später anfärben ( Abb. 9.1). Subretinale drusenähnliche Ablagerungen, auch retikuläre Pseudodrusen genannt, sind subretinale Drusen, die keine signifikanten Befunde im Fluoreszein-Angiogramm zeigen [24]. Auch die Zusammensetzung der Drusen kann die Fluoreszein- [25] und Indozyaningrün-Färbung [26] beeinflussen, doch ergeben sich daraus bislang keine praktischen Konsequenzen.

Als Korrelat der äußersten hyperreflektiven Bande in der OCT gilt der RPE/Bruch-Membran-Komplex. Möglicherweise kommt dabei aber auch die Choriokapillaris zur Darstellung, zumal sie an der Bildung der äußeren Bruch-Membran beteiligt ist. Drusen führen zu einer Anhebung des RPE und bei großen weichen Drusen kann die Bruch-Membran zur Darstellung kommen. Drusen haben eine relativ homogene Zusammensetzung. Das Auftreten einer Verschattung stellt die Ausnahme dar. In diesem Fall weist die innere Zusammensetzung einer großen Druse einen Reflektivitäts-Gradienten auf. Die OCT-Aufnahme einer unter dem RPE gelegenen CNV zeigt reflektierende Elemente und eine heterogene Zusammensetzung. Drusen unter dem RPE können un-

9terschiedliche Konfigurationen aufweisen, die Einfluss auf ihr Erscheinungsbild in der Ophthalmoskopie haben

können. Früher wurden sie als retikuläre Pseudodrusen bezeichnet, doch wurde kürzlich festgestellt, dass es sich um Drusen oberhalb des RPE handelt. Wie die unter dem RPE gelegenen drusenoiden Ansammlungen sind auch sie homogen. Eine CNV auf der Oberfläche des RPE ist im Allgemeinen um einiges dicker und nicht homogen. Übersteigt die Exsudationsmenge einer CNV die Fähigkeit eines Gebietes, Flüssigkeit zu entfernen, kann es in oder unter der Retina zu einer Akkumulation von Flüssigkeit kommen. Umgekehrt bedeutet nicht nachweisbare Flüssigkeit nicht zwingend, dass keine Leckage vorliegt. Ein Überschuss an Flüssigkeit kann zu einer Dickenzunahme der Retina führen. Wenn größere Flüssigkeitsmengen akkumulieren, werden zystoide Räume sichtbar. In Gebieten mit RPE-Atrophie scheint es sowohl subretinal als auch intraretinal rascher zur Akkumulation von Flüssigkeit zu kommen.

zudem eine fokale Hyperfluoreszenz und eine erhöhte Absorption von infrarotem Licht auf, was einen Lipofuszingehalt dieser Zellen nahe legt [27]. Des Weiteren ergab sich für die fokale Hyperpigmentierung eine starke Korrelation mit retinalen Gefäßanastomosen im Partnerauge [27]. Im OCT zeigt die fokale Hyperpigmentierung zwei Auffälligkeiten: eine lokalisierte Verdickung der RPESchicht sowie kleine hyperreflektierende Aggregate in der äußeren Retina.

Eine weitere Pigmentveränderung ist die Atrophie, die in zwei Formen auftritt: zum einen als »geographische Atrophie« mit scharf begrenzten Gebieten schwerer Atrophie, zum anderen als »nicht-geographische Atrophie« mit unscharf begrenzten, mehr granulären Regionen milderer Atrophie. Die äußeren Grenzen einer geographischen Atrophie sind auf der Ebene des retinalen Pigmentepithels leicht hyperpigmentiert. Zudem sind diese hyperpigmentierten Zonen bisweilen hyperautofluoreszent [28], was unter anderen Möglichkeiten darauf hindeuten kann, dass die Zellen am Rand geographischer Atrophien viel Lipofuszin beinhalten könnten. In der Fluoreszein-Angiographie zeigt sich eine gut abgegrenzte Region später Hyperfluoreszenz ohne Zeichen einer Leckage. Ursache dieser Hyperfluoreszenz ist die sichtbare Anfärbung tieferer Schichten des Auges wie z. B. der Sklera, die nicht wie üblich durch darüber liegendes Pigment blockiert wird. Das angiographische Erscheinungsbild in der Frühphase des Fluoreszein-An- giogramms hängt von der Menge der erhaltenen Choriokapillaris ab. Meist nimmt die Fluoreszenz im Fluores- zein-Angiogramm bei geographischer Atrophie in der frühen und mittleren Phase zu. Schwerere Formen der geographischen Atrophie zeigen eine frühe Fluoreszenz der großen choroidalen Gefäße bei Verlust der darüber liegenden Choriokapillaris. Aufgrund der fehlenden Choriokapillaris und dem Mangel an darüber liegendem retinalen Pigmentepithel, die normalerweise eine Anfärbung in der Spätphase der Angiographie mit Indozyaningrün zeigen, erscheint die geographische Atrophie in dieser hypofluoreszent.

9.7.2Pigmentveränderungen einschließlich geographische Atrophie

Fokale Hyperpigmentierung ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung einer choroidalen Neovaskularisation. Histopathologisch konnte nachgewiesen werden, dass es sich bei einer fokalen Hyperpigmentierung um abgelöste pigmenthaltige Zellen im subretinalen Raum handelt. Gebiete fokaler Hyperpigmentierung weisen

9.8Neovaskuläre AMD

Das Einwachsen von Gefäßen verursacht physiologische und strukturelle Veränderungen in der Makularegion, die mit Hilfe der Angiographie erfasst und beurteilt werden können ( Abb. 9.5). In der Regel wachsen die Gefäße im inneren Anteil der Bruch-Membran, doch können sie auch in den subretinalen Raum vorstoßen. Das angiographische Erscheinungsbild der choroidalen Neovaskularisation wird durch die Lokalisation, die Dichte und Reife

der neuen Gefäße bestimmt wie auch durch Menge und Art des dazwischenliegenden Gewebes. Eine sog. »klassische CNV« zeigt eine umschriebene Hyperfluoreszenz in der Frühphase der Angiographiesequenz mit späterer Leckage, während Gefäße ohne besondere Hyperfluoreszenz jedoch mit später Leckage als »okkult« bezeichnet werden. Die CNV wurde einmal in die Gruppen »späte Leckage aus unbestimmter Quelle« und »fibrovaskuläre Pigmentepithelabhebung« unterteilt. Mit dem Aufkommen besserer Bildgebungsverfahren, im Speziellen der optischen Kohärenztomographie zeigte sich, dass nahezu alle Patienten mit okkulter CNV eine fibrovaskuläre Pigmentepithelabhebung (»pigment epithelial detachment«, PED) aufweisen.

Eine klassische CNV in der Fluoreszein-Angiographie stellt sich in einer Angiographie mit Indozyaningrün im Allgemeinen unscheinbar dar. Wahrscheinlich aufgrund der höheren Proteinbindung von ICG zeigt die klassische CNV hier keine bedeutende Leckage. Die okkulte CNV, sowohl fibrovaskuläre PED als auch die späte Leckage unklarer Herkunft, zeigt in der ICG-Angiographie verschiedene Muster. Eigenartigerweise können CNVAreale, die in der Fluoreszein-Angiographie unscharf begrenzt erscheinen, in der ICG-Angiographie gut begrenzt

sein. Die meisten Regionen okkulter CNV erscheinen in der ICG-Angiographie als relativ große Plaques. Manche okkulte Läsionen weisen keine oder minimale Auffälligkeiten in der ICG-Angiographie auf.

In drei Situationen ist die Indozyaningrün-Angiogra- phie unverzichtbar:

▬Retinale Gefäßanastomosen mit einer CNV stellen sich in der Regel mit ICG besser dar als in der Angiographie mit Fluoreszein ( Abb. 9.6). Während dies weniger ausschlaggebend für eine Therapie mit VEGF-Inhibitoren ist (VEGF; »vascular endothelial growth factor«; vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor), kann es ein wertvoller Hinweis darauf sein, dass mittels thermaler Laserphotokoagulation kein nachhaltiger Erfolg erreichbar ist.

▬Das zweite wichtige Anwendungsgebiet der ICGAngiographie ist die Differenzierung einer Chorioretinopathia centralis serosa (CCS) von einer okkulten CNV. Augen mit CCS zeigen in der Füllungsphase dilatierte Gefäße, in der mittleren Phase eine multifokale choroidale Gefäßhyperpermeabilität sowie eine verstärkte Silhouette der größeren Gefäße in der Spätphase des Angiogramms. Bei einer okkulten CNV hingegen tritt ein monoton zunehmender Kon-

158 Kapitel 9 · Imaging bei AMD

Abb. 9.6a–d Retinale Gefäßanastomosen. a Dieser Patient zeigt eine choroidale Neovaskularisation mit retinalen Gefäßen, die abzutauchen und eine Anastomose mit dem neovaskulären Prozess zu bilden scheinen. b Im Fluoreszein-Angiogramm ist eine CNV zu sehen, doch keine Anastomose.

c Das Indozyaningrün-Angiogramm gibt Anhaltspunkte für eine retinale Gefäßanastomose mit der darunterliegenden CNV.

d In einer Vergrößerung mit Kontrastver-

9stärkung sind die Anastomosegefäße deutlicher zu sehen

Abb. 9.7a,b Polypoidale choroidale Vaskulopathie. a Gefäßkanäle mit kleinen aneurysmatischen Veränderungen zeigen sich an der Außengrenze der Läsion. b 18 Monate Jahre später hatten sich die aneurysmatischen Veränderungen stark vergrößert und waren mit einer serosanguinösen Exsudation assoziiert

roidalen Vaskulopathie ( Abb. 9.7 und Abb. 9.8). Diese ist eine langsam fortschreitende Variante der CNV mit verbindenden Gefäßkanälen und aneurysmalen Erweiterungen an der äußeren Grenze der Läsion. Bei manchen Patienten wurde eine polypoi- dal-ähnliche Veränderung nach externer Strahlentherapie einer CNV beobachtet ( Abb. 9.9).

kult wird sie »überwiegend klassisch« genannt. Nun läge es nahe, eine Läsion mit umgekehrtem Prozentverhältnis »überwiegend okkult« zu nennen. Dies würde jedoch einen Fall mit 25% klassischem Anteil und 75% Blut nicht korrekt beschreiben, da Blut keine okkulte Erkrankung ist. Daher werden Läsionen, bei der der klassische CNV-An- teil weniger als 50% der Gesamtfläche ausmacht, als »mi-

9.9 · Abhebungen des retinalen Pigmentepithels

Abb. 9.8a–d Trotz eines sehr großen Neovaskularisationsgebietes wies dieser asiatische Patient noch eine Sehschärfe von 20/30 auf. a Das Gefäßnetz ist schlecht zu sehen, doch die aneurysmatischen Veränderungen kommen gut zur Darstellung (Pfeilspitzen). b Die Indozyaningrün-Angio- graphie zeigt deutliche aneurysmatische Erweiterungen. Die gleichzeitige Darstellung der darunterliegenden Aderhautgefäße verschleiert zum Teil die Sichtbarkeit des Gefäßnetzwerkes. c Das Gefäßnetzwerk

ist besser in den mittleren Aufnahmen des Angiogramms zu erkennen bei guter Sichtbarkeit der aneurysmatischen Erweiterungen (Pfeilspitzen). d In der Spätphase zeigt sich ein Staining der Gefäßwände der

aneurysmatischen Erweiterungen (Pfeilspitzen), während der Farbstoff zentral ausgewaschen wird

Abb. 9.9a,b Externe Strahlentherapie. a Dieser Patient erhielt eine externe

Strahlentherapie mit 12 Gy bei choroidaler Neovaskularisation, worauf die Exsudation zum Stillstand kam. b Bei der Kontrolluntersuchung zeigte sich ein erneutes Wachstum der Neovaskularisation, das in seinem Muster einer polypoidalen choroidalen Vaskulopathie entsprach. Dieser Befund wird als durch Bestrahlung verursachte choroidale Neovaskularisation bezeichnet [33]

nimal klassische CNV« bezeichnet. Besonders hilfreich war diese Einteilung in der Ära der photodynamischen Therapie bei CNV. Heutzutage ist sie von geringer Bedeutung.

9.9Abhebungen des retinalen Pigmentepithels

Obgleich Abhebungen des retinalen Pigmentepithels (retinal pigment epithelial detachment, PED) auch bei nichtneovaskulärer AMD auftreten können, sind die meisten PED mit einer CNV assoziiert. Diese Verbindung kann in zwei Formen auftreten: Zum einen weisen PED mit einer Einbuchtung in der Regel eine okkulte CNV an dieser Stelle auf. Weitere Zeichen, die auf eine

okkulte CNV hinweisen, sind Blut oder anderes exsudatives Material in der PED, eine irreguläre Erhebung der PED, an der PED angrenzendes subretinales Blut oder Fett oder die fluoreszein-angiographischen Befunde einer angrenzenden fibrovaskulären PED, einer späten Leckage aus unbekannter Quelle oder eine irreguläre, heterogene Füllung der PED. Aufgrund des Melaningehalts des RPE und des raschen, intensiven Fluoreszenzanstiegs in der PED durch Fluoreszein-Leckage ist die Darstellung einer choroidalen Neovaskularisation bei Vorliegen einer PED erschwert. Aus diesem Grund wurden Patienten mit großen PED oftmals von Studien zur CNV-Therapie ausgeschlossen. Eine Möglichkeit, das Ausmaß der CNV zu bestimmen, bietet die ICG-Angiographie, die weder durch Melaninpigment im RPE noch durch Leckage in den Hohlraum der PED eingeschränkt ist. Eine »Ein-

kerbung« in der ICG-Angiographie erlaubt häufig die Identifizierung der CNV-betroffenen Region. Eine ICGAngiographie großer PED ohne Einbuchtung zeigt häufig eine darunterliegende CNV-Plaque.

Mittels EDI-OCT wurden die inneren Eigenschaften fibrovaskulärer PED untersucht. Bei vielen PED bei AMD-Patienten wurde ein CNV-Wachstum auf der Rückseite des RPE nachgewiesen. Eine Kontraktion dieses fibrovaskulären Materials war mit der Entstehung von RPE-Rissen assoziiert ( Abb. 9.10 und Abb. 9.11).

In Augen mit RPE-Rissen rollt sich die abgehobene RPE-Monoschicht zur Neovaskularisation hin, so dass ein unbedecktes Choroideaareal freigelegt wird. Es wird angenommen, dass dieses Gebiet schließlich wieder von RPE-Zellen besiedelt wird, die oftmals keine Pigmentierung aufweisen. Das freigelegte Areal zeigt in der Fluoreszein-Angiographie früh eine Hyperfluoreszenz sowie, in Abhängigkeit vom Ausmaß der darunterliegenden CNV und vom Abdichtungseffekt des eingerollten RPE eine Leckage. Die eingerollte RPE-

Region erscheint besonders dunkel und blockiert die darunterliegende Fluoreszenz. Gelegentlich wurde das eingerollte RPE-Gebiet daher als »doppelt hypofluoreszent« bezeichnet. Dasselbe eingerollte RPE enthält in der vertikalen Summe mehr Lipofuszin und erscheint daher doppelt autofluoreszent.

9.9.1Beteiligung der Retinagefäße am exsudativen Prozess

Obwohl retinale Gefäßanastomosen mit choroidaler Neovaskularisation bereits in historischen Atlanten zu retinalen Erkrankungen dargestellt wurden, wurde dieser Gegebenheit viele Jahre keine Beachtung geschenkt. Innerhalb der letzten zehn Jahre verstärkte sich das Interesse dafür und es entstanden zahlreiche Theorien zur anatomischen Struktur dieser Anastomosen. Bei einem kleinen Teil der Patienten scheinen die retinalen Gefäße abzutauchen und eine vaskuläre Proliferation unabhängig von choroidalen