schnee sehen wir weiß, egal ob

Abb. 1.7. Figur-Hintergrund-Wechsel zur Veranschaulichung der interpretativen Leistungen der höheren visuellen Hirnrindenareale. Man sieht entweder einen schwarzen »Kerzenständer« oder zwei sich zulachende Profile auf schwarzem Hintergrund (aus Grüsser und Grüsser-Cornehls 1990)

die untergehende Sonne ihn rötlich färbt, die runde Tischplatte rund, obgleich dies fast nie der Abbildung im Auge entspricht. Auch Tieren ist die Wahrnehmung von Gestalten in diesem Sinne möglich; sie erkennen z.B. Dreiecke verschiedener Größe und Farbe aus verschiedenen Blickwinkeln als Dreieck wieder.

Willkürliche Beeinflussung der Wahrnehmung.

Der Mensch kann seine Wahrnehmung willkürlich beeinflussen, z.B. wenn er beim einäugigen Mikroskopieren oder beim Zielen mit einem Gewehr beide Augen offen hält, sich nur auf das mikroskopierende bzw.zielendeAuge konzentriert, die Eindrücke des anderen Auges unterdrückt und deshalb nicht als störend wahrnimmt.Das Sehen ist also nicht einfach mit der Projektion eines Mosaikbildes der Außenwelt auf einen passiv empfangenden Schirm vergleichbar, sondern ein teils bewusstes, teils unbewusstes aktives Gestalten und Werten der optischen Eindrücke, wobei auch seelische Einflüsse (Aufmerksamkeit, Stimmung) stark beteiligt sind: Bei Müdigkeit sehen wir weniger als bei aufmerksamem Beobachten, Wut kann uns »blind« machen.

Visuelle Kontrolle der Motorik. Als Beispiel für ein höchst kompliziertes Zusammenspiel von Sehen und Bewegung sei hier der Ablauf eines Torschusses beim Fußballspiel erläutert. In Abb. 1.8 a–c ist

1zu erkennen, dass der Torschütze zunächst einen Querpass in das Tor lenken will, der Ball aber am Pfosten zurückprallt. Aus der digitalen Fernsehaufnahme ergibt sich, dass der Ball mit einer Geschwindigkeit von 75,8 km/h auf den Pfosten prallt, dann mit einer Geschwindigkeit von 42,4 km/h zurückprallt, während sich der Torschütze noch weiter auf das Tor zubewegt.Dadurch hat der Torschütze für

1.die Wahrnehmung der neuen Situation,

2.die Programmierung der adäquaten Reaktion und

3.die motorische Ausführung

insgesamt nur 440 ms Zeit. Hierbei dauert die Signalübermittlung von der Netzhaut zur primären Sehrinde ca.110 ms,die Signalverarbeitung und Programmierung der motorischen Reaktion sind wahrscheinlich durch Antizipation auf 50 ms verkürzt. Bei 160 ms beginnt bereits die Bewegung, die den Ball dann durch Kopfball ins Tor lenkt. Man bedenke, dass zwischen der Ankunft der Signale in der Sehrinde und dem Beginn der Bewegung

1.die Bewegung des Balles im dreidimensionalen Raum (Tiefenwahrnehmung) sowie

2.seine Geschwindigkeit genau berechnet werden, und dass

3.ein motorisches Programm zum Bewegungsablauf für Körper, Halsund Kopfbewegungen erstellt und zu den Muskeln geleitet wird.

Während die Körperbewegung auf den Ball zu bereits abläuft, wird der Ball weiterhin vom visuellen System verfolgt (die visuelle Wahrnehmung steuert nicht nur Körper-, sondern auch Augenbewegungen) und dadurch der Ablauf der Körperbewegung kontinuierlich korrigiert (Gesamtdauer 280 ms). Deshalb ist es für den Torwart aufgrund der kurzen Entfernung des Torschützen und der Geschwindigkeit der Abläufe nicht möglich, seine Körperbewegung der neuen Situation anzupassen, weshalb der Ball ins Tor geht. Ist die Zeit von der Wahrnehmung bis zur adäquaten Reaktion länger als die Flugzeit des Balles, kann der Torwart nicht mehr reagieren. Dies ist z.B. auch beim Elfmeterschuss der Fall: Hier ist es dem Torwart unmöglich, zunächst die visuelle Wahrnehmung der Ballrich-

Abb. 1.8. Torszene beim Fußballspiel: a 1. Schuss auf das Tor, der an den Pfosten geht (75,8 km/h); b Abprallen des Balles vom Pfosten (42,4 km/h; Laufzeit 440 ms); c 2. Schuss (Kopfball) auf das Tor (52 km/h; Laufzeit 380 ms). Eine adäquate Reaktion des Torwartes ist nicht mehr möglich

Abb. 2.1. Elektrischer Augenspiegel von der Patientenseite gesehen (links). Handleuchte mit fokussiertem Lichtkegel (rechts)

2.2Anamnese

Meist sind die Angaben des Patienten über seine Beschwerden allgemein gehalten, wie »Sehverschlechterung« oder »Schmerzen«. Der Arzt muss durch gezielte Fragen versuchen, die Zahl der möglichen Diagnosen einzuengen. Folgende Fragen gehören daher zum Standardrepertoire der Augenanamnese:

▬bei Sehverschlechterung:

Wie lange besteht sie schon?

Ist sie plötzlich oder allmählich aufgetreten?

2.3· Untersuchung

Besteht sie an beiden Augen oder nur an einem Auge (hat der Patient dies geprüft?)

Kann der Patient noch Zeitungsdruck lesen?

(Wenn ja, beträgt die Sehschärfe 0,4).

▬bei Schmerzen:

Wo sind sie lokalisiert – oberflächlich (Fremdkörpergefühl) oder tief (Ziliarkörperschmerz bei Iritis, Skleradehnungsschmerz bei Skleritis)?

Bestehen Schmerzen im Hautbereich (Stirn oder Lider bei Zoster; Schläfe bei Arteriitis temporalis)?

Bestehen Schmerzen bei Augenbewegungen (bei Retrobulbärneuritis)?

▬bei Doppelbildern:

Bestehen Doppelbilder auf einem Auge oder auf beiden Augen? Monokulare Doppelbilder sprechen für eine Linsentrübung, binokulare Doppelbilder für eine Motilitätsstörung.

Ist der Abstand zwischen den Doppelbildern von der Blickrichtung abhängig?Wenn ja, spricht dies für Lähmungsschielen.

2.3Untersuchung

2.3.1 Inspektion

Schon während der Anamnese beurteilt man die Lider, die Tränenwege und die Lage des Auges in der Orbita durch Inspektion. Im Einzelnen beobachtet man,

▬ob an den Lidern oder in der Gegend des Tränensackes Narben, Verletzungen, Tumoren oder Entzündungen vorhanden sind,

▬ob Unterschiede in der Weite der Lidspalten bestehen,

▬ob die Lidkanten nach innen (Entropium) oder außen (Ektropium) gewendet sind ( Kap. 4.4.2),

▬ob Lidschlag und Lidbeweglichkeit seitengleich sind,

▬ob das Auge nach vorne verdrängt (Exophthalmus) oder in die Orbita zurückgesunken ist (Enophthalmus), oder ob eine Verlagerung zur Seite vorliegt (z.B. durch einen Orbitatumor,Kap. 18). Man erkennt einen Exophthalmus

Abb. 2.3. Untersuchung zum Nachweis eines Exophthalmus

am leichtesten, indem man sich hinter den sitzenden Patienten stellt,der seinen Kopf etwas zurückneigt, ihm die Oberlider mit den Zeigefingern anhebt und von hinten oben über die Stirn zum Kinn des Patienten blickt ( Abb. 2.3).

▬ob ein Pseudo-Exophthalmus oder ein PseudoEnophthalmus vorliegt.Ein Pseudo-Exophthal- mus kommt bei zu großem Auge vor (hohe Myopie, Hydrophthalmie), ein Pseudo-Enoph- thalmus bei zu kleinem Auge (geschrumpftes Auge nach perforierender Verletzung, angeborener Mikrophthalmus) oder Horner-Syndrom ( Kap. 10.3.2).

2.3.2Diagnostik bei Verdacht auf Schielen

Untersuchung der Position der Lichtreflexe auf der Hornhaut. Man bittet den Patienten, eine Visitenlampe (im Abstand von 40 cm von den Augen des Patienten dicht unterhalb der eigenen Augen) anzublicken und beleuchtet die Augen des Patienten. Man kann ihn auch auffordern, ein Fixierlicht im Abstand von 5 m anzublicken. Der hierbei ent-

Brückner-Test. Ein seitendifferenter Rotreflex des Fundus deutet auf eine Fehlstellung eines Auges hin. Das schielende Auge steht in einer anderen Richtung als das fixierende Auge und zeigt deshalb einen andersfarbigen Fundusreflex, insbesondere wenn beim Einwärtsschielen das Licht von der (hellen) Papille zurückreflektiert wird.

Abdecktest. Er gibt Aufschluss über die Stellung der Augen. Man bittet den Patienten, ein Objekt, z.B.ein Fixierlicht,anzublicken.Nun verdeckt man ein Auge des Patienten mit der Hand oder dem Okkluder und beobachtet, ob das andere, nicht abgedeckte Auge nun eine Einstellbewegung ( Abb. 2.4) macht. Dies geschieht, wenn das nicht abgedeckte Auge vorher nicht mit der Visierlinie auf das Fixierlicht gerichtet war,aber beiVerdecken des bisher fixierenden Auges fähig ist,die Lampe zu fixieren, also wenn das Auge schielt. Ein blindes Auge dagegen wird keine Einstellbewegung machen. Beim Aufdecken springen beide Augen wieder in die ursprüngliche Stellung zurück, wenn das nicht schielende, d.h. das führende Auge abgedeckt wurde ( Abb. 2.4). Man wiederholt den Test und prüft anschließend das andere Auge.Wird das schielende Auge abund aufgedeckt,macht das andere Auge keine Einstellbewegung, da es das führende, d.h. das ohnehin fixierende Auge ist.

Bei Säuglingen und Kleinkindern ist meist ein Abdecktest in abgewandelter Form möglich: Das in Schielstellung abgewichene Auge ist meist schwachsichtig.Verdeckt man dieses Auge, so verändert sich das Verhalten des Kindes nur geringfügig. Verdeckt man jedoch das fixierende, gut sehende Auge, so weint das Kind, versucht die Hand des Arztes fortzuschieben oder bewegt den Kopf.

b

c

Abb. 2.4. Abdecktest. a Einwärtsschielen (Strabismus convergens) des linken Auges. Das rechte Auge fixiert. b Bei Abdecken des rechten Auges macht das linke Auge eine rasche Einstellbewegung, um die Fixation zu übernehmen. Das abgedeckte Auge»begleitet« bei dieser Bewegung das andere Auge im gleichen Winkel (»Begleitschielen«). c Das führende (bei beidäugigem Sehen fixierende) rechte Auge wird wieder aufgedeckt. Es übernimmt die Fixation. Das linke Auge springt wieder in Einwärtsschielstellung

!Zur Schielprüfung bei Säuglingen und Kleinkindern eignen sich die Untersuchung der Hornhautreflexbilder und die Beobachtung der Augenbewegungen beim Abdecktest.

Aufdecktest zur Prüfung auf latentes Schielen (Heterophorie). Als latentes Schielen (Heterophorie) bezeichnet man eine Fehlstellung der Augen, die erst dann manifest wird, wenn man die Fusion (Verschmelzung der Seheindrücke beider Augen) aufhebt. Dies geschieht folgendermaßen: Man lässt den Patienten einen entfernten Gegenstand fixieren und deckt ihm ein Auge mit der flachen Hand oder einem Okkluder ab. Bei Heterophorie wird das Auge unter der Abdeckung nach innen (Esophorie) oder nach außen (Exophorie) abweichen. Diese Abweichung unter der abdeckenden Hand bemerkt man am deutlichsten,wenn man das Auge nun plötzlich freigibt und dieses eine Fusionsbewegung ausführt, um durch Fusion die Fixation wiederaufzunehmen ( Abb. 2.5).