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64 B Baclofen zur Behandlung eines periodisch alternierenden Nystagmus
Baclofen zur Behandlung eines periodisch alternierenden Nystagmus
Ziel
Frühdiagnose der ungewöhnlichen Nystagmusform als mögliche Ursache einer schweren Allgemeinkrankheit.
Problem
Ein periodisch alternierender Nystagmus (PAN) wird manchmal nicht oder sehr spät erkannt, da bei der Beobachtung des Nystagmus nicht lange genug gewartet wird, bis die Umschlagsrichtung zur anderen Seite erfolgt.
Lösung und Alternativen
Bei dem PAN handelt es sich um einen horizontalen oder horizontal-ro- tatorischen Nystagmus mit rascher und langsamer Komponente, dessen Amplitude zunächst zunimmt und danach in einem Zeitraum von einer Minute bis sechs Minuten wieder abnimmt. Anschließend folgt eine Ruhepause von vier bis 20 Sekunden. Danach schlägt der Nystagmus in gleicher Weise in die Gegenrichtung um, d. h. es zeigt sich eine zunehmende, dann abnehmende Amplitude. Während des kontinuierlichen Verlaufs besteht eine Visusminderung mit Oszillopsie während der ausgeprägten Nystagmusphasen.
Die frühe Diagnose ist von Bedeutung, da einige der Grundkrankheiten, die zu dieser seltenen Nystagmusform führen, behandelbar sind. Der PAN kommt bei zahlreichen Erkrankungen vor, so beispielsweise bei chronischer Otitis media, bei einer vertebrobasilären Insuffizienz, Multipler Sklerose, Enzephalitis, Syphilis, bei zerebellären Erkrankungen und zerebralen Tumoren der hinteren Schädelgrube. Selten wurde ein PAN auch als kongenitale Anomalie bei der Friedreich’schen Ataxie oder bei der Ar- nold-Chiari-Malformation beobachtet.
Baclofen zur Behandlung eines periodisch alternierenden Nystagmus |
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Eine MRTbzw. CT-Untersuchung des Kopfs ist zu empfehlen.
Therapie
Baclofen, ein GABA-Agonist, hemmt den Nystagmus. Baclofen beeinflusst den vestibulo-okulären Reflex (VOR) und den optokinetischen Nystagmus (OKN). Baclofen hilft nur bei erworbenem PAN, nicht jedoch beim kongenitalen PAN.
Weiterführende Tipps
Multiple Sklerose mit einer posterioren Uveitis
Literatur
Cohen B, Helwig D, Raphan Th (1987) Baclofen and velocity storage: a model of the effects of the drug on the vestibulo-ocular reflex in the rhesus monkey. J Physiol 393:703–725
Davis DG, Smith JL (1971) Periodic alternating nystagmus. Am J Ophthalmol 72:757–762 Halmagyi GM, Rudge P, Gresty MA, Leigh RJ, Zee DS (1980) Treatment of periodic alternating
nystagmus. Ann Neurol 8:609–611
Kestenbaum A (1930) Periodisch umschlagender Nystagmus. Klin Monatsbl Augenheilkd 84:552
Larmande P, Larmande A (1983) Action du Baclofène sur le nystagmus alternant périodique. Perspectives nouvelles dans le traitement de certaines formes de nystagmus. Bull Mém Soc Fr Ophtalmol 94:390–393
Susac JO, Henry JM (1975) Periodic alternating nystagmus: clinicopathologic correlation. In: Glaser JS, Smith JL (eds) Neuro-Ophthalmology, Symposium of the University of Miami and the Bascom Palmer Eye Institute. CV. Mosby Comp, Saint Louis, pp 284–292
66 B Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts
Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts
Ziel
Rasche Diagnose einer purulenten Entzündung des äußeren Auges.
Problem
Eine entzündliche Rötung des Auges kann durch zahlreiche Keime hervorgerufen werden.
Lösung und Alternativen
Typisch für eine bakterielle Entzündung ist der schmierig-eitrige Belag der Konjunktiva, Lider und Zilien.
Eine bakterielle Bindehaut / Hornhautentzündung sollte umgehend mit einem Antibiotikum behandelt werden. Vorher jedoch sollte ein Abstrich mit Überimpfung auf ein Kulturmedium erfolgen. Nach Eintreffen des Ergebnisses der Kultur kann dann gezielt antibiotisch weiter behandelt werden.
Unterschiedliche diagnostische Schnellverfahren werden weiter unten angegeben. Zur genauen Diagnostik wird die PCR-Methode empfohlen, bei der jedoch das Ergebnis nicht sofort zu erwarten ist. Diese Methode ist auch kostspielig.
Diagnostische Schnellverfahren (Ruprecht und Bialasiewicz 1987)
Untersuchungsmethoden (Direktverfahren):
1.Gramfärbung
2.Giemsafärbung
3.Immunfluoreszenz-Tests
Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts |
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a)N. gonorrhoeae
b)Pseudomonas sp.
c)E. coli (bedingt)
d)C. trachomatis
Eine Untersuchung über das Keimspektrum ergab das in Tabelle 1 dargestellte Ergebnis.
Tabelle 1
Keimspektrum einer bakteriellen Konjunktivitis (%) (Ruprecht und Bialasiewicz 1987)
Staphylococcus epidermidis |
50,6 |
Staphylococcus saprophyticus |
5,0 |
Staphylococcus aureus |
39,6 |
Hämolysierende Streptokokken |
5,2 |
Enterokokken |
4,5 |
Escherichia coli |
2,6 |
Proteus sp. |
1,6 |
Pseudomonas sp. |
0,5 |
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Aufgrund typischer Bindehautveränderung kann bereits eine Verdachtsdiagnose gestellt werden. Beispielsweise spricht eine hämorrhagische Konjunktivitis für eine durch Pneumokokken hervorgerufene Entzündung ( Tabelle 2). Es ist aber zu bedenken, dass auch eine virusbedingte Bindehautentzündung (Conjunctivitis epidemica) sehr häufig mit konjunktivalen Unterblutungen einhergeht.
Pseudomembranöse bakterielle Konjunktivitiden werden am häufigsten durch Neisseria meningitidis, gefolgt von Pneumokokken, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli und Staphylococcus aureus verursacht.
Bei jeder unklaren Keratitis – insbesondere bei Kontaktlinsenträgern
– ist an eine Akanthamöbenkeratitis zu denken.
68 B Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts
Tabelle 2
Einteilung der bakteriellen Konjunktivitis nach Art der Entzündung (Ruprecht und Bialasiewicz 1987)
purulent |
z. B. Staphylokokken |
hämorrhagisch |
z. B. Pneumokokken |
pseudomembranös |
z. B. Staphylokokken |
membranös |
z. B. Corynebacterium diphtheriae |
granulomatös |
z. B. Mykobakterien |
mit Lymphknotenbeteiligung |
z. B. Mycobacterium tuberculosis, Francisella |
(Parinaud-Syndrom) |
tularensis |
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Weiterführende Tipps
Amnionmembran zur Therapie eines Hornhautulkus; Augentropfenverabreichung; Benetzungsstörungen; Hurrikan-Keratitis; Keratitis, rätselhafte (Akanthamöbenkeratitis); „Over-wear-Syndrom“ beim Kontaktlinsentragen; Xerophthalmie
Literatur
Bialasiewicz AA (1990) Diagnostik und Therapie akuter bakterieller Entzündungen des Auges. Fortschr Ophthalmol 87 (Suppl):S82–S93
Høvding G (2008) Acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophthalmol 86:5–17
Ruprecht KW, Bialasiewicz AA (1987) Bakterielle Conjunctivitis. Fortschr Ophthalmol 84:55–
64
Wickström K (2008) Acute bacterial conjunctivitis - benefits versus risks with antibiotic treatment. Acta Ophthalmol 86:2–4
Basaliomoperation des Lids |
B 69 |
Basaliomoperation des Lids
Ziel
Frühzeitige vollständige operative Entfernung des lokal infiltrierend und destruktiv wachsenden Lidtumors.
Problem
Es besteht eine bevorzugte Lokalisation der Basaliome am Unterlid. Dort treten sie etwa viermal häufiger als am Oberlid auf. Etwa 90 % aller Tumore des Unterlids sind Basaliome (auch als Basalzellkarzinome bezeichnet. Der Ausdruck Karzinom ist jedoch irreführend, da Basaliome nicht metastasieren). Durch welche Formen eines Basalioms kann der Arzt getäuscht werden?
Lösung und Alternativen
Unterschieden wird das nodulo-ulzerative Basaliom mit kleinen perlmuttfarbenen knötchenförmigen Verdickungen am Ulkusrand und mit feinen teleangiektatischen Gefäßen von einem pigmentierten Basaliom. Gefürchtet sind die sklerosierenden Basaliome (auch als sklerodermiforme Basaliome bezeichnet), deren Ränder nicht scharf begrenzt sind, sodass infiltrativ gewachsene Tumorzellen in der Tiefe trotz umfangreicher Exzision zurückbleiben können.
Da der Tumor im Gesunden entfernt werden muss, ist es erforderlich, bei jeder Basaliomoperation einen Großteil des Unterlids zu entfernen. Es wird allgemein empfohlen, den Sicherheitsabstand von 4–6 mm vom Tumorgrenzbereich zirkulär um das Basaliom einzuhalten.
Der Tumorrandbereich muss nach der Exzision histologisch untersucht werden. Bei infiltrativ wachsenden sklerosierenden Basaliomen kann eine zweite oder manchmal sogar eine dritte Lidoperation mit noch ausgedehnterer Exzision erforderlich sein.
Eine Schnellschnittkontrolle wird empfohlen.
70 B Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts
Abb. 1
Periorbitale Lokalisation von 198 Basaliomen. Die Markierungen liegen im Zentrum des Tumors. 45 Basaliome, die postoperativ rezidivierten (dunkelblaue Markierungen). 153 Basaliome, die in einem Zeitraum von mindestens 5 Jahren nicht rezidivierten (hellblaue Markierungen) (aus Zimmermann und Klauß 2001)
Abb. 2
Rotationslappen nach Mustardé (aus Augustin 2007)
Basaliomoperation des Lids |
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Bei einer unvollständigen Exzision eines Basalioms besteht die Gefahr einer Tumorinvasion in die Tiefe, v. a. in Orbita und Nasennebenhöhlen. Dann wäre eine Exenteratio orbitae bzw. eine radikale Ausräumung der Nebenhöhlen erforderlich.
In einer Behandlungsgruppe mit 226 Patienten wurde eine Rezidivrate von 5 % ermittelt. Die meisten Rezidive wurden im nasalen Lidwinkel beobachtet.
Eine alternative Behandlungsmöglichkeit stellt die Röntgenstrahlenbehandlung der Basaliome dar, die gelegentlich von Dermatologen empfohlen wird. Von ophthalmologischer Seite wird diese Therapie meistens abgelehnt, da eine Unsicherheit über die vollständige Tumorzerstörung bei fehlendem histologischem Nachweis und die Gefahr möglicher Strahlenschäden bestehen.
Weiterführende Tipps
Entropiumoperation
Literatur
Augustin AJ (2007) Augenheilkunde, 3. Auflage, Springer Verlag Berlin, Heidelberg
Hamada S, Kersey T, Thaller VT (2005) Eyelid basal cell carcinoma: non-Mohs excision, repair, and outcome. Br J Ophthalmol 89:992–994
Meythaler H (1973) Zum Differenzierungsverhalten der Basaliome der Lider und ihrer Umgebung. Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 187:111-130
Mustardé JC (1980) Repair and reconstruction in the orbital region, 2nd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, New York
Steinkogler FJ, Scholda CD (1991) Ergebnisse in der Basaliomchirurgie der Lider. Fortschr Ophthalmol 88:416–418
Vörösmarthy D. Blaskovics-Kettesy (1970) Eingriffe am Auge. Anleitung zur operativen Tätigkeit des Augenarztes. Enke Verlag, Stuttgart
Winter N, Steinkogler FJ (1981) Mikroskopisch kontrollierte Exzision von Lidtumoren. Klin Monatsbl Augenheilkd 179:501–504
Zimmermann AC, Klauß V (2001) Prädikatoren für Basaliomrezidive der Augenlider und periorbitalen Region. Ophthalmologe 98:555–559
72 B Benetzungsstörungen
Benetzungsstörungen
Ziel
Nachweis einer Tränensekretionsstörung mit Prüfung der Stabilität des Tränenfilms.
Problem
Patienten weisen eine chronische Konjunktivitis mit Fremdkörpergefühl und Photophobie auf. Zum Nachweis der Benetzungsstörungen sind mehrere Tests erforderlich.
Lösung und Alternativen
Prüfung der Tränensekretion
Mit der Prüfung der Tränensekretion („Schirmer-Test“) wird festgestellt, ob die Menge des wässrigen Anteils der Tränenflüssigkeit regelrecht ist oder ob ein Sicca-Syndrom vorliegt.
Der „Schirmer-Test“ wird ausgeführt, indem nach vorherigem Abtupfen überschüssiger Tränenflüssigkeit ein 3,5 cm langer, 0,5 cm breiter Indikatorpapierstreifen (beispielsweise Lackmuspapier) abgeknickt und an die Unterlidkante im nasalen Drittel gehängt wird. Der Patient wird nun aufgefordert, die Augen ca. fünf Minuten lang locker zu schließen. Normalerweise färbt sich das Indikatorpapier innerhalb von fünf Minuten um mehr als 15 mm an. Da die Tränenflüssigkeit leicht alkalisch ist (pH: 7,35), verfärbt sich das Papier blau.
Prüfung der sog. Basissekretion
Es wird eine Minute vor der Untersuchung ein Tropfen eines Oberflächenanästhetikums in die Bindehaut verabreicht. Nach fünf Minuten sollten mehr als 10 mm des Indikatorstreifens angefeuchtet sein.
Benetzungsstörungen B 73
Die Tränenfilmaufreißzeit („break-up time“, „BUT“) gibt Auskunft über die Stabilität des Tränenfilms, die vom Muzinanteil der Flüssigkeit abhängig ist.
Prüfung der„break-up time”,„BUT”
An der Spaltlampe, bei 10–20-facher Vergrößerung, wird mit einem Tropfen einer 0,2 %igen Fluoreszeinlösung durch Berührung mit einem Glasstäbchen der untere Bindehautsack unter Beobachtung mit dem Kobaltblaufilter angefärbt. Nachdem der Patient einmal einen Lidschlag ausgeführt hat – zur Verteilung der Fluoreszeinlösung auf der Hornhaut – sollte das Auge anschließend ohne Lidschlag offen gehalten werden. Mit dem Augenblick des plötzlichen Auftretens von schwarzen Flecken oder Streifen im präkornealen mit Fluoreszein angefärbten Tränenfilm ist die Aufreißzeit definiert. Der Tränenfilm reißt normalerweise frühestens nach 15 s. Eine Benetzungsstörung besteht bei einer BUT unter 10 s. Durch Vorsetzen eines Sperrfilters („Gelbfilter“) auf das Okular der Spaltlampe konnten durch eine Kontrasterhöhung des Bilds die dunklen Flecken besser erkannt und damit genauer bestimmt werden.
Weiterführende Tipps
„Milchsaft“verätzung; Oberflächenanästhetika, Missbrauch
Literatur
Aust W (1970) Prüfung der Tränensekretion und der Funktion der ableitenden Tränenwege. In: Straub W (Hrsg) Die ophthalmologischen Untersuchungsmethoden. Enke Verlag, Stuttgart, S 90–103
Auw-Haedrich C, Reinhard T (2007) Chronische Blepharitis. Pathogenese, klinischer Verlauf und therapeutische Ansätze. Ophthalmologe 104:817–828
Christ Th, Stodtmeister R, Gaus W (1984) Änderung der Tränenfilmaufreißzeit durch Messung mit einem Sperrfilter. Fortschr Ophthalmol 81:196–198
Hansen LL et al. (1997) In: Augenheilkunde systematisch, Uni-Med-Verlag, Bremen