Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik

Nach 15-jähriger Diabeteserkrankung findet sich eine diabetische Retinopathie bei 98 % der Typ-I-Diabetiker, bei ca. 55 % der nicht mit Insulin und bei ca. 85 % der mit Insulin behandelten Typ-II-Diabetiker.

Die wesentlichen pathophysiologischen Alterationen, die die Funktion der Netzhaut beeinträchtigen, betreffen Permeabilitätsstörungen der retinalen Kapillaren mit Entwicklung von Netzhautödem und Minderperfusion der Netzhaut mit ischämisch bedingter Funktionsminderung.

Die Einteilung der nichtproliferativen diabetischen Retinopathie (NPDR) erfolgt nach Schweregrad in:

–milde NPDR (Mikroaneurysmen),

–mäßige NPDR (zusätzlich Netzhautblutungen, Cot- ton-Wool-Herde),

–schwere NPDR (zusätzlich größere Blutungen in 4 Quadranten, schwere Venenkaliberschwankungen in 2 Quadranten oder ausgeprägte intraretinale mikrovaskuläre Anomalien [IRMA]).

Fluorescein-Angiographie

Mikroaneurysmen erscheinen als punktförmige Hyperfluoreszenzen und, wenn sie thrombosiert sind, als Hypofluoreszenzen.

Netzhautblutungen und harte Exsudate blockieren die Aderhautfluoreszenz.

Kapillarverschlüsse lassen sich meist nur angiographisch darstellen. Die an Nonperfusionsareale angrenzenden Gefäße zeigen häufig Wandundichtigkeiten.

Permeabilitätsstörungen von Netzhautkapillaren sind angiographisch als zunehmende unscharfe Anfärbung der Gefäßwand charakterisiert. In den Spätbildern färbt sich das angrenzende ödematöse Netzhautgewebe diffus an.

Cotton-Wool-Herde entsprechen geschwollenen Nervenfasern im Bereich von Mikroinfarkten der inneren Netzhaut und erscheinen hypofluoreszent, sowohl durch Blockade der Aderhautfluoreszenz durch die opaken Nervenfasern als auch wegen des zugrunde liegenden retinalen Kapillarverschlusses.

Intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) stellen dilatierte, geschlängelte vorbestehenden Kapillaren bzw. intraretinale Gefäßneubildungen dar. Genauso wie Venenkaliberschwankungen treten sie in Assoziation mit Kapillarverschlussgebieten auf.

Diagnose und Behandlung

Die Diagnose erfolgt durch die klinische Untersuchung mit binokularer Ophthalmoskopie. Eine Angiographie ist im Allgemeinen nicht obligat.

Die Optimierung der Blutdruckund Blutzuckereinstellung verzögert das Auftreten einer diabetischen Retinopathie und die Progression zu einer proliferativen Retinopathie sowohl beim Diabetes Typ I als auch beim Typ II.

Bei schwerer nichtproliferativer diabetischer Retinopathie (NPDR) kann eine lockere panretinale Laserkoagulation erwogen werden (proliferative Retinopathie des Partnerauges, vermutete schlechte Compliance hinsichtlich der Kontrolluntersuchungen).

Literatur

Bornfeld N, Joussen AM, Helbig H, et al. Augenerkrankungen. In: Mehnert H, Standl E, Usadel K-H, Hrsg. Diabetologie in Klinik und Praxis. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme Verlag. 2003;523–49.

Flynn HW, Smiddy WE. Ophthalmology Monographs 14. Diabetes and ocular disease. Past, present, and future therapies. San Francisco: American Academy of Ophthalmology. 2000.

Hamilton AMP, Ulbig MW, Polkinghorne P. Management of diabetic retinopathy. London: British Medical Journal Publishing Group. 1996.

Abb. 7.1 a–f

aKlinisches Bild: Mäßige nichtproliferative diabetische Retinopathie mit kleinen Netzhautblutungen, Mikroaneurysmen und einigen harten Exsudaten.

bFrühe arteriovenöse Phase: Blockade der Hintergrundfluoreszenz durch Netzhautblutungen.

cArteriovenöse Phase: Punktförmige Hyperfluoreszenz der Mikroaneurysmen.

dSpätphase: Flaue Hyperfluoreszenzen im Bereich undichter Kapillaren und Mikroaneurysmen als Ausdruck eines zarten, umschriebenen Netzhautödems.

eArteriovenöse Phase: Schwere nichtproliferative diabetische Retinopathie mit großflächigen Kapillarverschlussgebieten und Ausbuchtungen der Venenwände.

fArteriovenöse Phase: Effekt der Laserkoagulation auf die ischämische Netzhaut. Links im Bild Netzhautareal mit Kapillarverschlussgebieten und unscharfer Anfärbung der Gefäßwände als Ausdruck der erhöhten Gefäßwandpermeabilität. Rechts Areal mit Lasernarben, hier färben sich nur die Gefäßlumina ohne Austritt von Farbstoff an.

7.2 Diabetisches Makulaödem

Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik

Das Makulaödem ist für den größten Teil der Visusminderungen bei diabetischer Retinopathie, vor allem bei Typ-II-Diabetikern verantwortlich. Die Funktionsstörung wird durch eine Schwellung der zentralen Netzhaut hervorgerufen.

Das diabetische Makulaödem wird klinisch in weitere Gruppen unterteilt:

–fokales diabetisches Makulaödem,

–diffuses diabetisches Makulaödem,

–ischämische diabetische Makulopathie,

–Mischformen.

Fluorescein-Angiographie

Ein Makulaödem entsteht durch Flüssigkeitsaustritt aus undichten Kapillaren in das angrenzende Makulagewebe. Diese Kapillaren sind auch undicht für Fluorescein, welches im Verlauf der Angiographie zunehmend unscharf die Gefäßwände und in der Spätphase diffus das geschwollenen Makulagewebe anfärbt.

Die perifovealen Kapillararkaden zeigen als Ausdruck einer beginnenden zentralen Ischämie eine Rarefizierung und Ektasie des Kapillarbettes. Bei schwerer zentraler Ischämie ist eine Laserkoagulation nicht mehr sinnvoll. Daher ist vor Laserkoagulation eines diffusen Makulaödems eine Angiographie empfehlenswert.

Ein diffuses Makulaödem zeigt häufig angiographisch eine zystoide Komponente.

H. Helbig

Diagnose und Behandlung

Die Indikation zur Laserindikation besteht bei Vorliegen eines sog. „klinisch signifikanten Makulaödems“. Als klinisch signifikant (nach Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group [ETDRS]) wird ein Makulaödem bezeichnet, wenn sich die Verdickung der Netzhaut und harte Exsudate näher als 500 μm vom Zentrum der Fovea befinden oder wenn der Bezirk der Verdickung größer als 1 Papillendurchmesser ist und weniger als 1 Papillendurchmesser Abstand vom Zentrum hat. Die Diagnose wird durch die klinische stereoskopische Untersuchung der Makula (und nicht durch die Fluorescein-Angiographie) gestellt.

Die Laserbehandlung führt selten zu einer Besserung des Visus. Ziel ist es, eine Stabilisierung oder Verlangsamung der Verschlechterung zu erreichen. Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Makulaödems und einer proliferativen Retinopathie sollte zuerst das Makulaödem behandelt werden.

Bei fokalem Makulaödem wird der umschriebene Bereich der verdickten Netzhaut mit den leckenden Mikroaneurysmen und Kapillaren gezielt koaguliert.

Beim diffusen Makulaödem wird unter Aussparung der Fovea um das Zentrum herum gitterartig („Grid“) koaguliert.

Bei einer fortgeschrittenen ischämischen Makulopathie ist eine Laserbehandlung nicht hilfreich. Ischämiezonen in der peripheren Makula sollten jedoch laserkoaguliert werden.

Eine möglicherweise notwendige Ergänzung einer zentralen Laserkogulation sollte nicht vor Ablauf von 3 Monaten erfolgen. Bei Kontrollen können harte Exsudate „kondensieren“ und somit scheinbar zunächst vermehrt sein. Eine Rückbildung von harten Exsudaten bei oder nach einer Regression des Ödems kann u. U. erst über Monate oder Jahre erfolgen.

Derzeit in der klinischen Erprobung befindliche Therapieverfahren sind intravitreale medikamentöse Therapien mit Steroiden und antiangiogenetischen Substanzen sowie makulachirurgische Verfahren (Vitrektomie mit Entfernung der M. limitans interna).

Literatur

Chew EY, Ferris FL, 3rd, Csaky KG, et al. The long-term effects of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy: the early treatment diabetic retinopathy follow-up study. Ophthalmology. 2003;110:1683–9.

Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991;98:766–85.

Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline: ETDRS report no. 19. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol. 1995;113:1144–55.

Abb. 7.2 j–o

jKlinisches Bild: Diffuses diabetisches Makulaödem. Parazentral einige harte Exsudate und Netzhautblutungen. Die stereoskopische Biomikroskopie zeigt eine deutliche Verdickung der zentralen Netzhaut, die auf dem Foto nicht zum Ausdruck kommt.

kSpätphase: Diffuse Hyperfluoreszenz des gesamten hinteren Pols aufgrund diffuser Kapillarundichtigkeiten.

lSpätphase: 6 Monate nach parazentraler Grid-Laserkoagulation hat sich die diffuse Kapillarleckage und die späte Hyperfluoreszenz deutlich zurückgebildet.

m Frühe arteriovenöse Phase: Beginnende ischämische Makulopathie mit Rarefizierung der juxtafovealen Kapillaren.

nArteriovenöse Phase: Erhebliche zentrale Ischämie mit größeren Kapillarverschlüssen in der Makula und Ektasie der verbliebenen Kapillaren. Neovaskularisation auf der Papille, die durch eine zunehmende Fluoresceinleckage im Verlauf gekennzeichnet ist.

oFrühe arteriovenöse Phase: Schwere retinale Ischämie mit Verschluss fast des kompletten Kapillarbettes, nur die größeren Arteriolen sind noch perfundiert. Grosse Papillenproliferation mit deutlicher Fluoresceinleckage.

Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik

Nach 20-jähriger Diabeteserkrankung findet sich eine proliferative diabetische Retinopathie bei ca. 45 % der Typ-I-Diabetiker, bei unter 10 % der nicht mit Insulin und bei ca. 20 % der mit Insulin behandelten Typ-II-Dia- betiker.

Die ischämische Netzhaut produziert Wachstumsfaktoren, welche die Neubildung von Gefäßen stimulieren.

Diese Neovaskularisationen wachsen nicht in der Netzhaut, sondern penetrieren die Membrana limitans interna, proliferieren auf der Netzhautoberfläche oder nutzen den anliegenden Glaskörper als Leitschiene und wachsen in den Glaskörper ein.

Neovaskularisationen können auf der Papille, präretinal meist mittelperipher oder an der Iris (Rubeosis iridis) beobachtet werden.

Komplikationen, die zur Visusminderung führen, sind Blutungen in den Glaskörper, eine Traktionsablatio und ein neovaskuläres Glaukom.

Fluorescein-Angiographie

Neovaskularisationen haben im Gegensatz zu normalen Netzhautgefäßen fenestrierte Gefäßwände. Daher erscheinen sie angiographisch durch fortschreitenden Farbstoffaustritt als zunehmend unscharfe Hyperfluoreszenzen.

Präretinale Neovaskularisationen entstehen meist am Rand von Kapillarverschlussgebieten.

Papillenproliferationen füllen sich gelegentlich früher als Netzhautgefäße, was den Schluss nahe legt, dass sie in einigen Fällen aus den ziliaren Gefäßen gespeist werden.

Nach disseminierter Laserkoagulation schrumpfen Neovaskularisationen und werden fibrotisch umgewandelt, lösen sich aber oft nicht vollständig auf. Angiographisch färben sich die verbleibenden bindegewebig umgewandelten Proliferationsreste weniger stark an als aktive Proliferationen.

Diagnose und Behandlung

Diagnose und Zuordnung zu den Stadien erfolgt durch die klinische Untersuchung, bei verdächtigen Läsionen kann die Angiographie das Vorliegen von Neovaskularisationen bestätigen.

Die Behandlung erfolgt durch eine Verödung der ischämischen Netzhaut mittels panretinaler Laserkoagulation. Dabei werden 20–40 % der peripheren Netzhaut mit disseminierten Laserherden koaguliert und damit der Sauerstoffund Nährstoffverbrauch der Netzhaut reduziert.

In schweren Fällen mit Rubeosis der Iris und/oder schlechtem Einblick kann die periphere Netzhaut auch mittels Kryobehandlung verödet werden.

Bei Glaskörperblutung oder Traktionsablatio kommt eine Vitrektomie in Frage.

Literatur

Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 2. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Arch Ophthalmol. 1985;103:1644–52.

Ferris FL, 3rd, Davis MD, Aiello LM. Treatment of diabetic retinopathy. N Engl J Med. 1999;341:667–78.

Helbig H, Kellner U, Bornfeld N, Foerster MH. Möglichkeiten und Grenzen der Glaskörperchirurgie bei diabetischer Retinopathie. Ophthalmologe. 1996;93:647–54.

Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1981;88:583–600.

Abb. 7.3 a–f

aKlinisches Bild: Papillenproliferation.

bMittlere arteriovenöse Phase: Die Papillenproliferation füllt sich mit dem Farbstoff. Durch die fenestrierten Gefäßwände kann das Fluorescein das Gefäßlumen verlassen und in die Umgebung diffundieren, dadurch erscheint die Papillenproliferation unscharf. Diffuse Ektasie der Makulakapillaren.

cSpätphase: Farbstoff ist diffus in den Glaskörper diffundiert, das Bild erscheint dadurch wie durch einen hellen Nebel unscharf. Die Papillenproliferation erscheint hypofluoreszent, da das Fluorescein inzwischen aus dem Gefäßlumen ausgewaschen ist. Diffuses Makulaödem mit zystoider Komponente.

dMittlere arteriovenöse Phase: Präretinale Proliferation mittelperipher nahe ausgeprägter Kapillarverschlussgebiete.

eSpätphase: Fluorescein ist durch die undichten Wände der Proliferation in die Umgebung ausgetreten und zeigt sich als unscharfe, hyperfluoreszente „Wolke“.

fSpätphase: Nach disseminierter Laserkoagulation ist die Neovaskularisation regredient und fibrotisch umgewandelt. Auch die Fibrose färbt sich in der Spätphase schwach diffus an, es besteht aber keine aktive Neovaskularisation mehr.