Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

Sehen in der Nähe (wegen der Naheinstellungsmiosis).Bei weiter Pupille (im Dämmerlicht und in der Ferne) ist der Patient manchmal weniger beeinträchtigt.Diese Trübungsform ist auch für systemische Kortisonbehandlung und chronischen Alkoholismus typisch.

▬Kernstar (Cataracta nuclearis, Abb. 9.5 c und 9.7). Der bräunliche Kernstar kommt etwas häufiger bei Myopie vor und verursacht – zusätzlich zur bestehenden Achsenmyopie – eine Brechungsmyopie: Durch den höheren Brechungsindex des braunen Linsenkerns nimmt die Gesamtbrechkraft desAuges zu.War der Patient vorher dagegen emmetrop und presbyop, so wird er bei beginnendem Kernstar jetzt kurzsichtig und kann manchmal wieder ohne Brille lesen, dafür aber in der Ferne schlechter sehen. Diese Trübungsform schreitet beson-

ders langsam fort.

9▬ Schichtstar (Cataracta zonularis, Abb. 9.5d und Abb. 9.13).Die Trübung liegt in einer einzigen Schicht von Linsenfasern. Oft ist sie äquatorial angeordnet und wird dann als »Reiterchen« bezeichnet ( Abb. 9.5 d). Diese Kataraktform ist dann meist vererbt.

▬Kranzstar (Cataracta coronaria, Abb. 9.14). Hierbei finden sich kranzförmige Trübungen am Linsenäquator.Wegen der bläulichen Farbe wird diese bei vererbter Katarakt auftretende Form auch Cataracta coerulea genannt.

a

b

Abb. 9.10. Reifer Altersstar, Cataracta matura (a) und überreifer Altersstar, Cataracta hypermatura (b) mit verflüssigter Rinde (weißliches Areal oben) und abgesunkenem Kern (bräunliches Areal unten). Abb. 9.11

Die Einteilung nach dem Entwicklungsstadium der Linsentrübung kommt vor allem beim grauen Altersstar zum Tragen. Man unterscheidet:

▬Cataracta incipiens: geringe Linsentrübung, noch keine Operationsindikation ( Abb. 9.8),

▬Cataracta provecta: fortgeschrittene Linsentrübung, meist Operationsindikation gegeben ( Abb. 9.9),

▬Cataracta immatura oder praematura: Der Untersucher erkennt beim Augenspiegeln im durchfallenden Licht trotz Linsentrübung noch den roten Schein des von der Aderhaut zurückfallenden Lichtes. Operationsindikation gegeben.

▬Cataracta intumescens: Durch Wasseraufnahme vergrößert sich die Linse rasch.Operationsindikation dringlich (Gefahr des phakolytischen Glaukoms durch Austritt von Linseneiweiß durch die Kapsel).

▬Cataracta hypermatura (»überreifer Altersstar«, Abb. 9.10 b und 9.11): Der braune, getrübte, dichte Kern ist in der verflüssigten Linse abgesackt, was nur bei lange bestehender maturer Katarakt vorkommt.

Grauer Altersstar (Cataracta senilis)

Definition, Ursache

Grauen Altersstar nennt man eine Linsentrübung,

Linsenkapsel

verflüssigte Rinde

abgesunkener Kern

Abb. 9.11. Schematische Darstellung des überreifen Altersstars

Anforderungen an das Sehen,die in verschiedenen Berufen oder in unterschiedlichem Lebensalter bestehen.

Die Kataraktentwicklung in hohem Lebensalter kann als physiologischer Alterungsprozess angesehen werden.Eine genetische Disposition ist wahrscheinlich,die Pathogenese im Einzelnen aber noch nicht geklärt. Risikofaktoren sind:

▬UV-Licht. Wahrscheinlich spielt die toxische Wirkung kurzwelligen Lichts bei der Denaturierung der Linsenproteine eine Rolle.

▬Ernährungsfaktoren. Insbesondere in Indien ist epidemiologisch nachgewiesen,dass Unterernährung und Malabsorption aufgrund von Durchfallserkrankungen die Inzidenz des grauen Altersstars fördert.

▬Hohe Myopie. Bei stark kurzsichtigen Patienten tritt eine das Sehvermögen beeinträchtigende Linsentrübung in früherem Lebensalter auf.

▬Rauchen und Alkoholismus. Beide wirken – möglicherweise über nutritive Faktoren – fördernd auf die Linsentrübung. Dies ist durch epidemiologischen Studien belegt.

▬Diabetes mellitus führt wahrscheinlich aufgrund des veränderten Glukosestoffwechsels der Linse zu einem grauen Altersstar.

▬Kortikosteroide.

Epidemiologie

Weltweit wird die Zahl der Erblindungen (hierbei Definition der Sehschärfe = 0,05 – WHO-Klassifi- kation) auf ca. 40–50 Mio. geschätzt, davon entstehen ca 20 Mio. durch Katarakt. Die Inzidenz dieser Form der »vermeidbaren Blindheit« (engl. »avoidable blindness«) soll durch das Programm »Vision 2020« der Weltgesundheitsorganisation bis zum Jahr 2020 soweit wie möglich gesenkt werden. Jedoch ist gleichzeitig mit einer Zunahme der Inzidenz des grauen Altersstars zu rechnen,da weltweit der Anteil der älteren Bevölkerung zunimmt und dadurch ein größerer Teil der Bevölkerung ein Alter erreicht, in dem eine Katarakt vorkommt. In Indien ist sie häufiger als in Europa und tritt wenigstens 1 Lebensjahrzehnt früher auf. Die Zahl der wegen Katarakt in Europa und USA durchgeführten Operationen beträgt jährlich ca. 6000–7000 pro Million Einwohner. Das bedeutet, dass bei der in den Industrienationen bestehenden Lebenserwartung jeder 3. bis 4. Mensch sich im Laufe seines Lebens an einem oder beiden Augen einer Kataraktoperation unterziehen wird.

Symptome

S. 163.

Therapie

Operation, S. 169 ff, Abb. 9.18.

Katarakt bei Allgemeinerkrankungen

▬Cataracta diabetica. Der Diabetes mellitus ist die häufigste zu Katarakt führende Grunderkrankung. Bei Typ I-Diabetikern können subkapsuläre, schneeflockenförmige Trübungen entstehen,auch radiäre Trübungen und Cataracta intumescens (selten). Bei Typ II-Dia- betikern ist der graue Altersstar häufiger als bei gesunden Gleichaltrigen.

166 Kapitel 9 · Linse

Fallbeispiel

Ein 54-jähriger Mann sucht den Augenarzt auf, weil er ab und zu in der Ferne unscharf, dafür aber in der Nähe scharf sieht, während er in den letzten Jahren immer in der Ferne scharf sah und für die Nähe eine Lesebrille brauchte (Presbyopie bei Emmetropie). Außer dieser Symptomatik sei das Sehen aber normal, kein Grauschleier, kein kompletter Ausfall.

Die Störung beträfe beide Augen in gleicher Weise. Die geschilderte Störung ist zum Zeitpunkt der Vorstellung beim Augenarzt vorhanden. Die Untersuchung des Augenvorderund Augenhinterabschnitts ergibt einen regelrechten Befund. Die Refraktion beträgt beidseits

– 1,5 dpt sph. Auf Befragen verneint der Patient Allgemeinerkrankungen, erwähnt aber beiläufig eine Polyurie. Der Augenarzt vermu-

▬Die seltene Cataracta myotonica ist durch punktförmige, farbige und weiße Trübungen in der mittleren, später vor allem subkapsulär in der hinteren Rinde gekennzeichnet. Sie kommt bei der Myotonia dystrophica (Cursch- mann-Steinert) vor, nicht jedoch bei Myotonia congenita Thomsen oder der progressiven Muskeldystrophie Erb.

▬Die Cataracta dermatogenes,eine subkapsuläre,weißliche Rindentrübung,entsteht bei chronischer Neurodermitis im Alter von 30–40 Jahren, bei der seltenen Sklero-Poikilodermie (Werner) im Alter von 20–30 Jahren und bei dem seltenen Rothmund-Syndrom in den ersten Lebenswochen oder -monaten.

▬Galaktosämiestar ( kongenitale Katarakt).

Katarakt bei Augenerkrankungen (Cataracta complicata)

tretenen Diabetes mellitus Typ II mit stark schwankenden Blutzuckerwerten (daher die Refraktionsschwankungen). Die internistische Untersuchung bestätigt die Annahme. Es erfolgt eine Diabetes-Einstellung mit oralen Antidiabetika, wodurch die Refraktionsschwankungen verschwinden. Jährliche augenärztliche Untersuchungen zum Ausschluss einer diabetischen Retinopathie werden angeraten ( Kap. 13).

▬Dialyse-Katarakt. Aufgrund der durch Dialyse bedingten metabolischen Veränderungen kann es zur beschleunigten Ausbildung einer Katarakt kommen.

▬Cataracta tetanica. Bei Kalziummangel findet man zahlreiche subkapsuläre, punktförmige Trübungen. Typisch sind die allgemeinen Krankheitszeichen der Tetanie: Chvostek-Phä- nomen (gesteigerte mechanische Erregbarkeit des Fazialisstammes bei Beklopfen), Erb-Zei- chen (gesteigerte galvanische Erregbarkeit motorischer Nerven) und Trousseau-Zeichen (Pfötchenstellung der Hand bei Kompression des Oberarms). Die Diagnose wird durch Bestimmung eines verminderten Kalziumspiegels im Blut gesichert.

kann als Komplikation eine (häufig subkapsuläre hintere Rinden-) Trübung der Linse entstehen:

▬Bei Fuchs-Uveitis-Syndrom (HeterochromieZyklitis) ( Kap. 11.3.1) kommt eine sekundäre Katarakt, fast immer einseitig, vor; die Operationsprognose ist trotz der Entzündung gut ( Kap. 11).

▬bei chronischer Iridozyklitis ( Kap. 11.3.1),

▬bei Retinopathia pigmentosa ( Kap. 13.8.1),

▬bei Glaukom: Nach einem Glaukomanfall entstehen weißliche Trübungen des vorderen Linsenepithels (Glaukomflecken), die wie verschüttete Milch aussehen ( Kap. 17); beim absoluten Glaukom entsteht ebenfalls eine Linsentrübung.

▬bei lange bestehender Netzhautablösung.

Katarakt nach intraokularen Operationen

▬Nach der heute häufigen Vitrektomie (Entfernung des Glaskörpers, Kap. 13 und 14) entsteht meist allmählich eine Katarakt,insbesondere wenn das Auge zur Wiederanlage der Netzhaut mit Gas oder Silikonöl gefüllt werden muss.

▬nach Glaukomoperation. Hierbei wird das Kammerwasser zur Senkung des Augeninnendrucks durch einen neuen Abfluss abgeleitet. Wahrscheinlich wird die Linse in dieser Situa-

tion etwas schlechter von Kammerwasser umspült. Die Katarakt entwickelt sich dabei langsam über Jahre.

Katarakt durch Verletzungen (Cataracta traumatica)

▬Nach einer Prellung können rosettenförmige Trübungen unter der vorderen oder hinteren Kapsel (Kontusionsstar, Abb. 9.12) entstehen. Die Trübung wandert im Laufe der Jahre in tiefere Schichten. Ihre Tiefenlokalisation ist für Gutachten wichtig. Bei älteren Menschen kann die Trübung vom Altersstar kaum zu unterscheiden sein.

▬Bei penetrierenden oder perforierenden Verletzungen kommt es zur Perforation der Linsenkapsel, so dass Kammerwasser in die Linse eindringt und das Linseneiweiß quillt.

▬Cataracta siderotica. Bleibt ein Eisensplitter im Auge, entstehen durch Rost bedingte, braune Linsentrübungen.

▬Chalcosis lentis. Ein Kupfersplitter verursacht eine schwere Entzündung des gesamten Auges mit Abszess im Glaskörper und eine grün-gol- den schimmernde Kapseltrübung, deren Form an eine Sonnenblume erinnert. Diese Kataraktform ist inzwischen durch ArbeitssicherheitsMaßnahmen sehr selten geworden.

Physikalisch bedingte Katarakt

▬Strahlenstar.Er tritt 1–2 Jahre nach einmaliger oder fraktionierter Bestrahlung der Linse mit

mehr als 6 Gy (1 Gy = 1 Joule/kg = 100 rad) auf, bei Jugendlichen auch früher. Bei Röntgenoder Radiumbestrahlung im Kopfbereich muss deshalb die Linse mit Bleiglasprothesen sorgfältig geschützt werden. Die gleichen, am hinteren Linsenpol schalenförmig beginnenden Trübungen traten nach dem Atombombenabwurf von Hiroshima auf.

▬Glasbläserstar (Feuerstar). Als Folge der Infrarotstrahlung entstand früher bei Arbeitern an Hochöfen und bei Glasbläsern eine Trübung am hinteren Linsenpol und die vordere Kapsellamelle löste sich ab. Diese Berufskrankheit ist durch das Tragen von Schutzbrillen heute sehr selten geworden.

▬Cataracta electrica. Diese subkapsuläre Rindentrübung entsteht nach Starkstromverletzung oder Blitzschlag, wenn der Stromverlauf durch das Auge geht.

Katarakt durch Medikamente und bei Vergiftungen

▬Ab einer Behandlungsdauer von ca. 1 Jahr führt eine lokale oder systemische Therapie mit Kortikosteroiden zu einem Kortisonstar (häufig bei Asthmapatienten),meist in Form einer subkapsulären hinteren Rindentrübung. Häufig muss dann eine Kataraktoperation erfolgen.

▬Parasympathomimetika und andere Glaukommedikamente können bei langjähriger Applikation (Glaukomtherapie) das Fortschreiten einer Linsentrübung beschleunigen.

▬Vergiftungen mit Ergotamin, Dinitrophenol oder Dinitrokresol können eine Katarakt verursachen, im Tierversuch auch Naphthalin, Dimethylsulfoxid (DMSO) und Thallium.

!Bei sekundärer Kataraktbildung ist das Risiko der Operation manchmal höher als bei Alterskatarakt. Dies muss bei der Beratung des Patienten und bei der individuellen Operationsplanung bedacht werden.

Angeborene Katarakt

Eine bei Geburt vorhandene Katarakt ist entweder durch exogene Faktoren ausgelöst oder vererbt.

168 Kapitel 9 · Linse

Erworbene konnatale Katarakt

Ursachen

Ursache ist eine in der frühen Embryonalphase aufgetretene transplazentare Infektion oder eine Stoffwechselerkrankung.

Folgende Virusinfekte können eine konnatale Katarakt auslösen,wenn sie in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten auftreten:

▬Röteln. Hierbei treten weitere Missbildungen (z.B. offener Ductus Botalli) und Symptome (Innenohrschwerhörigkeit) auf. Heute sollten alle Frauen im gebärfähigen Alter gegen Röteln geimpft sein.

▬Mumps (selten)

Galaktosämiestar. Diese stoffwechselbedingte Katarakt tritt bei Galaktosämie in den ersten Lebenstagen oder -wochen auf und zeigt eine tie-

9fe hintere Rindentrübung. Bei rechtzeitiger Diagnose und galaktosefreier Diät kann sie reversibel sein.

Symptome, Befunde

Bei der Vorsorgeuntersuchung fällt die meist weiß getrübte Linse auf (Leukokorie = weiße Pupille). Meist sind beide Augen betroffen.

Therapie

»Therapie der Katarakt«, S. 176.

Kongenitale Katarakt

Ursachen

Eine isolierte kongenitale Katarakt tritt häufig sporadisch auf oder wird autosomal-rezessiv, -domi- nant oder X-chromosomal vererbt. Bei Erwachsenen sieht man zuweilen Linsentrübungen, die den embryonalen Linsenkern betreffen und deshalb in der Embryonalzeit entstanden sind, den Patienten aber bisher nicht gestört haben.

Syndrombedingte Katarakte sind häufig. Oft sind sie mit anderen Augenmissbildungen kombiniert.Katarakt,Mikrophthalmus und Kolobom der Uvea kommen bei Trisomie 13 oder 15 vor. Diese Kinder sterben meist vor dem 6.Lebensmonat.Das

Lowe-, Alport- und das Hallermann-Streiff-Syn- drom weisen ebenfalls eine sich frühzeitig ent-

wickelnde Katarakt auf. Bei Down-Syndrom (Trisomie 21) entsteht eine Katarakt oft erst im Alter von 10 Jahren. Auch bei M. Fabry kommt eine Katarakt vor.Kinder mit grauem Star müssen daher vom Kinderarzt untersucht werden, um ein Syndrom auszuschließen bzw. nachzuweisen.

Eine Katarakt kommt auch bei Persistenz des primären Glaskörpers ( Kap. 14) vor.

Symptome, Befunde

Die Linsentrübung kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein.Periphere Linsentrübungen sind häufig und behindern das Sehen kaum. Auch ein

Schichtstar (Cataracta zonularis, Abb. 9.5d undAbb. 9.13) oder Kranzstar (Cataracta coronaria oder coerulea, Abb. 9.14) kommen vor.

Bei einseitiger Katarakt ist das Auge oft klein (Mikrophthalmus).

Abb. 9.13. Cataracta zonularis (Trübung des embryonalen Kerns)

Abb. 9.14. Cataracta coronaria (kranzförmige Trübungen)

Kongenitale Katarakte schreiten nicht oder oft nur langsam fort.

Therapie

Die Operation der kindlichen Katarakt erfordert spezielle Techniken (modifizierteVitrektomietechniken) und wird i. d. Regel an spezialisierten Zentren durchgeführt ( S. 176).

Therapie der Katarakt (Kataraktoperation)

Bei Katarakt gibt es kein bewiesenermaßen wirksames Medikament. Der Patient ist zwar zunächst getröstet, wenn man ihm »Antikataraktika« (Augentropfen, die gegen Linsentrübung wirken sollen) verschreibt, verliert dann aber das Vertrauen zum Arzt, wenn er bemerkt, dass das Medikament nicht hilft. Spontane Besserungen des Sehvermögens sind auch ohne Medikamente möglich, wenn z.B. bei einem Kernstar durch Zunahme der Refraktionsmyopie das Sehvermögen in der Nähe etwas besser wird oder eine Hypermetropie kompensiert wird. Statt also Medikamente zu verschreiben, sagt man dem Patienten besser gleich die Wahrheit,nämlich,dass er sich operieren lassen sollte, sobald ihn die Linsentrübung beim Lesen stört oder er bei seiner gewohnten Tätigkeit gestört ist.

Beide Augen werden nicht gleichzeitig operiert, auch wenn beide Linsen operationswürdig sind. Mit der Operation des 2.Auges wartet man, bis das erstoperierte Auge reizfrei geworden ist, damit die (seltenen) Komplikationen ( u.) nicht an beiden Augen gleichzeitig auftreten. Durch die modernen Entwicklungen der Operationstechnik gelingt die Operation der einfachen Katarakt bei rund 99% der Eingriffe ohne ernste Komplikationen. Man operiert unter dem Mikroskop ( Abb. 9.15) mit mikrochirurgischen Instrumenten und muss heute nur noch ausnahmsweise mit Nylonfäden von 30 µm Durchmesser oder feinsten resorbierbaren Fäden die Wunde nähen ( Abb. 9.16 und 9.21). Einzelheiten der Operationstechnik werden unten geschildert.

Möglichkeiten des postoperativen Refraktionsausgleichs. Bei Erwachsenen bestehen folgende Möglichkeiten, die Linsenlosigkeit (Aphakie) zu korrigieren:

1.

Abb. 9.15. Mikrochirurgie des Auges. Die meisten Augenoperationen werden unter dem Mikroskop ausgeführt. Operateur (links) und Assistent (Mitte) beobachten binokular durch zwei identische Mikroskope dasselbe Operationsfeld. Die Operationsschwester (rechts) reicht die Mikroinstrumente an. Das Mikroskop ist mit Fotoapparat und Videokamera zur Dokumentation ausgerüstet

Abb. 9.16. Nadel und 30 µm dünner Nylonfaden für die Naht der Hornhaut und Lederhaut, hier zur Veranschaulichung der Feinheit mikrochirurgischer Instrumente zusammen mit dem Zeigefingernagel des Operateurs dargestellt

Eine Vorderkammerlinse wird vor die Iris eingesetzt,wenn der Kapselsack bei der Operation nicht erhalten werden kann oder vorher durch eine Verletzung zerstört ist. Die Vorderkammerlinse stützt sich mit besonders elastischen Bügeln im Kammerwinkel ab. Sie kann aber trotzdem Gewebeveränderungen im Kammerwinkel hervorrufen und das Hornhautendothel schädigen. Postoperative Komplikationen sind häufiger als bei Hinterkammerlinsen. Irisgestützte Linsen verankern sich in der Iris (»Iris- klauen-Linse«). Sie werden von manchen Operateuren als Refraktionsausgleich bei linsenhaltigen Augen eingesetzt, wenn eine hohe Myopie nicht durch Kontaktlinse, Brille oder andere refraktive Verfahren ausgeglichen werden kann ( Kap. 7.10.6). Die Langzeitverträglichkeit ist noch nicht genau bekannt, bisher aber gut.

9Kunstlinsen bestehen aus unterschiedlichen Materialien:

PMMA (Polymethylmetacrylat = Plexiglas) ist chemisch so inert, dass es keine toxischen Produkte abgibt,über Jahrzehnte auch nicht von Kammerwasser aufgelöst wird und im Auge zeitlebens klar bleibt.

Silikonkautschuk und

Acryl-Kopolymere sind Materialien, aus denen faltbare Linsen hergestellt werden.

Die eingepflanzte Kunstlinse muss die Brechkraft der entfernten Linse ersetzen.

Berechnung der Kunstlinsenstärke. Um die Stärke der Kunstlinse berechnen zu können, misst man die Länge des Augapfels mit einem Ultraschallgerät (wie beim Echolot) und bestimmt mittels einer optischen Reflexmethode die Hornhautradien. Aus diesen Parametern lässt sich unter bestimmten Annahmen die Gesamtbrechkraft des Auges und damit die erforderliche Kunstlinsenstärke errechnen. Längenbestimmungen des Augapfels sind neuerdings auch durch optische Interferenzverfahren (IOL-Master) möglich. Mit Hilfe des Brechungsindex der Kunstlinse und einer plausiblen Annahme der Position der Kunstlinse im Auge (je nach Linsentyp) kann man die Linsenstärke dann auf ca. 1/2 dpt genau vorausberechnen. Für die Auswahl der zu implantierenden

Linse muss die Refraktion des anderen Auges berücksichtigt werden, da eine Refraktionsdifferenz zwischen beiden Augen von über 3–4 dpt wegen der ungleichen Abbildungsgröße eines Gegenstandes auf der Netzhaut (Aniseikonie) nur selten vertragen wird: Die verschieden großen Bilder beider Augen können nicht fusioniert werden. Die angestrebte Refraktion richtet sich auch etwas nach der präoperativen Refraktion des Auges. Einen früher stark Kurzsichtigen macht man wieder mittelgradig kurzsichtig (–2 bis –3 dpt),weil er dann wie gewohnt ohne Brille lesen kann.

Die Kunstlinse ist starr und eine Akkommodation ist nicht möglich. Der Operierte braucht also in jedem Fall entweder für die Nähe oder für die Ferne eine Brille. Ausreichend »akkommodierende« Linsen sind noch nicht verfügbar. Es gibt aber multifokale Intraokularlinsen, die zwei oder mehrere Brennweiten (diffraktive Linsen, Abb. 9.17) haben und deshalb in Ferne und Nähe scharf abbilden. Dies hat allerdings den Nachteil, dass die Kontrastwahrnehmung verschlechtert wird.

2.Starbrille. Sie ist nur noch selten erforderlich, nämlich wenn keine Kunstlinse eingepflanzt werden kann (nach intrakapsulärer Kataraktoperation,s.u.) oder keine Kontaktlinse vertra-

Abb. 9.17. Multifokale Intraokularlinse, die scharfes Sehen in Ferne und Nähe erlaubt, allerdings ein kontrastschwächeres Bild ergibt. Die hier gezeigte Linse erzeugt durch Diffraktion (konzentrische Stufen) zwei verschiedene Brennweiten

9.3 · Erkrankungen der Linse

gen wird. Man verordnet ein starkes Plusglas. Ein früher Emmetroper braucht nach der intrakapsulären Kataraktoperation ein »Starglas« einer Stärke von ca. +11 bis +12 dpt für die Ferne und von ca. +15 dpt für die Nähe. Mit Starbrille sind alle Gegenstände um 25% größer und erscheinen deshalb näher. Der Operierte muss deshalb anfangs besonders beim Treppensteigen sehr vorsichtig sein. An die veränderte Entfernungseinschätzung können sich alte Menschen nur schwer gewöhnen.

3.Kontaktlinse. Bei einseitiger Linsenlosigkeit und gutem Sehvermögen des anderen Auges kann man kein Starglas verordnen, da eine starke Bildgrößendifferenz (Aniseikonie) auftreten würde. Eine einseitige Linsenlosigkeit lässt sich aber durch eine Kontaktlinse korrigieren,da dann eine wesentlich geringe Aniseikonie besteht.

4.Bei fehlender Linsenkapsel nach Kataraktoperation wird heute meist eine Vorderkammerlinse eingepflanzt oder eine Hinterkammerlinse durch Ziliarkörper und Sklera hindurch festgenäht (»transsklerale Fixation«).

Bei Kindern ist die Korrektur der Linsenlosigkeit besonders schwierig,da sich die Brechkraft des Auges während seines Wachstums innerhalb kurzer Zeit stark verändert.

▬Bei Kindern unter 2 Jahren wird eine Kontaktlinsenkorrektur angestrebt, weil der Augapfel in diesem Lebensalter noch so stark wächst, dass eine Vorausberechnung der Linsenbrechkraft nicht ausreichend genau möglich ist. Zur Anpassung der Kontaktlinsenstärke an die sich ändernde Refraktion des Auges ist bei Säuglingen und Kleinkindern eine Refraktionsbestimmung in Narkose erforderlich. Manche Operateure pflanzen aber auch unter 2-jähri- gen Kindern Kunstlinsen ein, und zwar zwei Linsen, von denen die vordere später wieder entfernt wird.

▬Bei Kindern nach vollendetem 2. Lebensjahr werden heute meist Intraokularlinsen implantiert,wobei auch bei ihnen die Wachstumskurve bei der Berechnung der Brechkraft der Intraokularlinse ( o.) berücksichtigt werden muss.

Operationsindikationen bei Erwachsenen. Die Entscheidung, ob man dem erwachsenen Kataraktpatienten zur Operation raten soll, hängt im Wesentlichen von drei Fragen ab, die zunächst zu klären sind:

1.Ist der Patient durch die Katarakt wesentlich behindert oder kommt er trotz etwas reduzierter Sehschärfe noch gut zurecht?

Um dies zu klären, fragt man,

ob der Patient mit einer Brille noch Zeitungsdruck lesen kann,

ob er durch helles Licht oder Gegenlicht stark geblendet wird,

ob das Sehen bei Nacht deutlich herabgesetzt ist,

ob er beruflich bzw. im häuslichen Leben durch das schlechtere Sehen gestört ist,

ob die Linsentrübung ihn beim Autofahren behindert.

Beträgt die korrigierte Sehschärfe bei der Visusprüfung 0,6 oder weniger oder behindert die Linsentrübung den Patienten auch bei größerer Sehschärfe im Beruf oder im täglichen Leben, wird man zur Operation raten.

2.Kann man nach einer Kataraktoperation mit gutem Sehvermögen rechnen?

Besteht eine Amblyopie des zu operierenden Auges? Eine Amblyopie ist unwahrscheinlich, wenn der Patient mit diesem Auge vor Auftreten der Linsentrübung gut sehen konnte und nicht schielte.

Bestehen Netzhautveränderungen, insbesondere eine Makuladegeneration? Zum Ausschluss einer Makuladegeneration, Netzhautablösung oder eines Tumors muss man den Augenhintergrund genau untersuchen bzw.– bei mangelndem Funduseinblick – eine Ultraschalluntersuchung durchführen.

Besteht ein fortgeschrittenes Glaukom? Dies lässt sich durch Ophthalmoskopie der Papille, Messung des Augeninnendrucks, ggf. Perimetrie, Beurteilung der Vorderkammer mit der Spaltlampe und Kammerwinkeluntersuchung beantworten. Trotz Glaukoms ist meist die Makulafunktion erhalten und die Kataraktoperation nützlich.

Eine Prognose hinsichtlich des postoperativen Sehvermögens lassen folgende Befunde zu: Ein gutes Resultat bei Prüfung der Sehschärfe mit dem Retinometer ( Kap. 3.2.1) lässt eine postoperative Sehschärfe erwarten,die zum Lesen ausreichen wird. Bei sehr trüber Linse spricht das Erkennen der Lichteinfallsrichtung und der Aderfigur der Netzhaut ( Kap. 3.2.1) für eine postoperative Zunahme der Sehschärfe, das Nicht-Erkennen spricht für eine gestörte Netzhautfunktion.

Eine Operation auch ohne Sehgewinn können folgende Situationen erforderlich machen: Eine rasch zunehmende Linsenschwellung (Cataracta intumescens) könnte zu einer spontanen Ruptur der Kapsel führen,dadurch ein »phakolytisches Glaukom« hervorrufen, oder durch Einengen der Vorderkammer ein Winkelblock-

9glaukom auslösen. Bei hypermaturer Katarakt kann Linseneiweiß durch die Kapsel treten und eine Entzündung (Phakoanaphylaxie) verursachen.

3.Wie hoch ist das individuelle Operationsrisiko?

Das Gewicht des Restrisikos ist höher, wenn am einzigen Auge operiert werden muss (ist das andere Auge erblindet – warum?).

Besteht ein erhöhtes allgemeines Operationsrisiko?

Für Säuglinge und im Kindesalter gelten besondere Überlegungen:

Die beidseitige dichte Katarakt bei Neugeborenen muss früh operiert werden, um eine bleibende Sehschwäche (Amblyopie) beider Augen zu verhindern.Wenn die Katarakt dagegen nur gering und an beiden Seiten gleich ausgeprägt ist, ist die Operation nicht ganz so dringlich. In dieser Situation bildet sich selten eine Amblyopie, da keines der beiden Augen stärker als das andere benachteiligt ist.

Bei einseitiger kongenitaler Katarakt des Säuglings oder Kleinkindes ist die Gefahr einer Amblyopie auf dem betroffenen Auge noch viel größer. Die Korrektur der einseitigen Linsenlosigkeit ist jedoch mit erheblichem Aufwand verbunden ( o.). Mit den Eltern des Kindes müs-

sen folgende Fragen geklärt bzw. ausführlich besprochen werden:

▬Sind sonstige Augenveränderungen vorhanden,die postoperativ keine Sehleistung erwarten lassen (Mikrophthalmus, persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper), oder handelt es sich um eine isolierte Linsentrübung? Liegt ein persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper vor,müssen die Linse und der anhaftende primäre Glaskörper entfernt werden, damit die Schrumpfung nicht den Ziliarkörper von der Unterlage abzieht und zur Hypotonie des Auges führt.

▬Werden die Eltern soviel Verständnis und Beharrlichkeit aufbringen, die Kontaktlinsenversorgung konsequent durchzuführen,wenn das Kind noch so klein ist, dass keine Intraokularlinse eingepflanzt werden kann? Hier muss auch die Implantation einer Kontaktlinse vor Vollendung des 2.Lebensjahres diskutiert werden.

▬Ist gewährleistet, dass nach der Operation das Sehvermögen des mit Kontaktlinse versehenen Auges durch zeitweilige Okklusion des gesunden Auges trainiert wird,obwohl sich das Kind dagegen wehren wird?

▬Werden in den ersten Jahren nach der Operation die nötigen häufigen orthoptischen Nachuntersuchungen zur Vermeidung einer Amblyopie akzeptiert?

▬Werden die Narkoseuntersuchungen akzeptiert, die zur Anpassung der Kontaktlinsenstärke an die sich ändernde Refraktion des Auges des Säuglings oder Kleinkindes manchmal nötig sind?

Vor einer Kataraktoperation bei Kindern ist stets eine Untersuchung durch den Kinderarzt nötig,um allgemeinmedizinische Ursachen der Katarakt (z.B. Syndrome, Galaktosämie) auszuschließen.

!Eine einseitige dichte Katarakt bei Neugeborenen verhindert die Sehschärfeentwicklung dieses Auges und muss deshalb so früh wie möglich operiert werden.

Technik Kataraktoperation bei Erwachsenen

Der graue Altersstar ist die häufigste Augenerkrankung, die operiert werden muss. Darüber hinaus ist die Kataraktoperation die häufigste Operation in der Medizin überhaupt. Pro Jahr werden in Deutschland über 500000 Kataraktoperationen durchgeführt.

Da ältere Menschen betroffen sind,muss neben der Linsentrübung auch die allgemeine Gesundheitssituation berücksichtigt werden.

Historisches. Die Kataraktoperation ist eine der ältesten Operationen.Seit römischer Zeit und in der arabischen Medizin wurde die trübe Linse mit einer Nadel, die durch den Ziliarkörper ins Augeninnere eingestochen wurde,in den Glaskörperraum nach unten gedrückt (»Starstich«, Linsenreklination). Dadurch wurde die Pupille wieder frei. Jedoch kam es aufgrund von Infektionen oder Entzündungsreaktionen durch das freiwerdende Linseneinweiß im Augeninneren zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zur Erblindung.So wurde bei Johann Sebastian Bach eine solche missglückte Operation an beiden Augen durchgeführt, von der er sich nicht mehr erholte und starb.

Erst nach 1750 wurde die Linse aus dem Auge entfernt und dadurch die Erfolgsquote und die Sicherheit wesentlich erhöht (Daviel, Frankreich).

Moderne Kataraktoperation. In den letzten Jahrzehnten wurden bei der Kataraktoperation umwälzende Fortschritte erzielt, insbesondere durch die Einführung des Operationsmikroskops, die Einpflanzung künstlicher Linsen und die Einführung der Phakoemulsifikationstechnik,die sehr kleine Operationsschnitte erlaubt.

Anästhesie bei Kataraktoperation. Die meisten Kataraktoperationen werden in Lokalanästhesie durchgeführt. Hierbei wird das Auge durch eine Injektion von Lokalanästhetikum in den Retrobulbärraum betäubt (Retrobulbäranästhesie = Leitungsanästhesie der motorischen und sensiblen Nerven im Muskeltrichter).Ebenso wirksam ist die Parabulbäranästhesie, bei der eine etwas größere Menge des Lokalanästhetikums neben das Auge (außerhalb des Muskeltrichters) gespritzt wird, so dass Nerven und Gefäße nicht verletzt werden können. Der gesamte Augapfel ist dann schmerzfrei und bewegungslos,so dass der Opera-

teur ungehindert arbeiten kann. Der Patient ist wach, spürt jedoch keine Berührung und keinen Schmerz.

Bei der Tropfanästhesie wird die Augenoberfläche durch starke Tropfanästhetika (Tetracain, Cocain) betäubt. Dies ist für Kataraktoperation in vielen Fällen ausreichend,wenn der Patient kooperativ ist und die Augenbewegungen unterdrückt.

In bestimmten Situationen (sehr ängstlicher Patient, großer Augapfel bei hoher Myopie, endokrine Orbitopathie) wird eine Allgemeinnarkose vorgezogen.

Operationstechniken bei Erwachsenen. Folgende Techniken werden heute beim Erwachsenen ausgeführt:

▬extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE). »Extrakapsulär« bedeutet, dass die hintere Kapsel (»Hinterkapsel«) erhalten bleibt. Hierbei wird der trübe Linseninhalt aus der Linsenkapsel entfernt, und zwar entweder durch ultraschallgetriebene Linsenkernverflüssigung (»Phakoemulsifikation«) oder durch Expression des Kerns und Absaugen der Rinde. Diese Technik erlaubt es, eine Kunstlinse im Kapselsack zu verankern (»Hinterkammerlinse«).

Phakoemulsifikation, d.h. ECCE mit ultraschallgetriebener Linsenkernverflüssigung ( Abb. 9.18). Dies ist die von den meisten Operateuren bevorzugte Technik. Durch die klare Hornhaut eröffnet man die Vorderkammer an der Korneoskleralgrenze (Übergang zwischen Hornhaut und Sklera), meist mit einem sog. kornealen Tunnelschnitt, der nur 3 mm breit ist und sich am Ende der Operation ohne Naht ventilartig verschließt ( Abb. 9.18 a).Zunächst wird die vordere Linsenkapsel eröffnet, indem ein kreisrundes Stück der Kapsel mit der Kanüle oder einer Mikropinzette entfernt wird (»Kapsulorhexis«) ( Abb. 9.18 b). Anschließend wird der Linsenkern (griech. phakos = Linse) mit dem Ultraschallgerät zerkleinert (»emulsifiziert«) und abgesaugt (Phakoemulsifikation).Der Kopf dieses Gerätes besteht aus einem feinen Titanrohr,das mit Ultraschallfrequenz in Längsrichtung schwingt und auf diese Weise den Kern Stück für Stück wie ein