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44 A Arterienresektion als augenärztliche Maßnahme
Arterienresektion als augenärztliche Maßnahme bei Verdacht auf Arteriitis cranialis, Biopsie der A. temporalis superficialis
Ziel
Frühzeitige Diagnose zur rechtzeitigen und hoch dosierten Therapie.
Problem
Nicht jede geschwollene und geschlängelte Schläfenarterie eines älteren Menschen weist eine Entzündung auf. Auch bei gering ausgeprägtem Unterhautfettgewebe tritt die A. temporalis superficialis deutlich hervor.
Lösung und Alternativen
Bevor eine diagnostische Arterienresektion von mehreren Zentimetern Länge ausgeführt wird, sollte die Frage der Indikation genau überlegt werden:
1.Welche Hinweise auf diese Erkrankung bestehen?
2.Wo ist die Arterienresektion durchzuführen? Die Lokalisation der Biopsie sollte zum einen vom Palpationsbefund, zum anderen von dem vorher zu erhebenden Duplex-Sonographie-Befund abhängig gemacht werden. Der Palpation der Arterie kommt eine besondere Bedeutung zu, wenn umschriebene knötchenartige Arterienerweiterungen bestehen, wenn ein umschriebener Druckschmerz angegeben wird oder wenn an bestimmten Stellen eine verstärkte Schlängelung mit reduzierter Pulsation vorliegt. Auch bei negativem Palpationsbefund ist eine Biopsie bei dringendem klinischem Verdacht notwendig.
3.Zu welchem Zeitpunkt sollte der diagnostische operative Eingriff erfolgen? Bei dringendem Verdacht aufgrund der klinischen Symptome sollte sofort – nach Ausschluss einer anderen entzündlichen Systemer-
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krankung – mit hoch dosierter Kortikosteroidbehandlung noch vor einer Biopsie begonnen werden. Eine Biopsie muss nicht unbedingt am ersten Tag erfolgen, es sei denn, die klinischen Symptome sind unklar bei erhöhter Erblindungsgefahr des Patienten (histologisches Schnell- schnitt-verfahren erforderlich).
Bei Verdacht auf eine Arteriitis sind folgende serologischen Untersuchungen durchzuführen: Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Fibrinogen und C-reaktives Protein (CRP), evtl. Elektrophorese.
Bei unklarer Situation wird die Bestimmung von Interleukin 6 als biologischer Marker empfohlen.
Die A. temporalis superficialis wird bei der Biopsie mit hoher Wahrscheinlichkeit getroffen, wenn ein Schnitt von 2,5 cm Länge geführt wird, im 45°- Winkel zur oberen Horizontalen und 1–1,5 cm entfernt von der lateralen Orbitabegrenzung. Ein negatives Biopsie-Ergebnis schließt bei typischer klinischer Symptomatik eine Arteriitis nicht aus (Empfehlung der Biopsie der anderen Kopfseite).
Abb. 1
Wahrscheinlicher Verlauf der A. temporalis superficialis (hilfreich bei mangelnder Palpationsmöglichkeit bei verdicktem Unterhautfettgewebe)
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Wurde bereits mit einer hoch dosierten Steroidbehandlung begonnen, so kann die Biopsie auch noch nach ein oder zwei Wochen nachgeholt werden, denn die Entzündungszellen in der Arterienwand sind häufig noch nach mehreren Wochen oder Monaten der Entzündung festzustellen.
Nach neuesten Untersuchungen können entzündete Arterien des Kopfes zudem im Gadolinium-MRT deutlich gemacht werden.
Weiterführende Tipps
Maskierte oder okkulte Arteriitis cranialis; Panarteriitis nodosa (PAN), Arteriitis temporalis bei einem Jugendlichen
Literatur
Bley TA, Wieben O, Uhl M, Vaith P, Schmidt D, Warnatz K, Langer M (2005). Assessment of the cranial involvement pattern of giant cell arteritis with 3T magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 52: 2470–2477
Daumann C, Putz R, Schmidt D (1989) Der Verlauf der Arteria temporalis superficialis. Anatomische Untersuchungen als Voraussetzung für eine Arterien-Biopsie. Klin Monatsbl Augenheilkd 194:37–41
Schmidt D (1992) Letter to the Editor. Answer to the publication by Tomsak RL (1991) Superficial temporal artery biopsy. A simplified technique. J Clin Neuro Ophthalmol 11:202–204. J Clin Neuro Ophthalmol 12:135–136
Schmidt D, Hetzel A, Reinhard M, Auw-Haedrich C (2003) Comparison between color duplex ultrasonography and histology of the temporal artery in cranial arteritis (giant cell arteritis). Eur J Med Res 8:1–7
Schmidt D (2005) Ocular ischemia syndrome – a malignant course of giant cell arteritis. Eur J Med Res 10:233–242
Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, Völker L, Gromnica-Ihle EJ (1997) Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. N Engl J Med 337:1336–1342
Atrophia gyrata |
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Atrophia gyrata, fortschreitende, aber behandelbare Netz-Aderhautdegeneration
Ziel
Frühzeitige Diagnose und Behandlung sind erforderlich.
Problem
Eine junge Patientin mit hoher Myopie klagte über eine zunehmende Sehminderung mit Photophobie. In dieser Situation besteht die Gefahr, dass der Arzt irrtümlich meint, die zunehmende Sehminderung stehe in Zusammenhang mit der Myopie, sodass die Fundusperipherie nicht genau untersucht wird. Unbehandelt führt aber eine Atrophia gyrata zur Erblindung.
Lösung und Alternativen
Bei dem typischen Krankheitsbild einer Atrophia gyrata zeigen sich rundliche, girlandenförmig begrenzte atrophische Areale der Netzhaut-Aderhaut in der mittleren Fundusperipherie. Die Veränderungen schreiten langsam fort. Ein zystoides Makulaödem mit Visusminderung, Gesichtsfeldeinengung sowie eine fehlende ERG-Antwort und Nachtblindheit können schon im Kindesalter festgestellt werden.
Es besteht eine Hyperornithinämie, die durch eine reduzierte Aktivität des Enzyms Ornithin-Ketosäure-Aminotransferase hervorgerufen wird.
Die Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt.
Therapie
Eine Enzymaktivierung kann durch eine hohe Zufuhr des Coenzyms Pyridoxin (Vitamin B6) erreicht werden. Zusätzlich wird mit einer Diät (Eiweißoder Argininreduktion) versucht, den Ornithinspiegel zu senken.
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Abb. 1
Atrophia gyrate: scharf begrenzte, schollige Choriokapillarisund AderhautAtrophie (aus Augustin 2007)
Weiterführende Tipps
AZOOR (Akute zonale okkulte äußere Retinopathie); Chorioiditis und Diplopie bei Borreliose; Erblindung durch Filariose; Progressive Netzhautnekrose (Akutes Retinales-Nekrose-Syndrom)
Literatur
Augustin AJ (2007) Augenheilkunde, 3. überarbeitete Auflage, Springer Verlag Berlin, Heidelberg
Gerding H, Hennekes R, Ullrich K (1987) Zur Therapie der Atrophia gyrata. Fortschr Ophthalmol 84:358–359
Kaiser-Kupfer MI, De Monasterio FM, Valle D, Walser M, Brusilow S (1980) Gyrate atrophy of the choroid and retina: improved visual function following reduction of plasma ornithine by diet. Science 210:1128–1131
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Kaiser-Kupfer MI, Caruso RC, Valle D (1991) Gyrate atrophy of the choroid and retina. Longterm reduction of ornithine slows retinal degeneration. Arch Ophthalmol 109:1539–1548 Kaiser-Kupfer MI, Caruso RC, Valle D, Reed GF (2004) Use of an arginine-restricted diet to slow progression of visual loss in patients with gyrate atrophy. Arch Ophthalmol 122:982–984 Maeda H, Ogata N, Yi X, Takeuchi M, Ohkuma H, Uyama M (1998) Apoptosis of photoreceptor cells in ornithine-induced retinopathy. Graefe´s Arch Clin Exp Ophthalmol 236:207–212 Oliveira TL, Andrade RE, Muccioli C, Sallum J, Belfort R (2005) Cystoid macular edema in gyrate atrophy of the choroid and retina: a fluorescein angiography and optical coherence
tomography evaluation. Am J Ophthalmol 140:147–149
50 A Aufklärungspflicht
Aufklärungspflicht
Ziel
Vermeidung einer gestörten Arzt-Patient-Beziehung, Vermeidung von Haftung und strafrechtlicher Ahndung.
Problem
Jeder operative Eingriff stellt eine vorsätzliche Körperverletzung im juristischen Sinne dar.
Lösung und Alternativen
Nicht nur vor operativen Eingriffen, sondern bei jeder ärztlichen Untersuchung sollte der Patient über vorgesehene Maßnahmen von seinem Arzt informiert werden. Offenheit eines Arztes zu seinem Patienten verbessert eine Arzt-Patient-Beziehung erheblich und beseitigt eine mögliche Angst eines Patienten vor ärztlichem Vorgehen. Die Compliance wird durch ausreichende Aufklärung stets verbessert.
Aus diesem Grund wird in diesem Buch in jedem Kapitel zu dem Abschnitt „Weiterführende Tipps“ stets auf die Notwendigkeit der Aufklärungspflicht hingewiesen.
Zur Aufklärungspflicht gehört auch, dass sich Ärzte untereinander in ausreichender Weise über vorgesehene Untersuchungen und Behandlungen unterrichten, da sich bei vielen Krankheiten meistens mehrere Ärzte um einen Patienten bemühen.
Die Operation ist dann nicht strafbar, wenn der Patient sich mit dem operativen Vorgehen einverstanden erklärt. Der Patient kann nur dann sein Einverständnis geben, wenn er über das operative Vorgehen ausreichend aufgeklärt wurde (Diagnose, mögliche Komplikationen, Heilungsaussichten mit oder ohne Operation, Aussichten bei konservativen Behandlungen etc.). Die Aufklärung hat durch den Arzt so umfangreich und verständlich
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zu erfolgen, dass der Patient in der Lage ist, selbstständig eine Entscheidung zu treffen.
Es gibt vier Operationskategorien: der obligate Eingriff, die Wahloperation, die prophylaktische und schließlich die kosmetische Operation. Der Aufklärungsaufwand muss vor allem bei den letzteren Operationsvorhaben umfangreich sein, was jedoch nicht heißt, dass es bei einem obligat vorzunehmenden Eingriff mit wenigen Sätzen getan wäre. Selbst eine Notfalloperation bedarf, soweit möglich, der Aufklärung.
Die Aufklärung muss so zeitig erfolgen, dass dem Patienten genügend Zeit verbleibt, sich für oder gegen eine Operation zu entscheiden. Der Arzt muss den Nachweis erbringen, wirksam und verständlich aufgeklärt zu haben. Die typischen Risiken einer Operation müssen genannt werden, aber auch seltene Risiken dürfen nicht unerwähnt bleiben. Als Beispiel ist die postoperative Infektion nach einer Kataraktoperation zu nennen, obwohl sie heutzutage sehr selten auftritt. Eine schriftliche Zusammenstellung der Risiken am Patienten, nach ausführlicher mündlicher Erläuterung mitzugeben, stellt eine vernünftige Lösung dar.
Es hat sich gezeigt, dass die präoperativ bestehende Angst eines Patienten durch ein umfassendes Aufklärungsgespräch nicht gesteigert wird. Im Gegenteil ist anzunehmen, dass sich durch ein intensives Gespräch das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt bessert, insbesondere wenn der Operateur persönlich mit dem zu operierenden Patienten spricht.
Ohne rechtswirksame Einverständniserklärung des Patienten macht sich der behandelnde Arzt strafbar. Überdies riskiert er, dem Patienten gegenüber auf Schadensersatz zu haften. Bei größeren Eingriffen ist zusätzlich eine Aufklärung der nächsten Verwandten anzuraten, denn mancher Patient kann nur dann selbstständig einwilligen, wenn er auch den Rat von Angehörigen eingeholt hat.
Weiterführende Tipps
Anfallsglaukom; Arterienresektion als augenärztliche Maßnahme;
Basaliomoperation des Lids; Entropiumoperation; Lazy-T-Opera- tion nach Smith zur Behandlung eines Ektropiums; Muskelchirurgie in Tropfanästhesie; Neuritis nervi optici, Behandlung; Schöpfernaht als ambulanter Eingriff;
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Literatur
Gloor B (1981) Ophthalmochirurgie – juristische Aspekte. Klin Monatsbl Augenheilkd
178:236–240
Gramberg-Danielsen B (1980) Die Aufklärungspflicht im Rahmen des Grundgesetzes. Klin Monatsbl Augenheilkd 177:111–117
Gramer E, Leydhecker W, Krieglstein GK (1982) Zur ärztlichen Aufklärungspflicht – juristische Aspekte – Erwartungen der Patienten. Klin Monatsbl Augenheilkd 181:46–53
Lund OE (1982) Die Aufklärung des Patienten vor prophylaktischen Eingriffen. Klin Monatsbl Augenheilkd 181:42–45
Augenrötung mit Schmerzen bei einem TINU-Syndrom |
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Augenrötung mit Schmerzen bei einem TINU-Syndrom
Ziel
Nephrologische Abklärung einer Iridozyklitis oder Panuveitis mit Papillitis im Kindesund Jugendalter.
Problem
Ein 14-jähriges Mädchen erkrankte an einer Iridozyklitis beider Augen mit Schmerzen und Photophobie. Seit mehreren Wochen war sie appetitlos, nahm an Gewicht ab, bekam Fieber und fühlte sich geschwächt.
Lösung und Alternativen
Das TINU-Syndrom (Tubulointerstitielle Nephritis, Uveitis) tritt häufig in der zweiten Lebensdekade mit einem Durchschnittsalter von 13 Jahren, vorwiegend bei Mädchen auf.
Im akuten Krankheitsstadium kommt es zu einer interstitiellen Nephritis mit einer mehrere Wochen bis viele Monate später einsetzenden schmerzhaften Augenrötung und akuter Sehminderung infolge einer anterioren Uveitis oder Panuveitis, einschließlich einer Papillitis. Die Uveitis kann auch knapp vor der Nephritis oder simultan mit der Nierenentzündung auftreten. Die beidseitige anteriore Uveitis ist nicht granulomatös und kann akut rezidivieren.
Es besteht eine Immunkrankheit mit einer Störung der humoralen (B- Zell)-Immunität, bei der im Serum zirkulierende Immunkomplexe nachgewiesen wurden.
Eine Abklärung zusätzlicher assoziierter Autoimmunphänomene (Autoimmunthyreoiditis oder rheumatoide Arthritis) ist zu empfehlen.