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508 18 Unfallophthalmologie
18.4.6Stumpfes Bulbustrauma
Synonym: Contusio bulbi; engl.: blunt ocular trauma
Epidemiologie und Ätiopathogenese: Kontusionsverletzungen infolge stumpfer Gewalteinwirkung (wie Faustschlag, Squashball, Tennisball, Sektkorken, Stein, Sturz auf das Auge, Kuhhornstoß) sind sehr häufig. Wenn der stumpfe Gegenstand im Durchmesser kleiner ist als die schützenden knöchernen Strukturen der Orbita, kann der Bulbus erheblich deformiert werden.
Klinisches Bild und Diagnostik: Die Deformation übt auf die intraokulären Strukturen eine erhebliche Zugwirkung mit daraus resultierenden Zerreißungen aus. Häufig können die tieferen Augenabschnitte zunächst nicht beurteilt werden, da sich Blut in der Vorderkammer befindet.
Keine pupillenwirksamen Medikamente verabreichen, da die Gefahr der irreversiblen Mydriasis besteht (Sphinkterriss) und Pupillenbewegungen das Nachblutungsrisiko erhöhen. Erst nach einer Woche bis 10 Tagen sollten auch die hinteren Augenabschnitte in Mydriasis gründlich untersucht werden, um das Ausmaß der Verletzung festzustellen.
Die vielfältigen Verletzungen, die im Einzelnen möglich sind, sind in Tab. 18.1 und Abb. 18.6 dargestellt.
Bei einer schweren Contusio bulbi können Spätfolgen auftreten, wie:Sekundärglaukom,
18Amotio retinae und
Katarakt
Subluxation und Luxatio lentis.
Spätfolgen einer stumpfen Bulbusverletzung können noch Jahre nach der Verletzung auftreten.
Therapie: Sie besteht zunächst in der Ruhigstellung des Auges, damit sich das intraokulare Blut absetzen kann. Zu Einzelheiten s. Tab. 18.1.
Nachblutungen nach 3 – 4 Tagen sind häufig!
18.4.7Orbitabodenfraktur ( Contusio bulbi)
Synonym: Blow-out-Fraktur; engl.: blow-out fracture
Ätiopathogenese: Ursache einer Orbitabodenfraktur ist die Einwirkung stumpfer Gewalt, die den Orbitainhalt aufgrund ihrer kleinen Angriffsfläche (Faustschlag, Tennisball, Squashball) so stark komprimieren kann, dass die Orbitawand bricht.
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Aus Lang, G. K.: Augenheilkunde (ISBN 978-313-102834-1) © 2008 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen 509
In der Regel ist der Bruch an der dünnsten Stelle lokalisiert, also am papierdünnen Orbitaboden über dem Sinus maxillaris. Der knöcherne, ringförmige Orbitaeingang bleibt meist unverletzt. Durch den Bruch kommt es zum Vorfall und zur Einklemmung von Orbitafett sowie des M. rectus inferior und seiner Hüllen in der Bruchstelle. Wenn statt des Orbitabodens die mediale Siebbeinwand eingebrochen ist, ist die Folge ein Luftemphysem im Bereich der Lider.
Symptomatik und Diagnostik: Je schwerer die Kontusionsverletzung, desto stärker stehen die intraokularen Schäden und die daraus folgende Sehverschlechterung im Vordergrund. Durch die Einklemmung des M. rectus inferior kann es, vor allem beim Blick nach oben, zu Doppelbildern kommen, die in der Anfangsphase, wenn das Auge noch zugeschwollen ist, unter Umständen subjektiv übersehen werden. Wenn der Knochendefekt groß ist, kann es durch die Verlagerung größerer Orbitaanteile zu einem Zurücksinken des Auges in die Augenhöhle (Enophthalmus) und zur Verengung der Lidspalte kommen. Eine Läsion des N. infraorbitalis, der im Orbitaboden verläuft, führt zusätzlich zu Hypästhesien der Gesichtshaut.
Ergibt die Untersuchung der Lidschwellung einen knisternden Palpationsbefund, deutet dies auf ein Luftemphysem durch den Einbruch der Siebbeinzellen hin. Das Knistern entsteht durch Luft, die aus den Nebenhöhlen in die Orbita eintritt. In diesem Fall sollte sich der Patient innerhalb der nächsten 4 – 5 Tage nicht schneuzen, um weder Luft noch Keime in die Orbita zu pressen. Die genaue Lokalisation der Fraktur erfolgt in Zusammenarbeit mit einem HNO-Arzt durch eine Röntgenaufnahme, bei schwierigeren Fällen durch die noch exaktere Computerto-
mographie. 18 In seltenen Fällen, bei extremem Orbitatrauma und meist vollständigem Bers-
ten des Bulbus (Sturz auf den Fahrradlenker, Augenverletzung durch Feuerwerksrakete) kann es auch zu Frakturen des stabileren Orbitadaches kommen.
Das in die Kieferhöhle verlagerte Gewebe sieht im CT-Bild wie ein „hängender Tropfen“ aus.
Therapie: Die Operation, die die normalen anatomischen Verhältnisse und die Begrenzung der Orbita wiederherstellt, sollte innerhalb von 10 Tagen erfolgen, also bevor der eingeklemmte M. rectus inferior vernarbt und damit irreversibel geschädigt ist. Die Prognose ist dann gut (zur Orbitachirurgie, s. S. 422.
Tetanusprophylaxe sowie antibiotische Abschirmung sind unerlässlich.
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510 18 Unfallophthalmologie
Tab. 18.1 Übersicht über die möglichen Verletzungen bei stumpfem Bulbustrauma
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Bezeichnung |
Definition |
Folgen |
Therapie |
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der Verlet- |
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zung |
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Iridodialyse |
Abriss der Iris- |
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Pupillenentrundung |
Bei entsprechendem Aus- |
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wurzel |
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verstärkte Blendung |
maß (Patient hat bei extre- |
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optische Störung, |
mem Abriss der Iriswurzel |
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wenn im Lidspalten- |
sozusagen 2 Pupillen, zum |
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bereich eine große |
Verständnis Abb. 18.6) |
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Dialyse liegt, die zu |
Iridopexie (= Annähen der |
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einer „doppelten“ |
Iriswurzel); sonst keine |
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Pupille führt |
Therapie. |
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traumatische |
vollständiger Ab- |
Patient leidet unter er- |
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Sonnenbrille. |
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Aniridie |
riss der Iris |
höhter Blendung |
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Wenn gleichzeitig eine |
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Katarakt vorliegt, wird |
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bei der Kataraktoperati- |
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on eine schwarze |
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Kunstlinse mit opti- |
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scher Öffnung in Pupil- |
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lengröße implantiert. |
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Kammerwin- |
Aufweitung des |
Langzeitfolge: Sekun- |
s. Kap. 10 |
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kelrezessus |
Kammerwinkels |
därglaukom |
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18 |
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Zyklodialyse |
Abriss des Ziliar- |
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Hypotonia bulbi mit |
Der Ziliarkörper muss wie- |
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körpers von der |
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Aderhautfalten und |
der angenäht werden (Zy- |
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Sklera |
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Papillenödem |
klopexie), um eine Phthisis |
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Sehverschlechterung |
bulbi (Augapfelschrump- |
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fung) zu verhindern. |
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Subluxatio |
Abriss der Zonu- |
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Dislokation der Linse |
Entfernung der Linse und |
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lentis |
lafasern |
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und Irisschlottern |
Implantation einer Kunst- |
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(Iridodonesis) |
linse, Kap. 7, S. 189. |
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verminderte Abbil- |
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dungsqualität |
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Glaskörper- |
Abhebung der |
Patient sieht Glaskörper- |
Kap. 11, S. 276 |
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abhebung |
Glaskörperbasis |
schlieren (sog. Mouches |
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volantes, Kap. 11) |
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Oradialyse |
Abriss der peri- |
Netzhautablösung, in- |
Netzhautoperation, |
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pheren Netzhaut |
folgedessen Lichtblitze, |
Kap. 12, S. 332. |
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(Orariss) |
Schatten, Erblindung |
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512 18 Unfallophthalmologie
Tab. 18.1 Fortsetzung
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Bezeichnung |
Definition |
Folgen |
Therapie |
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der Verlet- |
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zung |
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Chorioretino- |
Aderhaut-Netz- |
Visusverlust |
keine Therapie möglich |
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pathia trau- |
haut-Atrophie |
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matica |
durch Abriss oder |
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Quetschung hin- |
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terer kurzer Zi- |
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liararterien |
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Avulsio bulbi |
traumatische Lu- |
sofortige Erblindung |
Entfernen des Bulbus |
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xation des Bulbus |
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vor die Orbita, |
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häufig verbunden |
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mit einer Avulsio |
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nervi optici (s. |
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nächste Zeile) |
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Avulsio nervi |
Ausriss des ge- |
sofortige Erblindung |
Die Unterbrechung der |
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optici |
samten Sehnervs |
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Nervenfasern ist irreversi- |
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an der Stelle des |
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bel. |
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Eintritts in das |
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Auge |
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18 |
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Sehnervenläsi- |
Möglich sind |
Optikusatrophie mit Vi- |
keine Therapie möglich |
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on |
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Optikusschei- |
susverschlechterung |
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denhämatom, |
und Gesichtsfeldverlust |
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Optikuskontu- |
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sion oder |
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Fraktur des |
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Canalis nervi |
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optici. |
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Retrobulbär- |
Verletzung retro- |
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Orbitaeinblutung, |
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Resorption abwarten, |
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hämatom |
bulbärer Gefäße |
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Lidhämatom und |
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Operation nur, wenn |
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Exophthalmus |
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die Zentralarterie durch |
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Druck verschlossen ist |
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18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen 513
Tab. 18.1 Fortsetzung |
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Bezeichnung |
Definition |
Folgen |
Therapie |
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der Verlet- |
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zung |
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Hyphäma |
Blutung in die |
Patient sieht ver- |
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Aufrechte Körperhal- |
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Vorderkammer |
schwommen. |
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tung einnehmen, damit |
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sich das Blut nach un- |
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ten absetzt und das Se- |
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hen ermöglicht. |
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Hyphäma saugt sich |
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von selbst auf. |
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Glaskörper- |
Blutung in den |
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Bei der Ophthalmo- |
Aufklaren abwarten (im- |
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blutung |
Glaskörperraum |
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skopie ist im regre- |
mer auch an Netzhautab- |
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dienten Licht kein |
lösung mit Blutung aus |
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Rotlichtreflex mehr |
eingerissener Retina den- |
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zu sehen. |
ken!) |
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Visusverlust. |
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Orbitaboden- |
Bruch des Orbita- |
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Doppelbildwahrneh- |
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Schneuzverbot bei Be- |
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fraktur (Blow- |
bodens in die |
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mung am betroffe- |
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teiligung der Nasenne- |
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out-Fraktur) |
Kieferhöhle hi- |
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nen Auge |
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benhöhlen (knisternder |
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nein |
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Blickhebungsbzw. |
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Palpationsbefund) |
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Blicksenkungsdefizit |
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operative Wiederher- |
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stellung des Orbitabo- |
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dens und Befreien des |
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eingeklemmten Orbitainhaltes
18.4.8Verletzung mit Bulbusöffnung
engl.: penetrating ocular injury
Ätiopathogenese: Verletzungen mit Bulbusöffnung sind neben den schwersten Verätzungen die extremsten Augenverletzungen. Sie werden durch scharfe Gegenstände verursacht, die Hornhaut und Sklera durchdringen. Dabei ist zwischen Perforation mit und ohne intraokularen Fremdkörper zu unterscheiden. Aber auch ein stumpfes Bulbustrauma kann bei außerordentlicher Wucht der einwirkenden Gewalt (Kuhhornstoß, Sturz auf Stock) oder bei vorgeschädigten Augen (nach Operation oder Verletzung) zur Bulbusberstung führen.
Klinisches Bild und Diagnostik: Perforierende Verletzungen bieten das gesamte klinische Spektrum von großer Korneaund Skleraeröffnung (Abb. 18.7) mit Ver-
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514 18 Unfallophthalmologie
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Abb. 18.6 Mögliche Augenverletzungen infolge eines stumpfen Bulbustraumas. Erläuterung s. Text und Tab. 18.1.
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18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen 515
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516 18 Unfallophthalmologie
Abb. 18.7 Perforierende Verletzung.
Bulbuseröffnendes Trauma von Hornhaut, Iris, Linse, Sklera und Netzhaut durch eine TackerKlammer.
lust der Vorderkammer bis hin zu kleinen, kaum sichtbaren, spontan dichten Verletzungen (Stichverletzung, Eintrittspforte eines Fremdkörpers). Dementsprechend kann der Visus des Patienten stark oder gar nicht beeinflusst sein.
Eine der häufigen Folgen ist die sog. Perforationskatarakt. Durch die traumatische Eröffnung der Linsenkapsel dringt Kammerwasser ein und führt zur Linsenquellung. Die Folge ist eine mehr oder weniger starke Eintrübung der Linse. Große Defekte haben innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen die vollständige Eintrü-
18bung der Linse zur Folge. Kleinere Defekte, die sich spontan wieder verschließen, verursachen manchmal nur eine umschriebene, im klassischen Fall subkapsuläre vordere oder hintere rosettenförmige Trübung (Perforationsrosette).
Je nach Ausmaß der Verletzung finden sich bei einer Bulbusperforation folgende diagnostische Zeichen:
flache oder aufgehobene Vorderkammer,
Pupillenverziehung zur Perforationsstelle hin,
Linsenquellung (Perforationskatarakt),
Vorderkammerund Glaskörperblutung,
Bulbushypotonie.
Linsenkapseleröffnung und Glaskörperblutung erschweren die Untersuchung oft, da sie die Sicht ins Auge verhindern. Deshalb ist in diesen Fällen ebenso wie bei Verdacht auf einen intraokularen Fremdkörper (ergibt sich aus der Anamnese, vgl. auch S. 499 zunächst
eine Röntgenaufnahme in 2 Ebenen nötig (um festzustellen, ob überhaupt ein Fremdkörper im Auge ist) und/oder
eine Computertomographie (ermöglicht die genaue Lokalisation des Fremdkörpers und stellt auch nicht röntgendichte Fremdkörper, z. B. aus Plexiglas, dar).
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18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen 517
Eine Hammer-Meißel-Verletzung legt immer den Verdacht auf einen intraokularen Fremdkörper nahe (Absicherung der Diagnose durch Fundusuntersuchung in Mydriasis und Röntgenaufnahme).
Therapie:
Primärversorgung: Bei Verdacht auf eine perforierende Verletzung sollte ein steriler Verband angelegt und der Patient zur Wundversorgung an eine Augenklinik überwiesen werden. Tetanusschutz bzw. -prophylaxe sowie Infektionsprophylaxe durch systemische Antibiotikagabe sind grundsätzlich notwendig.
Chirurgische Versorgung: Bei perforierenden Verletzungen muss der Bulbus wieder zugenäht und die Vorderkammer wiederhergestellt werden. Sind Gewebe (wie z. B. die Iris) ausgetreten, müssen diese entfernt werden. Intraokulare Fremd-
Abb. 18.8 Intra- |
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okulare Fremdkör- |
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per nach Hammer- |
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Meißel-Verletzung. |
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a Der Eisensplitter |
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steckt in der Linse, |
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die Hornhaut hat sich |
|
spontan wieder ver- |
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schlossen (weißer |
18 |
Pfeil); zusätzlich |
Sphinkterläsion
(schwarzer Pfeil).
b Der Eisensplitter ist über die Sklera eingetreten und steckt jetzt in der Netzhaut (hintere Bulbuswand), die er „koaguliert“ hat (Weißfärbung der umliegenden Netzhaut). Vor der Entfernung mit Vitrektomie ist der Fremdkörper mit Ar- gon-Laserherden umstellt, um die Netzhaut zu fixieren.
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