Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

6.3Verletzungen der Bindehaut

6.3.1 Fremdkörperverletzungen

Kleine Fremdkörper setzen sich meist im Sulcus subtarsalis fest. Sie verursachen heftige Beschwerden: Fremdkörpergefühl bei jedem Lidschlag, Tränen und Blepharospasmus. Auf der Hornhautoberfläche sieht man mit der Spaltlampe die beim Lidschlag durch den Fremdkörper verursachten Kratzer.

Man muss bei Verletzungen durch kleine Fremdkörper immer daran denken, dass auch eine perforierende Verletzung des Augapfels vorliegen könnte. Ein solcher Verdacht liegt insbesondere dann nahe,wenn die Verletzung beim Arbeiten mit

Hammer und Meißel zustande kam.

!Bei jeder kleinen Bindehautverletzung mit Verdacht auf perforierende Verletzung muss die Pupille erweitert und der Augenhintergrund nach einem Fremdkörper abgesucht werden. Außerdem Röntgenaufnahme oder CT (metallische Fremdkörper) und ggf. Ultraschalluntersuchung !

6.3.2 Risswunden

Kleine Risswunden der Bindehaut müssen nicht immer genäht werden. Größere Risswunden dagegen muss man nähen,um eine Infektion des freiliegenden epibulbären Bindegewebes (Tenon-Kapsel) zu verhindern. In der Regel verabreicht man eine desinfizierende Salbe und legt für 1–2 Tage einen Verband an. Auch bei kleineren Verletzungen der Bindehaut muss man den Tetanusschutz überprüfen und ggf. auffrischen!

hängt wesentlich von der Ersten Hilfe ab, die meist durch den Nicht-Augenarzt geleistet werden muss.

6.4Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis)

6.4.1 Leitsymptome

Das »rote Auge«

Das typische Zeichen einer Konjunktivitis ist das »roteAuge«.Es kommt durch vermehrte Füllung der Bindehautgefäße zustande (konjunktivale Injektion, Abb. 6.4a).

Wichtig ist, eine konjunktivale von einer ziliaren Injektion unterscheiden zu lernen: Bei der konjunktivalen Injektion lassen sich die hellroten Bindehautgefäße leicht auf der Skleraoberfläche verschieben. An der ziliaren Injektion sind die skleralen Gefäße beteiligt, weshalb sich die entzündeten Gefäße nicht verschieben lassen. Die ziliare Injektion zeigt sich am deutlichsten in Limbusnähe ( Abb. 6.4 b).Die Färbung der Gefäße ist bläulich rot und verwaschener als bei konjunktivaler Injektion. Die ziliare Injektion ist Zeichen einer Entzündung von Regenbogenhaut (Iritis) oder/und Ziliarkörper (Zyklitis) ( Kap. 11).

6.3.3 Verätzungen

Verätzungen entstehen besonders häufig durch Kalk, Abflussreiniger u.a. Laugen und Säuren (Autobatterie).Basische Stoffe sind gefährlicher als saure,da sie im Gegensatz zu den meisten Säuren in die Tiefe des Auges vordringen können. Da insbesondere die Hornhaut gefährdet ist, sind die Verätzungen in Kap. 7 besprochen. Das Schicksal des Auges

Abb. 6.4. Schema der konjunktivalen und ziliaren Injektion. a Konjunktivale Injektion, b ziliare Injektion, c gemischte (konjunktivale und ziliare) Injektion

Konjunktivale und ziliare Injektion können auch gemeinsam auftreten (gemischte Injektion,Abb. 6.4 c). Eine gemischte Injektion kommt außer bei Konjunktivitis auch bei akutem Winkelblockglaukom und Sekundärglaukom sowie bei Iridozyklitis vor ( Kap. 17).

Die Kombination und der Ausprägungsgrad dieser Befunde geben meist wesentliche Hinweise auf die Ätiologie der Konjunktivitis.

Sekretion

Bei bakterieller Konjunktivitis tritt häufig eine

6Sekretion auf.Das Exsudat kann wässrig,schleimig oder eitrig sein.

Chemosis

Als Chemosis bezeichnet man die Schwellung der Bindehaut. Sie kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein und so monströse Ausmaße annehmen, dass die Lider nicht mehr geschlossen werden können und die Bindehaut aus der Lidspalte hervorquillt.Sie kommt insbesondere bei allergischer Genese vor.

Follikel

Follikel sind Lymphozytenansammlungen in der Bindehaut. Sie sind besonders gut an der tarsalen Bindehaut zu sehen (Unterlid ektropionieren!).Follikel sind durch ein glasiges Zentrum auf der Kuppe der Vorwölbung gekennzeichnet ( Abb. 6.8). Follikel kommen typischerweise bei Virusund Chlamydienkonjunktivitis vor, können aber auch reaktiv bei chronischem Gebrauch von (z.B. Pilo- carpin-)Augentropfen entstehen.

Papillen

Papillen sind polygonale, abgeplattete Vorwölbungen der Bindehaut – bei starker Ausprägung »Pflastersteine« genannt ( Abb. 6.5) –, die im Zentrum ein feines Gefäßbäumchen aufweisen. Sie sind typisch für allergische Konjunktivitis. Typische Beispiele sind die Conjunctivitis vernalis und die reaktiven Veränderungen bei Kontaktlinsenträgern (s.u.).

!Eine Einordnung der Bindehautentzündungen ist durch das Vorliegen von Follikeln (Viren, Chlamydien) bzw. Papillen (allergische Genese) möglich.

6.4.2 Weitere Symptome und Befunde

Lichtscheu und Tränenträufeln sind in sehr wechselndem Ausmaß vorhanden. Wenn das Hornhautepithel beteiligt ist (Keratokonjunktivitis), findet man regelmäßig einen krampfhaften Lidschluss und eine vermehrte Blendung. Die subjektive Belästigung durch eine Bindehautentzündung hängt nicht nur von der sichtbaren Stärke der Entzündung, sondern auch von der individuellen Disposition und der psychischen Ausgangslage ab. Man hüte sich davor, vorschnell eine Psychopathie zu vermuten, wenn ein Patient bei geringem objektivem Befund erhebliche Beschwerden äußert.

Wichtig ist zu beachten, ob die Konjunktivitis einseitig oder beidseitig besteht (bzw. begonnen hat).Einseitige Formen (Herpes-simplex-Konjunk- tivitis, Keratoconjunctivitis epidemica, schwere bakterielle Konjunktivitis) sind häufig gefährlicher als beidseitige.

6.4.3 Nicht-infektiöse Konjunktivitis

Unspezifische Konjunktivitis (Conjunctivitis simplex)

Ursachen

▬Tränenmangel. Dies ist die häufigste Ursache der Conjunctivitis sicca ( Kap. 5.5).

▬äußere Reize, z.B. Rauch (Wirtshausbesuch), Staub, Hitze, Kälte,Wind (Autofenster), ultraviolettes Licht (Schweißen, Höhensonne, Gebirge),

▬Stellungsanomalien der Lider oder Wimpern verursachen durch mechanische Reizung der Bindehaut ebenfalls eine unspezifische Konjunktivitis.

▬unkorrigierte Refraktionsfehler und Störungen des binokularen Sehens,insbesondere unkorrigierte Hyperopie ( Kap. 19), Heterophorie ( Kap. 21) sowie falsche Zylinderachse,falsch zentrierte Brillengläser oder schlechte Zentrierung des Nahteils von Gleitsichtgläsern ( Kap. 19),

▬Überanstrengung, z.B. Schlafmangel oder übermäßig lange Naharbeit,

▬lange Zeit getragene, verunreinigte oder beschädigte Kontaktlinsen.

6.4 · Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis)

Symptome

Im Vordergrund stehen Fremdkörpergefühl und plötzlich einschießendes Tränen.

Therapie

Die Vielzahl der im Handel befindlichen (lokalen) Mittel gegen die unspezifische Konjunktivitis zeigt die Schwierigkeit der Behandlung an.

▬Tränenersatzmittel können insbesondere die wässrige Phase des Tränenfilms ersetzen. Diese Therapie ist jedoch besonders dann oft nicht ausreichend, wenn die Haftung des Tränenfilms auf der Hornhaut und Bindehaut gestört ist (verkürzte Aufreißzeit des Tränenfilms). Dies ist bei Verlust der Becherzellen der Bindehaut der Fall (z. B. nach Verätzungen, Viruskonjunktivitis, Stevens-Johnson- und LyellSyndrom). Hier kann notfalls 0,1%ige Hyaluronsäure getropft werden.

Heuschnupfenkonjunktivitis

Ursache

Ursache der Heuschnupfenkonjunktivitis ist eine Allergie gegen Pollen und andere pflanzliche Allergene. Sie tritt zur Zeit der Blüte von Gräsern und anderen Pflanzen auf und ist typischerweise mit einer Rhinitis kombiniert.

Symptome, Befunde

Die Patienten sind durch heftiges Tränen und Niesen, Chemosis und Fremdkörpergefühl beeinträchtigt.

Therapie

Wenn möglich,sollten die Patienten desensibilisiert werden.Mit adstringierendenAugentropfen (Tetryzolin,Naphazolin),notfalls auch oberflächlich wirksamen Kortikosteroidtropfen (Fluorometholon)

Kortisonhaltige Augentropfen sind bei der unspezifischen Konjunktivitis kontraindiziert. Sie verstärken die Trockenheit des Auges, machen seine Oberfläche anfällig für eine bakterielle Infektion (Hornhautulkus) und können ein Glaukom und eine Katarakt verursachen.

Allergische Konjunktivitis

Die Bindehaut kann auf allergische Reize schnell mit einer ausgeprägten Chemosis reagieren.Durch das Ödem erscheint die Bindehaut glasig. Diese allergische Reaktion wird häufig durch Medikamente (lokale oder systemische Anwendung), Kosmetika, bei allergischer Disposition nicht selten auch durch Tierhaare (z.B. Katzenhaare) ausgelöst.

Die Conjunctivitis vernalis ist eine beidseitige Konjunktivitis,die vorwiegend bei Knaben und männlichen Jugendlichen isoliert auftritt oder zusammen mit einer generalisierten Atopie (z.B.Asthma) vorkommt und typischerweise im Frühjahr exazerbiert. Es handelt sich um eine allergische Erkrankung, bei der eine IgE-vermittelte Immunreaktion eine Rolle spielt.

Symptome, Befunde

Nach dem klinischen Bild unterscheidet man folgende Formen:

▬Tarsale und konjunktivale Form: Beim Ektropionieren findet man auf der tarsalen Bindehaut des Oberlides pflastersteinähnliche Wucherungen (Papillen, oben) ( Abb. 6.5a).Das Lid ist dadurch verdickt und hängt etwas herab (Pseudoptosis).

▬Limbäre Form: Hierbei steht die Schwellung der bulbären Bindehaut im Vordergrund. Am

a

6

Abb. 6.5. Conjunctivitis vernalis. a Pflastersteinartige Wucherungen unter dem Oberlid. b Vernalis-Plaque der Hornhaut

Limbus findet man kranzförmig angeordnete Knötchen mit Auflagerungen von Eosinophilen (Trantas-Flecken). Außerdem entsteht manchmal eine dem Arcus lipoides (Greisenbogen) ähnliche Trübung am oberen Limbus.

▬Hornhautbeteiligung: Große Hornhauterosionen,auf denen Schleim fest haftet ( Abb. 6.5 b), werden als »Vernalis-Plaques« bezeichnet. Hierdurch können Hornhautnarben entstehen.

Im Bindehautabstrich findet man reichlich eosinophile Granulozyten.

Therapie

Bei allen drei Formen werden kurzfristig Kortiko- steroid-Augentropfen verabreicht. Die Schleimbildung kann mit Acetylcystein-Gel vermindert werden. Gleichzeitig verabreicht man Cromogli- cinsäure-Augentropfen, Lodoxamid (Alomide®) oder Olopatadin (Opatanol®).Die Tropfen müssen auch im Intervall als Prophylaxe angewendet wer-

den.Dadurch treten Rezidive seltener auf,und man braucht weniger Kortikosteroid-Augentropfen.

Riesenpapillenkonjunktivitis. Eine allergische Reaktion der Bindehaut mit pflastersteinartigen Riesenpapillen tritt zuweilen bei Trägern weicher Kontaktlinsen auf.

Atopische Konjunktivitis und (Kerato-)Conjunc- tivitis eccematosa und phlyctaenulosa

Definition, Ursache

Diese Konjunktivitis entsteht bei atopischen Kindern wahrscheinlich auf dem Boden einer Allergie gegen Bakterientoxine und wird durch schlechte Ernährung und mangelhafte Sauberkeit gefördert.

Symptome, Befunde

Die Bindehaut entwickelt Knötchen (Phlyktänen), die auf die Hornhaut überwachsen und dort Narben hinterlassen. Während der akuten Phase sind die Patienten stark geblendet und leiden unter Tränenfluss.

Bei einer Conjunctivitis phlyctaenulosa muss man immer eine Tuberkulose ausschließen: Eine Form der Erkrankung,die (Kerato-)Conjunctivitis scrophulosa,ist durch eine allergische Reaktion auf Bakterientoxine bedingt. Sie trat in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts häufig bei Kindern auf. Heute sieht man zuweilen noch ältere Patienten mit Narbenzuständen der Hornhaut nach einer solchen Konjunktivitis ( Kap. 7).

Therapie

Im akuten Stadium verabreicht man lokal Antibiotika und Kortikosteroide, im Narbenstadium ist eine Keratoplastik ( Kap. 7) möglich,wenn keinerlei Entzündungszeichen mehr bestehen.

Obere limbäre Keratokonjunktivitis

Definition, Ursachen, Symptome und Befunde

Chronische,vorwiegend bei Frauen mit Schilddrüsenerkrankungen auftretende Entzündung des oberen Limbus mit Chemosis.Es besteht ein ausgeprägtes Fremdkörpergefühl.

Okulomukokutane Syndrome

Bei Stevens-Johnson-Syndrom (Erythema exsudativum multiforme) entwickelt sich eine toxischhyperergische membranöse Konjunktivitis, die zu Blasenbildung und Verwachsung der Bindehautblätter (Symblepharon) führt. Da dem Syndrom eine lebensgefährliche allergische Reaktion auf Medikamente (meist Antibiotika) zugrunde liegt, darf man nur pflegende Salben (Bepanthen®- Augensalbe), selten kortikosteroidhaltige Salben geben. Um eine Verwachsung der Bindehautblätter zu vermeiden,muss man den Bindehautsack mehrmals täglich mit einem Glasspatel ausstreichen.

Mit dem Bild einer allergischen membranösen Konjunktivitis geht auch das Lyell-Syndrom (toxische epidermale Nekrolyse) einher, bei dem Hautblasen wie nach Verbrennung auftreten.

Beim okulären vernarbenden Bindehaut-Pem- phigoid handelt es sich um eine schwere fortschreitende Autoimmunerkrankung der Bindehaut älterer Menschen, bevorzugt Frauen. Sie wird zuweilen auch durch lokale Medikamente (insbesondere Glaukommedikamente) ausgelöst.

Der Bindehautsack schrumpft und es entsteht ein Symblepharon. Die Bindehaut wächst über den Limbus auf die Hornhaut über. Schließlich ist die ganze Hornhaut durch einen Pannus bedeckt und die Lider sind auf der Augapfeloberfläche festgewachsen. Die Bindehautbiopsie zeigt an die Basalmembran der Bindehaut angelagerte Immunglobuline und Komplement.

Augentropfen und deren Konservierungsstoffe verstärken das Fortschreiten, operative Eingriffe, etwa um den Bindehautsack wiederherzustellen, können dieselbe Wirkung haben. Bei medikamentös bedingtem okulären Pemphigoid muss das schädigende Medikament unbedingt abgesetzt werden. Man sollte Tränenersatzmittel ohne Konservierungsstoffe oder blande Augensalben verordnen und ggf. systemisch mit Cyclophosphamid oder Dapson behandeln.

Abb. 6.6. Conjunctivitis lignosa

!Beim okulären Pemphigoid müssen Augenmedikamente vermieden werden, weil die Inhaltsstoffe und Konservierungsstoffe den Krankheitsprozess fördern können.

Conjunctivitis lignosa

In der Kindheit auftretende, seltene, pseudomembranöse beidseitige Konjunktivitis der tarsalen Bindehaut ( Abb. 6.6) unklarer Ätiologie. Ein Fibrinogenmangel wird als Ursache diskutiert.Die Pseudomembranen haben eine nahezu holzartige Konsistenz. Als Therapie wird Ciclosporin A in Form von Augentropfen empfohlen.

6.4.4 Infektiöse Konjunktivitis

Ophthalmia neonatorum (Neugeborenenkonjunktivitis)

Ursache

Die gefährlichsten Erreger sind Gonokokken und Pseudomonas aeruginosa ( »Bakterielle Konjunktivitis«). Häufig sind auch Infektionen mit Chlamydien oder mit Herpes-simplex-Viren ( »Viruskonjunktivitis«). Die Erreger werden beim Geburtsvorgang übertragen,indem sie im engen Geburtskanal in die Augenlider eingepresst werden.

Symptome, Befunde

Für die Gonoblennorrhö ist eine besonders starke Eiteransammlung typisch (»Blennorrhö« = starke Schleimabsonderung, Abb. 6.7). Die Lider der Neugeborenen sind stark geschwollen und der Ei-

6Abb. 6.7. Gonoblennorrhö. Hochentzündliche Lidschwellung beim Neugeborenen. Aus der Lidspalte quillt Eiter

ter kann beim Öffnen der Lider unter Druck herausspritzen. Deshalb muss der Arzt bei der Untersuchung eine Schutzbrille tragen,da er sonst selbst infiziert wird. Die Gonoblennorrhö ist insbesondere deshalb gefährlich,weil sie ein Hornhautulkus hervorruft, das die Hornhaut schnell perforieren und so zu einemVerlust des Auges führen kann.Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis der Gonokokken (Diplokokken) im Ausstrichpräparat.

Die Chlamydienblennorrhö ist in Mitteleuropa eine häufige, durch die Besiedelung der Geburtswege mit Chlamydia trachomatis ausgelöste Konjunktivitis des Neugeborenen. Diese Infektion verläuft oft mukopurulent, aber weit weniger foudroyant als die Gonoblennorrhö. Sie wird oft nicht diagnostiziert, weil Chlamydien auf Bakteriennährböden nicht gezüchtet werden können. Die Chlamydienblennorrhö wird beim Neugeborenen durch den Bindehautabstrich nachge-

wiesen. Typischerweise finden sich in den abgeschabten Bindehautepithelzellen intrazelluläre »Einschlusskörperchen«, die im Giemsa-Präparat als basophile granuläre Kappen den Zellkernen aufsitzen. Der Schnell-Nachweis von Chlamydien ist auch mit einem Immunfluoreszenztest möglich.

!Die eitrige Konjunktivitis des Neugeborenen ist heute nur noch sehr selten auf eine Gonoblennorrhö zurückzuführen, dagegen wird heute häufig eine Chlamydienblennorrhö übersehen. Sie bedarf daher fachärztlicher Untersuchung und Behandlung.

Differenzialdiagnose

Ein wichtiges differenzialdiagnostisches Indiz ist der Beginn der Erkrankung ( Tabelle 6.1).

Therapie, Prophylaxe

Die Behandlung der Gonoblennorrhö erfolgt mit Penicillin-G-Lösung (100 000 E/ml),die in den ersten Stunden jede Minute getropft werden muss.

Die Chlamydienblennorrhö wird mit Ery- thromycin-Augentropfen (keine Tetrazykline bei Säuglingen!) behandelt. Bei der Mutter des Säuglings muss eine systemische Behandlung mit Erythromycin erfolgen.

Die Behandlung der Herpes-simplex-Neugebo- renenkonjunktivitis erfolgt wie beim Erwachsenen mit Aciclovir-Augensalbe.

!Bei Chlamydienblennorrhö muss die Mutter immer systemisch mitbehandelt werden.

Die Credé-Prophylaxe (Eintropfen von 1%iger Silbernitrat (AgNO3)-Lösung) verhindert Infektionen

insbesondere durch Gonokokken, aber auch andere Bakterien,nicht dagegen eine Chlamydienoder Herpesinfektion. Die Credé-Prophylaxe wird auch heute noch dringend angeraten, und sie hat vielen Kindern in den letzten 100 Jahren das Augenlicht gerettet. Die 1%ige Silbernitratlösung verursacht selbst eine Bindehautreizung,die aber nach 1–2 Tagen spontan verschwindet. Deshalb wird in manchen Kliniken zur Credé-Prophylaxe auch Erythomycin verwendet, das gegen die häufig vorkommenden Chlamydien, weniger aber gegen andere Bakterien wirkt.

!Die Credé-Prophylaxe darf auch heute nicht unterlassen werden. Wenn die Eltern eine Prophylaxe mit Silbernitrat ablehnen, sollte zumindest eine Prophylaxe mit ErythromycinAugentropfen erfolgen.

Bakterielle Konjunktivitiden

Ursachen, Symptome und Befunde

Grampositive Erreger

Häufige grampositive Erreger einer Konjunktivitis sind Staphylokokken (z.B.Staph.aureus) und Streptokokken,insbesondere Pneumokokken. Zu den Befunden Tabelle 6.2. Die Erreger sind im Bindehautausstrich bei Gram-Färbung erkennbar. Oft findet sich dort auch Staph. epidermidis als physiologische Bindehautflora. Er kann bei Operationen in das Auge eindringen. Da er oft gegen die üblichen lokalen Antibiotika resistent ist, kann die Infektion gefährlich sein.Für Pneumokokken sind Hämorrhagien der Bindehaut typisch.

Die membranöse diphtherische Konjunktivitis bei Kindern ist heute sehr selten geworden. Man findet typischerweise schmierige, fest auf der Bindehaut haftende Membranen, bei deren Entfernen es blutet. Es entstehen eine Nekrose mit schrumpfender Narbe und ein Symblepharon.

Bei Tuberkulose findet sich eine granulomatöse Konjunktivitis.Differenzialdiagnostisch muss man an eine Sarkoidose denken und eine diagnostische Bindehautbiopsie durchführen (hohe Treffsicherheit).

Gramnegative Erreger

verlaufende Konjunktivitis hervor, die schnell zur Keratitis führt oder primär als Hornhautulkus beginnt ( Kap. 7). Typisches Zeichen ist grünlich gelber, zäh haftender Schleim. Die Keratitis kann innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen zur Hornhautperforation führen.Pseudomonas findet sich in denAufbewahrungsflüssigkeiten für Kontaktlinsen, in Kosmetika oder in angebrochenen Augentropffläschchen.

Durch Haemophilus influenzae, Haemophilus lacunatus (Morax-Axenfeld) bzw. Haemophilus aegypticus (Koch-Weeks) hervorgerufene chronische Konjunktivitiden sind relativ häufig. Übersicht Tabelle 6.2.

Die durch Pasteurella tularensis bedingte Tularämie ist bei uns eine sehr seltene Ursache der Konjunktivitis. Sie wird wegen der Meldepflicht erwähnt.

Der nach Gram gefärbte Direktausstrich auf einem Objektträger ergibt bereits eine vorläufige Diagnose des Erregers. Bei einer akuten eitrigen Konjunktivitis muss zusätzlich sofort ein Bindehautabstrich auf ein Nährmedium verimpft werden, auf dem sich grampositive und gramnegative Keime nachweisen lassen (für aerobe Keime Blutagar,für Neisserien und Haemophilus Schokoladeagar). Bei Verdacht auf anaerobe Keime müssen Spezialnährböden verwendet werden (z.B. Thioglycolatbrühe).

Therapie

Bereits bevor das Antibiogramm vorliegt,muss mit hochwirksamen lokalen Antibiotika ( Tabelle 6.2), bei Verdacht auf Pseudomonas aeruginosa mit einer Kombination aus Gentamicinund Polymyxin- B-Augentropfen behandelt werden, anschließend muss mit den ausgetesteten Antibiotika weiterbehandelt werden.

!Bei bakterieller Konjunktivitis müssen umgehend ein Erregerabstrich und ein Antibiogramm angefertigt werden und sofort mit einer antibiotischen Augentropfentherapie begonnen werden.

Chlamydienkonjunktivitis

Unter ihnen ist der häufige Keim Pseudomonas aeruginosa besonders wichtig.Er ruft eine foudroyant

Chlamydia trachomatis ist der Erreger zweier Formen von Konjunktivitis: In Ländern mit guten

meist keine Therapie

Gentamicin-ATa

Vancomycin als Augentropfen

Erythromycin-ATa

Ciprofloxacin-ATa Ofloxacin-ATa Norfloxacin-ATa

Penicillin als Augentropfen

Penicillin als Augentropfen, Tetrazyklin-ATa Diphterie-Antioxin i.v.

hygienischen Bedingungen, wie z.B. Mitteleuropa, rufen die Serotypen D–K die Chlamydienkonjunktivitis des Erwachsenen (»Einschlusskörperchenkonjunktivitis«), in Ländern mit schlechten hygienischen Bedingungen rufen die Serotypen A–C das oft im Kindesalter beginnende Trachom (»ägyptische Körnerkrankheit«) hervor.

Ursachen, Epidemiologie

Die Einschlusskörperchenkonjunktivitis des Erwachsenen ist eine okulogenitale Infektion: Die Erreger werden meist beim Geschlechtsverkehr übertragen und gelangen über die Hände ins Auge.Eine Infektion in Schwimmbädern (»Schwimmbadkonjunktivitis«) ist selten. Man schätzt 3 Millionen Neuerkrankungen pro Jahr weltweit.

Das Trachom gibt es in Europa nur noch ausnahmsweise (hier ist es meldepflichtig!). In

6.4 · Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis)

Indien, Afrika und den Entwicklungsländern des südlichen Mittelmeers ist es jedoch nach wie vor eine der häufigsten Ursachen der Blindheit: Ca.4% der dortigen Bevölkerung sind betroffen. Chlamydia trachomatis wird durch Fliegen und Insekten, die sich in den inneren Lidwinkel setzen, übertragen und löst bei mangelernährten, geschwächten Kindern und Erwachsenen eine Entzündung aus. Mangelnde Hygiene spielt eine entscheidende Rolle. In den Bevölkerungsgruppen tropischer Länder, die durch eine ausreichende Wasserversorgung unter guten hygienischen Bedingungen leben, kommt das Trachom praktisch nicht mehr vor (z.B. bei der jüngeren Bevölkerung SaudiArabiens). Im Narbenstadium ist die Krankheit kaum noch ansteckend. Eine dauernde Immunität entsteht nicht.

Symptome, Befunde

Bei der Einschlusskörperchenkonjunktivitis finden sich typischerweise große Follikel unter dem Oberlid ( Abb. 6.8), so dass das Lid durch die Schwellung etwas herabhängt (Pseudoptosis).Auch die Conjunctiva tarsi des Unterlides ist oft dicht von Follikeln besetzt. An der limbären Bindehaut entstehen kleine Granulome und feine Gefäße sprossen am oberen Hornhautrand in die äußeren Schichten der Hornhaut ein (Pannusbildung).

Beim Erwachsenen sind Einschlusskörperchen in abgeschabten und nach Giemsa gefärbten Epithelzellen nicht so regelmäßig nachzuweisen wie bei Säuglingen, so dass Immunfluoreszenz-Tests angewendet werden müssen (sind kommerziell erhältlich).

Im Anfangsstadium des Trachoms besteht eine unspezifische seröse Konjunktivitis. Bald bilden sich große, unter dem Tarsus des Oberlides gelegene Follikel ( Abb. 6.8),die ein sulziges Aussehen haben, sich massiv vergrößern und schließlich aufplatzen.Auf diese Weise entleert sich infektiöses Sekret nach außen. Nach dem Aufplatzen der Follikel entstehen Narben ( Abb. 6.9 a). Der Tarsus des Oberlides schrumpft, und die Wimpernreihe wird nach innen gezogen (Entropium cicatriceum). Die Entzündung betrifft die Lidbindehaut und die Übergangsfalte, aber nicht die bulbäre Bindehaut. Die Karunkel und die Plica semilunaris sind oft deutlich geschwollen. Vom oberen Hornhautrand

Abb. 6.8. Große, unter dem Tarsus des Oberlides gelegene Follikel bei Chlamydienkonjunktivitis. Auch das Trachom beginnt mit einer derartigen follikulären Konjunktivitis

Abb. 6.9. Trachom. a Narben in der Conjunctiva tarsi des Oberlides. b Vernarbung des Oberlides bei Trachom mit Metaplasie der Bindehaut und der Hornhautoberfläche

aus wächst eine sulzige, mit Follikeln durchsetzte Trübung über die obere Hornhaut,der »Pannus von oben«. Durch das Entropium scheuern die Wimpern auf der Hornhaut (Trichiasis) und erzeugen ein Hornhautulkus.Das trostlose Endstadium eines schweren Trachoms ist eine porzellanartige Hornhautnarbe,die aus metaplasiertem Bindehautund

Hornhautepithel mit wenigen Gefäßen besteht ( Abb. 6.9 b). Sie entsteht durch Austrocknung der Augapfeloberfläche und rezidivierende Erosionen.

Therapie

Die Einschlusskörperchenkonjunktivitis wird bei Erwachsenen mit Tetrazyklin-Augentropfen oder Erythromycin-Augensalbe über 3–5 Wochen und wegen des okulogenitalen Übertragungsweges auch mit systemischen Tetrazyklinen behandelt (Geschlechtspartner mitbehandeln!). Der Verlauf ist meist langwieriger als bei einer durch andere Bak-

6terien verursachten Konjunktivitis.

In tropischen Ländern mit endemischem Trachom müssen alle Betroffenen im follikulären Stadium über Monate mit Tetrazyklin-Salbe und 1-mal jährlich mit Azithromycin behandelt werden. Im Narbenstadium muss ein chirurgischer Eingriff erfolgen, um das Entropium und die Trichiasis zu beseitigen. Eine Keratoplastik hat im Endstadium eines schweren Trachoms kaum noch Erfolgsaussichten.

In tropischen Ländern kann man des Trachoms jedoch nur Herr werden, wenn die Infrastruktur verbessert und eine ausreichende Wasserversorgung geschaffen wird (z.B. Brunnen bohren!), und die hygienischen Bedingungen verbessert werden.

!Bei Chlamydienkonjunktivitis des Erwachsenen muss der Geschlechtspartner immer systemisch mitbehandelt werden.

Viruskonjunktivitis

Keratoconjunctivitis epidemica

Definition, Ursache

Die Keratoconjunctivitis epidemica ist eine hoch kontagiöse Bindehautentzündung, die durch Adenoviren hervorgerufen wird. Am häufigsten wird sie durch das Adenovirus Typ 8 oder Typ 19 ausgelöst.

Symptome, Befunde

Die Erkrankung hat einen zunächst unspezifischen Verlauf: Sie beginnt fast immer unspezifisch an einem Auge und ist im Anfangsstadium deshalb

Abb. 6.10. Conjunctivitis epidemica. Glasige Schwellung und Rötung der Bindehaut, besonders der Plica semilunaris und der Karunkel

meist nicht von anderen Konjunktivitiden abzugrenzen: Schnell setzt eine erhebliche Schwellung und Rötung der Bindehaut, besonders der Plica semilunaris und der Karunkel ein ( Abb. 6.10). Sehr häufig sind die ipsilateralen präaurikulären und submandibulären Lymphknoten geschwollen und es besteht ein allgemeiner Infekt. Dies ist ein zusätzliches Verdachtsmoment für eine Keratoconjunctivitis epidemica. Zunächst überwiegt wässriges, später schleimig-membranöses Sekret, teilweise finden sich auch Bindehauthämorrhagien ( Abb. 6.10) und Bindehautstränge. Es bestehen Juckreiz und starkes Fremdkörpergefühl. Nach etwa 4–8 Tagen wird auch das andere Auge befallen ( Abb. 6.10). Nach etwa 2 Wochen klingt die Entzündung allmählich ab. Der Patient ist noch ca. 14 Tage nach Beginn der Erkrankung am 2. Auge infektiös. Dann wird das Virus durch immunologische Vorgänge eliminiert. Eine dauerhafte Immunität entsteht nicht.

Im Heilungsstadium bilden sich in der Hornhaut zunächst feine epitheliale und subepitheliale Infiltrate (Keratitis punctata), die sich allmählich zu runden, über die ganze Hornhaut verstreuten »münzenförmigen« Infiltraten im oberflächlichen Hornhautstroma umwandeln ( Abb. 6.11). Ab diesem Zeitpunkt besteht keine Infektiosität mehr. Diese Nummuli sind für eine abgelaufene Keratoconjunctivitis epidemica charakteristisch. Der Patient ist durch die Lichtstreuung der Nummuli stark geblendet, auch können die Nummuli die Sehschärfe stark beeinträchtigen. Oft dauert es Wochen,Monate oder länger,bis sie sich vollständig zurückgebildet haben.