Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

7.8 · Hornhautdegenerationen, Hornhautdystrophien

hautstroma und vom Hornhautendothel ausgehen. Am häufigsten finden sich die Trübungen im Hornhautstroma.

Epitheliale Hornhautdystrophien

Hierzu gehören die rezidivierende familiäre Erosio ( Kap. 7.5.3) sowie die »Landkartendystrophie« (Map-Dot-Fingerprint-Dystrophie), die beide durch eine Epithelhaftungsstörung bedingt sind. Die rezidivierende Erosio kann durch Excimer- Laser-Chirurgie (PTK, Kap. 7.10.5) behandelt werden.

Eine Cornea verticillata ist eine bräunliche wirbelförmige Epitheldystrophie,die bei M.Fabry vorkommt. Gleichartige Veränderungen findet man medikamentenbedingt bei Einnahme von Chloroquin (Malariaprophylaxe) und Amiodarone (Cordarex,Antiarrhthmikum).

Stromale Hornhautdystrophien

Nach der Form der Trübungen unterscheidet man bröckelige ( Abb. 7.29), kristalline und gittrige Hornhautdystrophien. Viele dieser Hornhautdystrophien sind dominant vererbt und kommen in jeder vorangegangenen Generation vor.Die Trübungen entwickeln sich z.T. vom Epithel aus und wandern in die Tiefe. Sie nehmen mit den Jahren zu und beeinträchtigen meist erst ab dem 2. Lebensjahrzehnt die Sehschärfe.Gefäße sprossen nicht ein.Deshalb hat eine Keratoplastik eine gute Einheilungschance. Auf die zahlreichen verschiedenen Formen erblicher Hornhautdystrophien wird hier nicht eingegangen.

Fuchs-Endotheldystrophie

Es handelt sich um eine Erkrankung des höheren Lebensalters, bei der die Endothelzellen zugrunde gehen, so dass die Hornhaut nicht mehr entwässert werden kann. Dadurch kommt es zu einer Hornhautquellung und blasenförmigen Abhebung des Hornhautepithels (Keratitis bullosa). Man kann die Veränderung des Endothels an der Spaltlampe oder im Endothelmikroskop bereits vor der Dekompensation der Hornhaut erkennen (Cornea guttata,Abb. 7.30). Wenn eine Cornea guttata vor einer Kataraktoperation besteht,kann es nach der Operation zu einer Dekompensation der Hornhaut kommen (irreversible Quellung der Hornhaut). Nimmt

Abb. 7.29. Bröckelige Hornhautdystrophie

Abb. 7.30. Endothelzellmikroskopie. a Normaler Befund, b vergrößertes und polymorphes Endothelmuster bei Endotheldystrophie (Cornea guttata)

die Sehschärfe durch die Hornhautquellung ab und entstehen durch die Epithelblasen und -aufbrüche Beschwerden, dann muss eine perforierende Keratoplastik durchgeführt werden.

Keratomalazie

Sie entsteht bei Vitamin-A-Mangel (durch Unterernährung) und ist in den Entwicklungsländern noch eine häufige Erblindungsursache (engl. »nutritional blindness«). Durch den Vitamin-A-Man- gel kommt es außerdem zu einer Xerosis conjunctivae ( Kap. 6.5.4 und Kap. 25.2.4) und zu einer Nachtblindheit. Eine Vorbeugung oder Therapie ist durch Vitamin-A-Substitution während der Schwangerschaft, in der Stillperiode und durch

systemische und lokale Behandlung der Kinder möglich.

7.9Hornhauttransplantation (Keratoplastik)

Bei der Hornhauttransplantation wird die trübe oder irregulär gewölbte Hornhaut des Patienten durch eine homologe Spenderhornhaut ersetzt ( Abb. 7.31).

7.9.1 Perforierende Keratoplastik

7Allgemeines

Die Hornhauttransplantation wird heute in der Regel als perforierende Keratoplastik, also in ganzer Dicke ausgeführt.Voraussetzung ist,dass die anderen Funktionen des Auges des Empfängers, insbesondere die Netzhautfunktion, der Augeninnendruck und die Tränenproduktion, normal sind.

Hornhautspende, Hornhautkultur

Man gewinnt die zu transplantierende Hornhaut von einem Leichenauge (Organspender). Dabei ist wichtig, dass das Endothel der Spenderhornhaut vital ist. Hornhäute jüngerer Spender sind günstiger, weil im Alter ein Verlust von Endothelzellen eintritt. Das Intervall zwischen Tod des Spenders und Hornhautentnahme sollte nicht mehr als 12–18 Stunden betragen. Über diesen Zeitraum

Abb. 7.31. Keratoplastik. Die Spenderhornhaut ist mit zwei 30 µm dicken schwarzen Nylonfäden eingenäht

bleiben die Endothelzellen lebensfähig. In entsprechenden Nähroder Kulturmedien lässt sich die Überlebenszeit der Hornhaut auf Tage bis einige Wochen verlängern (»Hornhautbank«). Ist das Endothel der Spenderhornhaut nicht intakt, dann trübt die verpflanzte Hornhaut ein. Der Spender wird heute auf das Vorliegen bestimmter Viruserkrankungen (HIV, Hepatitis B, C) überprüft, bevor die Hornhaut transplantiert wird.

Spendebereitschaft

Es ist wichtig, die Bevölkerung auf die Notwendigkeit der Hornhautspende aufmerksam zu machen, da diese weniger im Bewusstsein der Bevölkerung verankert ist als die Organspende von Niere, Leber und Herz (im Spenderausweis vermerken!).Die Hornhauttransplantation ist eine der häufigsten Transplantationen in der Medizin. Die Bevölkerung muss von den Ärzten, von Transplantationszentren und den Medien zur Hornhautspende aufgerufen und motiviert werden, z.B. mit dem Hinweis, dass auch nach dem Tod mit der Hornhautspende anderen Menschen zum Sehen verholfen werden kann.

Transplantatabstoßung und ihre Prophylaxe

Die Einheilung von überpflanzter Hornhaut hängt von der Immunabwehr gegen das »homologe« Transplantat ab. Ist die erkrankte Hornhaut gefäßfrei, dann ist die Wahrscheinlichkeit einer Abstoßungsreaktion nicht sehr hoch, weil immunkompetente Zellen die Spenderhornhaut schlecht erreichen können. Sind dagegen Gefäße in die Hornhaut eingewachsen (z.B.nach Herpeskeratitis oder Verätzung), dann ist dieWahrscheinlichkeit einer Abstoßungsreaktion ( Abb. 7.32) groß. Eine Abstoßungsreaktion kann unterdrückt werden, wenn man das Immunsystem durch Ciclosporin A (Sandimmun®) oder Mycophenolatmofetil (Cell Cept®) moduliert.Auf diese Weise ist es in den letzten Jahren gelungen,auch bei stark vaskularisierter Hornhaut erfolgreiche Keratoplastiken auszuführen. Die Gefahr einer Immunreaktion kann man auch vermindern, indem man eine Spenderhornhaut mit gleichem oder nahezu gleichem Gewebetyp (HLA-Typisierung) verwendet. Hierbei kommt es insbesondere auf den B-Locus und wahr-

Abb. 7.32. Abstoßungsreaktion (Immunreaktion) nach Keratoplastik

scheinlich auch auf den DR-Locus an. Jedoch kann nicht die Histokompatibilität aller Untergruppen geprüft werden, so dass auch bei vollständiger Übereinstimmung der geprüften HLA-Antigene (Matching) noch ein gewisses Risiko einer Immunreaktion besteht. Der Patient muss wissen, dass die Probleme der Keratoplastik nicht allein durch technische Fertigkeiten des Operateurs gemeistert werden können, sondern dass insbesondere die Nachbehandlung und die Nachkontrollen zur Vermeidung von Immunreaktionen für den Erfolg entscheidend sind, die Sorgfaltspflicht also auch beim Patienten selbst liegt. Jede vermeintliche Bindehautentzündung oder jedes Fremdkörpergefühl nach Keratoplastik muss unter dem Verdacht einer Immunreaktion sofort, d.h. innerhalb 1 Tages, von einem erfahrenen Augenarzt beurteilt werden, denn er erkennt die Immunreaktion an der Spaltlampe mittels Endothelmikroskopie im Spiegelbezirk ( Abb. 7.3) frühzeitig an einer Schwellung der Endothelzellen und an Präzipitaten auf der Hornhautrückfläche.

Technik der Keratoplastik

ne, handgeführte Trepane oder der Excimerlaser, mit dem man die glattesten Schnittränder erzeugt, verwendet.Am Patienten wird die erkrankte Hornhaut in gleicher Größe ausgeschnitten und die Spenderhornhaut mit einem sehr dünnen Faden (10/0 Nylon, 30µm Dicke) eingenäht. Man kann Einzelknopfnähte, eine einzelne fortlaufende Naht oder eine doppelte Naht in Kreuzstichtechnik verwenden ( Abb. 7.31).

Die Fäden werden frühestens 12 Monate nach der Operation vollständig entfernt. Die Wundheilung dauert so lange, weil das Hornhautstroma bradytroph ist und nur wenige Keratozyten vorhanden sind, die den Schnittrand mit Kollagen durchbauen können.

7.9.2 Lamelläre Keratoplastik

Eine lamelläre Keratoplastik, d.h. die Übertragung der vorderen Hornhautschicht ohne DescemetMembran und Endothel,kann nur dann erfolgreich sein, wenn das Endothel des Empfängers intakt ist. Heute gibt es nur wenige Indikationen für diese Operation, sie ist u.a. bei Keratokonus oder bei oberflächlich gelegenen Narben zu erwägen. Diese Operation ist technisch schwieriger als eine perforierende Keratoplastik. An der Grenzfläche zwischen Spenderund Empfängerlamelle können Narben entstehen. Durch die Technologie, durch die man bei der LASIK ( Kap. 7.10.2) lamelläre Hornhautschnitte erzeugt,ergeben sich auch für die lamelläre Keratoplastik neue Möglichkeiten.

7.10Operationen

an der Hornhaut zur Refraktionsänderung (refraktive Chirurgie)

Am Spenderauge wird die Hornhaut mit einem umgebenden Sklerastreifen von etwa 5 mm Breite entnommen und in ein Nährmedium (Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat, Antibiotikum) eingelegt. Bei der Operation wird dann das Hornhautscheibchen in dem erforderlichen Durchmesser (zwischen 6,5 und 8 mm) mit einem Trepan herausgeschnitten. Hierzu werden motorgetriebene Trepa-

Diese neuenVerfahren der Korrektur von Fehlsichtigkeit besitzen besondere Attraktion bei Patienten, die keine Brille tragen wollen. Die bisherige technische Entwicklung der refraktiven Chirurgie ist auf manchen Gebieten (LASIK, PRK) bereits sehr ausgereift, so dass sie innerhalb der wissenschaftlich überprüften Indikationsbereiche durchaus empfohlen werden kann. In den USA werden

146 Kapitel 7 · Hornhaut

bereits mehr refraktive Eingriffe als Kataraktoperationen ausgeführt.Da es sich bei refraktiven Eingriffen nicht um die Behandlung einer Erkrankung im eigentlichen Sinne handelt,werden die Kosten in der Regel von den Krankenkassen nicht erstattet. Man muss jedoch bedenken,dass nicht jedes dieser modernen Verfahren ohne Risiken ist und dass der Ausgleich einer einfachen,geringen Kurzsichtigkeit nicht ohne weiteres rechtfertigt, die Hornhaut durch Einschnitte oder durch Abtragen von Gewebe zu verändern, wenn der Refraktionsfehler auch durch eine Brille oder ohne weiteres auch durch eine Kontaktlinse ausgeglichen werden kann. Außerdem braucht der so behandelte Kurzsichtige im späteren Leben wegen Presbyopie ( Kap. 20)

7eine Lesebrille,während ein gering bis mittelgradig Myoper auch im höheren Alter ohne Brille lesen kann.

7.10.1Photorefraktive Keratektomie (PRK)

Hierbei wird mit einem speziellen Laser (ExcimerLaser, der im UV-Bereich bei 192 nm arbeitet) die oberflächliche Hornhaut zentral abgeflacht,so dass die Brechkraft der Hornhaut danach geringer ist als ursprünglich ( Abb. 7.33). Auf diese Weise lässt sich eine Kurzsichtigkeit mittleren Grades (2–6 dpt) korrigieren und auch ein Astigmatismus ausgleichen. Die Gewebeabtragung erfolgt sehr exakt in Mikrometerschritten mittels eines »Flying Spot Lasers«.

Bei dieser Methode reicht die abgetragene Schicht bis in die Bowman-Membran und das Hornhautstroma hinein, so dass zarte Narben entstehen können (Blendung, Kontrastminderung). Um diese Narbenbildung zu vermeiden, ist eine vorübergehende lokale Kortikosteroidbehandlung notwendig, die wiederum bei Kurzsichtigkeit leicht Augendrucksteigerung hervorrufen kann. Die Epithelheilung erfordert eine therapeutische Kontaktlinse,um die Schmerzen zu reduzieren.

Die Indikation zu dieser Operation ist gegeben, wenn bei Kurzsichtigkeit mittleren Grades (2–6 dpt) oder Astigmatismus eine Brille oder Kontaktlinsen nicht vertragen werden.

Excimer-Laser

Blende

Hornhaut-

Epithel

Stroma

Endothel

a

b

c

Abb. 7.33. Photorefraktive Keratektomie (PRK). Nach Abschaben des Hornhautepithels wird durch Excimer-Laser- Pulse die oberflächliche Schicht (Bowman-Membran und vorderstes Stroma) schrittweise abgetragen (a, b). Das Prinzip wird hier mit einer Blende gezeigt, wodurch im Zentrum mehr abgetragen wird als am Rand. Heute verwendet man einen »Flying-spot-Laser«, der vom Computer so gesteuert wird, dass ein vorausberechnetes, entsprechendes Abtragungsmuster zustande kommt. Ein solcher Flying-spot-Laser kann auch individuelle Abtragungsmuster erzeugen, bei denen individuelle Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche (»Topographie-gesteuert«) oder der Aberration (»aberrationsgesteuert«) berücksichtigt werden. Auf diese Weise wird der Hornhautoberfläche eine neue Oberflächenwölbung »aufgeschliffen« und die Brechkraft der Hornhaut abgeschwächt. Über die Abtragungszone wächst neues Epithel (c). In der Schemazeichnung ist die neue Wölbung zur besseren Darstellung übertrieben dargestellt

Zur Korrektur einer Hyperopie ist die PRK weniger geeignet, da hierbei eine verstärkte Wölbung in die Hornhautoberfläche eingeschliffen werden muss. Verfahren, die den zentralen Hornhautradius steiler werden lassen, indem die periphere Hornhaut thermisch koaguliert wird (Thermokeratoplastik), sind nicht zu empfehlen.

7.10.2Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK)

Dieses Verfahren ( Abb. 7.34) wird zzt. bevorzugt für Myopien zwischen 2 und 10 dpt, für Astigmatis-

Unterdruck

a

mus bis 4 dpt und für Hyperopie bis 4 dpt eingesetzt. Mit einem mechanischen Präzisionsmesser wird eine runde vordere Stromalamelle von 150µm Dicke (»flap«) eingeschnitten und zurückgeklappt. Dann wird mit dem Excimer-Laser im verbliebenen Stroma so viel Gewebe abgetragen, dass die erwünschte Abflachung der Hornhaut und die Refraktionsänderung zustande kommen.Danach wird die vordere Stromalamelle wieder an ihren ursprünglichen Ort zurückgeklappt. Durch Kapillarkräfte und den nach innen gerichteten Flüssigkeitssog verrutscht der »Flap« nicht mehr.

Der Vorteil dieser Methode ist, dass Narben sehr viel seltener als bei der PRK entstehen. Diese Methode wird heute von den meisten refraktiven Chirurgen bevorzugt, weil der Patient außerdem sehr schnell beschwerdefrei ist und die volle Sehschärfe innerhalb weniger Tage erreicht wird. Durch das chirurgische Vorgehen ist aber das Risiko von Schnittfehlern, Infektion und Epitheleinwachsung nicht auszuschließen.Weitere Einzelheiten Kap. 27.4.5.

c

Abb. 7.34. Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK). a Oberflächenparalleles Einschneiden einer Hornhaut-

lamelle. b Intrastromales Abtragen eines Lentikels (linsenförmigen Stromaanteils) zur Refraktionsänderung mit dem Excimer-Laser. c Zurücklegen der oberflächlichen Stromalamelle, die nach Antrocknen nicht mehr verschieblich ist und fest haftet. Jetzt hat die brechende Hornhautoberfläche eine neue Wölbung, so dass hierdurch eine Myopie, Astigmatismus und ggf. Hyperopie korrigiert werden können

7.10.4 Radiäre Keratotomie

Radiäre Einschnitte (8–16 an der Zahl) in die periphere Hornhaut bis in eine Tiefe von 80–90% der Hornhautdicke flachen die Hornhautwölbung im Zentrum so weit ab, dass hierdurch eine Kurzsichtigkeit korrigiert werden kann ( Abb. 7.35). Diese Operationstechnik wird heute aber nicht mehr empfohlen. Sie ist hier aufgeführt,weil manche Patienten nach dieser Methode operiert sind und den Augenarzt aufsuchen. Nachteilig bei dieser Methode ist, dass die Hornhaut sehr tief eingeschnitten werden muss, so dass Mikroperforationen oder –

148 Kapitel 7 · Hornhaut

Abb. 7.35. Radiäre Keratotomie. Durch tiefe radiäre Einschnitte wird die zentrale Wölbung der Hornhaut abge-

7Diese Methode ist inzwischen verlassen worden. Nachteile:

wechselnde Refraktion, Blendung, Schwächung der Horn- hautfestigkeitflacht, so dass eine Kurzsichtigkeit beseitigt werden kann.

nach geringgradiger Bulbusprellung – Rupturen auftreten können. Außerdem wechselt die Hornhautwölbung während des Tages,so dass tageszeitliche Refraktionsänderungen vorkommen. Durch die Narben,die nahe an das Hornhautzentrum heranreichen,sind die Patienten abends bei weiter Pupille zuweilen stark blendungsempfindlich. Die radiäre Keratomie wurde inzwischen zugunsten der photorefraktiven Keratektomie verlassen.

7.10.5Phototherapeutische Keratektomie (PTK)

Es handelt sich um ein therapeutisches Verfahren bei Hornhauttrübungen. Im Prinzip funktioniert der Eingriff wie die PRK ( Abb. 7.34). Die trübe Hornhautoberfläche wird mit dem Excimer-Laser allerdings so abgetragen, dass keine Refraktionsänderung erfolgt. Dieses Verfahren ist bei rezidivierender Erosio, bei oberflächlichen Hornhautnarben und bei manchen Hornhautdystrophien angezeigt.

7.10.6 Refraktive Intraokularlinsen

In Kürze

Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie.

Die Hornhaut ist ein wichtiger Teil des optischen Systems des Auges. Wegen der hohen Brechkraft der Hornhaut stört jede Unregelmäßigkeit der Hornhautoberfläche das Sehvermögen erheblich.

Notfall: Verätzungen, Verbrennungen und Verletzungen der Hornhaut. Verätzungen der Hornhaut durch Laugen und Säuren sind äußerst schwere Verletzungen, bei denen die Prognose entscheidend von der Primärversorgung am Unfallort abhängt. Jeder Arzt muss die Erste Hilfe bei Hornhautverätzung beherrschen.

Eine oberflächliche Verletzung des Hornhautepithels (Erosio corneae) ist sehr schmerzhaft und lässt sich mit Fluoreszein gut sichtbar machen. Sie heilt meist in wenigen Tagen folgenlos ab.

Perforierende Hornhautverletzungen gefährden das Sehvermögen und können tiefere Augenabschnitte (Iris, Linse, Glaskörper, Netzhaut) mitbetreffen. Auch bei kleinen perforierenden Verletzungen muss immer ein intraokularer Metallfremdkörper durch eine Röntgenaufnahme oder CT ausgeschlossen werden. Der Verdacht besteht insbesondere, wenn der Unfall bei der Arbeit mit Hammer und Meißel geschah.

Entzündungen (Keratitiden). Bakterielle Entzündungen der Hornhaut mit pathogenen und resistenten Keimen (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus) sind häufiger bei Diabetikern und Alkoholikern, kommen aber auch bei Kontaktlinsenträgern (insbesondere bei weichen Kontaktlinsen) vor. Eine Erregertestung und Resistenzbestimmung ist immer erforderlich. Die Behandlung erfolgt mit antibiotischen Augentropfen, da man so die höchsten Wirkstoffkonzentrationen in der Hornhaut erreicht.

Die Herpes-simplex-Keratitis tritt zunächst als oberflächliche Entzündung (Keratitis den-

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152 Kapitel 8 · Lederhaut (Sklera)

>> Einleitung

Erkrankungen der Sklera sind selten. Eine hohe Myopie führt zu einer Verdünnung der Sklera des verformten Augapfels. Ein Staphylom (Ausbuchtung durch Verdünnung) kommt vorwiegend nach Entzündungen vor.

Differentialdiagnostisch schwierig ist die Abgrenzung der verschiedenen Entzündungsformen der Sklera. Die oberflächlich gelegene Episkleritis ist meist harmlos, die tiefer gelegene Skleritis dagegen häufig durch schwere Allgemeinerkrankungen verursacht.

Verletzungen der Sklera entstehen durch Unfälle mit perforierenden Splittern (Hammer, Meißel), durch grobe Instrumente (Schere, Messer) sowie bei nicht angeschnallten Autofahrern

Blut aus dem Augeninnern in die Orbitavenen ab. Vorne grenzt die Sklera an die Kornea, die wie ein Uhrglas in die Sklera eingelassen ist. In der Tiefe des korneoskleralen Übergangs liegt der ringförmige Schlemm-Kanal, in den das Kammerwasser aus der Vorderkammer durch das Trabeculum corneosclerale gelangt. Von dort fließt es durch etwa 20Abflusskanälchen in den intraskleralen und episkleralen Venenplexus ab.

8.2Untersuchung der Sklera

Veränderungen der Sklerafärbung lassen sich am besten mit bloßem Auge bei Tageslicht erkennen. Die Oberfläche der Sklera lässt sich gut mit der Spaltlampe untersuchen.Bei einer Entzündung der

tur der Sklera durch ein stumpfes Trauma ist ebenfalls möglich.

8.1Anatomische und funktionelle Grundlagen

Die Sklera ist eine weiße,undurchsichtige Gewebsschicht, die sehr derb ist (daher »Lederhaut«) und zusammen mit der Hornhaut die äußere Hülle des Auges bildet.Sie besteht aus nahezu zellfreiem Bindegewebe und enthält nur wenige Gefäße und Nerven. Die Sklera ist zwar ähnlich aufgebaut wie die Hornhaut, ist aber wegen des etwas höheren Wassergehaltes und der anderen Anordnung der Kollagenfasern undurchsichtig. Die Sklera ist normalerweise ca. 1 mm dick, bei stark kurzsichtigen Augen allerdings wesentlich dünner und dann oft nicht gleichmäßig rund. Sie bildet am hinteren Pol des Auges eine siebförmige Platte,die Lamina cribrosa, durch die die Optikusfasern vom Augeninnern in die Orbita durchtreten. Die Sklera geht am Rande des Sehnervs in die Durahülle über.

Unter der Bindehaut und auf der Sklera liegt eine Schicht lockeren Bindegewebes, die Episklera. Sie enthält den episkleralenVenenplexus ( u.) und hängt durch Bindegewebszüge mit der TenonKapsel zusammen.

In der Äquatorgegend ziehen die dicken Vortexvenen schräg durch die Sklera. Sie führen das

Spaltlampe besser beurteilen zu können, die hyperämischen oberflächlichen Bindehautgefäße mit einem abgeflachten Glasspatel komprimieren oder durch einen Tropfen Phenylephrin 10% zur Kontraktion bringen. Formänderungen und Verdickung der Sklera im vorderen Augenabschnitt lassen sich mit dem Ultraschallbiomikroskop, einem hochfrequenten Ultraschallgerät, nachweisen, im hinteren Augenabschnitt am besten mit dem Ultra- schall-B-Bild. Durch Diaphanoskopie lassen sich verdünnte Areale indirekt sichtbar machen.

8.3Allgemeine Veränderungen der Sklera

8.3.1 Farbveränderungen

Eine Rötung der Sklera findet sich bei konjunktivaler und bei ziliarer Injektion. Die Unterscheidung erfolgt durch Druck mit dem Glasspatel,durch den man die Gefäße an der Spaltlampe beobachtet: Oberflächliche Gefäße lassen sich durch Druck mit dem Glasspatel ausdrücken und werden unsichtbar, tiefe Gefäße bleiben sichtbar ( Abb. 6.4).

Eine Blaufärbung der Skleren kommt physiologischerweise bei Säuglingen, außerdem (von Geburt an) bei Osteogenesis imperfecta (mit Knochenbrüchigkeit und Otosklerose) infolge einer autosomal-dominant vererbten Degeneration des

Abb. 8.1. Sklerastaphylom. Die pigmentierte Aderhaut schimmert durch die atrophische Sklera durch und erinnert an eine blaue Weinbeere (griech. Staphylé)

Mesenchyms sowie bei Atrophie der Sklera ( u.) vor.

Sonstige Verfärbungen betreffen Bindehaut und Sklera gemeinsam und sind in Kap. 6.7 beschrieben.

8.3.2Atrophie, Staphylom und degenerative Veränderungen

Die Skleraatrophie ist häufig Folge einer Entzündung. Die Aderhaut schimmert hierbei bläulich durch.

Eine Atrophie nach Entzündung oder eine Verdünnung der Sklera infolge der Bulbusdehnung bei hoher Myopie können zu einer umschriebenen Vorwölbung der Sklera führen, einem Sklerastaphylom (Sklerektasie, Abb. 8.1).

Bei älteren Menschen bilden sich zuweilen dreieckige hyaline Degenerationsoder Verkalkungszonen im Lidspaltenbereich vor den Ansätzen der horizontalen Augenmuskeln. Sie sind nicht behandlungsbedürftig.

zurückzuführen, bakterielle oder virale Entzündungen sind selten.Während bei der Episkleritis nur ausnahmsweise eine Allgemeinerkrankung vorliegt, werden etwa die Hälfte aller schwer verlaufenden Skleritiden durch autoimmunologische, z.B. rheumatische, Allgemeinerkrankungen hervorgerufen. Hier kommen besonders in Betracht:

▬rheumatoide Arthritis,

▬Polymyositis,

▬Dermatomyositis,

▬Morbus Bechterew,

▬Vaskulitis (Panarteriitis nodosa),

▬Wegener-Granulomatose,

▬systemischer Lupus erythematodes.

Daneben kann die Skleritis auch durch Immunprozesse, die bei erregerbedingten Infektionen ablaufen (z.B. Tuberkulose, Lues, Borreliose, Morbus Reiter), ausgelöst werden. Außerdem können Zoster ophthalmicus, Polychondritis, M. Crohn oder Gicht Ursache der Skleritis sein.

Einteilung

Folgende Einteilung erleichtert die Übersicht über die Formen der Skleraentzündung:

▬nach der Lokalisation:

Vordere Skleritis. Entzündungen der Sklera betreffen häufiger den vorderen Abschnitt der Sklera. Er kann durch Inspektion und mit der Spaltlampe untersucht werden.

Hintere Skleritis. Eine Entzündung im hinteren Skleraabschnitt kann nur indirekt (anhand von Schmerzen und Verdickung der Sklera im Ultraschall) erkannt werden.

▬nach der Tiefenausdehnung: Eine oberflächliche Entzündung betrifft die Episklera (Episkleritis), eine tiefe die Sklera (Skleritis) ( Abb. 8.2).

8.4Entzündungen der Sklera

8.4.1 Ursachen und Einteilung

Ursache

Entzündungen der Sklera sind fast immer auf ein lokales oder generalisiertes Immungeschehen

8.4.2 Episkleritis

Definition, Ursache

Die Episkleritis ist eine Entzündung der Episklera. In der Regel kann keine zugrunde liegende Allgemeinerkrankung gefunden werden.