Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

eine verwaschene Zeichnung auf eine Entzündung hin. Eine Farbdifferenz der Augen (Heterochromie) ist evtl.durch eine angeborene Störung des Sympathikus bedingt oder geht mit entzündlichen Veränderungen einher ( Kap. 11.3.1).

▬die Irisgefäße. Sie verlaufen radiär in den Iristrabekeln und können nur bei hoher Vergrößerung an der Spaltlampe erkannt werden. Neugebildete Gefäße durch Ischämie der Netzhaut (Rubeosis iridis, Kap. 13) verlaufen dagegen netzförmig und unregelmäßig.

▬die Vorderkammer. Sie ist normalerweise optisch leer. Bei Entzündungen ist die Blut- Kammerwasser-Schranke, die durch das Endothel der Irisgefäße gebildet wird, gestört, so dass Eiweiß und Entzündungszellen in dieVor-

derkammer gelangen.

Eiweiß erkennt man an dem »Lichtweg«, der sich in der Vorderkammer bei schmal eingestelltem Spalt durch Streuung des Spaltlampenlichtes am Eiweiß bildet (Tyn- dall-Effekt), ähnlich wie in der Kirche ein Sonnenstrahl die Staubteilchen aufleuch-

Zellen stellen sich bei schmal eingestelltem Spalt bei hoher Vergrößerung als leuchtende feinste Partikel dar.

Präzipitate an der Hornhautrückfläche sind Eiweißoder Zellablagerungen und sind für die meisten Entzündungen der vorderen Uvea typisch.

Die Kammerwinkelspiegelung (Gonioskopie,

Kap. 17.2.5) gibt Aufschluss über das Ziliarkörperband, die Iriswurzel und den Kammerwinkel (Kammerbucht).

Mittels Fluoreszenzangiographie lässt sich der exakte Verlauf von Gefäßen in der Iris darstellen.

Irisdiagnostik. Die Irisdiagnostiker teilen die Iris wie ein Zifferblatt in Felder,die sie bestimmten Organen und deren Krankheiten zuordnen. Wiederholt wurde belegt, dass die Irisdiagnostik keine wissenschaftliche Grundlage hat.

11.2.2Untersuchung des Ziliarkörpers

Aufschluss über Erkrankungen des Ziliarkörpers geben

▬die Anamnese. Tiefe bohrende Augenschmerzen weisen auf eine Entzündung des Ziliarkörpers hin,da sich viele sensible Fasern im Ziliarmuskel befinden ( o.). Insbesondere Schmerzen beim Lesen (Akkommodation) und bei Helligkeit (Pupillenverengung) sind typisch.

▬die Inspektion. Ein indirektes Zeichen einer Ziliarkörperentzündung ist die »gemischte Injektion«, die als tiefe, bläulich durchschimmernde Gefäßerweiterung der tiefen Skleraschicht hinter dem Limbus von außen erkennbar ist (besser makroskopisch bei natürlichem Licht als an der Spaltlampe).

▬die Gonioskopie, allerdings nur über den vordersten Abschnitt des Ziliarkörpers.

▬die Ultraschallbiomikroskopie.Hierbei wird das vordere Augensegment mittels eines hochauflösenden Ultraschallgerätes im Schnittbild dargestellt. Man kann erkennen, ob der Ziliarkörper von der Sklera abgehoben ist (bei Entzündungen) oder wie die Konfiguration der peripheren Iris ist (konvex, flach, konkav) und ob Iris und Linse verklebt sind. Außerdem lassen sich hier mit Iristumoren oder Iriszysten erkennen.

▬die diasklerale Durchleuchtung (Diaphanoskopie). Hierbei wird der Augapfel mit einer starken Lichtquelle etwa in der Höhe des Äquators durch die Sklera ausgeleuchtet.Der Bulbus leuchtet dann rot auf. Der Ziliarkörper hebt sich dunkel ab.Tumoren des Ziliarkörpers können in ihrer Lokalisation und Ausdehnung sehr genau dargestellt werden (insbesondere wichtig für die Operationsplanung bei Melanomresektion), Kap. 3.4.4.

11.3 · Entzündungen der Iris und des Ziliarkörpers

11.3Entzündungen der Iris und des Ziliarkörpers

Die Entzündung der Uvea (Uveitis) lässt sich einteilen

▬nach der Lokalisation:

Vordere Uveitis.Sie betrifft entweder die Iris (Iritis) oder den Ziliarkörper (Zyklitis), häufiger jedoch sind beide Strukturen zusammen betroffen (Iridozyklitis).

Intermediäre Uveitis (Pars planitis). Entzündung der Pars plana des Ziliarkörpers mit Entzündung des mittleren Glaskörpers (Infiltrate) und der Pars plicata des Ziliarkörpers.

Hintere Uveitis (Chorioiditis, Kap. 12). Hier ist meist auch die Netzhaut beteiligt (Chorioretinitis).

Panuveitis ( Kap. 12).Die Entzündung der gesamten Uvea hat eine schlechte Prognose.

▬nach Einoder Beidseitigkeit,

▬nach der Entzündungsform:

granulomatös,

fibrinös,

unspezifisch.

Am häufigsten kommt die vordere Uveitis in Form der (einseitigen und fibrinösen) Iridozyklitis vor.

11.3.1 Iridozyklitis

Ätiologie

Systemerkrankungen. Häufig ist die Iridozyklitis immunologisch bedingt, d.h. tritt als Begleitkrankheit auf. Deshalb ist der Patient stets dem Internisten bzw. dem Kinderarzt vorzustellen. Auch eine Erkrankung im HNO-Bereich soll ausgeschlossen werden. Die Bedeutung eines »Herdinfektes« hat sich jedoch nicht bestätigt.

Eine Iridozyklitis tritt bei folgenden rheumatischen und immunologischen Erkrankungen auf:

▬beim Kind: juvenile idiopathische Arthritis, die Entzündung eines oder weniger Gelenke, die mit einem »blassen Auge« und früher Kataraktentwicklung einhergeht.

▬beim Erwachsenen:

ankylosierende Spondylarthritis (M. Bechterew),

entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa),

Sarkoidose,

M. Behçet,

M. Reiter,

rezidivierende Polychondritis,

interstitielle Nephritis.

Außerdem tritt die Iridozyklitis bei systemischen Infektionen auf:

▬Bakterielle Infektionserkrankungen:

Borreliose,

Syphilis,

Tuberkulose und Lepra,

Weil-Hepatitis (Leptospirose).

▬Herpes-simplex-Virusinfektion.

Autoimmunerkrankungen. Die Iridozyklitis kann auch eine Reaktion auf augeneigene Antigene sein, also eine Augenerkrankung begleiten,z.B.bei Phakolyse: Bei hypermaturer Katarakt wird Linseneiweiß frei, das antigen wirkt. Außerdem entsteht eine autoantigene Uveitis bei sympathischer Ophthalmie nach perforierender Verletzung des anderen Auges.

Trauma und Operation. Eine Iridozyklitis tritt auf bei

▬schlecht sitzenden intraokularen Kunstlinsen, die an der Iris scheuern,

▬als Endophthalmitis nach intraokularen Operationen oder penetrierenderVerletzung mit bakterieller Infektion derVorderkammer ( Kap. 12).

Idiopathische Iridozyklitis. Bei der unspezifischen vorderen Uveitis und der Fuchs-Uveitis- Syndrom (Heterochromie-Zyklitis) ist keine Ursache bekannt.

Symptome und Befunde

Im Folgenden sind die Komponenten des klinischen Bildes aufgelistet, die allen Formen der Iridozyklitis gemeinsam sind.

Symptome der Iridozyklitis sind:

▬Lichtscheu;

▬Tränenträufeln;

▬tiefe bohrende Augenschmerzen, oft pulsierend, die bei dem Versuch der Akkommodation (z.B. beim Lesen) zunehmen;

▬Sehstörung durch Eiweißaustritt in das Kammerwasser und in den vorderen Glaskörper.

Befunde bei Iridozyklitis sind:

▬ziliare Injektion in der Umgebung des Hornhautrandes ( Abb. 6.4);

▬»Reizmiosis«: enge Pupille, träge Pupillenreaktion;

▬Farbänderung und verwaschene Struktur der Iris,

▬Präzipitate (Eiweißablagerungen) auf der Hornhautrückfläche, oft der Schwere nach angeordnet, so dass die großen unten liegen ( Abb. 11.2 a);

11

a

b

Abb. 11.2. Folgen der Iritis. a Weißgraue Präzipitate an der Hornhautrückfläche. Die größeren befinden sich in der unteren Peripherie der Hornhaut. Die Pupille ist durch Atropin erweitert, um die Bildung von Synechien möglichst zu verhindern. b »Kleeblattpupille« durch Synechien zwischen Iris und Linse nach Iritis

▬Tyndall-Effekt, Lichtweg durch Eiweiß im Kammerwasser ( Kap. 11.2.1);

▬hintere Synechien.DieseVerklebungen der Iris mit der Linse ( Abb. 11.2 b, 11.3 und 11.4 a) entstehen durch Fibrinaustritt, wodurch die Pupille entrundet wird;

▬Napfkucheniris (Iris bombée). So nennt man die napfkuchenähnliche Vorwölbung der Iris durch das Kammerwasser infolge ringförmiger hinterer Synechien ( Abb. 11.4 b). Der Kammerwinkel wird eingeengt,Verklebungen (Goniosynechien) können entstehen. Dann kommt es zu einem plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks (Glaukomanfall bei Sekundärglaukom, u.).

▬entzündliche Pseudoptosis. Das Oberlid hängt herab.

▬Linsentrübung (Cataracta complicata),

▬Veränderungen des Augeninnendrucks. Bei Iridozyklitis ist der Augeninnendruck anfangs meist erniedrigt, selten erhöht durch Behinderung des Abflusses. Besonders stark erhöht ist er bei Sekundärglaukom durch Napfkucheniris, bei Heterochromie-Zyklitis und Her- pes-Iridozyklitis.

▬Hypopyon. Nach penetrierender oder perforierenderVerletzung kann eine exogene bakterielle Entzündung mit Iritis entstehen, die zu einer Ansammlung von Eiter in der Vorderkammer (Hypopyon) führt. Eine Hypopyoniritis ist Teilsymptom der Augenbeteiligung bei M. Behçet. Bei septischen Prozessen und Endokarditis (metastatische Iritis) kann eine Iritis mit Hypopyon entstehen. Selten können Lymphozyten bei einem Non-Hodgkin Lymphom ein »Pseudo-Hy- popyon« bilden.

hintere Synechie

Abb. 11.3. Hintere Synechie der Iris (rechts). Links hat sich die Iris infolge Atropinwirkung von der Linse zurückgezogen, die Synechie ist gesprengt

Abb. 11.4. Occlusio (a) und Seclusio pupillae (b). Das Fibrin kann sich als Exsudat in der Pupille ablagern, wobei man von einer Occlusio pupillae spricht, wenn es dort eine

Schwarte bildet (a); von einer Seclusio pupillae (mit Napfkucheniris) spricht man, wenn der Pupillarsaum überall an der Linsenvorderfläche angewachsen ist (b)

Wichtige Formen

Iridozyklitis im Kindesalter

Ursache

Eine Iridozyklitis tritt oft bei juveniler rheumatoider Arthritis auf.

Symptome, Befunde

Bei Mädchen wird die Uveitis oft erst spät erkannt, da das Auge nicht gerötet ist. Erstsymptom ist oft die Sehverschlechterung durch die sekundäre Linsentrübung. Hintere Synechien sind häufig. Meist sind nur ein einziges oder wenige Gelenke entzündet. Die antinukleären Antikörper (ANA) sind positiv.

Bei Jungen überwiegt die fibrinöse Iridozyklitis mit rotem Auge und HLA-B27-Seropositivität. Mehrere Gelenke sind entzündet. Später tritt bei beiden Formen eine bandförmige Hornhautdegeneration auf.

Therapie

Lokale und evtl.systemische Therapie mit Kortikosteroiden, Pupillenweitstellung mit Scopolamin 0,25% oder Atropin 1% ( u., » Allgemeine Behandlungsprinzipien«).

!Bei juveniler rheumatoider Arthritis muss grundsätzlich eine Augenuntersuchung erfolgen, um eine chronische asymptomatische Uveitis mit hinterer Synechierung der Iris nicht zu übersehen.

Iridozyklitis bei ankylosierender

Spondylarthritis (M. Bechterew)

Ursache

Die ankylosierende Spondylarthritis tritt meist im 20.–40. Lebensjahr auf. Die Iritis ist oft Erstmanifestation der Krankheit, die zu einer fortschreitenden Versteifung und Kyphose der Wirbelsäule führt. Männer sind häufiger betroffen.

Symptome, Befunde

Typisch für diese Iridozyklitis sind:

▬eine in der Regel starke Rötung des Auges,

▬schwere Sehstörung und Schmerzen,

▬Fibrin in der Vorderkammer,

▬hintere Synechien.

Bei 90% der Patienten ist HLA-B27 positiv. Eine Bestätigung der Diagnose des M. Bechterew ist wichtig, damit der Patient bei den ersten Zeichen eines Iridozyklitis-Rezidivs sofort den Augenarzt aufsucht.

Therapie

▬Weitstellung der Pupille mit Atropin und Phenylephrin, evtl. als Tropfserie, um hintere Synechien zu sprengen,

▬1/2-stündliche oder stündliche Applikation von Kortikosteroidtropfen (Dexamethason oder

Prednisolon),

▬ subkonjunktivale Kortikosteroidspritzen

(4 mg Dexamethason),

▬ggf. auch systemische Applikation von Kortikosteroiden.

198 Kapitel 11 · Iris und Ziliarkörper

Iridozyklitis bei entzündlichen Darmerkrankungen. Bei M. Crohn und Colitis ulcerosa kann eine unspezifische vordere oder eine intermediäre Uveitis ( u.) auftreten.

Iridozyklitis bei Sarkoidose. Bei Sarkoidose besteht häufig eine unspezifische vordere Uveitis, zuweilen auch eine fokale Chorioretinitis ( Kap. 12). Außerdem finden sich Granulome der Bindehaut. Sie bestehen aus epitheloiden Histiozyten und Riesenzellen (keine zentrale Nekrose), die von Lymphozyten umgeben sind. Oft bestehen eine Keratoconjunctivitis sicca und eine venöse Vaskulitis der Retina. Das Heerfordt-Syndrom ist eine Sonderform der Sarkoidose: Es findet sich eine beidseitige Uveitis in Kombination mit Parotitis und Fazialisparese. Die Therapie erfolgt durch lokale und systemische Steroide.

Iridozyklitis bei M. Behçet

Ursache

Der M. Behçet ist eine immunokklusive Vaskulitis,

die vorwiegend junge Erwachsene betrifft.

11

Symptome, Befunde

Es besteht eine chronisch rezidivierende Iridozyklitis,oft als Hypopyoniritis.Weitere Befunde sind:

▬okklusive retinale Vaskulitis (häufig),

▬Stomatitis aphthosa,

▬genitale Ulzerationen,

▬hyperergische Hautveränderungen: Dermographismus, Stich-Test: knotenförmige Hautreaktion nach intradermaler Injektion,

▬HLA-B51 ist in 50–60% positiv.

Therapie

Grundtherapie sind systemische Steroide, Ciclosporin A bei akuter Exazerbation,ggf.Plasma-Aus- tausch.

Iridozyklitis bei M. Reiter. Der M. Reiter weist wie der M. Bechterew häufig eine HLA-B27-positive Spondylarthritis mit Iridozyklitis auf, die mit Urethritis, oralen und genitalen Schleimhautulzerationen und Konjunktivitis vergesellschaftet ist. Die Erkrankung tritt vorwiegend bei jungen Männern auf. In bis zu 70% der Fälle sind Chla-

mydien nachweisbar. Therapeutisch sind lokale Steroide, Pupillenruhigstellung mit AtropinAugentropfen sowie eine systemische Behandlung mit Steroiden und Tetrazyklinen bei Chlamydieninfektion erforderlich.

Herpes-simplex und Herpes-zoster Iridozyklitis

Ursache

Rezidiv einer latent vorhandenen Herpes-simplex- Virus (HSV)- oder Zoster-Infektion des Ganglion trigeminale.

Symptome, Befunde

Typische Befunde bei dieser Iridozyklitis sind:

▬Präzipitate auf dem Hornhautendothel (vorwiegend bei HSV).

▬Lichtweg und Zellen in der Vorderkammer, selten Irisblutungen.

▬fleckige Atropie des Iris-Pigmentepithels (neuroektodermale Herkunft; Herpesviren befallen bevorzugt neuronale Strukturen!). Die Iris leuchtet an diesen Stellen im regredienten Licht rot auf.

▬Akutes Sekundärglaukom: Durch Entzündung des Trabekelwerks im Kammerwinkel wird der Abfluss des Kammerwassers gestört.

▬Im Kammerwasserpunktat lassen sich bei unklaren Fällen die Viren mittels Polymerasekettenreaktion nachweisen.

▬Fast immer ist die Herpes-Iritis mit einer Entzündung des Hornhautendothels (»Endotheliitis«) vergesellschaftet ( Kap. 7.6.2), die man im Spiegelbezirk mit der Spaltlampe erkennen kann.

Differentialdiagnose

Bei Herpes-Iridozyklitis ist der Augeninnendruck hoch, bei den sonstigen Formen der Iridozyklitis dagegen vermindert oder normal. Hintere Synechien sind bei der Herpes-Iridozyklitis selten. Heterochromie-Zyklitits Fuchs u.; Posner- Schlossman-Syndrom (Glaukomatozyktische Krise): zeigt einzelne Präzipitate und geringen Lichtweg, häufig exzessive Augendrucksteigerungen.

11.3 · Entzündungen der Iris und des Ziliarkörpers

Therapie

Systemische und lokale Behandlung mit Aciclovir, Kortikosteroidtropfen (um den Immunangriff auf virusbefallene Endothelzellen zu dämpfen), Pupillenweitstellung mit Atropin-Augentropfen ( u.).

Unspezifische vordere Uveitis

Ursache

Wahrscheinlich liegen autoimmunologische Prozesse zugrunde. Allgemeinerkrankungen finden sich nur selten.

Symptome, Befunde

Typische Befunde bei dieser Iridozyklitis sind:

▬»gemischte« oder ziliare Injektion

▬einoder beidseitig immer wieder rezidivierende Iridozyklitisschübe mit mäßig ausgeprägtem Reizzustand des Auges,

▬Präzipitate der Hornhautrückfläche,

▬häufig hintere Synechien (zwischen Irisrückfläche und Linse),

▬Linsentrübung,

▬später bandförmige Hornhautdegeneration.

Abb. 11.5. Heterochromie: Das rechte Auge des Patienten hat eine helle Irisfarbe, das linke Auge zeigt eine normale Irispigmentierung. Die Heterochromie-Zyklitis (Fuchs- Uveitis-Syndrom) betrifft immer das hellere Auge

▬Iris heller als am anderen Auge ( Abb. 11.5),

▬gleichmäßig verteilte weißliche Präzipitate auf der Hornhautrückfläche,

▬Tyndall-Effekt (»Lichtweg«) positiv (Eiweiß in derVorderkammer),wenige Zellen,kein Fibrin in der Vorderkammer,

▬keine hinteren Synechien,

▬frühzeitige Entstehung einer sekundären Katarakt,

▬Sekundärglaukom.

Therapie

Lokale, ggf. auch systemische Kortikosteroidbehandlung, Pupillenweitstellung mit Atropin und Phenylephrin ( u.). Nach Jahren heilt diese Iridozyklitisform oft spontan aus.

!Bei der lokalen Steroidtherapie der vorderen Uveitis sind insbesondere die Nebenwirkungen Katarakt und Glaukom zu beachten.

Fuchs-Uveitis-Syndrom (Heterochromie-Zyklitis)

Ursache

Möglicherweise liegt der (Irido-)Zyklitis bei Heterochromie eine Störung der sympathischen Innervation zugrunde.

Symptome, Befunde

Typische Symptome und Befunde sind:

▬nur ein Auge betroffen,

▬Auge nur gering gerötet,

▬relativ geringe Beschwerden,

Therapie

In der akuten symptomatischen Phase Kortiko- steroid-Augentropfen zur Entzündungshemmung (nur kurzfristig wegen Komplikationen), Weitstellung der Pupille ( u.). Langfristig KortikosteroidAugentropfen vermeiden, da diese die Komplikationen (Katarakt,Glaukom) fördern. Trotz der Entzündung ist die Prognose der Kataraktoperation gut. Im Intervall evtl. Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika.

!Bei Fuchs-Uveitis-Syndrom (HeterochromieZyklitis) sollte bei fehlendem Reizzustand trotz der weißlichen Hornhautpräzipitate nicht langfristig mit Kortikosteroid-Augen- tropfen behandelt werden, da die Nebenwirkungen der Therapie die krankheitstypischen Komplikationen (Katarakt, Glaukom) beschleunigen können.

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Allgemeinerkrankungen

▬Genaue Anamnese!

▬HLA-B27-Serologie,beiVerdacht auf M.Bechterew: CT oder MRT der Iliosakralgelenke,

▬Röntgen-Thorax zum Ausschluss von Tuberkulose und Sarkoidose,

▬Serologische Untersuchungen zum Ausschluss von Borreliose und Lues,

▬Ausschluss entzündlicher Darmerkrankungen,

▬Ausschluss von M. Behçet,

▬bei Kindern: Bestimmung von ANA, HLA B27.

Differentialdiagnose

hart an, bei Iritis ist das Auge weich. Die Pupillenweite kann den Anfänger täuschen,wenn bereits eine Behandlung eingeleitet wurde, denn bei Iritis erweitert man medikamentös die zuvor enge Pupille, bei einem Glaukomanfall verengt man sie medikamentös.

▬ Rubeosis iridis ( Kap. 11.4).

Allgemeine Behandlungsprinzipien bei Iridozyklitis

Die Behandlung ist Sache des Facharztes. Die Grundzüge sind:

▬ Mydriasis:Vor der Applikation von Mydriatika muss man sich stets vergewissern,dass dieVorderkammer nicht abgeflacht und der Kammerwinkel nicht eng ist.

Man appliziert

ein Parasympatholytikum zur Ruhigstellung und Erweiterung der Pupille und zur

Ruhigstellung des Ziliarmuskels. Die Ruhigstellung dieser stark sensibel innervierten Strukturen beseitigt die Schmerzen. Die Gabe von Parasympatholytika dient außerdem dazu, schon vorhandene Synechien zu lösen und die Bildung neuer Synechien (die bei enger Pupille entstehen) zu verhindern. Während 1%ige Atropin- Augentropfen am gesunden Auge etwa 2 Wochen lang wirken,muss man sie bei ausgeprägter Iritis mehrmals täglich verabreichen, weil die Wirkung im entzündeten Auge viel schwächer ist. Bei Allergie gegen Atropin verabreicht man Scopolamin 0,25%.

zusätzlich Sympathomimetika (Phenyl- ephrin-Augentropfen), um durch Kontraktion des M. dilatator pupillae zur Erweiterung der Pupille beizutragen.

▬Kortikosteroide

als Augentropfen in schwereren Fällen, zusätzlich ggf. 4 mg Dexamethason subkonjunktival,

in schwersten Fällen systemisch und in hoher Dosierung (maximal 4 Wochen).

▬Bei Versagen der systemischen Steroidtherapie ist eine immunsuppressive Therapie angezeigt.

▬In leichten Fällen verabreicht man nichtsteroidale Antiphlogistika ( Kap. 26).

▬Bei sicherer mikrobieller Ätiologie sind Antibiotika bzw. Chemotherapeutika erforderlich.

▬Bei chronischer Iridozyklitis können auch unspezifische Maßnahmen den Verlauf bessern: Bei sehr langwierigem Verlauf hat man früher eine Klimakur verordnet.

11.3.2Intermediäre Uveitis (Pars planitis)

Definition, Ursache

Die intermediäre Uveitis ist eine Entzündung der Pars plana und der Pars plicata des Ziliarkörpers mit Entzündung des mittleren Glaskörpers. Sie betrifft typischerweise junge Erwachsene. Die Ursache bleibt meist ungeklärt.Möglicherweise handelt es sich um eine Vaskulitis peripherer Gefäße. Man-

11.4 · Rubeosis iridis

che Patienten entwickeln später eine Sarkoidose oder Multiple Sklerose.

Symptome, Befunde

Die intermediäre Uveitis tritt einoder beidseitig auf. Es bestehen keine Schmerzen. Die Sehstörung ist durch die Glaskörpertrübung bedingt.

Das Auge ist relativ blass. Der vordere Augenabschnitt ist fast immer entweder reizfrei oder es besteht nur ein geringer Reizzustand.Im Glaskörper erkennt man weißliche Ablagerungen über der Pars plana und der äußersten Netzhautperipherie (»Schneebälle«, »Schneewehen«). Der übrige Glaskörper ist meist mehr oder weniger dicht mit weißlichen Schlieren infiltriert. Im Glaskörper befinden sich außerdem Zellen. Typischerweise kommt es bei der intermediären Uveitis zu einer

Papillenschwellung und zu einem zystoiden Makulaödem.

Als Folge der intermediären Uveitis können sich eine bandförmige Keratopathie, eine Katarakt (hintere Schalentrübung) und ein Sekundärglaukom entwickeln.

Die Entzündung verläuft über Jahre und heilt oft spontan aus.

Therapie

In schweren Fällen verabreicht man Kortikosteroide subkonjunktival oder systemisch, notfalls ist eine Vitrektomie ( Kap. 14) oder eine Kryoverödung der peripheren Netzhaut indiziert.Stets sollte eine internistische Untersuchung veranlasst werden, um eine Sarkoidose oder Multiple Sklerose nicht zu übersehen.

11.4Rubeosis iridis

Die Rubeosis iridis ist ein Symptom anderer Augenoder Allgemeinerkrankungen. Sie entsteht durch chronischen Sauerstoffmangel der Netzhaut: Bei Zentralvenenverschluss, diabetischer Retinopathie oder anders ausgelöster Ischämie der Netzhaut werden vasoproliferative Faktoren, insbesondere VEGF (vasoendothelial growth factor) gebildet. Da diese Faktoren mit dem Kammerwasser in den Vorderabschnitt des Auges transportiert werden,bilden sich auch dort neue Blutgefäße in Form

einer fibrovaskulären Membran, insbesondere an den Strukturen, die besonders stark von Kammerwasser umspült werden: Iris ( Abb. 11.6) und Kammerwinkel. Dies führt zu Vorderkammerblutungen und zu Sekundärglaukom ( Abb. 11.7;Kap. 17). Die Therapie richtet sich nach der Grundkrankheit. Neuerdings stehen Antikörper oder Oligonukleotide zur Verfügung, die VEGF »abfangen« und dadurch der Neovaskularisation entgegenwirken (Macugen®, Lucentis®).

Abb. 11.6. Rubeosis iridis

Abb. 11.7. Neovaskuläres Sekundärglaukom: Maximal gestaute episklerale Gefäße, hauchig getrübte Hornhaut, flache Vorderkammer, unregelmäßig entrundete Pupille, stark erweiterte, neugebildete Gefäße auf der Iris

11.5Verletzungen der Iris und des Ziliarkörpers

11.5.1 Stumpfes Trauma

Nach einer Prellung des Auges kann der Pupillarteil der Iris an mehreren Stellen einreißen (Sphinkterrisse). Die Pupille zeigt dann feine dreieckige Einkerbungen. Meist tritt gleichzeitig eine Blutung in die Vorderkammer auf (Hyphäma).

Nach einer Prellung kann auch eine Lähmung des M. sphincter pupillae, also eine Pupillenstarre in Pupillenerweiterung (traumatische Mydriasis) eintreten, und der Ziliarmuskel kann gelähmt sein (Akkommodationsparese).

DasAbreißen der Irisbasis vom Ziliarkörper bei einem stumpfen Bulbustrauma nennt man Iridodialyse ( Abb. 11.8). Die Pupille ist dann entrundet,und an der Stelle des Irisabrisses sieht man nahe am Limbus eine schwarze schlitzförmige Lücke. Wenn man mit dem Augenspiegel oder mit der Spaltlampe koaxial in das Auge leuchtet, fällt aus diesem Spalt rotes Licht wie aus der Pupille zurück. Der Patient hat also nun zwei Pupillen und

11 klagt infolgedessen über eine monokulare Diplopie (Doppeltsehen mit einem Auge), es sei denn, die Lücke ist in der oberen Hälfte und wird durch das Oberlid abgedeckt. Bei sehr schweren Prellungen

kann die Iris ganz von ihrem Ansatz am Ziliarkörper abgerissen werden oder bei Bulbusruptur vollständig aus dem Auge herausgepresst werden (traumatische Aniridie).

!Wenn nach stumpfem Bulbustrauma außer der sichtbaren Irisverletzung auch ein sehr niedriger Augendruck und eine Unterblutung der Bindehaut bestehen, muss man eine Bulbusruptur vermuten und eine operative Revision der Skleraoberfläche vornehmen.

11.5.2 Fremdkörperverletzungen

Verbleibt nach einer Fremdkörperverletzung ein metallhaltiger Fremdkörper im Auge,dann werden Metallionen in den Glaskörper abgegeben.Eisenionen verfärben die Iris – oft auch Linse und Netzhaut

– bräunlich (Verrostung der Iris, Siderosis bulbi, Siderose). Kupferionen rufen einen Glaskörperabszess und dadurch eine Netzhautablösung hervor und verfärben die Iris grüngrau (Verkupferung der Iris, Chalcosis bulbi, Chalkose). Wegen der Gefahr des Glaskörperabszesses müssen Metallfremdkörper frühzeitig durchVitrektomie entfernt werden.

11.5.3Sympathische Ophthalmie

( Kap. 12)

11.5.4Irisvorfall bei perforierender Verletzung ( Kap. 7)

11.6Tumoren der Iris

und des Ziliarkörpers

Abb. 11.8. Verschiedene Arten der Entrundung der Pupille. 1 Konnatales Kolobom. 2 Sektorielle (»totale«) Iridektomie (operativ). 3 Periphere Iridektomie (operativ). 4 Hintere Synechien nach Iritis (»Kleeblattpupille«, Abb. 11.2b).

5 Iridodialyse (D-förmige Pupille) nach stumpfem Trauma

Das maligne Melanom,ein von atypischen Melanozyten ausgehender Tumor, ist der wichtigste bösartige Tumor der Uvea. Es kann sich an Iris, Ziliarkörper und Aderhaut ( Kap. 12) manifestieren.

11.6.1 Irismelanom

Das maligne Melanom ist in der Iris seltener als in derAderhaut und wird wegen der guten Sicht-

Abb. 11.9. Malignes Melanom der Iris, in den Kammerwinkel eingewachsen. Blutung auf der Oberfläche des Tumors. Der Tumor kann, wie hier, nur gering pigmentiert sein

barkeit fast immer relativ früh entdeckt.Deshalb ist die Prognose bezüglich der Lebenserwartung besser als beim Aderhautoder Ziliarkörpermelanom.

Symptome, Befunde

Das Irismelanom zeigt sich meist als dunkler Knoten, der oft von der Gegend des Kammerwinkels aus vorwächst und die Iris in Richtung der Pupille verdrängt ( Abb. 11.9). Die Pigmentierung kann ausgeprägt oder nur gering sein. Die Beweglichkeit der Pupille ist oft eingeschränkt. Tumoreigene Gefäße können bluten und ein Hyphäma hervorrufen. Wenn Tumorzellen in das Trabekelwerk einwachsen oder eingeschwemmt werden,steigt der Augeninnendruck und es entsteht ein Sekundärglaukom.

Differentialdiagnose

Iriszysten des pigmentierten Hinterblattes sind nicht knotig, sondern wölben sich glatt vor. Durch Ultraschallbiomikroskopie kann man den Hohlraum der Zysten eindeutig von einem soliden Tumor unterscheiden. Bei unklaren Befunden kann man nicht ohne weiteres eine Probebiopsie entnehmen, weil durch die Irislücke eine monokulare Diplopie entsteht. Durch eine genaue Photodokumentation und kurzfristige Kontrollen kann ein Wachstum ausgeschlossen oder belegt werden.

Therapie

Wenn der Tumor noch sehr klein ist, kann man ihn mittels Iridektomie entfernen. Zeigt die gonioskopische Untersuchung, dass er bereits in den Kammerwinkel oder in den Ziliarkörper einge-

Abb. 11.10. Zustand nach Irido-Zyklektomie wegen Ziliarkörpermelanoms. Der befallene Ziliarkörper und die angrenzende Iris wurden entfernt. Das Auge und das Sehvermögen konnte durch diese Operation erhalten werden. Die Iris kann später wieder an der Basis angenäht werden

wachsen ist, kann man durch eine Irido-Zyklek- tomie ( Abb. 11.10) das Auge oft noch retten. Bei dieser Operation wird von außen eine Lamelle der Sklera über dem Tumor präpariert und der Tumor dann »en bloc« (mit dem angrenzenden Ziliarkörper) entfernt. Da hierdurch eine Netzhautablösung entstehen kann, wird vor Exzision des Tumors eine Laser-Abriegelung der benachbarten Netzhaut vorgenommen. Eine Entfernung des Augapfels ist nur noch selten nötig.

11.6.2 Ziliarkörpermelanom

Wenn das Melanom primär vom Ziliarkörper ausgeht, wird der Tumor oft sehr spät erkannt, weil er zunächst von der Iris verdeckt wird.

Symptome, Befunde

Mit dem indirekten Ophthalmoskop sieht man eine runde, dunkelbraune Vorwölbung, die meist den Linsenäquator berührt und dort eine lokalisierte Linsentrübung hervorruft. Bei Diaphanoskopie (Durchleuchtung des Auges) zeigt sich eine dunkle Abschattung der sonst rötlich aufleuchtenden Sklera im Bereich des Tumors. Zuweilen sieht man auf der Skleraoberfläche einen braunen Knoten,