Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 29 auflage_Grehn_2006

82 Kapitel 5 · Tränenorgane

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Abb. 5.6. Sondierung des Tränenweges bei angeborener Tränenwegstenose mit der Bowman-Sonde

Therapie

Bei sehr kleinen Säuglingen kann man zunächst versuchen, durch Druck auf den Tränensack

( Abb. 5.3) den Weg nach unten »freizusprengen«. Hilft dies nicht,dann ist frühzeitig eine Sondierung mit der Bowman-Sonde oder mittels Überdruckspülung durch den Augenarzt angezeigt ( Abb. 5.6). Danach bleibt der Weg zeitlebens offen.

Dieser kleine Eingriff lässt sich gut in Tropfanästhesie ohne Narkose ausführen,wenn die Kinder noch jünger als 1 Jahr sind.Wartet man zu lange,sind die Erfolgsaussichten zudem durch entzündliche Verklebungen schlechter. Eine antibiotische Behandlung hilft nicht, weil die Ursache keine Entzündung, sondern eine Abfluss-Störung ist.

Fallbeispiel

Junge Eltern stellen ihren 3 Monate alten Säugling vor, bei dem seit der 3. Lebenswoche an beiden Augen eine schleimig-eitrige Absonderung mit Tränenlaufen besteht. Der Kinderarzt habe bereits Ecolicin®-Augentropfen und Otriven®-Augentropfen verordnet. Hierunter sei zwischendurch eine gewisse Besserung erfolgt, in letzter Zeit sei der Befund aber

wieder schlechter geworden. An beiden Augen wölbt sich der innere Lidwinkel etwas vor, ist aber nicht gerötet. Durch Druck auf diese Stelle entleert sich reichlich Schleim aus den Tränenpünktchen.

Es handelt sich um eine angeborene Tränenwegstenose. Die Sondierung zur Öffnung der Schleimhautmembran (Hasner-Membran) kann in diesem Lebensalter noch ohne Allgemeinnarkose in ausgiebiger Tropfanästhesie und Vorspülen mit Lokalanästhetikum erfolgen. Wenn Assistenzpersonal das Kind gut festhält, ist der bei Erfahrung des Arztes sekundenschnelle Eingriff weniger traumatisierend als die Einleitung einer Allgemeinnarkose. In späterem Alter ist nicht nur die Heilungschance schlechter, sondern trotz vollständiger Tropfanästhesie wegen der Abwehr des Kindes eine Vollnarkose erforderlich.

5.3.2Tränenwegserkrankungen bei Erwachsenen

Bei Erwachsenen sind Verschlüsse im Ductus nasolacrimalis nach Tränensackentzündung die häufigste Ursache der Abflussbehinderung. Entzündungen der Tränenkanälchen sind sehr viel seltener.

Canaliculitis

Definition, Ursache

Entzündungen der Tränenkanälchen entstehen durch Infektionen mit Bakterien,Viren und Pilzen. Besonders häufig ist die Infektion mit Aktinomyzeten. Sie sind seltener als Entzündungen des Tränensacks.

Symptome, Befunde

Die Tränenpünktchen sind hochrot entzündet. Typischerweise bilden sich steinharte Konglomerate (Dakryolithen), die zu Aussackungen der Tränenkanälchen führen (röntgenologischer Nachweis).

Therapie

5.3 · Erkrankungen der ableitenden Tränenwege

Tränenkanälchen bei Actinomyces-Befall über 2 Wochen mit Penicillinlösung gespült werden.

Akute Dakryozystitis

Definition, Ursache

Akute Entzündung des Tränensackes.Sie wird häufig durch eine Abfluss-Störung und Besiedelung mit Bakterien, insbesondere Pneumokokken hervorgerufen.

Symptome, Befunde

Hochentzündliche, schmerzhafte Schwellung der Tränensackgegend ( Abb. 5.7). Aus dem Tränensack lässt sich Eiter ausdrücken. Es kann zur Abszessbildung kommen. Häufig besteht gleichzeitig ein Begleitödem und eine Mitentzündung des umgebenden Gewebes (Dakryophlegmone).

Der Tränenweg bleibt auch nach Abklingen der Entzündung verschlossen.

Therapie

Man behandelt systemisch mit Antibiotika und lokal mit desinfizierenden feuchten Umschlägen. Bei starker Schwellung muss der Tränensack durch einen Einschnitt eröffnet werden, damit das eitrige Sekret abfließen kann.Man legt für einige Tage eine Lasche ein, da es sonst schnell zu einer Verklebung und zu einem Rezidiv kommt.

Die Dakryophlegmone muss schnell und effizient behandelt werden, da es sonst zu einer lebensbedrohlichen Fortleitung der Entzündung in den Sinus cavernosus kommen kann (Vena angularis).

NachAbheilung muss frühzeitig eine Operation (Dakryozystorhinostomie nach Toti, s.u.) ausgeführt werden, da immer ein Tränensackverschluss bestehen bleibt und ein Rezidiv der Entzündung droht.

Tränensackverschluss

mit chronischer Dakryozystitis

Definition, Ursache

Subklinisch verlaufende Schleimhautentzündung des verschlossenen Tränensacks. Die chronische Dakryozystitis kommt häufig bei Patienten aus trockenen Klimazonen vor. Früher war eine Tuberkulose die häufigste Ursache. Selten ist eine Wegener-Granulomatose die Ursache eines entzündlichen Tränenwegsverschlusses.

Symptome, Befunde

Einseitiges Tränenträufeln und Entleerung von schleimig-eitrigem Sekret bei Druck auf den vorgewölbten Tränensack.

Therapie

Bei Verschluss des Tränensackes ist eine konservative Therapie durch Spülung mit Antibiotikalösung nutzlos. Der Tränensack muss operativ mit der Nase verbunden werden. Bei dieser Dakryozystorhinostomie (Toti-Operation) wird der Tränensack am inneren Lidwinkel eröffnet und durch ein chirurgisch hergestelltes Knochenfenster in der Fossa lacrimalis an das Innere der Nase angeschlossen ( Abb. 5.8). Bei großem Tränensack kann diese Operation auch endoskopisch von der Nase her durchgeführt werden (West-Operation). Neuer-

Knochenfenster mit Einblick in die Nasenhöhle

Nasenschleimhaut mit hinterer Tränensackwand vernäht

b

geöffneter Tränensack

dings werden auch endoskopische Laserverfahren oder ein Mikrobohrer eingesetzt,um Strikturen der Tränenkanälchen und des Tränensacks zu durchtrennen oder Konglomerate zu beseitigen. Mit dieser Methode lässt sich zuweilen der alte anatomische Weg wiederherstellen.

Tumoren des Tränensacks

Primäre Tumoren des Tränensacks sind sehr selten. Wichtig ist zu wissen, dass Adenokarzinome des

5Nasenraums in den Tränensack einwachsen können und dass der Tränenwegsverschluss häufig das erste Symptom ist. Im Verdachtsfall muss während der Tränenwegsoperation eine Schleimhautbiopsie entnommen werden. Basaliome des inneren Lidwinkels dringen ebenfalls leicht in den Tränensack ein.

Verletzungen der Tränenkanälchen

Ursachen

Verletzungen der Tränenkanälchen kommen vor bei

▬Hundebissen,

▬Windschutzscheibenverletzungen oder

▬anderen Verletzungsmechanismen in Kombination mit Lidverletzungen.

Symptome, Befunde

Wenn durch eine unzureichend versorgte Verletzung ein Verschluss des Tränenkanälchens resultiert, entsteht Tränenlaufen.

Therapie

Für den Allgemeinchirurgen ist es wichtig zu prüfen, ob das Tränenkanälchen bei einer Lidverletzung durchtrennt ist (Sondierung).

Die sachgerechte Rekonstruktion der Tränenkanälchen muss von einem Ophthalmochirurgen unter dem Mikroskop vorgenommen werden. Hierbei werden das verletzte Tränenkanälchen mit einem Silikonschlauch geschient und die Wundränder unter dem Mikroskop adaptiert ( Abb. 5.9). Besonders wichtig ist die Rekonstruktion des unteren Tränenkanälchens, weil es den größeren Anteil der Tränen transportiert. Eine sekundäre Rekonstruktion des Tränenkanälchens ist sehr schwierig und nicht immer erfolgreich.

b

Abb. 5.9. Rekonstruktion des verletzten Tränenkanälchens durch Ringintubation. a Schematisch, b noch liegendes Röhrchen 6 Wochen nach Verletzung

!Bei Neugeborenen mit angeborener Stenose am Tränensackausgang ist eine antibiotische Behandlung nutzlos. Eine frühzeitige Sondierung beseitigt den Verschluss auf Dauer. Nach akuter und nach chronischer Dakryozystitis des Erwachsenen besteht ein Tränenwegsverschluss, der nur chirurgisch (meist Dakryozystorhinostomie = Toti-Operation) beseitigt werden kann. Verletzungen der Tränenkanälchen müssen unbedingt sachgerecht mikrochirurgisch versorgt werden, da sonst eine lebenslange Epiphora resultiert.

5.4 · Erkrankungen der Tränendrüse

5.4Erkrankungen der Tränendrüse

5.4.1 Entzündungen der Tränendrüse

Akute Dakryoadenitis

Definition, Ursache

Es handelt sich um eine stark schmerzhafte Entzündung der Tränendrüse. Eine akute Dakryoadenitis tritt meist einseitig auf und ist typisch für Viruserkrankungen, insbesondere Mumps, Influenza, Mononukleose.Auch Streptokokken und Staphylokokken kommen als Erreger vor.

Symptome, Befunde

Die Dakryoadenitis ist spontan und auf Druck äußerst schmerzhaft. Es besteht eine Rötung und Schwellung im Bereich der Tränendrüse, die dem Lid die typische Paragraphenform verleiht ( Abb. 5.10). Lässt man den Patienten nach unteninnen blicken und zieht das Oberlid hoch, erkennt man die Schwellung der palpebralen Tränendrüse. Eine Abszedierung kann vorkommen.

Differenzialdiagnose

Hordeolum des Oberlids. Raumforderungen der Orbita ( Kap. 18).

Therapie

Feuchte, warme Umschläge, Antiphlogistika, evtl. Schmerzmittel, Behandlung der Grundkrankheit; wenn bakteriell, systemische Antibiotika.

Abb. 5.10. Akute Dakryoadenitis mit typischer Paragraphenform des Oberlides

Chronische Dakryoadenitis

Definition, Ursache

Schmerzlose Schwellung mit geringen Entzündungszeichen wie bei Tumor. Als Erreger können Bakterien und Pilze vorkommen. Außerdem müssen granulomatöse Erkrankungen (z.B. Sarkoidose, Tuberkulose, Leukämie und Lymphome) in Erwägung gezogen werden.

Symptome, Befunde

Die chronische Dakryoadenitis entwickelt sich langsam und schmerzlos und täuscht einen Tumor vor (Verlagerung des Augapfels nach nasal unten). Sie kann beidseitig oder einseitig vorkommen.

Differenzialdiagnose

▬Tränendrüsen-Mischtumor, Lymphom (s. u.,

Kap. 18, Orbitatumoren),

▬Mikulicz-Syndrom: schmerzlose Schwellung beider Tränendrüsen und Speicheldrüsen,

▬Heerfordt-Syndrom: chronische Dakryoadenitis mit beidseitiger Uveitis und Parotitis. Als Ursache wird häufig eine Sarkoidose gefunden.

Therapie

Bei viraler Genese ist die Therapie nur symptomatisch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika möglich.Ansonsten Behandlung der Grundkrankheit (z.B. Sarkoidose: Steroide).

5.4.2 Tumoren der Tränendrüse

Pleomorphes Adenom der Tränendrüse

Definition, Ursache

Das pleomorphe Adenom ist ein Mischtumor und der häufigste Tumor der Tränendrüse.

Symptome, Befunde

Typischerweise entsteht eine langsam progrediente, schmerzlose Protrusio bulbi mit Verlagerung des Bulbus nach nasal unten. Motilitätsstörungen mit Doppelbildern treten erst spät hinzu. Die Diagnose und die Ausdehnung wird durch Echographie, Computertomographie und Kernspintomographie gesichert. Röntgenologisch ist eine durch das langsame Wachstum hervorgerufene Knochennische typisch.

Therapie

Das pleomorphe Adenom sollte nicht biopsiert, sondern nach Möglichkeit immer im Gesunden entfernt werden, weil Rezidive meist maligne entarten. Der operative Zugang zu den meist harten Tumoren muss von temporal nach vorübergehender Resektion des Jochbogens erfolgen (KrönleinOperation).

Bösartige Tumoren der Tränendrüse

5Sie sind selten. Es kommen adenozystische Karzinome, meist als entartete Mischtumore, sowie Mukoepidermoide vor.

Differenzialdiagnose

Etwa 50% der Tränendrüsentumoren sind entzündliche lymphatische Proliferationen oder Lymphome unterschiedlichen Malignitätsgrades.

!Die akute, schmerzhafte Dakryoadenitis tritt meist bei Viruserkrankungen auf, die auch die Parotis befallen (Mumps). Bei schmerzloser Verlagerung des Bulbus nach nasal unten besteht der Verdacht auf eine chronische Dakryoadenitis oder Tumoren der Tränendrüse (häufig pleomorphes Adenom).

5.5Das trockene Auge (Keratoconjunctivitis sicca)

Definition, Ursache

Benetzungsstörung von Bindehaut und Hornhaut infolge ungenügender Sekretion der wässrigen Phase (Schirmer-Test unter 5mm), vermindertem Muzinanteil (Aufreißzeit verkürzt, Schirmer-Test normal) oder Sekretionsstörung der Meibom-Drü- sen.Das »trockene Auge« ist mit zunehmendem Lebensalter häufiger (Involution der Tränendrüse) und bei Frauen häufiger als bei Männern.

Weitere Ursachen:

▬Sjögren-Syndrom: Chronische Polyarthritis mit Verminderung der Sekretion von Speicheldrüsen,Nasenund Mundtrockenheit;Verminderung der Sekretion der Schleimdrüsen in Mund und Magen. Bei Sjögren-Syndrom kann die Befeuchtung so stark gestört sein,dass

es zum trophischen Hornhautulkus und zur Hornhautperforation kommt. Eine Keratoplastik hat nur dann Aussicht auf Erfolg, wenn die Befeuchtung der Oberfläche durch alle verfügbaren Maßnahmen gebessert wird (Tränenersatzmittel, Tränenpünktchenverschluss, ggf. vorübergehender Lidverschluss).

▬Medikamente: Betablocker, lokale Adrenalinpräparate, lokale Kortisonpräparate, Ovulationshemmer, östrogenhaltige Präparate. Eine Schädigung durch das Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid, das in vielen Augentropfen enthalten ist, wird vermutet.

▬Fazialisparese: Benetzungsstörung durch Lagophthalmus

▬Keratitis neuroparalytica: Benetzungsstörung bei Trigeminusläsion

▬Vitamin-A-Mangel (Xerophthalmie und Xerosis conjunctivae nur bei Mangelernährung,Kap. 25), vorwiegend in Entwicklungsländern.

Symptome, Befunde

Subjektiv sind Trockenheitsgefühl, Fremdkörpergefühl und Brennen sehr lästig.Es entstehen punktförmige Trübungen des Hornhautepithels (Keratitis superficialis punctata, gut nachweisbar mit Ben- gal-Rosa) oder Epithelfäden (Keratitis filiformis).

Therapie

Man gibt mehrmals täglich (bis zu stündlich) künstliche Tränen, um die Flüssigkeit zu ersetzen und gleichzeitig die Benetzung der Hornhautoberfläche zu verbessern.Es stehen zahlreiche Präparate mit unterschiedlichen Grundstoffen zur Verfügung (z.B. Methylzellulose, Hyaluronsäure) und unterschiedlicher Viskosität (z.B. Gele), Kap. 26. Entscheidend ist, für eine ausreichende Luftbefeuchtung in klimatisierten oder stark beheizten Räumen zu sorgen.

Wenn eine allergische Disposition besteht,sind Präparate zu empfehlen, die keine Konservierungsstoffe enthalten. In extrem kritischen Situationen, insbesondere wenn die Muzinphase des Tränenfilms gestört ist (Verlust der Becherzellen der Bindehaut), kann vorübergehend Hyaluronsäure als 1%ige Lösung (z.B. Healon®) oder als verdünntes Tränenersatzmittel ( Kap. 26) gegeben

5.5 · Das trockene Auge (Keratoconjunctivitis sicca)

werden. Aus Rhizinus-Öl hergestellte Augentropfen bessern die Beschwerden und den Oberflächenbefund oft erstaunlich gut. Meist ist es bei schwierigen Fällen auch hilfreich, die Tränenpünktchen mit dem Elektrokauter zu veröden oder mit einem Silikonstöpsel (»Punctum plug«) zu verschließen,um die Restmenge der Tränen für die Befeuchtung auszunutzen.

!Kortisontropfen und Vasokonstriktiva sind verboten. Sie vermindern zwar die Beschwerden, verstärken aber die Trockenheit. Kortison hat gefährliche Nebenwirkungen (Linsentrübung, Glaukom). Vasokonstriktiva rufen eine reaktive Hyperämie hervor.

!Das trockene Auge (Keratoconjunctivitis sicca) ist mit zunehmendem Alter ein sehr häufiges Beschwerdebild. Es ist außerdem häufig mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises assoziiert. Als Therapie werden Tränenersatzmittel gegeben. Kortisonhaltige oder vasokonstriktive Augentropfen sind verboten.

In Kürze

Anatomische und physiologische Grundlagen

Für die Befeuchtung der Oberfläche des Augapfels und für die Transparenz der Hornhaut ist eine kontinuierliche Tränenproduktion von größter Wichtigkeit.

Meibom-Drüsen und Becherzellen liefern die Fettund Schleimstoffe des Tränenfilms.

Die Tränenproduktion wird durch den Schirmer-Test, die Benetzungsfähigkeit durch die Aufreißzeit des Tränenfilms gemessen.

Epiphora (Tränenträufeln) kommt bei Tränenwegsverschlüssen und Fehlstellungen der Tränenpünktchen vor.

Erkrankungen der Tränenorgane

Das trockene Auge (Keratoconjunctivitis sicca) ist mit zunehmendem Alter eine sehr

häufige Störung. Es ist oft mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises assoziiert. Die Behandlung erfolgt mit Tränenersatzmitteln.

Die Tränenwegstenose des Neugeborenen ist durch eine Schleimhautmembran des Tränensackausgangs bedingt und kann durch Überdruckspülung oder Sondieren dauerhaft beseitigt werden.

Von den Entzündungen der ableitende Tränenwege ist die akute und chronische Entzündung des Tränensackes (Dakryozystitis) häufig, eine Entzündung der Tränenkanälchen (Canaliculitis) dagegen selten. Ein Verschluss des Tränensackes nach Dakryozystitis erfordert eine Dakryozystorhinostomie (Toti-Operation), bei der ein neuer Abflussweg in die Nasenhöhle geschaffen wird.

Tumoren des Tränensacks sind meist eingewachsene Adenokarzinome aus dem Nasenraum.

Eine akute Entzündung der Tränendrüse (Dakryoadenitis) kommt bei Mumps und anderen Viruserkrankungen vor. Chronische Entzündungen sind den Tumoren (häufig Mischtumore, Lymphome) der Tränendrüse sehr ähnlich.

Viren, Pilze oder Parasiten bedingt sein (infektiös). Bei Neugeborenen wird sie häufig durch Chlamydien oder Herpes-simplex-Viren hervorgerufen. Eine Neugeborenenkonjunktivitis durch Gonokokken ist selten, aber äußerst gefährlich, da sie zu Erblindung führen kann. Der für den Erwachsenen gefährlichste Konjunktivitis-Erreger ist Pseudomonas aeruginosa.

Wichtige degenerative Bindehautveränderungen sind die der Lidspaltenfleck (Pinguecula), da er sehr häufig ist, und das Flügelfell (Pterygium), bei dem die Bindehaut auf die Hornhaut vorwächst und das bei starker Ausprägung entfernt werden muss.

Unter den Bindehauttumoren ist das (seltene) maligne Melanom am gefährlichsten.

6.1Anatomische und funktionelle Grundlagen

Die Bindehaut ist eine durchsichtige Schleimhautschicht, die aus einem mehrschichtigen Zylinderepithel und Bindegewebe besteht.

In das Zylinderepithel sind zahlreiche Becherzellen eingestreut, deren Schleim die Haftung des Tränenfilms auf der Hornhautoberfläche bewirkt.Daneben gibt es akzessorische Tränendrüsen (Krause-Drüsen), die die Bindehautoberfläche befeuchten. Die feuchte, glatte Bindehautoberfläche und der Tränenfilm ermöglichen das nahezu reibungsfreie Gleiten des Augapfels bei Blickwendungen.

Bindehautsack. Während der Fetalentwicklung ist der Bindehautsack eine abgeschlossene Höhle, die sich durch das Zusammenwachsen von zwei Ektodermwülsten,den späteren Lidern,bildet. Erst in den letzten Schwangerschaftswochen öffnet sich die Lidspalte.

Der Sulcus subtarsalis, der auf der Rückfläche des oberen Tarsus knapp hinter der Lidkante liegt, ist eine häufige Lokalisation von Fremdkörpern (s.u.).

Am Limbus corneae ist die Bindehaut fest mit dem Bulbus verwachsen. Dort befindet sich auch die Grenze zwischen Bindehautepithel und Hornhautepithel.

Nasal im Lidspaltenbereich liegt eine halbmondförmige Falte (Plica semilunaris), die der Nickhaut mancher Tiere entspricht. Die sich im nasalen Lidwinkel anschließende Karunkel ähnelt der Haut, sie enthält Talgdrüsen und Haare.

6.2Untersuchung

6.2.1 Inspektion

Die intakte Bindehaut ist transparent und glänzend. An dem sich auf der Bindehautoberfläche spiegelnden Reflex einer Lichtquelle kann man erkennen, ob eine Läsion vorliegt. Eine Blutung (Hyposphagma) kann harmlos, aber auch Zeichen eines zu hohen Blutdrucks oder einer perforierenden Verletzung sein.

Auch der Nicht-Augenarzt muss das Umklappen der Lider beherrschen,um Fremdkörper entfernen und bei einer Kalkverätzung im Rahmen der Ersten Hilfe den Bindehautsack reinigen zu können. Fremdkörper können sich besonders leicht unter dem Oberlid festsetzen, häufig im Sulcus subtarsalis nahe der Lidkante.

Ektropionieren des Unterlides

Die Innenfläche des Unterlides kann man leicht sichtbar machen: Man lässt den Patienten nach oben blicken, setzt einen Tupfer möglichst nahe an die Lidkante und zieht das Unterlid nach unten ( Abb. 6.1).

Ektropionieren des Oberlides

Das einfache Umklappen des Oberlides erfordert einige Übung: Der Patient muss nach unten blicken, damit der Levatormuskel entspannt ist. Er darf nicht das andere Auge zukneifen, damit auch der Orbikularismuskel entspannt ist. Mit der einen (linken) Hand fasst man die Wimpern und zieht die Oberlidkante nach unten und etwas nach vorne ( Abb. 6.2 a). Gleichzeitig drückt man mit der anderen (rechten) Hand mittels eines Glasstabs oder mit der Fingerkuppe den Oberrand des Tarsus nach hinten und unten,so dass der Tarsus umklappt ( Abb. 6.2 b). Dann hält man das umgeklappte Oberlid mit der (linken) Hand an der Wimpernreihe fest ( Abb. 6.2 c) und kann mit der (rechten) Hand z.B. einen Fremdkörper abwischen. Der Patient hat am wenigsten Beschwerden und das Lid bleibt in seiner Position, wenn er während der Untersuchung dauernd nach unten blickt.

Abb. 6.1. Ektropionieren des Unterlides

Abb. 6.2. Ektropionieren des Oberlides. Der Patient blickt nach unten. a Mit der einen (linken) Hand fasst man die Wimpern und zieht das Oberlid nach unten. b Mit einem Glasstab oder mit der Fingerkuppe der anderen (rechten) Hand wird der Tarsus an seinem Oberrand umgeklappt.

c Man hält das umgeklappte Oberlid mit der (linken) Hand an der Wimpernreihe

Die obere Umschlagfalte kann man nur sichtbar machen, wenn man das Oberlid mittels eines

Desmarres-Lidhakens doppelt umwendet (doppeltes Ektropionieren, Abb. 6.3). Dies ist Sache des Facharztes. Fremdkörper gelangen zwar selten in die obere Umschlagfalte (zuweilen schlecht angepasste weiche Kontaktlinsen), nach Kalkverätzungen muss aber stets der gesamte Bindehaut-

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Abb. 6.3. Doppeltes Ektropionieren des Oberlides. a Das Lid wird zunächst durch einfaches Ektropionieren auf den Desmarres-Lidhaken aufgeladen. b Wenn der Lidhaken nach oben umgeschlagen wird, lässt sich die obere Umschlagfalte betrachten. Der Untersuchte muss dauernd stark nach unten blicken, um die Lidmuskulatur (M. levator palpebrae sup., M. orbicularis oculi) zu entspannen, da sonst das doppelte Ektropionieren sehr schmerzhaft ist. Meist ist eine Tropfanästhesie erforderlich

sack sichtbar gemacht und auch die obere Umschlagfalte sorgfältig gereinigt werden.Das doppelte Ektropionieren kann sehr schwierig sein, wenn infolge der Verätzung ein Lidkrampf besteht. Man muss dann zunächst durch Tropfanästhesie die Schmerzen beseitigen.

6.2.3 Abstrich der Bindehaut

Erregerabstrich

Mit einem sterilen Watteträger wird am ektropionierten Unterlid eine Probe genommen und je nach Verdachtsdiagnose auf Bakterien,Chlamydien,Pilze, Viren oder Akanthamöben untersucht. Bei der bakteriologischen Untersuchung sollte immer ein Antibiogramm angefertigt werden. Chlamydien werden mit dem Immunfluoreszenztest nachgewiesen. Der Virusnachweis ist heute mit der Poly- merase-Kettenreaktion (PCR) sehr spezifisch möglich (Herpes-simplex- und Varizella-Zoster-Viren, Adenoviren).

Zellausstrich

Mit der Metallöse schabt man Epithelzellen ab und streicht sie auf einem Objektträger aus, der dann nach Giemsa und Gram gefärbt wird. So kann man vorhandene Bakterien klassifizieren und aus dem Zellbild wichtige Hinweise auf die Ätiologie der Entzündung erhalten: Dominieren Lymphozyten, so ist dies ein Hinweis auf eine Virusinfektion, herrschen Granulozyten vor, kann man von einer bakteriellen Entzündung ausgehen. Ein Mischbild aus Lymphozyten und Granulozyten kommt bei Chlamydieninfektionen vor. Dabei finden sich bei Säuglingen und Kleinkindern fast immer, bei Erwachsenen seltener auch »Einschlusskörperchen« in befallenen Epithelzellen. Eosinophile Granulozyten sind ein starker Hinweis auf eine allergische Entzündung. Auch Pilzhyphen sind im Zellausstrich zu erkennen.

6.2.4 Tränenwegsspülung

Eine Konjunktivitis kann durch eine subklinische Dakryozystitis oder allein durch einen Tränenwegsverschluss ( Kap. 5.3) unterhalten werden. Deshalb ist bei schwerer bakterieller Konjunktivi-