9
Imaging bei AMD
R.F. Spaide Übersetzt von T. Boll
9.1Einleitung – 146
9.2Farbphotographie – 146
9.3 |
Monochrome Photographie – 146 |
9.4Autofluoreszenz – 147
9.5 |
Optische Kohärenztomographie – 148 |
9.5.1 |
Welleneigenschaften des Lichts – 148 |
9.5.2Kohärenzlänge – 149
9.5.3 |
Time-Domain-optische Kohärenztomographie – 149 |
9.5.4 |
Frequency-Domain-optische Kohärenztomographie – 149 |
9.5.5 |
Verbesserte Tiefenauflösung der optischen Kohärenztomographie – 150 |
9.5.6 |
Allgemeine Eigenschaften der Makularegion bei der optischen Kohärenztomographie – 150 |
9.6Angiographie – 150
9.6.1 |
Eigenschaften des Farbstoffes Fluoreszein |
– |
150 |
9.6.2 |
Eigenschaften des Farbstoffes Indozyaningrün |
– 151 |
|
9.6.3 |
Kameras in der Fluoreszenz-Angiographie |
– 151 |
|
9.6.4 |
Patienteneinwilligung und -aufklärung – |
152 |
|
9.6.5Fluoreszein-Injektion – 152
9.6.6Fluoreszein-Angiographie – 153
9.6.7Indozyaningrün-Angiographie – 153
9.6.8 |
Interpretation der Fluoreszein-Angiographie – |
153 |
9.6.9 |
Interpretation der Indozyaningrün-Angiographie |
– 155 |
9.7 |
Nicht-neovaskuläre AMD – 155 |
|
9.7.1Drusen – 155
9.7.2 Pigmentveränderungen einschließlich geographische Atrophie – 156
9.8 |
Neovaskuläre AMD – 156 |
9.9 |
Abhebungen des retinalen Pigmentepithels – 159 |
9.9.1 |
Beteiligung der Retinagefäße am exsudativen Prozess – 160 |
9.10 |
Follow-up – 161 |
9.10.1 |
Thermischer Laserkoagulation – 161 |
9.10.2 |
Photodynamische Therapie – 161 |
9.11Anti-VEGF-Therapie – 163 Literatur – 164
F.G. Holz et al, Altersabhängige Makuladegeneration, DOI 10.1007/978-3-642-20870-6_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
146 Kapitel 9 · Imaging bei AMD
Kernaussagen
▬Zur Darstellung des Fundus stehen verschiedene Bildgebungsverfahren zur Verfügung, von denen jedes bestimmte Stärken und Schwächen aufweist, so dass es nicht die eine Methode gibt, die am besten für die Darstellung aller relevanten Fundusinformationen geeignet ist.
anatomischer und funktionaler Basis. Die optische Kohärenztomographie (»optical coherence tomography«, OCT) brachte eine deutliche Verbesserung der Auflösungsstärke der anatomischen Darstellung von Retina und RPE, bot in ihren Anfängen jedoch wenig Informationen im Bereich der funktionalen Bildgebung. Spätere OCT-Anwendun- gen erlaubten die Visualisierung der Choroidea bei vielen Krankheiten, insbesondere bei altersabhängiger Makula-
▬Photographische Fundusaufnahmen sind sehr hilf- degeneration (AMD). Jedes dieser Bildgebungsverfahren reich bei Follow-up-Untersuchungen und auch für wird nachfolgend separat besprochen ähnlich wie z. B.
Forschungszwecke nützlich. Kanäle der Farbbildaufnahme können einzeln begutachtet werden.
▬Die Autofluoreszenz-Bildgebung zeigt nicht nur die topographische Struktur des retinalen Pigmentepithels, sondern liefert auch Informationen, die Rückschlüsse auf den gesundheitlichen Zustand des RPE ermöglichen.
▬Die optische Kohärenztomographie gibt wertvolle Informationen zu anatomischen Querschnitten der Netzhaut, des retinalen Pigmentepithels und der Choroidea.
eine Tennisanleitung in die Beschreibung von Vorhand, Rückhand, Volley usw. unterteilt ist. In der Praxis jedoch kommen alle Möglichkeiten gleichzeitig zum Einsatz.
9.2Farbphotographie
Funduskameras hatten ursprünglich eine 35 mm Kamerarückwand, in die ein Film eingelegt wurde. Auf diesen wurden die Bilder aufgenommen, die entwickelt wurden und anschließend der richtigen Patientenakte zugeord-
9▬ Aufnahmen der Fluoreszeinund Indozyaningrün- net werden mussten. Mit der zunehmenden Leistungs- Angiographie sind Voraussetzung, um eine choroi- fähigkeit ladungsgekoppelter Speicher (»charge-coupled
dale Neovaskularisation zu diagnostizieren. device«, CCD), der höheren Geschwindigkeit von Klein-
9.1Einleitung
Die zunehmenden Möglichkeiten der Fundusbildgebung waren eine wichtige Voraussetzung für die Forschungsfortschritte bei Netzhauterkrankungen. Die monochromatische und die Farbphotographie boten Lichtbildaufnahmen des Augenhintergrundes. Die Einführung der Fluoreszein-Angiographie ermöglichte es Ophthalmologen, die vaskuläre Anatomie und Physiologie in zuvor unerreichbarer Weise zu untersuchen und zu dokumentieren [1]. Die Angiographie mit Indozyaningrün erweiterte die Möglichkeiten, den okulären Blutkreislauf abzubilden, insbesondere den der Choroidea [2]. Mit Hilfe dieser Farbstoffe wurde es möglich, indirekt Informationen über andere Schichten des Augenhintergrundes zu erhalten, im Speziellen über das retinale Pigmentepithel (RPE). Diese indirekten Methoden umfassen die Suche nach einer erhöhten oder verminderten Transmission der darunterliegenden choroidalen Fluoreszenz, eine Beurteilung der Menge von Färbung und Leckage sowie die Nutzung stereoskoper Hinweise zur Konturbestimmung auf der Ebene des RPE. Die Autofluoreszenz-Bildgebung [3] nutzt verschiedene miteinander in Beziehung stehende physiologische Prinzipien und ermöglicht Klinikern eine Untersuchung des RPE und der äußeren Retina auf
computern und dem enormen Rückgang an Kosten für Informationsspeicherung wurde die digitale Photographie nicht nur kostengünstiger, sondern in vielerlei Hinsicht auch besser als die filmbasierte Bildgebung.
Für die Beurteilung der Qualität von Farbbildern sind verschiedene Faktoren von Bedeutung: Farbtreue, Auflösung, Rauschen, dynamischer Bereich und Empfindlichkeit. Die räumliche Auflösung des Films entspricht der von hochqualitativen wissenschaftlichen CCDs, doch wird der Film bei den anderen Parametern von den CCDs übertroffen. Ein ebenso wenn nicht sogar wichtigerer Aspekt der digitalen Bildgebung ist, dass ein Bild schlechter Qualität sofort wiederholt werden kann. Die hochauflösende Farbphotographie eignet sich zur Erfassung der Ausgangssituation und der Follow-up-Bilder bei AMDPatienten. Farbphotos bestehen aus einem Rot-, Grünund Blaubild, in die sie zur Analyse wieder zerlegt werden können. Der Grünkanal eines Farbphotos entspricht im Wesentlichen einem konventionellen monochromen Bild.
9.3Monochrome Photographie
Bei Fundusaufnahmen auf Photofilm war es üblich, ein grünes Filterglas im Lichtweg zu nutzen. Es ist merkwürdig, dass dieses monochrome Grünfilterlicht »rotfreie« Photographie genannt wurde. Grünes Licht hat den Vorteil, dass kleine Blutungen dunkel hervortreten. Zu Beginn
9.4 · Autofluoreszenz |
147 |
9 |
|
Abb. 9.1 Die moderne digitale Farbphotographie bietet Fundusaufnahmen in hoher Auflösung. Die dargestellte Farbaufnahme kann in 3 Teilkanäle – Rot-, Grünund Blaukanal – zerlegt werden. Die Drusen dieses Auges stellen sich im Blaukanal besser dar, passend zu den vorliegenden retikulären Pseudodrusen, die später in subretinale drusenähnliche Ablagerungen umbenannt wurden
der digitalen Bildgebung waren CCD-Kameras teuer und hatten eine geringe Auflösung. Monochrome CCD boten eine höhere Auflösung bei vertretbaren Kosten, so dass monochrome Photographien weiterhin genutzt wurden. Seit Einführung der hochauflösenden Farb-CCD besteht für »rotfreie« Aufnahmen kaum noch Bedarf, vor allem, da es möglich ist, den Grünkanal eines Farbphotos separat zu betrachten. Andere Lichtwellenlängen könnten jedoch nützlicher sein. Ein bestimmter Drusentyp, der zunächst als »retikuläre Pseudodrusen« bezeichnet wurde, ist viel einfacher mit infrarotem oder blauem Licht zu erkennen als mit rotoder grünmonochromer Photographie. Eine Möglichkeit, eine Photoaufnahme mit blauem Licht (eigentlich blau-grünem Licht) zu erhalten ist, den Exzitationsfilter der Fluoreszein-Angiographie ohne den Sperrfilter zu nutzen. Dies ist eine gebräuchliche Methode, um Patienten auf das Vorliegen retikulärer Pseudodrusen zu prüfen, die mittlerweile als »subretinale drusenartige Ablagerungen« (»subretinal drusenoid deposits«) bezeichnet werden. Des Weiteren ist es einfach, die Grundfarbbestandteile eines Farbphotos in die Rot-, Grünund Blaukanäle zu zerlegen, so dass auch auf diesem Weg nach subretinalen drusenartigen Ablagerungen gesucht werden kann ( Abb. 9.1).
Die handelsüblichen Scanning-Laser-Ophthalmosko- pe (SLO), wie sie von Heidelberg Engineering gefertigt werden, nutzen Nah-Infrarotlicht zur Abbildung des Fundus. Die Reflexionseigenschaften der Fundusstrukturen bei Nah-Infrarotlicht sind deutlich anders als bei sichtbarem Licht. Der Nervus opticus reflektiert kaum im Nah-Infra- rotlicht und erscheint entsprechend dunkel. Melanin ab-
sorbiert sichtbares Licht, insbesondere blaues Licht, doch weniger Nah-Infrarotlicht. Zudem reflektiert Melanin nahinfrarotes Licht gut, so dass pigmentierte Narben hell erscheinen können. Subretinale drusenartige Ablagerungen sind bei der SLO-Untersuchung gut zu sehen ( Abb. 9.2).
9.4Autofluoreszenz
Die Autofluoreszenz-Bildgebung des Augenhintergrundes beruht auf dem angeregten Emissionslicht von Molekülen des retinalen Pigmentepithels, hauptsächlich Lipofuszin [4–6]. Lipofuszin ist eine Gruppe unterschiedlicher Molekülarten [6] von gelber bis brauner Farbe, die beim oxidativen Abbau und der Wiederherstellung zahlreicher verschiedener Moleküle wie z. B. mehrfach ungesättigter Fettsäuren und Proteine anfallen und in allen postmitotischen Zellen akkumulieren. Quelle der Lipofuszinkomponenten im RPE sind die Außensegmente der Photorezeptoren, so dass das Lipofuszin im RPE neu gebildet wird.
Der Hauptbestandteil von Lipofuszin in RPE-Zellen ist A2E, das aus zwei Molekülen all-trans-Retinal und einem Molekül Phosphatidylethanolamin gebildet wird. Die Lipofuszinbestandteile hemmen die lysosomale Proteindegradation [7], sind photoreaktiv [8], können eine Reihe verschiedener reaktiver Sauerstoffspezies und andere Radikale produzieren [5], sind amphiphil, induzieren möglicherweise Apoptose im RPE [9] und vermitteln durch blaues Licht induzierte RPE-Apoptose [10]. Die Vorläuferstoffe von A2E wie A2PE-H2, A2PE und A2-Rhodopsin