nach einen selektiven Gefäßverschluss unter Schonung der darüber liegenden Retinazellen und der Bruch-Membran bewirken, die Retinafunktion erhalten und das Risiko eines Sehverlusts senken. Die in den Studien angewandten Therapieregime zeigten jedoch in der ICG-Angiographie einen unmittelbaren vorübergehenden Schaden der physiologischen Choroidea mit früher und oftmals persistierender Nichtperfusion der umgebenden Aderhaut ( Abb. 13.9). 3–17 Monate nach PDT ergibt die lichtmikroskopische Untersuchung eine Umhüllung der CNV durch retinales Pigmentepithel (RPE). Die fibröse Proliferation beinhaltet wiederum offene Gefäßkanäle. Diese Beobachtung bestätigt, dass eine PDT keinen permanenten Verschluss der Gefäßkapillaren einer CNV bewirkt und rechtfertigt das etablierte Schema für Wiederholungsbehandlungen. Die PDT kann möglicherweise die Rückbildung einer CNV beschleunigen und dadurch eine Größenlimitation und einen Erhalt von Photorezeptoren bewirken [7].

13.3Behandlungsabläufe

13.3.1 Laserphotokoagulation

Indikationsstellung. Laserbehandlung für extrafoveal gelegene (definiert als CNV mit posteriorer Grenze >200 μm vom Foveazentrum entfernt) oder juxtafoveal gelegene CNV-Läsionen (definiert als CNV mit posteriorer Grenze zwischen 1 und 199 μm vom Foveazentrum entfernt) oder eine extrafoveal gelegene CNV mit blockierter Fluoreszenz innerhalb von 200 μm um das Foveazentrum. Zunächst wurden diese Formen nur dann für eine PDT in Betracht

13 gezogen, wenn sie sich in der FA klar darstellten. Später wurden auch subfoveale CNV und Läsionen, die sich in der ICG-Angiographie gut abgrenzen, eingeschlossen.

Behandlungstechnik. Das Ziel einer Photokoagulation bei CNV ist es, die neovaskuläre Membran komplett mit konfluierenden Laserverbrennungen abzudecken und eine Zerstörung derselben durch Koagulation zu bewirken. Da eine CNV binnen Tagen rasch wachsen kann, durfte die Bestimmung der CNV-Grenzen mit Fluores- zein-Angiographie in den Studien nur weniger als 96 h vor PDT stattgefunden haben. Nach derzeitigem Stand könnte eine präzise Abgrenzung in der ICG-Angiogra- phie eine Indikation darstellen. Nach topischer Anästhesie wird zunächst durch Laserverbrennungen die Grenzziehung der Läsionsränder ausgeführt, die der Fovea am nächsten liegen, und zwar genau auf der Grenze der Neovaskularisation ( Abb. 13.3). In den klinischen Studien wurden kleine Koagulationspunkte (50 μm) benutzt, die später auf 200 μm vergrößert wurden. Anschließend

wurde diese Grenzlinie nochmals mit konfluierenden Punkten koaguliert und die Intensität über die Energieeinstellung so reguliert, dass eine merkliche Weißfärbung der Verbrennungspunkte resultiert. Für einen Kryptonlaser wurde dann eine Punktgröße von 200–500 μm bei einer Dauer von 0,2–0,5 Sekunden und einer Energie zwischen 200 und 500 mW genutzt. Die Koagulationszeit kann, wenn nötig, während der Behandlung durch Loslassen des Fußschalters angepasst werden. Das verbliebene Areal innerhalb des Koagulationsrings wurde mit konfluierenden Punkten von 200 μm koaguliert, um eine durchgehende Weißfärbung zu erreichen. Im Bestreben, eine komplette Ablation der CNV zu erreichen, wird das behandelte Areal im Allgemeinen über diese Grenzen hinaus ausgeweitet. Die Koagulationsreaktion breitet sich ausgehend von der äußeren Retinaschicht aus, wobei sich die Koagulationszone auf das benachbarte Gewebe und in die Tiefe auf die inneren Retinaschichten und die Aderhaut ausbreitet. Im Verlauf dieser Koagulationsausbreitung färbt sich der Punkt weiß, was eine Abnahme der retinalen Lichtabsorption zur Folge hat. Wenn die Laserenergie erhöht wird, kann sich der Koagulationspunkt dreidimensional ausweiten.

Während der Behandlung sollte immer wieder ein Abgleich der vaskulären Orientierungspunkte in Bezug auf die Lage der CNV erfolgen. Nach der Behandlung sollte eine Fundusphotographie mit derselben Kamera angefertigt und diese mit dem Angiogramm vor Behandlung verglichen werden, um eine komplette Behandlung der Läsion durch einen Laser passender Intensität sicherzustellen.

Nachbeobachtung. Die durch den Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke anfänglich exsudative Reaktion normalisiert sich etwa eine Woche nach Behandlung wieder. Innerhalb von zwei Wochen nach Therapie sollte eine Kontroll-Fluoreszein-Angiographie stattfinden, um die Gefäßobliteration und das Vernarben des Gewebes zu prüfen. Zeigen sich dabei klinisch oder im OCT Zeichen einer CNV-Persistenz wie z. B. eine Zunahme der subretinalen Flüssigkeit, insbesondere bei fluoreszein-angio- graphischen Hinweisen auf eine Restaktivität der CNV wie eine Hyperfluoreszenz mit später Leckage im Zentrum oder an den Außengrenzen der Koagulationsnarbe, sollten diese Areale erneut mit Laser koaguliert werden, wenn sie sich noch außerhalb der Fovea befinden. Die Fluoreszein-Angiographie sollte wiederholt werden, wenn es Änderungen der Symptome gibt, insbesondere wenn Metamorphopsie oder eine Blutung oder Veränderung des klinischen Bildes auftritt. Misslingt die komplette Destruktion der neovaskulären Membran, zeigt der verbliebene Teil ein aggressives Wachstum, ein fulminantes Fortschreiten und hat eine schlechte Prognose. Be-

stätigt sich klinisch und angiographisch die Ausbildung einer chorioatrophen Narbe, können die Untersuchungsintervalle verlängert werden. Eine erfolgreiche Laserkoagulation wird durch eine chorioatrophe Narbe in der Fluoreszein-Angiographie, fehlende Größenzunahme in der ICG-Angiographie, Abwesenheit von flüssigkeitsgefüllten Sektionen und eine tiefe hintere Lichtstreuung im OCT angezeigt.

Für die CNV-Therapie wurden Laserbehandlungen verschiedener Art angewandt. Eine extensive choroidale subfoveoläre Neovaskularisation mit erheblichem Visusverlust kann im Unterschied zur oben beschriebenen Technik mittels Fovea-aussparender Koagulation behandelt werden, was eine Koagulation der gesamten CNV unter Aussparung des subfovealen Anteils bedeutet ( Abb. 13.4). Unter Einsatz dieser Technik wurde in einer französischen randomisierten Studie bei manchen Fällen eine Sehverbesserung oder -stabilisierung beobachtet. Andererseits hilft die Indozyaningrün-Angiographie, die Grenzen einer möglichen darunterliegenden subepithelialen okkulten CNV klarer darzustellen als die Fluo- reszein-Angiographie. Gelegentlich zeigt sich bei einer subfovealen CNV ein Feeder-Gefäß, dass die Möglichkeit eröffnet, ein Gefäß zu koagulieren, das weiter von der Fovea entfernt liegt. Ein Feeder-Gefäß ist ein choroidales Gefäß, das eindeutig mit dem leckenden choroidalen Neovaskularisationskomplex verbunden ist. Die selektive Photokoagulation des arteriellen Versorgungsgefäßes

könnte eine alternative Behandlungsmethode sein, die in mehreren Abteilungen weltweit getestet wurde. Jedoch fehlt bislang ausreichend klinische Erfahrung, um die Wirksamkeit dieses Ansatzes zu belegen. Ein weiterer Therapieansatz basiert auf der Stoffwechselanregung des noch vitalen Gewebes. Zwei randomisierte Studien ergaben, dass eine indirekt gestreute Photokoagulation auf oder zwischen Drusen am zweiten Augen nicht vor dem Einwachsen einer CNV schützt.

13.3.2 Photodynamische Therapie

Das Zwei-Schritt-Prinzip der PDT beruht auf der intravenösen Gabe eines Photosensitizers kombiniert mit einer physikalischen Aktivierung der Substanz durch Licht eines nichtthermischen Diodenlasers. Intravenös injiziertes Verteporfin (Visodyne, Novartis AG, Basel, Schweiz) war der erste Photosensibilisator, der zur Behandlung der exsudativen AMD in einer Dosis von 6 mg/m2 zugelassen wurde. Es wurde ein Diodenlaser mit 689 nm in Kombination mit einem Spaltlampensystem (Coherent Inc., Palo Alto, Kalifornien, USA oder Zeiss Jena GmbH, Jena, Deutschland) entwickelt, um 50 J/cm2 mit einer Intensität von 600 mW/ cm2 83 Sekunden lang verabreichen zu können.

Indikationsstellung. Die für eine PDT ausgewählten choroidalen Neovaskularisationen bei altersabhängiger Maku-

ladegeneration waren überwiegend klassisch, okkult ohne klassische CNV-Anteile bei angenommenem kürzlichen Progress oder relativ kleine minimal klassische Läsionen. Auch die subfoveale CNV wurde für die PDT erwogen. Später wurden die Indikationen für PDT auf CNV ausgeweitet, die so nah am fovealen Zentrum liegen, dass sich eine konventionelle Laserphotokoagulation mit hoher Wahrscheinlichkeit unter das Zentrum ausbreiten würde.

Behandlungstechnik. Die Verteporfin-Dosis (6 mg/m2 Körperoberfläche) wird vor der Behandlung mit einem Nomogramm basierend auf Körpergröße und -gewicht des Patienten ermittelt. Die Lösung wird über einen intravenösen Zugang über eine Zeitspanne von 10 Minuten infundiert. 15 Minuten nach Infusionsstart wird das Laserlicht durch ein Funduskontaktglas auf die CNV appliziert, um eine Lichtexposition von 50 J/cm2 zu erreichen, die bei biomikroskopischer Betrachtung keine sichtbare Veränderung hervorruft. Es ist wünschenswert, dass die Therapie innerhalb einer Woche nach dem initialen Flu- oreszein-Angiogramm beginnt, auf dessen Basis die Entscheidung zur Therapie getroffen wurde. Die Punktgröße basiert auf der größten linearen Ausdehnung der Läsion in der Fluoreszein-Angiographie und wird dann an die

Läsion angepasst, die am Fundus bei dilatierter Pupille beurteilt wird. Zu der Ausdehnung werden zusätzliche 250–500 μm hinzugefügt, um einen Randsaum zu vermeiden, der erneut therapiert werden muss. Die Wahrscheinlichkeit einer kompletten Abdeckung der Läsion wird dadurch erhöht und mögliche Augenbewegungen während der Lichtapplikation kompensiert. Die Patienten werden angewiesen, soweit wie möglich direktes Sonnenlicht zu meiden und bei Aufenthalt im Freien eine spezielle Sonnenbrille mit niedriger (4%) Durchlässigkeit für sichtbares Licht für 48 h nach Therapie zu tragen.

Nachbeobachtung. Die Patienten wurden jeweils 3 Monate nach initialer oder Folgebehandlung zur Kontrolle einbestellt. Zusätzliche Behandlungen wurden alle 3 Monate (±2 Wochen) vorgesehen, wenn sich zu diesem Zeitpunkt eine Fluoreszein-Leckage aus einer CNV zeigte, konnten jedoch aufgeschoben werden, wenn der biomikroskopische und fluoreszein-angiographische Aspekt der Läsion unverändert war und sich eine minimale Fluores- zein-Leckage unterhalb des Zentrums der avaskulären Foveazone zeigte, insbesondere wenn sich weder eine Vergrößerung in der ICG-Angiographie noch subretinale oder intraretinale Flüssigkeit in der OCT ergab [13].

13

Abb. 13.4a–d Perifoveale Lasertechnik nach Créteil. a Zusammenhängende Laserpunkte auf den Grenzen der zentralen fovealen avaskulären Zone (1) und auf der peripheren Grenze der CNV-Membran (2). b Komplette Laserzerstörung der CNV unter alleiniger Schonung des zentralen Areals.

c FA: Muster der CNV-Membran vor Lasertherapie. d FA: Nach Lasertherapie: Keine Leckage im behandelten Areal; keine Ausbreitung oder Proliferation des CNV-Rests im Zentrum