Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

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c

Abb. 9.18. Phakoemulsifikation (Clear-Cornea-Technik). a Eröffnung des Auges mit einer Diamantlanze auf der temporalen Seite. b Kapsulorhexis: Hierbei wird die vordere Kapsel der Linse zirkulär eröffnet (im Foto im oberen Halbkreis erfolgt). c Zerbrechen des Kernes mit dem »Chopper« (metallisches Instrument mit hakenförmiger Spitze) und Linsenkern-Verflüssigung mit dem »Phako- emulsifikations-Gerät« (gelbe Manschette und zentrales

e

f

TItanrohr, das an der Spitze hervorschaut). Hierbei wird der Kern der Linse durch Ultraschallenergie zerkleinert und gleichzeitig abgesaugt. d Absaugen der restlichen Linsenrinde mit dem Saug-Spül-Gerät. e Implantation der faltbaren Kunstlinse mit einem »Injektor«, aus dessen Spitze die noch gerollte Kunstlinse hervorschaut. f gut zentrierte Kunstlinse, der Rand der Kapsulorhexis ist teilweise sichtbar und überdeckt den Rand der Kunstlinse

Rundhobel abträgt.Gleichzeitig werden die Kernbruchstücke durch das Rohr abgesaugt, während Flüssigkeit über die Manschette (gelb in Abb. 9.18 c) zufließt. Die Zerkleinerung harter Kerne gelingt besser, wenn man den Kern während der Phako-

emulsifikation zunächst in 2–4 getrennte Teile zerlegt (»Chopper-Technik«) und diese Teile dann gesondert aufarbeitet, wobei man die Bruchstücke mit der anderen Hand über einen kleinen Spatel im Auge dem Phakoemulsifikationsgerät zuführt.

9.3 · Erkrankungen der Linse

Schließlich bleibt nur noch eine dünne Rindenschicht im Kapselsack zurück. Diese wird mit einem Saugspülgerät (Irriga- tion-Aspiration) abgesaugt ( Abb. 9.18 d) und die ca. 5–10 µm dicke, transparente Hinterkapsel bleibt zurück. Diese Hinterkapsel muss bei der Operation erhalten werden, damit man eine Hinterkammerlinse an die Stelle der entfernten Linse in den Kapselsack einsetzen kann ( Abb. 9.18 e und f, Abb. 9.20). Die Hinterkammerlinse besteht aus einem zentralen optischen Teil und zwei elastischen Schlingen (»Bügeln«) oder mehr plattenförmigen Haptiken,die sich im Kapselsack abstützen und dadurch den optischen Teil zentriert halten.Faltbare Hinterkammerlinsen können in gerolltem Zustand durch eine sehr kleine Öffnung (2,4–3,5 mm) in das Auge injiziert werden ( Abb. 9.18e) und entfalten sich im Auge ( Abb. 9.18 f). Der kleinere Schnitt führt zu einem stabileren Wundverschluss, das Ausmaß des induzierten Astigmatismus ( Kap. 19) ist geringer.

Je nach Art der Schnittführung kann die Wunde ohne Naht verbleiben (»No-stitch- Technik«) oder durch eine Naht verschlossen werden ( Abb. 9.21).

Heute wird der Schnitt oft von der temporalen Seite durch den klaren Teil der Hornhaut am Limbus durchgeführt (»Clear- cornea-Technik«). Diese Schnittführung ergibt die schnellste Heilung und den geringsten Astigmatismus.Sie muss ebenfalls nicht genäht werden.

ECCE mit Expression des Kerns. Hierbei wird der Linsenkern nicht wie bei Phakoemulsifikation zerkleinert,sondern als Ganzes aus dem Auge herausgespült oder durch leichte Massage nach außen »exprimiert«. Hierfür ist ein größerer Schnitt (6–9 mm) notwendig ( Abb. 9.19). Eine Expression des Kerns kommt vor allem bei sehr harten, völlig getrübten Linsen zur Anwendung. Bei der Phakoemulsifikation solcher Linsen wäre sonst sehr viel Ultraschallenergie erforderlich, die das empfindliche Hornhautendothel schädigen könnte. Nach der

Abb. 9.19. Schnittführung bei ECCE mit Expression des Kerns. Mit einem kleinen Messerchen schneidet man am Limbus ein und eröffnet die Vorderkammer. Die Bindehaut wurde zuvor am Limbus abgetrennt und nach hinten geschoben

Abb. 9.20. Einpflanzung einer Kunstlinse nach ECCE. Eine Hinterkammerlinse aus Kunststoff, die hier aus didaktischen Gründen vor dem Auge gezeigt ist, wird in den stehengebliebenen Kapselsack eingepflanzt. Die Kunstlinse verbleibt zeitlebens im Auge

Expression des Kerns wird die Linsenrinde wie bei der Phakoemulsifikation abgesaugt und eine Hinterkammerlinse ( Abb. 9.20) eingesetzt. Anschließend muss der Zugang durch eine Naht verschlossen werden ( Abb. 9.21).In Entwicklungsländern (z.B. Indien, Afrika) wird die extrakapsuläre Operation aus Kostengründen bevorzugt,

Abb. 9.21. Naht nach ECCE. Die korneosklerale Wunde wird durch eine fortlaufende Kreuzstichnaht mit einem 30 µm dicken Nylonfaden dicht verschlossen

außerdem kommen die Patienten oft erst

Kataraktoperation bei Kindern und Jugendlichen

Operationstechnik bei Säuglingen und Kleinkindern. Bei ihnen werden die Linse und der vordere Glaskörper mit einem Vitrektomiegerät ( Kap. 14) ganz herausgeschnitten (Lentektomie). Dabei bleibt ein peripherer Kapselring stehen, so dass gleich oder später eine Kunstlinse eingepflanzt werden kann. Wird die Kunstlinse gleich bei der

sulär« = in der Kapsel), indem man sie mit einer Kältesonde anfriert und aus dem Auge herauszieht (Kryoextraktion). Dieses Verfahren war gebräuchlich, als noch keine Kunstlinse, sondern eine Starbrille zur Korrektur der fehlenden natürlichen Linse verwendet wurde (bis Ende der 70er-Jahre). Heute wird es nur noch in besonderen Situationen angewandt, wenn die Zonulafasern zu locker oder abgerissen sind (z.B. bei subluxierter Linse). Die Korrektur der Linsenlosigkeit erfolgt meist durch Kontaktlinsen,Vorderkammerlinse oder transskleral fixierte Hinterkammerlinse. Die Vorderkammerlinse hat den Nachteil, dass sie manchmal Gewebeveränderungen im Kammerwinkel hervorruft und das Hornhautendothel schädigen kann. Eine Hinterkammerlinse kann nicht in üblicher Weise eingepflanzt werden, da die notwendigen Verankerungsstrukturen, nämlich Linsenkapsel und Zonula, bei dieser Operation mit entfernt werden. Dann kann man eine Hinterkammerlinse durch die Sklera hindurch in die Hinterkammer »einnähen«.

Kapselblätter bereits verklebt und die Linsenbügel werden in den »Sulcus ciliaris« der Hinterkammer zwischen Linsenkapsel und Irisrückfläche implantiert ( Abb. 1.2). Diese Methode ist weniger langwierig und risikoärmer als die früher übliche Diszision (Zerschneiden der Kapsel und späteres mehrfaches Absaugen des gequollenen, weichen Linseninhalts), bei der häufig im späteren Leben ein Sekundärglaukom oder eine Netzhautablösung auftrat. Die Lentektomie kann über einen Pars-plana-Zugang (wie bei der Vitrektomie) oder über einen Limbuszugang erfolgen. Ein Nachstar ( u.) kann nicht entstehen.

Operationstechnik bei Jugendlichen. Bei Jugendlichen bis etwa 25 Jahren ist noch kein harter Linsenkern vorhanden. Man entfernt den Linseninhalt mit einem Saug-Spül-System. Es bildet sich häufig ein Nachstar ( u.).

Komplikationen

Ruptur der Hinterkapsel. Bei einer kleinen Ruptur der Hinterkapsel kann in der Regel noch eine Hinterkammerlinse eingepflanzt werden. Wichtig ist es, den Glaskörper mit einem Vitrek-

9.3 · Erkrankungen der Linse

tomiegerät zu entfernen, wenn er in die Vorderkammer vorfällt. Sonst besteht die Gefahr einer sekundären Netzhautablösung durch den chronischen Glaskörperzug. Ist eine Verankerung der Kunstlinse in der Hinterkapsel nicht mehr möglich, kann eine Hinterkammerlinse an ihren Bügeln durch die Sklera und den Ziliarkörper hindurch eingenäht oder eine Vorderkammerlinse verwendet werden. Die Gefahr der Ruptur von Kapsel oder Zonula ist bei der Pseudoexfoliation wegen der Ablagerung des pathologischen feinfibrillären Materials auf Zonula und Linse besonders groß.

Endophthalmitis. Sie kommt bei 0,05–0,2% der Kataraktoperationen oder anderen intraokularen Operationen vor und gilt als die gefährlichste Komplikation. Bakterien gelangen ins Augeninnere und führen zu einer Entzündung (eitriger Vorderkammerund Glaskörperabszess), die mit Verlust des Auges oder erheblicher Seheinbuße einhergehen kann.Fast immer stammen diese Bakterien aus dem Bindehautsack des Patienten, eine Infektion durch Bakterien an unsauberen Instrumenten oder durch Krankenhauskeime ist sehr selten.Besonders gefährdet sind Patienten mit schwerem Diabetes mellitus oder Neurodermitis, weil sie häufiger resistente pathogene Keime auf der Haut oder im Bindehautsack beherbergen. Der Bindehautsack wird deshalb bei jeder intraokularen Operation sehr sorgfältig mit Jodpolyvidon-Lösung gespült und die umgebende Haut ebenso desinfiziert. Manche Operateure behandeln vorher zusätzlich 1 Tag mit antibiotischen Augentropfen und geben der intraokularen Spüllösung zur Sicherheit intraokular verträgliche Antibiotika zu.

Chancen, das Sehen bei Endophthalmitis zu erhalten, bestehen nur bei sofortiger Vitrektomie mit intraokularer Antibiotikagabe ( Kap. 14).

Spätfolgen: Nachstar

Definition, Ursache

Als Nachstar bezeichnet man Trübungen der Hinterkapsel nach Kataraktoperation. Sie entstehen entweder durch Fibrosierung der Hinterkapsel (fibrotischer Nachstar) oder durch Regeneration von Linsenepithel aus zurückgebliebenen Epithelzellen des Kapseläquators (regeneratorischer Nachstar).

Epidemiologie

Nach ECCE kann Nachstar bei 20–30% der Operationen entstehen,bei jugendlichen Patienten häufiger.Nach ICCE entsteht kein Nachstar,weil die Kapsel vollständig entfernt worden ist.

Symptome, Befunde

Der Patient sieht Monate bis Jahre nach der Kataraktoperation wieder etwas schlechter.Den regeneratorischen Nachstar sieht man im regredienten Licht an der Spaltlampe am besten. Er bedeckt als »Froschlaich« die Vorderfläche der Hinterkapsel. Bei fibrotischem Nachstar ist die Hinterkapsel weißlich-grau verdichtet. Spezielles Linsendesign (»scharfe Kante«) und hydrophobes Acrylmaterial reduzieren die Nachstarrate.

Therapie

Man durchtrennt den zentralen Teil der Hinterkapsel mit dem Neodymium(Nd):YAG-Laser ( Abb. 9.22; Kap. 27). Regeneratorischer Nachstar (»Froschlaich«) kann auch abgesaugt werden, wenn die Hinterkapsel erhalten werden soll. Die Linsenbügel sind einige Zeit nach der Operation so fest im Kapselsack eingewachsen, dass die Kunstlinse nach Eröffnung der Hinterkapsel nicht mehr luxieren kann.

Ambulante versus stationäre Kataraktoperation.

Heute wird die einfache Kataraktoperation häufig

Abb. 9.22. Nachstar nach ECCE. Der zentrale Teil der Kapsel wurde mit dem Nd : YAG-Laser durchtrennt, durch die zentrale Kapsellücke ist wieder gutes Sehen möglich. Bei erweiterter Pupille sieht man am Rand der Kapsellücke einen Ring von Nachstarmaterial

ambulant durchgeführt. Das bedeutet, dass der Patient morgens zur Operation in die Klinik kommt und einige Stunden nach der Operation unter Begleitung wieder nach Hause gehen kann. Die Voruntersuchungen (Berechnung der Stärke der Kunstlinse etc.) und Nachkontrollen erfolgen durch den Operateur oder den zuweisenden niedergelassenen Augenarzt.

Wird die Operation stationär durchgeführt, weil die Ausgangssituation komplizierter, der Patient in schlechterem Allgemeinzustand oder die häusliche Situation ungünstig ist (lange Anfahrtswege, keine Betreuungsperson der meist älteren Patienten),dann beträgt der Klinikaufenthalt meist nur 3 Tage. Wird an größeren Kliniken operiert, dann besteht der Vorteil, allgemeine Komplikationen sofort und ohne Zeitverzögerung behandeln zu können.

99.3.2 Formund Lageveränderungen der Linse

Diese Veränderungen kommen selten vor.

Formveränderungen der Linse

Linsenkolobom. Bei Störungen der Linsenentwicklung kommt es zu einer Einkerbung des Linsenäquators, am häufigsten nasal unten, meist kombiniert mit anderen Kolobomformen des Auges (Iriskolobom,Aderhautkolobom).Wenn die Linse eintrübt, kann eine Kataraktoperation durchgeführt werden. Der Operateur muss aber wissen, dass oft auch die Zonulafasern im Kolobombereich fehlen und deshalb die Verankerung der Linse locker sein kann. Außerdem kann bei einseitiger Ausprägung eine Amblyopie bestehen.

Lentikonus. Es handelt sich um eine Vorwölbung des vorderen (Lentikonus anterior) oder hinteren Linsenpols (Lentikonus posterior), wobei in diesem Bezirk meist eine Linsentrübung besteht. Durch die schlechten optischen Eigenschaften ist die Sehschärfe herabgesetzt. Eine Operation hilft nicht immer, da bei einseitiger Ausprägung eine Amblyopie bestehen kann.

Mikro(-sphäro)phakie. Bei Mikro(sphäro)phakie ist der Linsendurchmesser vermindert, die Linsendicke aber erhöht (Kugellinse). Dies führt zu Brechungsmyopie. Die Linse kann subluxieren (s.u.) und sich in die Pupille einklemmen, dann entsteht ein akutes sekundäres Winkelblockglaukom. Eine Mikro(sphäro)phakie kommt bei Weill- Marchesani-Syndrom ( u.) vor. Wenn die Linse in die Pupille luxiert und ein akutes Winkelblockglaukom hervorruft, muss sie entfernt werden.

Lageveränderungen der Linse (Ectopia lentis)

Definition, Ursachen

Bei der Subluxation der Linse (Subluxatio lentis) ist der Aufhängeapparat der Linse, die Zonula, gelockert oder teilweise zerstört, so dass die Linse nach hinten bzw.nach vorne verlagert oder zu einer Seite dezentriert ist. Die Subluxation ist häufig erworben.

Bei der Luxation der Linse (Luxatio lentis) ist die Zonula zerstört und die Linse komplett aus ihrer normalen Position verlagert.

Ursachen der erworbenen Subluxation oder Luxation sind

▬Prellung.Bei einer Prellung des Augapfels kann die Zonula einreißen und die Linse teilweise oder vollständig in den Glaskörper oder die Vorderkammer luxieren ( Abb. 9.23b u. 9.24).

▬perforierende Verletzung. Im Rahmen schwerer, offener Augenverletzungen kann die Linse durch die geborstene Sklera hindurch unter die Bindehaut luxieren oder sogar aus dem Auge herausgepresst werden.

Ursachen der angeborenen (erblichen) Subluxation sind (in der Reihenfolge abnehmender Häufigkeit)

▬Marfan-Syndrom. Außer der Subluxation der Linse (typischerweise nach oben, Abb. 9.23 a) bestehen Arachnodaktylie (Spinnenfingrigkeit), Überstreckbarkeit der Fingergelenke, Verkrümmung der Wirbelsäule, Trichterbrust, oft auch ein Herzfehler.

▬Homozystinurie. Außer der Subluxation der Linse (typischerweise nach unten) finden sich ein Körperbau ähnlich dem bei Marfan-Syn-

b

Abb. 9.23. Subluxation der Linse. a Bei Marfan-Syndrom ist die Linse nach oben verlagert. An der Spaltlampe erkennt man den unteren Linsenäquator am Rand der Pupille. b Traumatische Subluxation der Linse. Der Linsenäquator ist im linken Teil der Pupille sichtbar

drom, Skelettdeformitäten, Osteoporose und Thromboseneigung.

▬Weill-Marchesani-Syndrom. Bei diesem seltenen Krankheitsbild finden sich kurze Gliedmaßen und Finger, Kleinwuchs, eine Subluxation der Linse und Mikro(späro)phakie ( o.).

Bei »Pseudoexfoliation«, bei der feinfibrilläres Protein auf der Linsenoberfläche, dem Ziliarkörper und der Zonula abgelagert wird, ist der Zonulaapparat geschwächt. Die Linse kann deshalb subluxieren oder sie kann bei der Kataraktoperation aus ihrer Verankerung reißen ( auch »Pseudoexfoliationsglaukom«, Kap. 17).

Symptome, Befunde

Bei der Subluxation wird der Linsenrand in der Pupille sichtbar ( Abb. 9.23 b).Dadurch hat der Patient monokulare Doppelbilder: Eine Abbildung auf der Netzhaut entsteht durch die Linse, die andere durch den linsenfreien Teil der Pupille.

Beim Marfan-Syndrom sind beide Linsen nach nasal oben verlagert ( Abb. 9.23 a), bei der Homozystinurie beide Linsen meist nach nasal unten.Bei

Weill-Marchesani-Syndrom sind die Linsen klein, stark gewölbt (Mikro(späro)phakie) und nach unten verlagert.

Bei einer Luxation kommt es zu Visusminderung durch Änderung der Gesamtrefraktion des Auges. Klemmt sich die Linse infolge der Luxation in der Pupille ein oder luxiert sie in die Vorderkammer ( Abb. 9.24), wird der Abfluss des Kammerwassers behindert.Rasch entsteht ein sehr hoher Augeninnendruck (akutes sekundäres Winkelblockglaukom).

Bei Subluxation und bei Luxation der Linse nach hinten sieht man an der Spaltlampe bei kleinen

Blickbewegungen Irisschlottern (Iridodonesis) und Linsenschlottern (Lentodonesis), weil die Zonula locker ist und die Iris durch die verlagerte Linse kein Widerlager besitzt.

Differenzialdiagnose

Kommt es ohne Trauma oder sonst erkennbaren Grund zu einer Refraktionsänderung, insbesondere plötzlichem Auftreten von Kurzsichtigkeit,dann liegt möglicherweise ein akut entgleister, noch nicht diagnostizierter Diabetes mellitus vor.

180 Kapitel 9 · Linse

Therapie

Bei störenden monokularen Doppelbildern muss die Linse entfernt werden. Dies geschieht bei kongenitalen Formen der Subluxation heute mit Hilfe der Lentektomie ( o.), bei der auch der vordere Glaskörper entfernt wird ( Kap. 14). Eine extrakapsuläre Operation mit Kunstlinsenimplantation ist meist nicht möglich (Dezentrierung der Kunstlinse durch Zonuladefekte). Eine intrakapsuläre Operation ist bei kongenitaler Linsensubluxation gefährlich, weil bei den meist jungen Patienten die noch vorhandenen Zonulafasern sehr fest sitzen und beim Herausziehen der Linse mit dem Kryostift durch Zug an der peripheren Netzhaut Löcher (erhöhte Gefahr der Netzhautablösung) entstehen können.Bei traumatischer Linsensubluxation kann man die Linse intrakapsulär entfernen und eine irisgestützte oder transskleral fixierte Kunstlinse implantieren.

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In Kürze

Anatomische und funktionelle Grundlagen.

Die Linse entwickelt sich aus dem Ektoderm, was ihre Beteiligung an Hautkrankheiten verständlich macht. Sie hat keine Nerven oder Blutgefäße und ist kristallklar, so dass einfallende Lichtstrahlen auf die Fovea centralis fokussiert werden können. Ihre Brechkraft beträgt bei Blick in die Ferne etwa 19 dpt.

Während des Lebens verhärtet sich der Kern der anfangs ganz weichen Linse. Ihre Verformbarkeit nimmt dadurch ab. Deshalb wird man mit 40–45 Jahren alterssichtig (presbyop): Die Akkommodationsfähigkeit der Linse reicht nicht mehr aus, um die übliche Druckschrift in 35–40 cm Abstand mühelos lesen zu können.

Katarakt. Die häufigste Kataraktform ist der graue Altersstar. Er tritt am häufigsten als Rindenstar auf, dessen auffälligste Symptome herabgesetzte Sehschärfe und Blendung sind und der langsam zunimmt. Die hintere subkapsuläre Rindentrübung, die zweithäufigste Form des Altersstars, nimmt dagegen rasch zu und führt wegen der Naheinstellungsmiosis

besonders früh zu Störungen beim Lesen. Die dritthäufigste Trübungsform des Alters ist der Kernstar, der besonders bei Myopie vorkommt. Seltener ist die Katarakt durch Allgemeinoder Augenerkrankungen, Medikamente (Kortison!) oder Trauma oder die angeborene Katarakt (erworben, sporadisch oder vererbt).

Kataraktoperation. Medikamente können die Linsentrübungen nicht bessern oder aufhalten, die Therapie der Katarakt ist operativ.

Eine Katarakt bei Neugeborenen verhindert die zerebrale Entwicklung der Sehschärfe und muss deshalb so früh wie möglich operiert werden, insbesondere wenn sie einseitig ausgeprägt oder beidseitig sehr dicht ist.

Bei der Operation des Erwachsenen wird heute der harte Linsenkern durch Phakoemulsifikation zerkleinert und abgesaugt (Phakoemulsifikation) und die trübe Linse durch eine Hinterkammerlinse aus Kunststoff ersetzt. Faltbare Linsen erlauben es, bei der Operation mit einem sehr kleinen Schnitt und ohne Naht auszukommen.

Durch die Weite der Pupille, der zentralen Öffnung in der Iris, wird der Lichteinfall auf die Netzhaut geregelt. Hierdurch ist eine schnelle Anpassung an unterschiedliche Helligkeiten möglich. Die Adaptation der Netzhautempfindlichkeit ist dagegen wesentlich träger.Wir sind im täglichen Leben auf die schnelle Anpassung der Pupillenweite an

10 unterschiedliche Lichtverhältnisse angewiesen,z.B. wenn wir alsAutofahrer einen Tunnel durchqueren. Die Pupille wirkt wie die Blende eines Photoapparates, bei enger Pupille nimmt also auch die Tiefenschärfe zu.

Die Pupillenreaktion auf Licht ist ein gutes Beispiel für einen Regelkreis: Eine Änderung der Beleuchtungsstärke der Netzhaut (Störgröße) bewirkt über die zentralen Schaltstellen (Regler) eine Änderung der Pupillenweite (Stellglied), wodurch die Beleuchtungsstärke der Netzhaut (Regelgröße) reguliert wird.

Für die klinische Prüfung der Pupillenreaktion ist es wichtig, den anatomischen Verlauf der Pupillenbahn zu kennen. Sie gliedert sich in einen afferenten Schenkel, den sensorischen Teil des Regelkreises, und einen efferenten Schenkel, den motorischen Teil des Regelkreises ( Abb. 10.1).

Die afferente Pupillenbahn entspricht zunächst dem Verlauf der Sehbahn: Sie folgt dem Sehnerv und dem Tractus opticus, zweigt dann zur Area praetectalis ab und erhält Anschluss an die Westphal-Edinger-Kerne beider Seiten, d.h. der Lichtimpuls wird von der Area praetectalis nicht nur zum ipsilateralen, sondern auch zum kontralateralen Westphal-Edinger-Kern geleitet. Einige

Westphal-

Edinger-Kern

Area praetectalis

Abb. 10.1. Verlauf der Pupillenbahn: rot: afferenter Schenkel, rechte Netzhauthälften; blau: efferenter Schenkel

Fasern verlassen den Sehnerv erst in der Sehstrahlung und in der Hirnrinde, um zur Area praetectalis und den Westphal-Edinger-Kernen zu gelangen.

Die efferente Pupillenbahn beginnt in den Westphal-Edinger-Kernen: Von dort verläuft das motorische Signal für die Kontraktion des M. sphincter pupillae in präganglionären parasympathischen Nervenfasern, die im N. oculomotorius in die Augenhöhle und zum Ganglion ciliare laufen. Von dort ziehen postganglionäre parasympathische Fasern mit den Ziliarnerven zum M.sphincter pupillae.

Bei der Akkommodation konvergieren die Augenachsen und die Pupille verengt sich (Miosis). Daher bezeichnet man die Kombination aus Akkommodation, Konvergenz und Miosis als Naheinstellungsreaktion. Die parasympathischen Fasern, die den M. ciliaris innervieren und die Ak-

10.2 · Untersuchung der Pupillenreaktion

kommodation vermitteln, verlaufen ebenfalls im N. oculomotorius. Die Miosis der Naheinstellungsreaktion erhöht die Tiefenschärfe und verbessert so das Sehen im Nahbereich. Die Naheinstellungsreaktion der Pupille ist nicht zwingend an die Konvergenz oder die Akkommodation gebunden, sie ist deshalb auch bei Einäugigen oder bei Alterssichtigkeit auslösbar.

Der sympathisch innervierte M. dilatator pupillae ist nicht an der Lichtreaktion beteiligt,seine Muskelspannung bestimmt jedoch die Ausgangsweite der Pupille. Bei starkem Sympathikotonus ist die Pupille weit (Erschrecken), bei geringem (z.B. bei Müdigkeit, Schlaf, Drogenkonsum) dagegen eng.Die sympathische Innervation des M.dilatator pupillae besteht aus drei Neuronen: Das 1. (präganglionäre) Neuron ist die zentrale Sympathikusbahn, die vom Hypothalamus zum Centrum ciliospinale verläuft. Dort wird auf das 2. präganglionäre Neuron umgeschaltet, das über den sympathischen Grenzstrang zum Ganglion cervicale superius verläuft. Von dort zieht das 3. Neuron (postganglionäre Fasern) mit dem sympathischen Geflecht der A. carotis interna in die Schädelhöhle und dort mit dem N. ophthalmicus (1. Ast des N. trigeminus) zum M. dilatator pupillae ( Abb. 10.2).

Hyothalmus

V 1

Ganglion cervicale

superius

Plexus caroticus

TH1

Abb. 10.2. Verlauf der sympathischen Pupillenbahn. 1. (präganglionäres) Neuron: zentrale Sympathikusbahn

vom Hypothalamus zum Centrum ciliospinale; 2. (präganglionäres) Neuron: von dort zum Ganglion cervicale superius; 3. (postganglionäres) Neuron: von dort zum M. dilatator pupillae

10.2Untersuchung

der Pupillenreaktion

Afferenter und efferenter Schenkel der Pupillenbahn müssen getrennt untersucht werden. Man sollte immer zuerst den efferenten, dann den afferenten Schenkel untersuchen, denn nur bei Kenntnis des Zustands des efferenten Schenkels lässt sich eine afferente Störung richtig beurteilen.

10.2.1Untersuchung des efferenten Schenkels der Pupillenbahn

Über den efferenten Schenkel der Pupillenbahn geben die Pupillenweite,die Lichtreaktion und die Naheinstellungsreaktion Auskunft.

Untersuchung der Pupillenweite

Zunächst betrachtet man bei mittlerer Raumbeleuchtung die Pupillenweite beider Augen.Eine ungleiche Pupillenweite nennt man Anisokorie. Ganz geringe Unterschiede der Pupillenweite (<0,5 mm) sind fast immer harmlos und werden als physiologische Anisokorie bezeichnet.Diese entsteht durch Differenzen des Innervationstonus der Westphal- Edinger-Kerne. Darüber hinaus gehende Unterschiede der Pupillenweite sind Zeichen einer Störung des efferenten Schenkels. Hierbei ist aber noch nicht klar, ob die weitere oder die engere Pupille pathologisch ist. Um dies herauszufinden, untersucht man die Lichtreaktion.

Untersuchung der Lichtreaktion

Der Untersucher verdeckt mit seinen Händen beide Augen des Patienten und gibt nach ca. 3 Sekunden,wenn sich beide Pupillen im Dunkeln erweitert haben, den Blick auf eine helle Wand frei. Die Pupille des erkrankten Auges verengt sich weniger als die des gesunden.Wenn beide Pupillen trotz gutem Visus sich nur geringfügig verengen, so muss eine beidseitige Störung des efferenten Schenkels vorliegen.

!Eine Differenz der Pupillenweite (Anisokorie) ist Zeichen einer Störung des efferenten (motorischen) Schenkels der Pupillenbahn.

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