Fluorescein-Angiographie

Abb. 5.1a–i

aKlinisches Bild: Enge Gefäße, periphere Choriokapillarisatrophie und zystoides Makulaödem, das fast wie ein Makulaforamen imponiert.

bFrühphase: Darstellung der großen Aderhautgefäße im Bereich der Choriokapillarisatrophie.

cSpätere Frühphase: Am hinteren Pol rundes Areal mit relativ erhaltenem retinalen Pigmentepithel.

dFrühe Spätphase: Perifoveale Leckagen.

eSpätphase: Zystoides Makulaödem.

fSpätphase (anderer Patient): Zystoides Makulaödem.

gSpätphase (gleicher Patient wie in f): Zystoides Makulaödem unter Acetazolamid-Therapie.

hKlinisches Bild: Dezente Pigmentepitheldefekte am hinteren Pol.

iAutofluoreszenz: Periphere Pigmentepitheldestruktion und perizentraler hyperfluoreszenter Ring.

Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik

Die X-chromosomale Choroideremie ist eine mittelperipher beginnende, generalisierte Aderhautdystrophie, die mit Mutationen im REP1-Gen assoziiert ist.

Wie bei der Retinitis pigmentosa beginnt die Symptomatik mit Nachtblindheit, mittelperipheren Gesichtsfeldausfällen mit zunehmender konzentrischer Einengung, wobei Visus und Farbsehen in der Regel sehr gut sind.

Bei Männern finden sich zunächst feine Pigmentverschiebungen, dann mittelperiphere, unscharf begrenzte Areale mit Aderhautdystrophie, die im Verlauf langsam konfluieren. Am hinteren Pol verbleibt in der Regel lange eine zentrale Insel mit erhaltener Aderhaut. Die Netzhautgefäße sind in der Regel wenig verändert.

Bei Konduktorinnen finden sich nahezu immer ausgeprägte Pigmentveränderungen in der gesamten Netzhaut. Die Netzhautfunktion ist in der Regel normal. Manifestierende Konduktorinnen mit einem ähnlichen Verlauf wie bei Männern sind selten.

Fluorescein-Angiographie

In der Fluorescein-Angiographie lassen sich bereits früh die betroffenen Aderhautareale darstellen.

Dabei zeigen sich auch im Angiogramm unscharf begrenzte Areale mit Choriokapillarisatrophie.

Diagnose und Behandlung

In Frühstadien mit bestehenden Alterationen des retinalen Pigmentepithels (RPE) besteht bei Männern die Möglichkeit der Verwechslung mit einer Retinitis pigmentosa. Gravierender und für die Betroffenen belastender ist jedoch, wenn bei Konduktorinnen aufgrund der Netzhautveränderungen diese Diagnose gestellt wird, weil bei diesen in der Regel keine wesentliche Funktionsstörung droht.

Die Ableitung eines Ganzfeld-Elektroretinogramms zeigt bei Männern die stäbchenabhängigen Reizantworten stärker reduziert als die zapfenabhängigen Reizantworten. Bei Konduktorinnen ist das Elektroretinogramm in der Regel normal. Im Gegensatz dazu ist bei Konduktorinnen für eine X-chromosomale Retinitis pigmentosa der Augenhintergrund meist regelrecht, aber die Reizantworten im Elektroretinogramm sind bei ihnen reduziert.

Eine molekulargenetische Diagnostik ist möglich, jedoch aufwendig und bei eindeutiger Klinik nicht erforderlich.

Das Fehlen des REP1-Gens kann auch in Lymphozyten aus dem Blut nachgewiesen werden.

Die Abgrenzung zur selteneren Atrophia gyrata ist wichtig. Der klinische Verlauf ist ähnlich, aber bei Atrophia gyrata bestehen ein anderer Erbgang (autosomalrezessiv) und die Möglichkeit zur Therapie. Die Atrophia gyrata zeigt im Gegensatz zur Choroideremie scharf begrenzte Atrophieherde und geht mit einem überhöhten Ornithinspiegel im Blut einher.

Kausale therapeutische Möglichkeiten gibt es nicht.

Literatur

Gass JD. Atypical forms of retinitis pigmentosa. In: Gass JD, ed. Stereoscopic atlas of macular diseases: Diagnosis and treatment. 4th ed. St. Louis: Mosby; 1997:358–81.

Kellner U. Hereditäre Netzhautdystrophien. 2003­2004. http://retinascience.de

MacDonald IM, Mah DY, Ho YK, Lewis RA, Seabra MC. A practical diagnostic test for choroideremia. Ophthalmology. 1998; 105:1637–40.

Roberts MF, Fishman GA, Roberts DK, et al. Retrospective, longitudinal, and cross sectional study of visual acuity impairment in choroideraemia. Br J Ophthalmol. 2002;86:658–62.

Zhang K, Garabaldi DC, Carr RE, Sunness JS. Hereditary choroidal disease. In: Ryan SJ, ed. Retina. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2001:461–70.

Abb. 5.2 a–f

a Klinisches Bild (Choroideremie): Am temporalen Papillenrand und subfoveal Choriokapillaris erhalten, im Übrigen nur noch einzelne große Aderhautgefäße vorhanden.

bArteriovenöse Phase: Nur einige große Aderhautgefäße sind in den Atrophiearealen darstellbar, am hinteren Pol und Papillenrand noch erhaltene Choriokapillaris und Pigmentepithel mit Pigmentepitheldefekten.

cKlinisches Bild einer Konduktorin (Choroideremie): Es finden sich multiple, variabel ausgeprägte Pigmentierungen, wobei Visus, Farbsehen, Gesichtsfeld und Elektroretinogramm (ERG) regelrecht sind.

dKlinisches Bild (Atrophia gyrata): Peripapilläre, unterhalb der Papille nach peripher fortgesetzte Aderhautatrophie bei Atrophia gyrata.

eFrühphase: Im betroffenen Areal sind nur die großen Aderhautgefäße dargestellt.

fArteriovenöse Phase: Eine kleine Brücke erhaltener Choriokapillaris ist erkennbar. Die Aderhaut außerhalb des betroffenen Areals erscheint regelrecht.

Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik

Die X-chromosomale Retinoschisis ist eine der häufigsten unentdeckten Netzhautdystrophien bei Jungen. Sie ist mit Mutationen im XRS1-Gen assoziiert.

Die morphologischen Veränderungen können sehr dezent sein, so dass diese bei einer ophthalmoskopischen Untersuchung übersehen werden können.

Klinisch auffällig ist ein herabgesetzter, in der Regel stabiler Visus von ca. 0,2. Eine Hyperopie ist häufig.

Ophthalmoskopisch finden sich immer Veränderungen der Makula, nicht selten als sternförmige Retinoschisis. Eine periphere Retinoschisis findet sich in weniger als der Hälfte der Fälle, am häufigsten temporal unten. Nur selten reicht die periphere Retinoschisis bis ins Zentrum.

Im Bereich der Retinoschisis kann die Netzhautinnenschicht zwischen den retinalen Gefäßen zerfallen, so dass unter Umständen frei schwebende Netzhautgefäße im Glaskörperraum zu beobachten sind. Aus diesen Gefäßen kann es zu einer Glaskörperblutung kommen. Wenn zusätzlich zu den Innenschichtforamina Foramina der Netzhautaußenschicht auftreten, kann es zu einer Netzhautablösung kommen.

Insgesamt sind Komplikationen wie Netzhautablösung und Glaskörperblutung selten, sie treten am häufigsten in der ersten Lebensdekade auf.

Im höheren Alter bildet sich die zentrale Retinoschisis zurück und es finden sich häufig nur zentrale Pigmentverschiebungen. Eine langsam progrediente Visusminderung im Alter ist beschrieben.

Fluorescein-Angiographie

Eine Fluorescein-Angiographie ist in der Regel nicht indiziert.

In der Angiographie lässt sich manchmal die zentrale Fältelung der Netzhaut darstellen, das Angiogramm kann aber auch völlig normal sein.

Diagnose und Behandlung

Bei ophthalmoskopisch deutlichem Befund ist die Diagnose leicht zu stellen.

Die Ableitung eines Ganzfeld-Elektroretinogramms (ERG) zeigt ein sog. „negatives ERG“ mit deutlich herabgesetzten Amplituden der B-Wellen. Bei einem erkrankten Jungen ohne ophthalmoskopisch eindeutige Retinoschisis ist in dieser Situation die X-chromoso- male kongenitale Nachtblindheit abzugrenzen.

Eine molekulargenetische Diagnostik mit Analyse des XRS1-Gens ist zur adäquaten Familienberatung sinnvoll.

Kausale therapeutische Möglichkeiten bestehen nicht. Die Anpassung vergrößernder Sehhilfen ist funktionsabhängig indiziert.

Eine prophylaktische Laserkoagulation am Rand der Retinoschisis ist kontraindiziert, da dies mit einem hohen Ablatiorisiko verbunden ist. Bei Glaskörperblutungen kann in der Regel die spontane Remission abgewartet werden. Bei Netzhautablösungen sind operative Maßnahmen indiziert, allerdings sind die Erfolgsaussichten begrenzt.

Manifestierende Konduktorinnen sind bei der X-chro- mosomalen Retinoschisis nicht bekannt. Eine familiäre Retinoschisis, bei der auch Frauen betroffen sind, ist extrem selten.

Literatur

Deutman AF, Hoyng CB. Macular dystrophies. In: Ryan SJ, ed. Retina. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2001:1210–57.

Gass JD. Atypical forms of retinitis pigmentosa. In: Gass JD, ed. Stereoscopic atlas of macular diseases: Diagnosis and treatment. 4th ed. St. Louis: Mosby; 1997:358–81.

George ND, Yates JR, Moore AT. Clinical features in affected males with X-linked retinoschisis. Arch Ophthalmol. 1996;114:274–80.

Kellner U. Hereditäre Netzhautdystrophien. 2003­2004. http://retinascience.de

Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik

Der Morbus Stargardt ist die häufigste hereditäre Makuladystrophie. Die autosomal-rezessiv vererbte Form ist mit Mutationen im ABCA4-Gen assoziiert. Ein auto- somal-dominanter Erbgang ist extrem selten.

In der Regel versteht man unter Morbus Stargardt eine Makuladystrophie. Jüngste molekulargenetische Untersuchungen haben gezeigt, dass eine autosomal-rezessiv vererbte Zapfen-Stäbchen-Dystrophie nicht selten mit Mutationen im ABCA4-Gen einhergeht. In selteneren Fällen kann es sogar zu einem Verlauf ähnlich einer Retinitis pigmentosa kommen. Die Übergänge zwischen einem auf die Makula begrenzten Morbus Stargardt und einer Zapfen-Stäbchen-Dystrophie sind daher fließend.

Multiple klinische Klassifikationen für den Morbus Stargardt wurden publiziert. Diese spiegeln aber eher die Variabilität der Ausprägung als typische Stadien eines Verlaufs wider.

Die Erkrankung manifestiert sich am häufigsten in den ersten beiden Lebensdekaden, jedoch ist eine Manifestation auch in höherem Lebensalter nicht ungewöhnlich.

Die ersten Symptome sind eine akute Visusminderung, wobei der Augenhintergrund noch völlig normal aussehen kann. In dieser Situation ist das multifokale Elektroretinogramm (mfERG) bereits verändert.

Im Verlauf kommt es nach einer Visusminderung auf 0,1 nicht selten zu einer Stabilisierung mit nur geringer weiterer Progredienz.

Ophthalmoskopisch sieht man jetzt variabel ausgeprägte gelbliche Flecken (Fundus flavimaculatus) und zentrale Pigmentepitheldefekte bis hin zu einer Schießscheibenmakulopathie.

Fluorescein-Angiographie

Beim Morbus Stargardt kann im Angiogramm häufig eine Blockade der Hintergrundfluoreszenz („Dark Choroid“) beobachtet werden.

Es war umstritten, ob dieses Zeichen unbedingt zu der Diagnose dazugehört. Letztlich wird sich nur in Assoziation mit molekulargenetischen Befunden zeigen, ob eine „Dark Choroid“ nur in Zusammenhang mit Mutationen im ABCA4-Gen auftritt.

Die gelblichen Flecken können verstärkte oder verminderte Fluoreszenz zeigen, darüber hinaus finden sich Pigmentepitheldefekte in variabler Ausprägung.

Diagnose und Behandlung

Die Diagnose ist bei den typischen Fundusveränderungen einfach. In Frühstadien können bei fehlender Morphologie nur der Visus, Farbsehen, zentrales Gesichtsfeld und das multifokale Elektroretinogramm verändert sein.

In Spätstadien mit ausgeprägter Atrophie und Rückbildung der Flavimaculatus-Flecken ist eine Differenzierung von atrophischen Spätstadien anderer Makuladystrophien ebenfalls nicht möglich.

Eine molekulargenetische Diagnostik ist mit der Analyse des ABCA4-Gens möglich, allerdings ist diese Untersuchung wegen der komplexen Struktur des ABCA4Gens nur mit großem Aufwand durchführbar.

Eine kausale Therapie existiert nicht. Die Anpassung vergrößernder Sehhilfen ist entsprechend der Funktion indiziert.

Literatur

Deutman AF, Hoyng CB. Macular dystrophies. In: Ryan SJ, ed. Retina. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2001:1210–57.

Gass JD. Stargardt‘s disease (fundus flavimaculatus). In: Gass JD, ed. Stereoscopic atlas of macular diseases: Diagnosis and treatment. 4th ed. St. Louis: Mosby; 1997:326–33.

Kellner U. Hereditäre Netzhautdystrophien. 2003­2004. http://retinascience.de

Koenekoop RK. The gene for Stargardt disease, ABCA4, is a major retinal gene: a mini-review. Ophthalmic Genet. 2003;24:75–80.

Rotenstreich Y, Fishman GA, Anderson RJ. Visual acuity loss and clinical observations in a large series of patients with Stargardt disease. Ophthalmology. 2003;110:1151–8.

Abb. 5.4 a–i

aKlinisches Bild: Zentrale gelbliche Flecken und Pigmentepitheldefekte.

bFrühphase: Abgeschwächte Aderhautfluoreszenz und zentrale Pigmentepitheldefekte.

cFrühe arteriovenöse Phase: Weiterhin abgeschwächte Aderhautfluoreszenz und zentrale Pigmentepitheldefekte.

dKlinisches Bild: Ausgeprägter Fundus flavimaculatus.

eFrühphase: Zu Beginn der Netzhautfüllung zeigen einige der Flecken Autofluoreszenz.

fSpätere Frühphase: Die Flecken sind jetzt nicht erkennbar.

gSpätphase: Ausgeprägte Anfärbung der Flavimaculatus-Flecken und Pigmentepitheldefekte.

hKlinisches Bild: Chorioatrophische Areale und Fundus flavimaculatus.

iAutofluoreszenz: Fehlende Fluoreszenz in der chorioatrophischen Läsion und vermehrte Fluoreszenz in den Flecken.

Abb. 5.5 a–i

aKlinisches Bild: Fortgeschrittenes Stadium einer vitelliformen Makuladystrophie mit weitgehendem Abbau des gelblichen Materials.

bFrühphase: Beginnende Fensterdefekte im Bereich der Läsion erkennbar.

cSpätphase: Deutliche Fensterdefekte ohne Leckage im Bereich der klinisch sichtbaren Läsion. Dieses Bild bleibt während der Angiographie im Wesentlichen unverändert.

dKlinisches Bild: Multiple vitelliforme Läsionen.

eArteriovenöse Phase: Blockade der Hintergrundfluoreszenz in allen vitelliformen Läsionen.

fSpätphase: Weiterhin Blockade durch die vitelliformen Läsionen.

gSpätstadium einer vitelliformen Makuladystrophie: Arteriovenöse Phase: Zentrale Fensterdefekte mit angedeutetem Muster.

hAutofluoreszenz: Vitelliformes Stadium: Deutlich erhöhte Fluoreszenz in der vitelliformen Läsion.

iAutofluoreszenz: Atrophisches Spätstadium: Nur in einigen Arealen erhöhte Fluoreszenz, in anderen Arealen entsprechend der Atrophie des retinalen Pigmentepithels reduzierte Fluoreszenz.

Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik

Die adulte vitelliforme Makuladystrophie (AVMD) ist wahrscheinlich die häufigste Makuladystrophie, die sich im Erwachsenenalter (3.–5. Lebensdekade) manifestiert. Wahrscheinlich sind unter diesem Begriff heterogene Erkrankungen mit ähnlichem klinischen Erscheinungsbild zusammengefasst.

Die Musterdystrophien sind ebenfalls eine heterogene Gruppe von Makuladystrophien, jedoch wesentlich seltener.

Die adulte vitelliforme Makuladystrophie und Musterdystrophien treten häufig in Einzelfällen auf, obwohl eine autosomal-dominante Vererbung beschrieben wurde. Möglicherweise ist die Expression der Erkrankung sehr variabel.

In einzelnen Fällen von adulter vitelliformer Makuladystrophie und Musterdystrophien wurden Mutationen im Peripherin-Gen oder VMD2-Gen beschrieben, was die heterogene Zusammensetzung der Gruppe unterstreicht.

Gemeinsam ist der adulten vitelliformen Makuladystrophie und den Musterdystrophien, dass sich Veränderungen des retinalen Pigmentepithels (RPE) in einer Musteranordnung darstellen, die in der Regel ophthalmoskopisch weniger imponieren als in der FluoresceinAngiographie oder in der Autofluoreszenz.

Im Gegensatz zu anderen hereditären Makuladystrophien ist der Verlauf bei Musterdystrophien nicht selten seitenungleich, so dass ein gutes Sehvermögen zumindest auf einem Auge lange erhalten bleibt.

Ophthalmoskopisch findet sich bei der adulten vitelliformen Makuladystrophie in der Regel bilateral eine gelbliche Läsion kleiner als ein Papillendurchmesser (im Gegensatz zum Morbus Best), teilweise mit Pigmentierung innerhalb der Läsion. Die Musterdystrophien zeigen entweder keine wesentlichen Veränderungen oder auch ophthalmoskopisch ein Muster.

Fluorescein-Angiographie

Die Fluorescein-Angiographie ist zur Darstellung der Pigmentepithelveränderungen bei Musterdystrophie sehr hilfreich.

Die Autofluoreszenz des retinalen Pigmentepithels stellt allerdings die Pigmentepithelveränderungen ebenfalls dar, so dass diese in der Regel ausreichend ist.

Diagnose und Behandlung

Die Diagnose beruht auf dem klinischen und angiographischen Befund.

Eine molekulargenetische Diagnostik ergibt nur bei einem kleinen Teil der Patienten einen Befund.

Kausale therapeutische Möglichkeiten existieren nicht. Die Anpassung vergrößernder Sehhilfen ist funktionsabhängig indiziert.

Literatur

Deutman AF, Hoyng CB. Macular dystrophies. In: Ryan SJ, ed. Retina. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2001:1210–57.

Gass JD. Autosomal dominant pattern dystrophies of the RPE. In: Gass JD, ed. Stereoscopic atlas of macular diseases: Diagnosis and treatment. 4th ed. St. Louis: Mosby; 1997:314–25.

Kellner U. Hereditäre Netzhautdystrophien. 2003­2004. http://retinascience.de

Abb. 5.6 a–i

aKlinisches Bild: Zentrale gelbliche Läsion 1 Papillendurchmesser bei adulter vitelliformer Makuladystrophie (AVMD). In der Läsion ist eine Pigmentierung erkennbar.

bArteriovenöse Phase: Zentrale Blockade mit umgebender Hyperfluoreszenz, die im Verlauf des Angiogramms konstant bleibt.

cAutofluoreszenz: Andere Patientin: In der Läsion erhöhte Autofluoreszenz mit zentraler Blockade im pigmentierten Areal.

dKlinisches Bild: Pigmentepitheldefekte ohne eindeutiges Muster am hinteren Pol bei Musterdystrophie.

eFrühphase: Gut erkennbares Muster mit verstärkten Blockadelinien und Aufhellungen.

fSpätphase: Unverändert darstellbares Muster.

gKlinisches Bild: Pigmentepitheldefekte mit erkennbarem Muster bei Musterdystrophie.

hArteriovenöse Phase: Muster entsprechend der ophthalmoskopisch sichtbaren Läsion darstellbar.

iAutofluoreszenz: Ebenfalls gute Darstellung des Musters. Die Blockade im Angiogramm entspricht einer vermehrten Autofluoreszenz (vermehrtes Lipofuszin in der Autofluoreszenz).