Nahrungsergänzung

Kernaussagen

▬Ernährung, Zigaretten rauchen sowie Plasmahomozystein könnten beeinflussbare Risikofaktoren sein und damit einen therapeutischen Ansatz im Management der AMD bieten.

▬Studienergebnisse zu therapeutischen Maßnahmen der AMD-Primärprävention liegen erst in geringem Umfang vor und sind insofern noch nicht aussagekräftig.

▬Die meisten Daten zu Nährstoffen und AMD stammen aus Beobachtungsstudien. Es gibt eine geringe Anzahl randomisierter, kontrollierter Studien, die die Erkenntnisse der Beobachtungsstudien bezüglich Risikofaktoren und potenziellen therapeutischen Ansätzen bei AMD bestätigen.

–Die Age-Related Eye Disease Studie (AREDS) ergab, dass eine tägliche orale Nahrungsergänzung mit einer Kombination aus antioxidativen Vitaminen und Zink die Progression zu einer fortgeschrittenen AMD bei Patienten mit mittlerem bis hohen Risiko hierfür senkt [1].

sichts der großen und weiter zunehmenden Krankheitsbelastung für Familien und die Gesellschaft gewinnt die Identifikation beeinflussbarer Risikofaktoren und neuer Möglichkeiten der Präventivbehandlung zunehmend an Wichtigkeit.

Die Pathogenese der Makuladegeneration ist multifaktoriell, wobei genetische, umweltbedingte und physiologische Komponenten eine Rolle spielen. Die Retina ist besonders anfällig für oxidative Schäden, bedingt durch ihre hohe metabolische Aktivität und die tägliche Lichtexposition. Zusätzlich macht sie das Vorliegen zahlreicher Lipide mit Doppelbindungen zu einem idealen Angriffspunkt für reaktive Sauerstoffradikale. Die steigende Inzidenz der Makuladegeneration mit zunehmendem Lebensalter könnte mit einer allmählichen Dysfunktion und Degeneration des Retinagewebes bei akkumulierenden oxidativen Schäden zusammenhängen. Dieser kumulative Schaden könnte zu einer graduellen Dysfunktion führen sowie bei fortschreitender Erkrankung eine gestörte Autoregulation mit eingeschränktem Austausch und Verarbeitung von Nährstoffen und Stoffwechselprodukten bedingen.

Nährstoffe, die diesen oxidativen Schaden beeinflus-

und Antioxidanzien konnte noch nicht bestimmt werden.

▬ Frühere Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass Omega-3-Fettsäuren und Karotinoide, insbesondere Lutein und Zeaxanthin, eine Rolle in der Prävention und Therapie der AMD spielen könnten. Aktuell gibt es noch zu wenige Daten aus randomisierten kontrollierten Studien, um therapeutische Empfehlungen geben zu können.

zündliche Prozesse bei der Pathogenese und Progression der Makuladegeneration hin [7]. Klinische Ergebnisse legen nah, dass eine Kombination von Antioxidanzien das Fortschreitens einer AMD aufhalten könnten und Omega-3-Fettsäuren und makuläre Xanthophylle in der Prävention und Therapie der Makuladegeneration eine mögliche Rolle spielen. Weiterführende Untersuchungen zur Rolle dieser Mikronährstoffe finden im Rahmen der Age Related Eye Disease Studie 2 (AREDS2) statt.

Die Studienergebnisse zum Einfluss veränderbarer Risikofaktoren und Mikronährstoffe auf die Makuladegeneration stammen sowohl aus großen Beobachtungsstudien als auch aus einer kleinen Anzahl randomisierter kontrollierter Studien. Große Studien, die den Einfluss von Mikronährstoffen auf die Makuladegeneration untersucht haben sind die Age-Related Eye Disease Studie, die Rotterdam Studie und die Blue-Mountains-Eye-Studie.

12.1Einleitung

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist in den Industriestaaten die Hauptursache für Erblindung bei Erwachsenen nordeuropäischer Abstammung jenseits des 65. Lebensjahres. Bedingt durch den demographischen Wandel erwartet man in den USA einen dramatischen Prävalenzanstieg der AMD von 1,75 Millionen im Jahr 2000 auf 2,95 Millionen im Jahr 2020 [1]. Ange-

12.2Antioxidanzien und Zink

Die Age-Related Eye Disease Studie (AREDS) war eine randomisierte, plazebokontrollierte Multicenterstudie mit dem Ziel, den Einfluss einer Kombination von Antioxidanzien und Mikronährstoffen auf die Inzidenz und Progression der AMD und der altersbedingten Katarakt zu untersuchen. Die Nahrungsergänzung der AREDS

beinhaltete 15 mg β-Carotin, 500 mg Vitamin C, 400 IU

Vitamin E, 80 mg Zinkoxid und 2 mg Kupfer als Kupferoxid. Die Teilnehmer wurden in 4 Kategorien eingeteilt, die sowohl die unterschiedliche Schwere der AMD als auch die Progressionsraten zur fortgeschrittenen AMD berücksichtigten:

▬Kategorie 1: Keine oder wenige Drusen; 0,44% der Patienten entwickelten bis zum Jahr 5 eine fortgeschrittene AMD.

▬Kategorie 2: Extensive kleine Drusen, Pigmentanomalien oder wenigstens eine mittelgroße Druse; Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer fortgeschrittenen AMD bis zum Jahr 5 = 1,3%.

▬Kategorie 3: Extensive intermediäre Drusen, große Drusen oder nichtzentrale geographische Atrophie (GA); Wahrscheinlichkeit einer Progression = 18%. Patienten der Kategorie 3, die bilaterale große Drusen oder eine nichtzentrale GA in mindestens einem Auge bei Aufnahme in die Studie hatten, entwickelten 4-mal häufiger eine fortgeschrittene AMD als die übrigen Probanden der Kategorie 3; 27% vs. 6% in 5 Jahren.

▬Kategorie 4: Fortgeschrittene AMD in einem Auge oder Patienten mit Sehverlust auf einem Auge, der nicht durch eine frühe AMD verursacht war; Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer fortgeschrittenen AMD in 5 Jahren = 43%.

Die Daten der AREDS ergaben für Probanden der Kategorien 3 und 4, die die AREDS-Nahrungsergänzung erhielten, eine Risikoreduktion um 25%, eine fortgeschrittene AMD zu entwickeln. Patienten der Kategorien 1 oder 2 hatten ein insgesamt sehr geringes Risiko, eine fortgeschrittene AMD zu entwickeln: 0,4% bzw. 1,3%. Aufgrund dieser niedrigen Raten war es nicht möglich, einen Behandlungseffekt der AREDS-Rezeptur bei diesen Probanden festzustellen.

Es wurde eine vereinfachte Skala der Schweregrade zur Klassifikation der AMD-Stadien entwickelt, die benutzerfreundlicher war und die Bestimmung erleichterte, welche Patienten eine AREDS-Nahrungsergänzung benötigten [8]. In dieser vereinfachten Skala der Schweregrade wurde eine Punktesystem entwickelt, in dem 1 Punkt für das Vorliegen großer Drusen vergeben wurde und 1 Punkt

für Hypooder Hyperpigmentierungen des retinalen Pigmentepithels (RPE) in jedem Auge. Eine fortgeschrittene AMD in einem von beiden Augen wurde mit 2 Punkten bewertet. Patienten, die insgesamt 2 oder mehr Punkte erreichten, wiesen ein signifikantes Risiko für die Entwicklung einer fortgeschrittenen AMD auf, so dass für sie eine AREDS-Nahrungsergänzung empfohlen wurde.Abb. 12.1 zeigt eine Übersicht der vereinfachten AREDSSkala der AMD-Schweregrade mit Bildern von Patienten, bei denen eine Nahrungsergänzung empfohlen wird. Die Gabe der AREDS Nahrungsergänzung bei Patienten mit erhöhtem Risiko kann einen signifikanten Effekt auf Kosten und Gesamtmorbidität in der Bevölkerung haben [9].

Patienten mit AMD weisen in einigen Studien eine höhere Mortalitätsrate auf. Dies liegt wahrscheinlich an den gemeinsamen Risikofaktoren, die auch die Sterblichkeit betreffen. Bei Patienten mit fortgeschrittener AMD gab es auch in der AREDS mehr kardiovaskulär bedingte Todesfälle [10, 11]. Interessanterweise zeigten Teilnehmer, die Zink entweder allein oder in Kombination mit anderen Antioxidanzien genommen hatten, in der AREDS eine höhere Überlebensrate als die ohne ergänzende Zinkaufnahme (RR 0,78; 95% CI 0,41–1,47) [11]. Die Gesamtmortalität der AREDS-Probanden, die die Nahrungsergänzung zu sich nahmen, war um 14% reduziert (RR 0,86; CI 0,65–1,12) [11, 12].

12.3β-Carotin

12

β-Carotin ist ein Carotinoid, das nicht in hohen Konzentrationen in der Makula gefunden wird. Hauptquellen für β-Carotin finden sich in Melonen, Zitrusfrüchten, Karotten und Brokkoli [13–15]. β-Carotin wurde in die AREDS aufgrund seiner Verfügbarkeit als Nahrungsergänzungsmittel sowie aufgrund aktueller Studienergebnisse zum Einfluss einer β-Carotin-Supplementation auf Krebs und kardiovaskuläre Erkrankungen aufgenommen [16].

Für Patienten der AMD-Kategorien 3 oder 4 belegten die oben beschriebenen Ergebnisse der AREDS, dass die Nahrungsergänzung mit einer Kombination aus hochdosiertem Zink, 15 mg β-Carotin, den Vitaminen C und E und Kupfer das Risiko einer fortgeschrittenen AMD reduzierte [16]. Weitere Ergebnisse bezüglich der potenziellen therapeutischen Rolle von β-Carotin bei AMD waren uneinheitlich. In einer Studie, die eine Nahrungsergänzung mit 20 mg β-Carotin und 50 mg α-Tocopherol in einer finnischen Population untersuchte, konnte kein signifikanter Effekt auf die Inzidenz der AMD beobachtet werden [17]. Nachfolgende Beobachtungsstudien ergaben uneinheitliche Ergebnisse zur Rolle des β-Carotins.

Die Blue-Mountains-Eye-Studie identifizierte β-Carotin als Risikofaktor eine neovaskulärer AMD zu entwickeln [18] (RR 2,4 bei Vergleich des oberen Tertil der Einnahme mit dem unteren Tertil). In der Rotterdam-Studie zeigte β-Carotin in Kombination mit Vitamin E und Zink einen protektiven Effekt bezüglich des Neuauftreten einer AMD (bereinigter RR 0,65%; 95% CI 0,46–0,92). In der univariaten Analyse zeigte β-Carotin alleine keinen signifikanten Effekt auf die Entwicklung einer AMD [19]. Eine ähnliche multivariate Analyse untersuchte die diätetische Aufnahme in der AREDS-Population und erbrachte, dass Patienten, die eine Kombination aus Antioxidanzien mit Zink, Omega-3 Fettsäuren und makulären Carotinoiden zu sich genommen hatten, ein reduziertes Risiko sowohl für eine frühe als auch eine fortgeschrittene AMD aufwiesen. Dietätisches β-Carotin leistete weder in dieser Analyse noch in der Physicians’-Health-Studie hierzu einen signifikanten Beitrag dazu [20,21].

Bedeutsame Ergebnisse großer randomisierter kontrollierter klinischer Studien mit höheren β-Carotin-Dosen von 20–30 mg belegten ein erhöhtes Risiko für Lungenkrebs durch Nahrungsergänzung mit β-Carotin bei Zigarettenrauchern [22, 23]. Die Physicians’-Health-Studie, eine randomisierte kontrollierte Studie zu β-Carotin, ergab keinen signifikanten Mortalitätsunterschied zwischen behandelten und unbehandelten Gruppen [24].

Diese Ergebnisse legen nahe, dass noch viele Fragen zur Rolle des β-Carotins in der Behandlung der AMD ungeklärt sind. Es ist unklar, ob β-Carotin einen günstigen Effekt in der Behandlung der Makuladegeneration hat, wenn es nicht mit Antioxidanzien und Zink kombiniert wird. Eine klare Kontraindikation besteht bei Zigarettenrauchern. Die Frage nach der Rolle von β-Carotin in der Therapie der AMD wird die AREDS2 aufgreifen, in der die AREDS-Rezeptur mit und ohne β-Carotin verglichen werden wird [2,25].

12.4Makuläre Xantophylle

Die retinalen Carotinoide, Lutein und Zeaxanthin, sind selektiv in der Makula angereichert. Sie stellen die Hauptquelle des makulären Pigments dar und sind verantwortlich für die gelbe Färbung der Macula lutea. Sie werden komplett über die Nahrung aufgenommen, da der Mensch sie nicht selbst herstellen kann [26]. Die durchschnittliche westliche Ernährung beinhaltet insgesamt 1,3–3 mg/Tag an Lutein und Zeaxanthin, davon macht Lutein den Hauptteil der Aufnahme aus [13, 14]. Lutein wird in erster Linie aus grünblättrigem Gemüse, wie z. B. Spinat und Kohl aufgenommen. Zeaxanthin findet sich vor allem in Mais, oranger Paprika und Zitrusfrüchten.

12.4 · Makuläre Xantophylle

Beide kommen in hoher Konzentration in Eigelb vor [15]. Aufgrund ihrer zahlreichen Doppelbindungen sind makuläre Carotinoide in der Lage, reaktive Sauerstoffradikale abzufangen, wodurch oxidativer Stress begrenzt und Membranstabilität verbessert wird. Die makulären Pigmente könnten zudem als Filter für blaues Licht fungieren und somit die retinale Lichtbelastung vermindern [26–28].

Es gibt eine Vielzahl nicht-invasiver Techniken, um das makuläre Pigment zu messen. Studien, die die Korrelation von Alter und makulärem Pigmentgehalt oder Vorhandensein einer AMD untersuchten, waren bislang uneindeutig [29]. Die Ergebnisse sind aufgrund einer Vielzahl von Faktoren, die die Aufnahme und Verteilung der Carotinoide in vivo beeinflussen sehr unterschiedlich. Eine neue große Querschnittsuntersuchung in einer homogenen kaukasischen Population zeigte eine Reduktion des makulären Pigmentgehalts mit zunehmendem Alter und bei Patienten mit Risikofaktoren (Familienanamnese, Tabakkonsum) für eine Makuladegeneration [29]. Eine prospektive Studie ergab, dass eine dietätische Ergänzung mit Lutein und Zeaxanthin die makuläre optische Pigmentdichte (MPOD) am stärksten bei Patienten mit einem niedrigen Ausgangswert an Pigmentdichte erhöhte. Diese Veränderungen korrelierten nicht mit einer Veränderung der Serumkonzentration der makulären Pigmente [30]. In einer anderen interventionellen Studie zu Lutein und Zeaxanthin steigerte die Nahrungsergänzung sowohl die Serumkonzentration von Lutein und Zeaxanthin als auch den makulären Pigmentgehalt um etwa 15% [31].

Eine kleine prospektive Studie untersuchte Dosisbereiche und unerwünschte Nebenwirkungen einer Nahrungsergänzung mit Lutein/Zeaxanthin und ergab eine erhöhte Carotinoid-Serumkonzentrationen, die durch weitere Ergänzungen mit langkettigen, mehrfach-unge- sättigten Fettsäuren oder andere antioxidative Vitamine im Serum nicht beeinflusst wurde. In dieser Studie stiegen die Serumkonzentrationen in Folge der Nahrungsergänzung drei Monate lang an und blieben dann stabil. Bei einer Nahrungsergänzung mit bis zu 10 mg Lutein pro Tag zeigten sich keine unerwünschten Nebenwirkungen; jedoch handelte es sich hier zumeist um Kurzzeitstudien mit kleinen Fallzahlen [32]. Diese Ergebnisse geben Hinweis, dass Veränderungen der Luteinund Zeaxanthin-Serumkonzentrationen nicht zwingend mit einer Änderung des makulären optischen Pigmentgehaltes einhergehen [30, 32].

Eine Anzahl von Studien untersuchte den Zusammenhang zwischen dem Risiko einer Makuladegeneration und der Nahrungsergänzung mit makulären Xanthophyllen. Die Mehrzahl der Ergebnisse deutet auf eine

protektive Rolle makulärer Carotinoide bei Makuladegeneration hin. Eine Analyse der diätetischen Aufnahme in der AREDS unter Anwendung einer Kompositberechnung, die die Aufnahme von Vitamin C und E, Zink, Lutein, Zeaxanthin, Docosahexaensäure, Eicosapentaensäure sowie einen niedrigen glykämischen Index [dGI] berücksichtigte, zeigte, dass eine erhöhte Einnahmedosis dieser Nährstoffe mit einem geringeren Risiko sowohl für eine frühe als auch für eine fortgeschrittene AMD assoziiert war (OR=0,727 für Drusen und 0,616 für fortgeschrittene AMD) [20]. Ein Vergleich des höchsten mit dem niedrigsten Aufnahmequintil der AREDSProbanden ergab, dass die Aufnahme von Lutein und Zeaxanthin mit neovaskulärer AMD (OR 0,65), geographischer Atrophie (OR 0,45) und großen oder extensiven intermediären Drusen (OR 0,73) [33] unabhängig invers assoziiert ist.

Von den Teilnehmern der Blue-Mountains-Eye-Studie hatten die des oberen Tertils der Lutein/Zeaxanthin-Auf- nahme ein reduziertes Risiko für das Neuauftreten einer neovaskulären AMD (RR 0,35), und die Probanden mit Aufnahmen über dem Median hatten ein geringeres Risiko für unscharf begrenzte, weiche oder retikuläre Drusen (RR 0,66) [34]. Eine große retrospektive QuerschnittsKohortenstudie innerhalb der Nurses Health Studie zeigte eine statistisch nicht signifikante Senkung der Inzidenz der neovaskulären AMD-Inzidenz bei erhöhter Aufnahme von Lutein/Zeaxanthin. Diese Probanden rauchten auch seltener und konsumierten mehr Omega-3-Fettsäu- ren [35]. 2006 folgerten die Forscher der Carotenoids in Age-Related Macular Degeneration Studie (CAREDS), dass eine luteinund zeaxanthinreiche Ernährung möglicherweise weibliche Patienten unter 75 Jahren vor der Entwicklung einer intermediären AMD schützt [36]. Eine große demographische Studie, die Pathologies Oculaires Liees – a l’Age Studie (POLA), zeigte für Xanthophylle und insbesondere für Zeaxanthin gleichfalls einen deutlich protektiven Effekt, gegen AMD und Katarakt bei Vergleich der höchsten Aufnahme (höchstes Quintil) mit der niedrigsten Aufnahme (niedrigstes Quintil) [37]. Auch die

Eye Disease Case Control Studie (EDCCS) belegte bei den Patienten des obersten Quintils der Carotinoidaufnahme ein um 43% niedrigeres AMD-Risiko verglichen mit denen des untersten Quintils [38].

2006 erstellte die Food and Drug Administration eine Literaturübersicht zum Thema Nahrungsergänzung mit Lutein/Zeaxanthin und folgerte, dass die vorliegenden Daten nicht ausreichen, um eine Therapieempfehlung für Lutein/Zeaxanthin auszusprechen [39]. Diese Ansicht wurde auch vom jüngsten Cochrane-Review zum Thema Nahrungsergänzung zur Progressionsverzögerung bei Makuladegeneration unterstützt [3].

200 Kapitel 12 · Nahrungsergänzung

Tab. 12.1 Die vier in der zweiten Randomisierung der AREDS2 zu prüfenden AREDS-Rezepturen

Angesichts der großen Anzahl von Ergebnissen, die einen möglichen protektiven Effekt von Lutein/Zeaxanthin auf die Makuladegeneration nahe legen und der Notwendigkeit, die potenzielle therapeutische Rolle dieser Xanthophylle zu klären, verfolgt die Age Related Eye Disease Studie 2 (AREDS2) ein faktorielles 2×2-Design, bei dem die Patienten in einem der 4 folgenden Behandlungsarme der Studie behandelt werden ( Abb. 12.1,

Tab. 12.1) [25]:

▬Plazebo

▬Lutein (10 mg)/Zeaxanthin (2 mg)

▬Langkettige mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäu- ren (Docosahexaensäure [DHA, 350 mg] Eicosapentaensäure [EPA, 650 mg])

▬Kombination aus Omega-3-Fettsäuren und Lutein/

12 Zeaxanthin.

12.5Langkettige mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren

Ein Vertreter der langkettigen mehrfach ungesättigten Fettsäuren (»long-chain polyunsaturated fatty acids«; LCPUFA) ist die Docosahexaensäure (DHA), die in hoher Konzentration im äußeren Segment der Photorezeptoren vorkommt. DHA ist eine wichtige strukturelle Komponente der retinalen Membranen und wird während des Sehzyklus beständig abgebaut. DHA wird aus den Vorstufen α-Linolensäure (ALA) und Eicosapentaensäure (EPA), die mit der Nahrung aufgenommen werden, synthetisiert [40]. Die Hauptquelle für LCPUFA in der Nahrung ist ölhaltiger Fisch. Die Hauptquellen für ALA sind pflanzliche Nahrungsmittel wie z. B. Leinsamen und Leinsamenöl, Walnüsse und Walnussöl, Sojabohnen und Sojabohnenöl, Kürbiskerne, Rapsöl und Olivenöl. Ölhaltiger Fisch wie z. B. Thunfisch, Sardinen, Lachs, Makrele, Hering und Forelle sind die Hauptquellen für EPA und DHA in der Nahrung [40].

Es gibt zunehmend Hinweise auf mögliche Mechanismen, über die LCPUFA eine Rolle in der Pathogenese der AMD spielen könnten. Mehrere von LCPUFA abgeleitete Mediatoren sind an Immunmodulation und Entzündungsvorgängen beteiligt [41–46]. Eine okuläre Entzündung führt zur Spaltung membrangebundener LCPUFA und Bildung von Mediatoren mit vielfältigen autokrinen und parakrinen Effekten auf retinale Entzündung, Neovaskularisation und Zellüberleben [42, 43, 47, 48]. Alle diese Faktoren spielen in der Ätiologie der AMD eine Rolle.

Etliche Studien haben einen Zusammenhang zwischen abnehmendem Schweregrad der AMD mit steigendem Konsum von Omega-3-LCPUFA ergeben. Die diätetische Nebenstudie der Eye Disease Case Control Studie

(EDCCS) zeigte ein reduziertes Risiko für neovaskuläre AMD bei steigender Nahrungsaufnahme von Omega-3- LCPUFA und Fisch (OR 0,6 für beide bei Vergleich des höchsten und niedrigsten Quintils) [38]. Eine demographische Querschnittsstudie an einer europäischen Population ergab ein um 53% reduziertes Risiko für neovaskuläre Makuladegeneration bei Probanden, die mehr als einmal pro Woche Fisch aßen [49]. Die Ergebnisse einer Metaanalyse zeigten, dass Fischkonsum mindestens zweimal wöchentlich im Vergleich zu einem Konsum seltener als einmal pro Monat mit einer 37%-igen Risikoreduktion für eine frühe AMD einherging. Auch ein protektiver Effekt gegen eine späte AMD wurde nachgewiesen [50]. Eine Sekundäranalyse der amerikanischen Zwillingsstudie bezüglich Makuladegeneration ergab gleichfalls, dass Verzehr von Fisch und Omega-3-Fettsäuren das Risiko einer AMD senkt [51]. Es wurde gezeigt, dass Nahrungsergänzung zu einer erhöhten Serumkonzentration von EPA führt, wenngleich die klinische Bedeutung dieser Erkenntnis noch unbekannt ist [52].

In der AREDS-Population waren höhere Aufnahmen von DHA und EPA mit einem geringeren Risiko assoziiert, eine fortgeschrittene AMD zu entwickeln, unabhängig von der AREDS-Nahrungsergänzung [53]. Probanden mit dem höchsten Konsum langkettiger mehrfach ungesättigter Omega-3-Fettsäuren hatten bereits zu Beginn der Studie durchschnittlich eine halb so große Wahrscheinlichkeit einer neovaskulären AMD (für DHA und EPA, OR: 0,65; 95% CI 0,50–0,85) [54]. Ebenso lag bei diesen Teilnehmern eine geringere Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer zentralen geographischen Atrophie ausgehend von bilateralen Drusen innerhalb von 6 Jahren vor als bei Teilnehmern mit dem geringsten Konsum dieser LCPUFA (OR: 0,65; 95% CI 0,45–0,92) [54, 55]. Eine in die AREDS-Studie gebettete Kohortenstudie zeigte, dass Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko für eine fortgeschrittene AMD und dem höchsten Konsum