histopathologische Beobachtung, dass die meisten Photorezeptoren dieses Gebietes eine erhebliche Degeneration aufweisen.

Die Ausprägung des Skotoms hängt auch von der Dauer der Symptome ab. Midena et al. stellten ein absolutes Skotom bei 63,4% der Augen mit neovaskulärer AMD fest, während bei Fujii et al. 28% ihrer Probanden betroffen waren [7,14]. Der hauptsächliche Unterschied zwischen diesen zwei Studien ist die Dauer der Symptome: Midena et al. maßen das Sensitivitätsmuster bei Augen mit neovaskulärer AMD, bei denen mehr als 9 Monate Symptome vorlagen, während 93% der Patienten, die Fujii et al. untersuchten, eine Symptomdauer <3 Monate aufwiesen. Zudem zeigt eine klassische CNV zumindest in früheren Phasen eine geringere retinale Sensitivität im Vergleich zur okkulten CNV. Dieser funktionale Unterschied verschwindet mit fortschreitender Retinabeteiligung. Das visuelle System ist ein plastisches neuronales Netz, das nach Deaktivierung einiger seiner Schaltkreise reorganisiert werden kann. Wenn beide Augen funktional von einem absoluten zentralen Skotom betroffen sind, verändern sich das Fixationsmuster und die Wahrnehmung des Skotoms.

Doris et al. analysierten den Zusammenhang zwischen makulärer Morphologie und visueller Funktion bei AMD-Patienten mit CNV und beobachteten, dass eine umfangreichere Läsionsgröße, ein größeres Gebiet

11 mit klassischer CNV und ein größerer Abstand zur gesunden Retina mit einem schwächeren Fernvisus und einer schlechteren Kontrastsensitivität assoziiert waren [5]. Wenn die Augen jedoch in zwei Gruppen eingeteilt wurden, je nachdem ob das Studienauge das bessere oder schlechtere Auge des Probanden war, gab es nur zwischen der Größe der klassischen Komponente und dem Nahund Fernvisus einen signifikanten Zusammenhang. Wenn das Studienauge das schlechtere Auge war, zeigte sich eine funktionale Korrelation mit der Gesamtläsionsgröße, dicht gefolgt vom Abstand zur gesunden Retina. Das bedeutet, dass die visuelle Funktion im schlechteren Auge enger mit dem morphologischen Schaden der Makula korreliert als bei einem besseren Auge, bei dem die visuelle Funktion besser ist, als es die morphologische Situation erwarten lässt. Daher können Läsionen gleicher Morphologie bei neovaskulärer AMD unterschiedliche Auswirkungen auf die visuelle Funktion haben.

Vergleichbare Beobachtungen wurden bei anderen fortschreitenden Makulaerkrankungen dokumentiert [22]. Bei Patienten mit beidseitiger Beteiligung zeigt sich eine stabilere und zentrale Fixation im funktional besseren Auge, sogar wenn eine morphologisch gleiche chorioretinale Narbe in beiden Augen vorliegt. Das Partnerauge zeigt eine exzentrische und instabile Fixation. Es scheint,

dass ein Auge möglicherweise nie sein volles Potenzial entfaltet, solange es nicht durch einen Verlust des Partnerauges dazu gezwungen wird. Dies erklärt auch das Filling-in-Phänomen, das bei später AMD beobachtet wird [4]. Dieses Phänomen wurde als ein Auffüllen fehlender Informationen beschrieben, wenn ein Teil eines Bildes auf ein blindes Gebiet des Gesichtsfeldes fällt. Bei AMD Patienten ist das Filling-in-Phänomen vom Vorliegen eines Skotoms abhängig, es wird nicht bei Augen beobachtet, deren Partnerauge eine gute Sehkraft aufweist, und es tritt nur am bevorzugten Auge von Patienten mit beidseitiger Makulaerkrankung auf.

11.3.4 Therapie der neovaskulären AMD

In der Vergangenheit wurde eine Messung der retinalen Fixation mittels SLO-Mikroperimetrie vor Laserkoagulation einer scharf begrenzten juxtafovealen oder extrafovealen CNV bei AMD vorgeschlagen. Auch eine manuelle Überlagerung der statischen SLO-Mikroperimetrie mit der Fluoreszein-Angiographie wurde durchgeführt. Nach der Laserbehandlung zeigten die meisten Augen eine foveale Fixation sofern die Fovea nicht durch die Vergrößerung der Narbe durch den Laser oder die Narbe selbst betroffen war. Einige Studien wurden auch an Augen mit neovaskulärer AMD durchgeführt, die mit photodynamischer Therapie behandelt wurden. Unter Anwendung der SLO-Mikroperimetrie zeigte sich ein signifikanter Vorteil der photodynamischen Therapie hinsichtlich einer Erhaltung des zentralen Gesichtsfeldes [25]. In dieser Studie ergab sich eine signifikant geringere finale Skotomgröße in der photodynamisch behandelten Gruppe verglichen mit der Plazebo-Gruppe. Bei Augen mit fovealem BRF zu Beginn der Studie verbesserte sich die Reizschwelle der retinalen Sensitivität im Bereich der Fovea nach der Therapie, was zu einer Verbesserung der Sehschärfe führte. Im Gegensatz dazu zeigten Augen mit parafovealem oder instabilem BRF vor der Therapie auch danach ein persistierendes absolutes Skotom trotz einer kompletten Auflösung exsudativer Befunde in Folge der Behandlung. Allerdings zeigte sich in der Indozyaningrün-Angiographie eine kurzfristige choroidale ischämische Nebenwirkung nach photodynamischer Therapie.

Zur Untersuchung der Auswirkung dieser temporären choroidalen Hypoperfusion auf die Sehfunktion wurde die retinale Sensitivitätsschwelle über einem Gebiet von 500 μm Abstand um die behandelte Stelle herum gemessen (periläsionale Region). Nach einer Woche zeigte sich eine signifikante Reduktion der retinalen Sensitivität in der periläsionalen Region mit einer nahezu vollständigen funktionalen Erholung nach einem Monat

[32]. Diese angiographischen und funktionalen Beobachtungen geben Hinweis auf die möglichen Nebenwirkungen wiederholter photodynamischer Behandlungen.

Ein jüngerer Therapieansatz bei exsudativer AMD beinhaltet die Nutzung lokal verabreichter (intravitrealer) antiangiogener Medikamente (Bevacizumab, Pegaptanib und Ranibizumab). In der MP1-Mikroperimetrie zeigte sich eine signifikante Verbesserung der retinalen Sensitivität nach systemischer Gabe von Bevacizumab [23]. Bei Augen mit neovaskulärer AMD verringerte sich die mittlere absolute Skotomgröße von 33% auf 22% (–11%; p=0,011) nach 3 Monaten und auf 23% (–10%, p=0,123) 6 Monate nach Therapie mit systemischem Bevacizumab. Der mittlere Schwellenwert der Lichtunterschiedsempfindlichkeit nahm im Beobachtungszeitraum von 3,8 dB zu Beginn auf 5,5 dB (+1,7 dB; p=0,012) nach 6 Monaten zu. Eine signifikante morphologische und funktionale Wirksamkeit wurde schon eine Woche nach der ersten intravitrealen Ranibizumab-Injektion bei neovaskulärer AMD beobachtet [2].

Bolz et al. untersuchten morphologische und funktionale Effekte des empfohlenen Verabreichungsschemas mit intravitrealem Ranibizumab und stellten fest, dass die mittlere Leckagefläche in der Flureszeinangiographie signifikant abnahm (p<0,01) und die retinale Funktion gemessen anhand von Sehschärfe und Mikroperimetrie nach einer Woche signifikant zunahm (beide p<0,01) [2]. Jedoch beobachteten diese Autoren signifikante Veränderungen von Morphologie und Funktion nur zwischen den Anfangswerten und den Werten nach einer Woche, aber keinen signifikanten zusätzlichen morphologischen oder funktionalen Gewinn nach der zweiten und dritten Injektion.

In einer retrospektiven 24-Wochen-Studie zur Prüfung funktionaler Veränderungen nach intravitrealem Ranibizumab (Ladephasen-Schema gefolgt von Wiederbehandlungen bei persisitierenden Zeichen von Aktivität) entdeckten Parravano et al. eine signifikante Verbesserung der mittleren retinalen Sensitivität von 3,89±3,0 dB als Ausgangswert auf 6,61±3,4 dB nach 24 Wochen (p=0,044) [19]. Die mittlere Sehschärfe verbesserte sich signifikant von 48,67±8,58 ETDRS-Buchstaben auf 60,72±16,09 (p=0,026). Auch eine Verbesserung der Fixationsstabilität im Vergleich zu den Ausgangswerten wurde bei 33,3% der behandelten Augen beobachtet. In der OCT verringerte sich die zentrale makuläre Dicke signifikant von 310,5±85,7 μm auf 217,3±46,8 μm nach 24 Wochen (p<0,001).

Diese Ergebnisse zeigten, dass die mittlere zentrale Makuladicke nach 24 Wochen umso mehr abnahm, je höher diese anfänglich war. Jedoch standen die funktionalen Veränderungen in keinem Bezug zu den beobachteten

morphologischen Veränderungen. Diese Beobachtungen unterstreichen, dass funktionale Veränderungen nach intravitrealer Ranibizumab-Injektion wahrscheinlich nicht nur vom Ausmaß des intraretinalen Ödems abhängen, sondern auch von der zuvor bestehenden und der persistierenden Beschädigung der Photorezeptorzellen durch anhaltende subretinale und intraretinale Exsudation.

Diese funktionalen Ergebnisse wurden kürzlich sogar nach 24 Monaten bei derselben Gruppe bestätigt [20] ( Abb. 11.8). Obwohl die Verbesserungen von Sehschärfe und retinaler Dicke 4 Wochen nach Therapie ein Maximum erreicht hatten, beobachteten die Autoren darüber hinaus eine weiter zunehmende Verbesserung der retinalen Sensitivität. Nach 24 Monaten Nachbeobachtungszeit führten intravitreale Injektionen von 0,5 mg Ranibizumab bis zur letzten Untersuchung zu einer fortschreitenden Verbesserung der retinalen Sensitivität, während keine weiteren Veränderungen der Sehschärfe nach 6 Monaten mehr eintraten, was dafür spricht, dass die Mikroperimetrie auf einer langen Zeitbasis zusätzliche prognostische Informationen über die Makulafunktion liefert [20, 33].

Die funktionalen Unterschiede zwischen den beiden Studien erklären sich möglicherweise durch die verschiedenen CNV-Typen, die jeweils eingeschlossen wurden. In der Studie von Bolz et al. waren 31% der CNV vorwiegend klassisch, 38% minimal-klassisch und 31% rein okkult. Im Gegensatz dazu waren in der Studie von Parravano et al. 22,2% der CNV vorwiegend klassisch, 16,6% minimal klassisch und 61,1% okkult. Die höhere Rate an vorwiegend oder minimal klassischen CNV könnte bei der Untersuchung von Bolz et al. den finalen funktionalen Zugewinn beeinträchtigt haben.

Ebenso wurde die operative Therapie der neovaskulären AMD mittels Mikroperimetrie untersucht, die eine schlechte Fixation nach submakulärer Chirurgie ergab [12]. Allerdings kann nicht zwischen einem präoperativen irreversiblen Schaden der neurosensorischen Retina und einer intraoperativen Beschädigung durch die Ablösung der CNV von der Neuroretina unterschieden werden, da die Fovea nach dem Eingriff auf ein Gebiet verlagert wurde, das chirurgisch frei von jeglicher Pigmentation war.

Fujii et al. prüften die Aussagekraft der SLO-Mi- kroperimetrie bezüglich der Patientenauswahl für eine limitierte Makulatranslokation [8]. Sie fanden, dass eine überwiegend zentrale Fixation, stabile Fixation, Abwesenheit eines zentralen Skotoms und eine gute präoperative Sehschärfe positiv prädiktive Faktoren für eine mögliche Sehverbesserung nach dem operativen Eingriff waren (84%, 91%, 81% bzw. 87%). Unter diesen Faktoren wies die zentrale Fixation die höchste Sensitivität auf (87%). Man nimmt an, dass eine Erholung der Sehfunkti-

on nach Makulatranslokation oder RPE-Transplantation durch eine Wiederherstellung der Neuroretina bedingt ist, die auf einem gesünderen RPE platziert wird. Bei der Makulatranslokation wird die Netzhaut auf ein gesünderes RPE-Gebiet verlagert, während bei einer RPETransplantation gesünderes RPE/Choriokapillaris unter die Fovea verlagert wird.

Um diese Annahme zu prüfen, maßen Chieh et al. kürzlich die mittlere retinale Sensitivität an drei verschiedenen Arealen des hinteren Pols nach Makulatranslokation mittels MP-1-Mikroperimetrie [3]. Die auf das gesündere RPE verlagerte Fovea (Areal 1), die Retina im Gebiet der entfernten CNV (Areal 2) und die Retina über unbeeinträchtigtem RPE (Areal 3) wurden auf ihre Funktion getestet. Die Sensitivität der verlagerten Makula (Areal 1) war signifikant größer als die von Areal 2, dem Ort der entfernten CNV, jedoch geringer als die der nicht betroffenen Retina (Areal 3), was unterstreicht, dass

eine persistierende retinale Dysfunktion die Erholung der Sehfunktion begrenzen kann. Diese Beobachtungen erklären auch die schlechten visuellen Ergebnisse nach submakulärer Chirurgie. Eine akkurate mikroperimetrische präoperative Untersuchung sollte obligatorisch sein, um einen präexistenten irreversiblen Funktionsausfall der neurosensorischen Retina zu erkennen und die morphologische und funktionale Gesundheit des neuen RPE/ Choriokapillarisbettes nachzuweisen.

Fazit

▬Die Mikroperimetrie bietet mehr Informationen über funktionale Störungen der Makula bei Augen mit früher und fortgeschrittener AMD als durch die Sehschärfemessung zugänglich sind.

▬Änderungen der Sehfunktion bei AMD sind charakterisiert durch eine fortschreitende Verschlechterung von retinaler Fixation und zentraler Sensitivität. Selbst Augen