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24 A Amotio retinae (Wo ist das Netzhautloch zu finden?)
Amotio retinae (Wo ist das Netzhautloch zu finden?)
Ziel
Früherkennung einer Netzhautablösung.
Problem
Patienten mit einer beginnenden Netzhautablösung berichten über plötzlich wahrgenommene Sehphänomene wie Lichtblitze, dunkle Punkte oder Rußregen vor einem Auge. Typisch sind plötzlich erscheinende „fliegende Mücken“ („mouches volantes“). Nach bereits abgelöster Netzhaut nehmen die Patienten einen Schatten wahr, einen „Vorhang“ – vorwiegend unten –, der sich langsam vergrößert.
Lösung und Alternativen
Im ophthalmoskopischen Bild ist eine typische grau-weiß verfärbte, abgehobene Retina mit Wellenund Faltenbildung („Sanddünen“-formation) erkennbar. Ein rötlich erscheinendes Netzhautloch hebt sich von der blassen Farbe der umgebenden abgehobenen Retina ab (meistens handelt es sich um ein Hufeisenforamen).
Die Frage bei einer Amotio retinae lautet:
Wo kann das Loch am ehesten zu finden sein? Denn das Ziel der Netzhautoperation besteht darin, das Loch zu verschließen.
Zum Auffinden eines Netzhautloches hilft oft die Regel nach Lincoff:
1.Es besteht eine temporale oder nasale Amotio der oberen Peripherie: Bei Amotio retinae in einem der beiden oberen Quadranten befindet sich das Foramen am oberen Ende der Netzhautablösung ( Abb. 1a).
2.Es handelt sich um eine totale Amotio mit Überschreiten des 12-h-Me- ridians. Bei einer Amotio der oberen Netzhauthälfte liegt das Foramen bei etwa 12 h ( Abb. 1b)
Amotio retinae (Wo ist das Netzhautloch zu finden?) |
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3.Es ist eine Amotio der unteren Netzhauthälfte anzutreffen: Das Netzhautloch ist an der höheren Seite der Amotio-Begrenzung zu finden ( Abb. 1f).
Abb. 1
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Lokalisation der Netzhautlöcher (aus Augustin 2007)
Weiterführende Tipps
Amotiooperation mit Silikonölauffüllung; Netzhaut- / Aderhautfalten; Retrobulbärinjektion; Sehminderung durch eine „PVR“
Literatur
Augustin AJ (2007) Augenheilkunde, 3. Auflage, Springer Verlag Berlin, Heidelberg
Kreissig I (1977) Klinische Erfahrungen in der Ablatio-Chirurgie mit elastischen Kunststoffplomben. Bericht Dtsch Ophthalmol Ges 75:254–256
26 A Amsler-Netz
Amsler-Netz
Ziel
Früherkennung einer Makulaerkrankung.
Problem
Mit den herkömmlichen perimetrischen Methoden können kleine Skotome nicht immer erfasst werden.
Lösung und Alternativen
Kleine Gesichtsfelddefekte können von einem Patienten mit dem AmslerNetz oft sehr genau aufgezeichnet werden. Auch die Darstellung einer Metamorphopsie als Frühzeichen einer altersbedingten Makuladegeneration ist meistens sehr hilfreich.
Vorgehensweise
Der Patient blickt in Leseentfernung bei hellem Umfeld auf den zentralen Fixierpunkt des Gitterlinienmusters der Karte, die den zentralen Gesichtsfeldbereich in einer Ausdehnung von 10° × 10° umfasst.
Sechs Fragen stellte Amsler seinen Patienten bei monokularer Fixation des Amsler-Gitters:
1.Sehen Sie den Punkt in der Mitte der Karte. – Wenn der Fixationspunkt und einige Linien in der Nähe undeutlich gesehen werden, so kann ein relatives Zentralskotom vorliegen.
2.Sehen Sie die Ecken und Seiten des großen Quadrats an. – Wenn diese nicht überall bei zentralem Fixieren gesehen werden, dann können parazentrale Skotome bestehen, beispielsweise eine nasale Gesichtsfeldeinengung oder ein Bogenskotom beim Glaukom.
Amsler-Netz A 27
3.Ist das gesamte Quadrat vollständig erkennbar oder sehen Sie Unterbrechungen der Linien, sodass parazentrale Skotome anzunehmen sind? – Relative Skotome dicht neben dem Fixierpunkt kommen beispielsweise bei beginnender Makulopathie vor.
4.Sind alle vertikalen und horizontalen Linien gerade und parallel? Sind die kleinen Quadrate gleichgroß und regelmäßig? – Dieser Test ist geeignet, um eine Metamorphopsie festzustellen.
5.Sehen Sie eine Bewegung oder Vibration bestimmter Linien? Nehmen Sie leuchtende Phänomene, Farben oder Schattierungen wahr? – Derartige Veränderungen können von Patienten mit beginnender Makuladegeneration berichtet werden.
6.Wie viele intakte Quadrate befinden sich zwischen dem Fixierpunkt und dem Bereich, in dem Sie Deformierungen wahrnehmen? – Auf diese Weise kann das Ausmaß eines exzentrisch gelegenen Prozesses der Retina beurteilt werden.
Abgesehen von der altersbedingten Makuladegeneration wurde auch auf die diagnostische Bedeutung der Amsler-Karte bei Zentralskotomen bei Retrobulbärneuritis oder bei Mangelernährung oder bei Patienten mit homonymer Hemianopsie mit einem Anton-Syndrom hingewiesen. (Ein Anton-Syndrom besteht, wenn Patienten meinen, noch sehen zu können, obwohl sie blind sind.)
Ein Patient hatte gelernt, durch rasche kleine Augenbewegungen auch im Bereich der blinden Gesichtsfeldhälfte einer Hemianopsie des AmslerGitters zu überblicken, sodass zunächst scheinbar keine Hemianopsie nach den Patientenangaben vorhanden war. Durch langsames Einführen eines weißen, strukturlosen Papierblatts von der blinden Seite außen ausgehend (bei steter Fixation des zentralen Punkts), sah der Patient das Papier zunächst nicht, selbst bei der weiteren Bewegung des Papiers in Richtung Fixierpunkt. Erst als es im zentralen Bereich des Gesichtsfelds im Bereich des Fixierpunkts angekommen war, erkannte der Patient das weiße Papier. Damit konnte Goldmann nachweisen, dass der Patient eine homonyme Hemianopsie aufwies, die ihm nicht bewusst gewesen war und die ihm bei einer Prüfung zuvor wegen ungenauer Angaben selbst mit dem Gold- mann-Perimeter nicht eindeutig nachgewiesen werden konnte.
Es sollte allen Patienten mit zentral gelegenen Sehstörungen die Karte
28 A Amsler-Netz
mit dem Amsler-Gitter nach Hause mitgegeben werden, damit sie weiterhin das zentrale Sehen selbst überprüfen können.
Bei unklarer Sehminderung sollte bei einer Fundusuntersuchung das Fixationsverhalten der Makula mit dem Visuskop getestet werden.
Abb. 1
Amsler-Test bei Wellenliniensehen (Metamorphopsie)
Amsler-Netz A 29
Weiterführende Tipps
Atrophia gyrata, fortschreitende, aber behandelbare Netz-Aderhaut- degeneration; „Bull's-eye“-Makulopathie (Schießscheibenmakula);Chloroquinschaden der Makula; Hemianopsie, bilaterale homonyme; Neovaskularisation, juxtafoveale chorioidale; Neuroretinitis bei Katzenkratzkrankheit; Toxoplasmose der Retina-Chorioidea
Literatur
Amsler M (1949) Quantitative and qualitative vision. Trans Ophthalmol Soc UK 69:397–410 Fischer FP (1947) Diskussionbemerkung zu Amsler M. L’examen qualitatif de la fonction ma-
culaire. Ophthalmologica 114:260
Goldmann H (1947) Diskussionbemerkung zu Amsler M. L’examen qualitatif de la fonction maculaire. Ophthalmologica 114:260–261
Gruber H (1982) Parafoveolare Skotome bei Mikroinfarkten der Sehbahn. Klin Monatsbl Augenheilkd 180:225–226
30 A Anamnese bei Augenerkrankungen
Anamnese bei Augenerkrankungen
Ziel
Anamnese-Erhebungen sollten frühzeitig und ausführlich erfolgen, um keine Komplikationen bei der Behandlung zu erleben.
Problem
Anamnesen nehmen häufig bei ärztlichen Beratungen einen viel zu kurzen Zeitraum ein. Eine genaue Anamnese über die Beschwerden des Patienten ist erforderlich, um frühzeitig eine gezielte Untersuchung und Behandlung veranlassen zu können.
Lösung und Alternativen
Es sollte mit psychologischem Geschick gefragt werden. Die Arzt-Patien- ten-Beziehung beginnt mit der Aufforderung der Spontan-Anamnese als Monolog des Patienten. Danach erfolgt das diagnostische Interview als hinterfragte Anamnese. Hierzu ist es erforderlich, die Spontan-Anamnese zu ordnen und zu ergänzen, damit festgelegt werden kann, welche Untersuchungen im Einzelnen erforderlich sind. Zu beachten ist stets, dass sich alle medikamentös oder allgemein-toxisch bedingten Sehstörungen vorwiegend retrospektiv anamnestisch klären lassen und weniger durch spezifische Untersuchungen. Es besteht die große Gefahr, dass eine Anamnese als eine Art Vernehmung von einem Patienten aufgefasst wird, möglicherweise durch suggestive Fragen. Bei einem erkrankten Kind ist die ausführliche Fremdanamnese von größter Wichtigkeit. Eine Anamnese sollte diskret erhoben werden unter Ausschluss von weiteren Personen.
Beispiele für anamnestisch wichtige Hinweise
tLichtblitze: Zeichen einer beginnenden Amotio retinae?
Anamnese bei Augenerkrankungen |
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tFarbige Ringe um eine Lichtquelle bei dunkler Umgebung: Gefahr eines drohenden Glaukomanfalls
tPhotophobie: Trübungen der abbildenden Medien, Entzündungen im Augeninnern, retinale Erkrankung oder eine zerebrale Sehbahnläsion?
tBericht über eine Amaurosis-fugax-Attacke: Gefahr eines drohenden Zentralarterienverschlusses, einer anterioren ischämischen Optikusatrophie (AION) oder eines Schlaganfalls
tKopfschmerzen eines älteren Menschen: Arteriitis cranialis?
tFlackernde Lichter in einem homonymen oder altitudinalen Gesichtsfeldbereich: Hinweis auf eine Vertebralis-Basilaris-Insuffizienz?
tVerzerrt Sehen: Makulaerkrankung?
tMikropsie: Makulaödem?
tRauchund Alkoholgewohnheiten bei Patienten mit Verdacht auf eine Tabak-Alkohol-Atrophie
tSehstörungen vorwiegend nur in der Nähe oder nur in der Ferne: Optische Korrektion durch Brille erforderlich?
tErhöhte operative Risiken: Herz-Kreislauferkrankungen, Blutungsneigungen, Infekte oder neurologisch-psychiatrische Krankheiten. Eine Antikoagulanzienbehandlung ist vor jedem operativen Eingriff zu erfragen.
tUnklarer Bericht eines Patienten über Sehminderung bei festgestellten entzündlichen Netzhautveränderungen: An CMV-Retinitis bei AIDS denken.
Weiterführende Tipps
AIDS, opportunistische Infektionen; “Angiopathia retinae traumatica“; Charles-Bonnet-Syndrom, optische Halluzinationen bei beidseitiger Sehminderung; Chloroquinschaden der Makula; Chorioiditis und Diplopie bei Borreliose; Darmentzündungen und Auge; Ei- sensplitter-Mydriasis; Intraokuläre und intrakranielle Blutungen bei „battered child syndrome“; Megalokornea (Glaukom im Säuglingsund Kleinkindalter)
32 A Anamnese bei Augenerkrankungen
Literatur
Burde RM, Savino PJ, Trobe JD (1989) Neuroophthalmologie. Symptome-Diagnose-Therapie.
Kohlhammer-Verlag, Stuttgart
Hansen LL et al. (1997) Augenheilkunde systematisch. Unimed Verlag AG, Bremen
Kim JS, Hwang JM (2007) Ethmoid sinus mucocele presenting as transient monocular altitudinal hemianopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 245:1389–1392
Küper J (1990) Probleme der Anamnese. Augenarzt 24:37–40
Schmidt D (1989) Opticus-Sehbahn im Alter. In: Platt: Handbuch der Gerontologie, Bd 3, Augenheilkunde. G. Fischer, Stuttgart, S 226–260
Anfallsglaukom (Winkelblockglaukom) |
A 33 |
Anfallsglaukom (Winkelblockglaukom)
Ziel
Beurteilung der Ursache eines Anfallsglaukoms.
Problem
Ein Winkelblockglaukom kann durch einen ziliaren Block (Kontakt zwischen Ziliarkörper und Linse) oder durch einen Pupillarblock (Kontakt zwischen peripupillärer Iris und Linse) hervorgerufen werden. Der Pupillarblock stellt die weitaus häufigste Ursache eines Anfallsglaukoms dar. In beiden Situationen tritt eine rasche Augendrucksteigerung mit Abflachung der Vorderkammer und Verlegung des Kammerwinkels auf.
Lösung und Alternativen
Der Nachweis eines Ziliarblocks konnte mit dem rechnergestützten Videokeratograph Orbscan II erbracht werden. Mit diesem Gerät ist es möglich, in der Situation des erhöhten Augendrucks eine Linsenquellung und Vorverlagerung der Linse zu messen. Die verdickte Linse bewirkt beim Ziliarblock einen Kammerwasserstau hinter der Linse mit einer nach vorne gerichteten Bewegung.
Therapie
Die Unterscheidung zwischen einem Ziliarblock und einem Pupillarblock ist aus therapeutischen Gründen von Bedeutung. Bei einem Pupillarblock hilft eine periphere Iridektomie den Druck zu senken. Ein Auge, das bereits mit einer Iridektomie behandelt worden ist, kann trotzdem noch einen Ziliarblock entwickeln. Bei einem Ziliarblock ist im Falle einer verdickten, getrübten Linse eine Linsenentfernung zu empfehlen.