9.10 · Follow-up
Gefäßen anzuregen. Diese proliferierenden Gefäße treten oftmals bei Patienten mit fokaler Hyperpigmentation auf. Weitere Hinweise auf retinale Gefäßproliferation sind Teleangiektasien der retinalen Gefäße, Punktblutungen innerhalb der Retina, rechtwinkliger Verlauf von Venen und Arterien, PED und Mikroaneurysmen. Diese Befunde wurden erstmals von Hartnett und Kollegen als tiefe retinale vaskuläre anomale Komplexe (RVAC, »retinal vascular anomalous complexes«) beschrieben [29]. Darauffolgende Autoren bezeichneten sie als retinale angiomatöse Proliferation oder RAP [30]. Schließlich vermuteten Gass und Kollegen, dass diese Patienten eine chorioretinale Anastomose mit okkulter choroidaler Neovaskularisation oder ORCA (»occult retinal choroidal anastomosis«) aufweisen [31]. Während angenommene Mechanismen und Pathophysiologie von RVAC, RAP oder ORCA voneinander abweichen, werden in praktischer Hinsicht bislang alle Formen mit Anti-VEGF- Injektionen behandelt wie auch die häufigeren Formen der CNV bei AMD, mit möglicher Ausnahme der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie.
9.10 Follow-up
Im Folgenden wird die angiographische Nachbeobachtung der thermischen Laserkoagulation und der photodynamischen Therapie erläutert – sowohl aus historischen Gründen als auch zur praktischen Anwendung. Bei Anti-VEGF-Therapie wird im Allgemeinen die OCT genutzt, um Behandlungsfrequenz und Follow-up-Inter- valle festzulegen, doch gibt es für dieses Vorgehen erstaunlich wenig Evidenz. Ausführlichere Beschreibungen der Methoden und Techniken folgen in weiteren Kapiteln des Buches.
9.10.1 Thermischer Laserkoagulation
Im Allgemeinen werden Patienten mit thermischer Laserkoagulation 2 Wochen nach Behandlung untersucht und eine Kontroll-Fluoreszein-Angiographie durchgeführt. Die meisten Patienten mit erfolgreicher Photokoagulation der Neovaskularisation zeigen nach 2 Wochen eine komplette Absorption der subretinalen Flüssigkeit. Ein erneut hyperfluoreszentes Areal während der Fluoreszein-An- giographie weist auf die Persistenz der Neovaskularisation hin. As nächstes werden die Patienten 4 Wochen nach der Laserbehandlung zu Kontrolluntersuchung und –Angiogramm einbestellt. Zu diesem Zeitpunkt weist jedwede subretinale Flüssigkeit auf eine persistierende Neovaskularisation hin. Deren Präsenz wird in der Regel
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durch eine Hyperfluoreszenz am Rand der behandelten Läsion angezeigt. In der frühen und der mittleren Phase sollte das Angiogramm eine laserbedingte Atrophie mit Hypofluoreszenz im Zentrum der Läsion zeigen. Ein spätes Staining der Läsion v. a. im Zentrum ohne Beteiligung des Randes muss nicht unbedingt die Notwendigkeit einer zusätzlichen Laserbehandlung bedeuten. Gebiete mit persistierender Neovaskularisation können erneut photokoaguliert werden.
Eine rezidivierende Neovaskularisation ist definiert als ein Wachstum neuer Gefäße ab 6 Wochen nach thermaler Laserphotokoagulation und kann in verschiedenen Mustern auftreten. So kann sich ein fokales hyperfluoreszierendes Gebiet am Rand der zuvor behandelten Fläche zeigen. Oder es entsteht ausgehend von einem zuvor behandelten Gebiet ein subtiles Areal okkulter CNV, das üblicherweise als Gebiet getüpfelter Hyperfluoreszenz mit oder ohne ausgeprägte Verdickung der RPE-Schicht erscheint. Schließlich können Exsudationszeichen wie Blut oder Lipid vorhanden sein, die bereits bei der ophthalmoskopischen Untersuchung zu sehen sind. Rezidive treten im Allgemeinen auf der fovealen Seite einer zuvor behandelten Läsion auf. Gelegentlich können Rezidive erneut mit thermalem Laser behandelt werden, doch kommt es häufig zu einer Ausbreitung der Neovaskularisation unter die Fovea, so dass der Patient eine andere Therapieform benötigt.
9.10.2 Photodynamische Therapie
Eine Woche nach PDT erscheint das Neovaskularisationsgebiet üblicherweise dunkel [32]. Ursächlich dafür ist wahrscheinlich eine Kombination aus fehlender Gefäßperfusion und Blockadeeffekten. Interessanterweise zeigen Patienten mit einer Beteiligung retinaler Gefäße an der Neovaskularisation nach einer Woche oftmals kein Nicht-Perfusions-Bild. Nach PDT zeigen die Läsionen zunächst eine Perfusion der größeren Gefäßstümpfe, nach Tagen oder Wochen gefolgt von kleineren Gefäßen [32]. Die Beobachtung der größeren Gefäßstümpfe kann einen Ansatz zur Feeder-vessel-Koagulation bieten. Eine thermische Laserbehandlung der Stümpfe kann einer Reperfusion größerer Gefäßstrukturen vorbeugen. Bei den meisten Patienten kommt es nach 6 Wochen zur Reperfusion der Läsion. Man ist übereingekommen, dass die erste Kontrolluntersuchung der Patienten in den Hauptstudien zur PDT bei AMD nach 3 Monaten stattfinden sollte. Zeigte sich 3 Monate nach Therapie eine Leckage in der Angiographie war eine Wiederholungsbehandlung indiziert. Das Wiederauftreten der Gefäße überraschte nicht, da sie nie wirklich zerstört worden waren. Eine
162 Kapitel 9 · Imaging bei AMD
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Abb. 9.11 a Oben links: Über einer PED liegende intraund subretinale Blutung. Oben rechts: In der Frühphase der Fluoreszein-Angiographie zeigte die PED eine allgemein verminderte Fluoreszenz mit zwei Arealen erhöhter Fluoreszenz, eines nahe der retinalen Blutung und ein zweites darunter. Dieser Patient stellte sich notfallmäßig aufgrund einer Visusänderung innerhalb der letzten drei Tage vor. Die beiden Linien entsprechen den mit EDI-OCT untersuchten Schnitten. Mitte links: Später zeigte sich im Fluoreszein-Angiogramm eine allgemein erhöhte Fluoreszenz innerhalb der PED. Mitte rechts: In der Frühphase der Indozyaningrün-Angiographie erschienen zwei Areale erhöhter Fluoreszenz, die mit den auffälligen Gebieten des Fluoreszein-Angiogramms korrespondierten. Man geht davon aus, dass die Pigmentierung des RPE kein wesentliches Hindernis für die Passage des in der ICG-Angiographie verwendeten Nah-Infrarotlichts darstellt, so dass angenommen wurde, dass die hyperfluoreszenten Gebiete tatsächlich Neovaskularisation und nicht Fensterdefekte des RPE repräsentieren. Unten links: In der mittleren Phase des ICG-Angiogramms vergrößerten sich die hyperfluoreszenten Areale (Pfeilspitzen). Unten rechts: In der Spätphase des ICG-Angiogramms kam ein größeres darunterliegendes hyperfluoreszentes Gebiet zur Darstellung, das einem größeren plaqueähnlichen Areal choroidaler Neovaskularisation entsprach (Pfeile). (Aus [36])