13.4 · Studienergebnisse
13.4Studienergebnisse
13.4.1 Laserphotokoagulation
Extrafoveale CNV
Autoren der wesentlichen Studien in den 1980er-Jahren berichteten, dass Augen mit präepithelialer klassischer extrafovealer CNV bei AMD, die mit thermischem Laser behandelt wurden, weniger häufig einen schweren Sehverlust erlitten als Patienten, die keine Therapie erhielten.
Die ersten randomisierten klinischen Studien (Cré- teil-Studie und Macular-Photocoagulation-Studie [MPS]) ergaben, dass mit Argon-Blaugrünlaser behandelte Augen mit extrafovealer AMD-bedingter CNV beim Follow-up nach einem Jahr, 18 Monaten und 3 Jahren bessere Ergebnisse zeigten. Nach 5 Jahren hatten 36% der unbehandelten Augen im Vergleich zu 54% der behandelten Augen weniger als sechs oder mehr Zeilen auf der ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Studie)-Tafel in Bezug auf den Ausgangswert verloren. In der Moorfield Studie aus Großbritannien zeigte sich nur auf dem p- Level (p=0,05) ein signifikanter Unterschied zwischen behandelten und unbehandelten Gruppen.
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Verschiedene Studien untersuchten die KryptonRotlaserkoagulation bei juxtafovealer klassischer CNV. Jedoch ergab sich keine Verbesserung des Sehergebnisses bei behandelten gegenüber unbehandelten Augen.
Tatsächlich treten bei fast der Hälfte der juxtafoveal und extrafoveal behandelten Augen Rezidive auf, jedoch scheint es nach dem ersten Jahr zu einer Stabilisierung mit geringerer Inzidenz von Gefäßneubildungen zu kommen. Rezidive können in unterschiedlichem Abstand zum behandelten Areal auftreten, entwickeln sich jedoch meistens am Saum der Koagulationsnarbe, vornehmlich an dem der Fovea zugewandten Rand ( Abb. 13.5c, d). Die Mehrzahl der Rezidive tritt innerhalb des ersten Jahres nach Laserbehandlung auf. Nur sehr wenige dieser neovaskulären Rückfälle können erneut mit einer Laserkoagulation behandelt werden, so dass sie oftmals einen schweren Sehverlust zur Folge haben.
Derzeit gilt die direkte thermische Laserphotokoagulation bei klassischer extrafovealer CNV weiterhin als effektive Behandlungsmethode für ausgesuchte Fälle. Die Anwendung erfolgt nach Ausschluss einer assoziierten subepithelialen okkulten CNV mittels ICG-Angiographie. Dennoch wird empfohlen, 2, 4 und 6 Wochen nach der initialen Laserphotokoagulation Kontrollfluoreszein-Angiographien und im Zweifelsfall eine ICG-Angiographie ( Abb. 13.6c, d)
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b |
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Abb. 13.5a–d CNV-Rezidiv nach Laser- |
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therapie (derselbe Patient wie in Abb. 13.2). |
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a, b Kontrolle nach 4 Wochen: in Autofluo- |
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reszenz (a) und FA (b) zeigt sich ein guter |
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atrophischer Zustand nach Laserung, eine |
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gut abgegrenzte Narbe ohne jede Leckage. |
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c, d Kontrolle nach 8 Wochen: in der FA |
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zeigt sich in der frühen (c) und späten (d) |
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Phase ein schweres Rezidiv einer klassi- |
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schen CNV, scharf abgegrenzt und leckend, |
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in die foveoläre avaskuläre Zone eindrin- |
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c |
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gend und nicht geeignet für eine zusätzli- |
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che Laserung |
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218 Kapitel 13 · Laserphotokoagulation und photodynamische Therapie
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Abb. 13.6a–d Frühe Rezidiverkennung mittels ICG-Angiographie. a FA: Die Narbe nach Laserung ist gut abgegrenzt ohne Leckage und nur wenige choroidale Gefäße kreuzen das laserbehandelte Gebiet. Der foveale Rand ist dunkel ohne Leckage, doch benötigt eine zusätzliche Untersuchung. b, c ICG-Angiographie Frühphase (b) und sehr späte Phase (c): Das subfoveale CNV-Rezidiv ist jetzt deutlich sichtbar als
gut abgegrenztes Gefäßnetz mit einem gut
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definierten Feeder-Gefäß
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durchzuführen. Im Folgenden sollten engmaschige Kont- |
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rollen stattfinden, um Auffälligkeiten so früh wie möglich |
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zu bemerken und erneut behandeln zu können. |
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Subfoveale CNV |
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In der Macular-Photocoagulation-Studie wurde eine Pho- |
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tokoagulation auch dann in Betracht gezogen, wenn die |
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Läsion subfoveal lag (sich unter das Zentrum der fovea- |
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len avaskulären Zone erstreckte), gut abgegrenzte Ränder |
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hatte und eine klassische CNV aufwies. Aufgrund der |
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fovealen Zerstörung führt die thermische Eradikation in |
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der Regel zu einem unmittelbaren, signifikanten Abfall |
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der Sehschärfe, vor allem dann, wenn diese zuvor besser |
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als 20/200 war. In der behandelten MPS-Studiengruppe |
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zeigte sich 3 Monate nach Therapie ein signifikanter Ab- |
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fall der Sehschärfe im Vergleich zur unbehandelten Grup- |
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pe. Zwei Jahre nach der Behandlung hingegen ergibt sich |
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ein stabilisierender Effekt der Laserkoagulation: 21% der |
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behandelten Augen mit subfovealer CNV verloren 6 oder |
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mehr Zeilen im Vergleich zu 38% der Augen in der Kont- |
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rollgruppe, bei denen die Verschlechterung fort schritt. |
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Es kamen vor der Anti-VEGF-Ära nur wenige Patien- |
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ten mit subfovealer CNV für eine Laserphotokoagulation |
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in Betracht, da die Läsionen oftmals zu groß sind, die |
Patienten noch über eine relativ gute initiale Sehschärfe (besser als 20/200) verfügen, die Ränder schlecht abgegrenzt sind oder keine präephitheliale klassische CNV nachgewiesen werden kann.
Eine extensive choroidale subfoveale Neovaskularisation mit deutlichem Visusverlust wurde abweichend von oben beschriebener Technik z. T. auch mittels »perifovealer Photokoagulation« behandelt, bei der eine konfluierende Koagulation der gesamten CNV-Membran unter Aussparung des subfovalen Anteils (500 μm) erfolgt. Bei dieser Technik wurde eine statistisch signifikante Visusstabilisierung, seltener eine Verbesserung beobachtet.
Metaanalyse
Eine Metaanalyse von acht Studien, die direkte Photokoagulation mit reiner Beobachtung verglich, konnte nur bei fünf Studien Daten zur Progression des Sehverlustes extrahieren [12].
Bei der Verlaufsuntersuchung nach 3 Monaten ergab sich in allen Studien ein nachteiliger Therapieeffekt (RR 1,41; 95%-Konfidenzintervall (CI) 1,08–1,82). Die Studien waren heterogen mit unterschiedlichen Sehschärfewerten zu Beginn und Teilnehmern mit CNV-Läsionen unterschiedlicher Lokalisation. Nach zwei Jahren hinge-
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Abb. 13.7a–d Große subfoveale CNV, Be- |
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handlungserfolg nach PDT. a Überwiegend |
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klassische Läsion, 2000 μm im größten |
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Durchmesser (VA: 20/100). b 2 Monate |
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nach der ersten Behandlung: Rückbildung |
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des Gefäßnetzes, das kaum durchblutet |
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scheint. c 6 Monate später: Das Gefäßnetz |
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ist nicht mehr sichtbar. Keine Leckage. |
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d 9 Monate später: Kein Rezidiv. Begrenzte |
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c |
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RPE-Veränderung und etwas fibröses Gewe- |
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be (VA: 20/50) |
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gen ergab sich für alle Behandlungseffekte in den einzelnen Studien eine vorteilhafte Tendenz (RR 0,67; 95%-CI 0,53–0,83).
In der Studie, die die perifoveale Photokoagulation einer subfovealen CNV mit alleiniger Beobachtung verglich, fanden sich nach zwei Jahren statistisch signifikante Vorteile für die perifoveale Photokoagulation (RR 0,36; 95%-CI 0,18–0,72). Diese zeigte auf lange Sicht vergleichbare Ergebnisse wie die direkte Ablation, jedoch ohne den unmittelbaren Visusverlust. Die drei Studien mit »Scatter«-Photokoagulation hingegen zeigten keinen Vorteil der Photokoagulation gegenüber alleiniger Beobachtung. In der Zusammenschau verlangsamt die Laserphotokoagulation den Sehschärfeverlust auf mittlere bis lange Sicht. Jedoch betonen zwei überweisende Zentren, dass nur etwa 15% der AMD-Patienten mit CNV für eine Lasertherapie geeignet sind.
13.4.2 Photodynamische Therapie
Nach ihrer Einführung in Nordamerika und Europa fand die PDT mit Verteporfin (V-PDT) rasch große Verbreitung. Die erste Zulassung erfolgte für die Therapie von
subfovealen, überwiegend klassischen AMD-Läsionen aller Größen. Später wurde der Einsatzbereich auf okkulte Läsionen ohne klassischen Anteil, bestimmte minimal klassische Läsionen und Läsionen ≤4 MPS Papillenflächen (»disk areas«, DA) erweitert.
Überwiegend klassisch
Als erstes befasste sich die Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (»TAP«) Studie mit den möglichen Vorteilen der V-PDT. Diese randomisierte doppelblinde plazebokontrollierte klinische Studie läuft weiterhin, um den Nutzen der Substanz zu beleuchten. Eingeschlossen wurden 609 Patienten mit überwiegend klassischer CNV bei AMD. Beim 12 Mo- nats-Follow-up hatten 61% der behandelten Patienten 15 Buchstaben verloren im Vergleich zu 46% im Plazeboarm. Nach 24 Monaten zeigte sich ein Verlust von 15 Buchstaben bei 53% der behandelten Patienten und bei 38% der Plazebogruppe. Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurde in der V-PDT-Gruppe bei mehr als doppelt so vielen Patienten ein kompletter Rückgang der CNV-Leckage ( Abb. 13.7) beobachtet. Die Teilnehmer wurden bislang mehr als 5 Jahre nachbeobachtet und erhielten in dieser Zeit im Durchschnitt 7,6 Behandlungen.
220 Kapitel 13 · Laserphotokoagulation und photodynamische Therapie
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Abb. 13.8 Kleine, begrenzte subfoveale CNV, Follow-up nach PDT. Kein Ansprechen auf die Therapie mit Persistenz, fortschreitender Vergrößerung, zusätzlicher Proliferation und schwerwiegender Vergrößerung der Läsion
In der aktuellsten Publikation [5] wurden minimale Visusänderungen zwischen dem 24. und 60. Monat berichtet. Von den Patienten mit überwiegend klassischen Läsionen hatten 41% einen Verlust von 6 Zeilen (30 Buchstaben) oder weniger nach 24 Monaten ( Abb. 13.8) im Vergleich zu 55% nach 60 Monaten. Da für das 3. bis 5. Jahr keine Kontrollgruppe existiert, ist ein Vergleich zwischen behandelten und unbehandelten Patienten für diesen Zeitraum nicht möglich.
Okkulte Neovaskularisation ohne klassischen Anteil
Von den 339 Patienten einer anderen Studie mit subepithelialer okkulter Neovaskularisation ohne klassischen Anteil verloren bis zum 2-Jahres-Nachbeobachtungster- min 54% der V-PDT-behandelten Patienten 15 Buchstaben und 30% der Behandelten 30 Buchstaben. Im Vergleich dazu verloren 67% der Patienten der Plazebogruppe 15 Buchstaben und 47% 30 Buchstaben [6]. Eine