18.5 · Indikationen zur Chirurgie

18.5Indikationen zur Chirurgie

Die Ergebnisse der Ranibizumab-Zulassungsstudien über 2 Jahre und das geringe Risiko der intravitrealen Injektion lassen es sinnvoll erscheinen, den chirurgischen Zugang auf diejenigen Indikationen zu beschränken, die mit VEGFBlocker nicht abgedeckt werden. Geringes Behandlungsrisiko erlaubt früheren Behandlungsbeginn. Andererseits werden auch geringe (Infektions-)Risiken einmal praktisch bedeutsam, wenn über Jahre und in kurzen Abständen injiziert werden muss. Sollte sich allerdings bestätigen, dass der mittlere Visusgewinn in den Zulassungsstudien in der praktischen Anwendung über ein Jahr nicht aufrecht erhalten werden kann (Pauleikhof et al. 2010; Gerding et al. 2010, persönliche Kommunikation), dann mag sich in Zukunft die chirurgische Indikation wieder erweitern. Vom Patch-Verfahren ist dokumentiert, dass das Visusniveau ab dem 6 postoperativen Monat über einen Beobachtungszeitrum von einem Jahr stabil bleibt [12].

18.5.1 Non-Responder

Der »Non-Responder« für VEGF-Blocker ist nicht einheitlich definiert. Die Zulassungsstudien deuten auf einen Anteil von 5% hin, der nach der ersten Aufsättigung Sehverschlechterung zeigt. Da nach der zweiten oder wei-

teren Aufsättigungen gelegentlich doch noch ein inaktives Stadium erzielbar ist, wird üblicherweise zunächst weiter monatlich injiziert. Auch andere Alternativen (photodynamische Therapie) werden ausprobiert. Erst wenn der Visus schon stark herabgesetzt ist, werden Mühen und Kosten der intravitrealen Injektion mit der zuletzt begrenzten Visusprognose abgewogen und nachhaltige Behandlungs-Alternativen erwogen. Das Ziel der Chirurgie kann in diesen fortgeschrittenen Stadien realistischer weise nur Stabilisierung auf niedrigem Niveau sein.

18.5.2 Pigmentepithelruptur

Die Pigmentepithelruptur ist eine Komplikation der Pigmentepithelabhebung. Sie ist ein relativ akutes Ereignis. Das bedeutet bei kurzfristigem Behandlungsbeginn die Chance auf Sehverbesserung. Wenn die Fovea nicht mehr von Pigmentepithel unterstützt wird und kein Netzhautödem aufweist, dann ist weder mit einem VEGF-Blocker noch spontan eine Stabilisierung zu erwarten. Es ist versucht worden, aber bisher nie gelungen, das eingerollte Pigmentepithel chirurgisch wieder so zu entfalten, dass die Fovea weiter unterstützt wird. So ist das autologe Transplantat (oder die Makulatranslokation) eine sinnvolle Therapieoption, die bei frühem Beginn sogar eine Sehverbesserung erlaubt ( Abb. 18.1).

18.5.3 Massive submakuläre Blutung

Die massive subretinale Blutung ist eine Komplikation der exsudativen AMD. Sie kommt überzufällig häufig vor, wenn AMD-Patienten unter gerinnungshemmender Medikation stehen [13]. Die submakuläre Blutung manifestiert sich in vielfältiger Weise.

▬Die Blutungen können auf die Makula beschränkt bleiben, aber auch über die temporale Gefäßstraße hinaus reichen, im Extremfall bis unter die periphere Netzhaut. Letztere Form zieht auch den Verlust des orientierenden Sehens nach sich.

▬Die Makula kann ausgespart bleiben. Dies ist ein Zeichen dafür, dass die CNV mit der Makula-Rück- fläche pathologisch »verbacken« ist; es stellt ein prognostisch ungünstiges Zeichen dar.

▬Die Blutung kann auf das Kompartiment unter dem Pigmentepithel beschränkt bleiben (unterblutete Pigmentepithelabhebung). Klinisch apparent werden subpigmentepitheliale Blutungen erst dann, wenn sie sich zusätzlich subretinal ausbreitet. Der Patient sieht entweder ein Zentralskotom, oder – bei vorbestehendem Zentralskotom – eine plötzliche Vergrößerung des Skotoms.

Nach dem Motto »so wenig wie möglich, so viel wie nötig« passt man die chirurgische Indikation dem Ausmaß der Blutung abgestuft an. Bei der Entscheidung für große und komplexe Eingriffe sollte man das erhöhte Risiko der Nachblutung berücksichtigen. Im Einzelnen bestehen folgende Optionen:

▬Intravitreale Injektion von rTPA und Gas mit Lagerung des Patienten

▬Vitrektomie mit subretinaler rTPA-Injektion und Gastamponade

▬Vitrektomie und subretinale Extraktion kleinerer Blutungen über eine paramakuläre Retinotomie, ggf. zusammen mit submakulärer Membranextraktion und Patch

▬Vitrektomie und subretinale Extraktion größerer Blutungen über eine periphere 180°-Retinotomie, ggf. zusammen mit submakulärer Membranextraktion und Patch oder Erweiterung der Retinotomie auf 360° mit Makulatranslokation

18 Subretinale Blutungen werden im Allgemeinen sofort wahrgenommen. Es besteht also die Chance die Behandlung umgehend zu beginnen.

▬Für die intravitreale Injektion mit rTPA und Gas wird eine Zeitspanne bis 2 Wochen nach dem Blutungsereignis allgemein als gut wirksam akzeptiert. Es gilt abzuwägen, ob das Ausmaß der Blutung das

Vorgehen noch aussichtsreich erscheinen lässt. Das Gasvolumen ist relativ klein und damit die durch Auftrieb der Gasblase erzeugte Verdrängung. Geeignet sind am ehesten flache Blutungen. Mangels klassifizierter Erfahrungsberichte entscheidet der Operateur nach eigenem Ermessen.

▬In Kombination mit Vitrektomie lässt sich eine ungleich größere und deshalb auch länger verweilende Gasblase in den Glaskörperraum einbringen. Diese Erweiterung gegenüber [1] mag es ermöglichen auch prominente Blutungen über die temporalen Gefäßstraßen hinaus noch zu verdrängen. Ob die adjuvante rTPA-Gabe überhaupt nötig ist, ob sie intravitreal oder subretinal appliziert werden sollte, darüber existieren trotz zahlreichen Berichten keine einheitlichen Empfehlungen. Die meisten Operateure jedenfalls verzichten nicht auf das zusätzliche rTPA [14]. Wilson Heriot ist der Überzeugung, dass das rTPA so gut durch die Netzhaut diffundiert, dass es keinesfalls subretinal injiziert werden muss. Eventuell erleichtert das zusätzliche Flüssigkeitsvolumen bei subretinaler rTPA-Injektion die Verdrängung des Blutes nach peripher. Die ersten beiden Optionen belassen die CNV. Deshalb ist die Gabe eines VEGF-Blockers entweder kombiniert oder kurz nach der Injektion indiziert.

▬Im Unterschied zu den beiden vorgenannten Optionen wird hier der subretinale Raum eröffnet und das Blut entfernt. Es entfällt das Lagern des Patienten.

Am Ende liegt die Makula entweder auf dem vorbestehenden Pigmentepithel auf, oder auf einem freien Transplantat aus RPE und Aderhaut. Hierzu gibt es keine veröffentlichten Fallserien. Bei der Kombination mit einem Patch besteht aus eigener Erfahrung ein hohes Risiko der Fibrosierung des Transplantates durch Nachblutung.

▬Die periphere 180°-Retinotomie erlaubt den optimalen Zugang zum subretinalen Raum, so dass auch Blutungen bis unter die periphere Netzhaut, selbst wenn sie älter sind, und deshalb koaguliert oder fibrosiert sind, entfernt werden können. Da die Netzhaut nach nasal umgeklappt wird, ist die Aderhaut in der Makularegion gut zugänglich. Das erleichtert die Membranextraktion und ermöglicht die ausgiebige Koagulation zur Prophylaxe von Nachblutungen. Aus unklarer Ursache sind die funktionellen Ergebnisse unbefriedigend, wenn man den Eingriff mit einem freien Transplantat abschließt. Gute Ergebnisse werden mit dieser Operationstechnik allerdings erstmals von Barbara Parolini (2010) [15] berichtet. Viele der mit der Makulatranslokation vertrauten Chirurgen schließen den Eingriff vorzugsweise mit einer Makulatranslokation ab, auch wenn das eine Erweiterung der Retinotomie auf 360°

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bedeutet. Die Blutung verdeckt zunächst das Ausmaß der Pigmentepithelläsion. Ob der Eingriff schließlich mit einem Patch, mit Makulatranslokation oder ganz ohne Pigmentepithelersatz abgeschlossen wird, kann erst intraoperativ entschieden werden.

18.5.4 Trockene AMD

Die Atrophie des Pigmentepithels ohne die Komplikation der Neovaskularisation ist bisher medikamentös nicht behandelbar. Eigentlich sollte sich hier eine Domäne der chirurgischen Therapie eröffnen und zwar des freien Transplantates ( Abschn. 18.2). Erblindungen und schwere Sehbehinderungen im Rahmen der AMD werden zu 40% durch geographische Atrophie verursacht. Die Transplantation von Pigmentepithel und Aderhaut unter die mehr oder weniger vorgeschädigte Makula ist technisch möglich [16]. Man könnte erwarten, dass die Operation unkomplizierter ist, als bei exsudativer AMD, entfällt doch der Teilschritt der Membranextraktion. Doch die trockene AMD fordert den Operateur mit spezifischen Besonderheiten:

▬Schaut man sich – z. B. im hochauflösenden OCT – die pathologisch enge Adhärenz der Makula an die Bruch-Membran und Aderhaut an, dann überrascht es nicht, dass das Fehlen von Exsudation es eher schwieriger macht, die Makula abzuheben, und die ohnehin schon kompromittierte äußere Netzhaut nicht zusätzlich und irreversibel zu traumatisieren. Injiziert man BSS in den subretinalen Spaltraum, so hebt sich oft zuerst die Netzhaut außerhalb der Makula ab. Es bleibt dann ggf. nichts anderes übrig, als die Makula selber mit einem potenziell traumatisierenden Spatelmanöver von der Unterlage abzuschieben.

▬Auf die Läsion der Bruch-Membran samt Blutungsrisiko, die bei Membranextraktion automatisch zustande kommt, kann nicht verzichtet werden. Die intakte Bruch-Membran bedeutet eine wirksame Sperre für Gefäßanastomosen, auch für die Reperfusion des Transplantates ( Abb. 18.2). Diese Erfahrung signalisiert nebenbei, dass freie Transplantate ohne Aderhautschicht nicht funktionieren. Umgekehrt wird die Bedeutung der Integrität der Bruch-Membran für die neovaskuläre AMD daran erkennbar, dass sich eine CNV auch bei trockener AMD induzieren lässt, sobald die Bruch-Membran lädiert wird ( Abb. 18.3).

Aufgrund der langsam progredienten Atrophie der Makula vor der Transplantation ist eine Sehverbesserung im Allgemeinen ausgeschlossen. Eine exzentrische Fixation kann durch Transplantation nicht auf zentrale Fixation zurückgeführt werden. Wenn aber »nur« Stabilisierung möglich ist, dann ist der Eingriff nur sinnvoll, wenn noch ein erhaltenswerter Sehrest vorhanden ist. Der beste Zeitpunkt mit Rücksicht auf die Komplikationsrate ist der drohende Verlust der Lesefähigkeit ohne Lupenvergrößerung. Der Leidensdruck des Patienten ist in diesem Stadium noch gering, besonders wenn zunächst nur ein Auge betroffen ist. Trotzdem ist das Risiko iatrogener Sehverschlechterung aufgrund der o. g. operationstechnischen Risiken mit 30% hoch [17].

All diese Überlegungen erschweren im Einzelfall eine Empfehlung für den Eingriff. Die eigenen Ergebnisse und die Erfahrungen der Londoner Gruppe mit Transplantationen bei geographischer Atrophie und Makuladystrophie [18] lehren uns, dass selbst geglückte Operationen (stabiler Visus) die Patienten weniger zufrieden stellen als bei exsudativer AMD. Zum einen, weil die Kranken präoperativ keinen raschen Sehverlust erinnern (weniger

Leidensdruck), zum anderen, weil die vielen Mühen auf ärztlicher wie Patientenseite das Sehvermögen bestenfalls auf einem Niveau zementieren können, das bereits präoperativ als unbefriedigend erlebt wird.

18.5.5 Makuladystrophien

Makuladystrophien (zentrale areoläre Dystrophie, Star- gardt-Syndrom) sind so definiert, dass der genetische Defekt die Funktion der Netzhaut direkt betrifft, z. B. das ATP-bindende Kassettenprotein bei Morbus Stargardt. Es macht also bereits theoretisch keinen Sinn, eine Pigmen- tepithel-Aderhaut-Transplantation zu erwägen. Wenn das trotzdem im Einzelfall versucht worden ist, dann aus folgenden Gründen:

▬Der Pathomechanismus ist unklar, zumindest in so weit, dass man sich den begleitenden Untergang des Pigmentepithels erklären könnte. Es müssten schon toxische Metaboliten aus der Netzhaut heraus entstehen, die das gesunde RPE schädigen. Unsere Kenntnisse der Gendefekte bei den Dystrophien der Makula sind noch unvollständig. Es ist nicht ausgeschlossen, dass es parallel auch noch einen zweiten Schädigungsmechanismus isoliert im zentralen RPE gibt, der die Parallelität der Pathologie zur AMD erklärte. Unter dieser Hypothese wäre dann doch ein Pigmentepithelersatz durch peripheres RPE sinnvoll. Dabei ist fraglich, ob das Transplantat ähnliche Überlebenszeiten erzielen

kann wie bei AMD. Die wenigen Augen weltweit, die 18 bei Makuladystrophie, mit welcher Begründung auch

immer, ein Pigmentepitheltransplantat erhalten haben, gilt es deshalb über lange Zeit zu beobachten

▬Der Leidensdruck der Patienten ist hoch, weil sie im Mittel jünger sind als AMD-Patienten.

▬Die Pigmentepithelatrophie unterscheidet sich morphologisch nicht von dem Aspekt der trockenen AMD.

Fazit

▬Wir werden auf absehbare Zeit keine atrophische Makula regenerieren können. Es gilt deshalb mit komplikationsarmen chirurgischen Techniken frühzeitig zu intervenieren, solange noch ein erhaltenswertes Sehniveau vorhanden ist.

▬Die Makulatranslokation konnte erstmals zeigen, dass die Prognose der AMD verbessert werden kann, wenn man die Makula mit intaktem oder weniger erkranktem Pigmentepithel unterfüttern kann. Die Nebenwirkungen und die Komplexität der Makulatranslokation lassen nach alternativen Techniken suchen. Die guten funktionellen Ergebnisse lassen einige Operateure bis heute an der Technik festhalten.

▬Das freie Transplantat aus RPE und Aderhaut aus der Peripherie des erkrankten Auges werden unter der Makula reperfundiert und im Allgemeinen funktionell erhalten, sofern Nachblutungen keine fibrotische Abkapselung induzieren. Bei exsudativer AMD sind die funktionellen Ergebnisse über einen paramakulärem Zugang zum subretinalen Raum vergleichbar mit denjenigen nach Makulatranslokation.

▬Man wird die chirurgische Alternative immer nur dann anbieten, wenn risikoärmere konservative Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Mögliche Indikationen sind der »Non-Responder«, Pigmentepithelrupturen, massive subretinale Blutungen und eventuell die trockene AMD.

Literatur

[1]Del Priore LV, Tezel TH, Kaplan HJ (2006) Maculoplasty for agerelated macular degeneration: reengineering Bruch‘s membrane and the human macula. Prog Retin Eye Res 25:539–562

[2]Schrader WF (2006) [Age-related macular degeneration: a socioeconomic time bomb in our aging society]. Ophthalmologe 103:742–748