Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Watzke-Allen-Test W 447
Watzke-Allen-Test
Ziel
Frühzeitige Wahrnehmung makulärer Veränderungen.
Problem
Beurteilung der Frage, ob ein Makulaloch oder ein Pseudoforamen (bei epiretinalen Membranen oder bei einem zystoiden Makulaödem) vorliegt.
Lösung und Alternativen
Der Watzke-Allen-Test wird ausgeführt, indem an der Spaltlampe der Lichtspalt ganz schmal eingestellt und sodann langsam von einer Seite der Makula über die Fovea hinweg auf die andere Seite bewegt wird. Um den Fundus gleichzeitig zu beobachten, wird eine 90 dpt-Lupe vor das zu untersuchende Auge gehalten. Der Patient wird gefragt, ob er den Lichtstrich ununterbrochen senkrecht verlaufend wahrnimmt. Im Falle einer Unterbrechung ist ein Makulaforamen anzunehmen.
Abb. 1
Watzke-Allen-Test: Positiver Test bei einer Unterbrechung des Lichtstrichs
448 W Watzke-Allen-Test
Liegt jedoch ein Makulaödem vor, wird der gerade verlaufende Lichtstrich als eine bogenförmige Ausbuchtung wahrgenommen.
Dieser informative Test ist einfach und rasch durchführbar. Der Untersucher ist freilich auf die präzise Beobachtung und Beschreibung des Patienten angewiesen.
Ein Patient mit einem Pseudoforamen weist meistens einen deutlich besseren Visus auf als ein Patient mit einem Makulaloch. Außerdem zeigt ein Pseudoforamen gewöhnlich keinen Halo, kein Deckelchen im Zentrum und keine gelben Ablagerungen in Höhe des retinalen Pigmentepithels, was als typisch für ein echtes Makulaforamen gilt. In unklaren Situationen ist ein Fluoreszenzangiogramm indiziert.
Weiterführende Tipps
Makulaloch; Neovaskularisation, juxtafoveale chorioidale
Literatur
Guyer DR, Gragoudas ES (1994) Idiopathic macular holes. In: Albert DM, Jakobiec FA (eds) Principles & Practice of Ophthalmology. WB. Saunders Comp, Chapter 69, S 883–889
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Watzke RC, Allen L (1969) Subjective slitbeam sign for macular disease. Am J Ophthalmol 68:449–453
Wurm in der Subkonjunktiva W 449
Wurm in der Subkonjunktiva
Ziel
Entfernung eines Wurmes, der zu starken Entzündungen führt.
Problem
Ein aus Zentralafrika stammender 30-jähriger Mann klagte über Fremdkörpergefühl, verstärkte Blendempfindlichkeit und Juckreiz des linken Auges. Es bestanden Epiphora, Lidödem und Bindehautinjektion. Unter der Bindehaut zeigt sich ein Wurm.
Lösung und Alternativen
Praktischer Hinweis zur Entfernung des Wurmes
Es wird empfohlen, den subkonjunktivalen Wurm erst nach Gabe eines Oberflächenanästhetikums zu entfernen. Damit der Wurm nicht im Parabulbärraum verschwindet, sollte er mit einer Pinzette gefasst werden. Erst anschließend sollte mit einer zweiten Pinzette und einer Schere die Bindehaut eröffnet werden, so dass der Wurm dann mit einer langsamen Bewegung herausgezogen werden kann.
Eine andere Möglichkeit der Wurmentfernung stellt die Kryoextraktion dar.
Ob die Makrofilarie durch 2%ige Pilocarpintropfen und Lokalanästhesie oder anderen Tropfen gelähmt werden kann, ist zu ungewiss.
Ein Wurm kann auch andere Augenbereiche befallen
Filarien wurden auch in den Lidern und in der Orbita festgestellt. Selten wurde ein Wurm in der Vorderkammer entdeckt.
450 W Wurm in der Subkonjunktiva
An Fundusveränderungen wurden retinale Exsudate im hinteren Polbereich mit Blutungen und Gefäßverschlüssen beobachtet.
Auch eine Meningoenzephalitis kann bei der generalisierten Loa-loa- Filariose auftreten.
Therapeutisch werden die chirurgische Entfernung der Makrofilarien sowie die Behandlung mit Diäthylcarbamazin (Hetrazan®) empfohlen. Ergänzend kann auch Albendazol (Eskazole®) oder Mebendazol (Vermox®) zur Bekämpfung der Makrofilarien gegeben werden.
Literatur
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Corrigan MJ, Hill DW (1968) Retinal artery occlusion in Loiasis. Br J Ophthalmol 52:477–480
Gendelman D, Blumberg R, Sadun A (1984) Ocular Loa Loa with cryoprobe extraction of subconjunctival worm. Ophthalmology 91: 00–303
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Klauß V, Schaller UC (2004) Tropenophthalmologie - Prävention und Therapie. „Vision 2020 - das Recht auf Sehen“. Ophthalmologe 101:741–765
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Stammen J, Klüppel M (2002) Beidseitige subkonjunktivale Fremdkörper. Loiasis mit beidseitiger Loa-Ophthalmie. Ophthalmologe 99:304–305
Xerophthalmie X 451
Xerophthalmie
Ziel
Behandlung und Prophylaxe schwerer Augenund Körperschäden bei Vita- min-A-Mangel.
Problem
Eine Xerophthalmie wurde vor allem in Asien (Indien, Bangladesh, Indonesien, Philippinen), aber auch in Afrika, Brasilien und Haiti beobachtet.
Lösung und Alternativen
Die Xerophthalmie entsteht durch Vitamin-A-Mangel, häufig bei Säuglingen und Kindern zwischen Abstillen und dem 3.–4. Lebensjahr. Der Vit- amin-A-Mangel wird vor allem in Zusammenhang mit einem generellen chronischen Eiweißmangel (Kwashiorkor) gesehen. Mögliche Ursachen des Vitaminmangels sind außer einem Mangel an Vitaminen in der Nahrung auch eine Enteritis und ein Befall mit intestinalen Würmern, die eine Vitaminresorption im Darm verhindern, oder ein erhöhter Vitamin-A-Be- darf bei Masern oder Malaria.
Vitamin A, ein fettlösliches Vitamin, wird als Provitamin, beispielsweise als β-Karotin aufgenommen. Die Resorption erfolgt in der Mukosa des Dünndarms. Bei Vitamin-A-Mangel besteht auch zusätzlich ein erniedrigter Zink-Serumspiegel.
Bei Vitamin-A-Mangel treten folgende Augenschäden auf:
tNachtblindheit als erstes Zeichen eines chronischen Vitamin-A-Man- gels,
tXerose der Bindehaut und Bitôt-Flecken. Die Flecken weisen eine silb- rig-graue Farbe auf mit schaumähnlicher Oberfläche.
452 X Xerophthalmie
Bei lange anhaltenden Mangelzuständen kann am Auge eine keratinisierende Metaplasie von Bindehaut und Hornhaut zur Xerose und Keratomalazie führen.
Bei einem Hornhautulkus durch Xerophthalmie handelt es sich um eine lokalisierte Hornhautnekrose. Hieraus kann sich bei einer Keratomalazie eine bakterielle Infektion mit nachfolgender Endophthalmitis und Erblindung entwickeln.
Therapie
Bei frühzeitig erkennbaren Augenveränderungen kann die Gabe von 200 000 IE Vitamin A innerhalb weniger Tage eine Rückbildung der Schäden bewirken.
Auch in Europa können durch Fehlernährung oder eine chronische Lebererkrankung (häufig bei einem chronischen Alkoholismus) Vitamin- A-Mangelerscheinungen auftreten.
Weiterführende Tipps
Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts; Korneale Epitheldefektbehandlung mit Serumaugentropfen; Oberflächenanästhetika, Missbrauch
Literatur
Klauß V, Schaller UC (2004) Tropenophthalmologie – Prävention und Therapie. Vision 2020
– das Recht auf Sehen. Ophthalmologe 101:741–765
Paton D, McLaren DS (1960) Bitot spots. Am J Ophthalmol 50:568–574
Sadowski B, Rohrbach JM, Steuhl KP, Weidle EG, Castrillón-Oberndorfer WL (1994) Hornhautmanifestationen bei Vitamin-A-Mangel. Klin Monatsbl Augenheilkd 205:76–85
Yag-Laserbehandlung |
Y 453 |
Yag-Laserbehandlung
Ziel
Beseitigung von Glaskörpersträngen.
Problem
Im Falle eines reduzierten Allgemeinzustands eines schwerkranken Patienten, der eine traktionsbedingte beginnende Amotio retinae mit ausgeprägten Netzhautsträngen und -membranen aufweist, sodass eine Netzhautoperation mit Vitrektomie untersagt ist – oder wenn der Patient eine Operation ablehnt – stellt sich die Frage einer ambulant durchzuführenden Behandlung, um eine totale traktionsbedingte Netzhautabhebung zu verhindern bzw. zu behandeln.
Lösung und Alternativen
Bei deutlich ausgeprägten Glaskörpersträngen bei proliferativer diabetischer Retinopathie wurden mit Hilfe einer Neodynium-Yag-Laser-Be- handlung Glaskörperstränge durchtrennt, so dass eine bereits abgehobene Netzhaut sich an umschriebener Stelle wieder anlegte. Somit war in dieser Situation eine Vitrektomie nicht mehr erforderlich. Eine zusätzliche panretinale Laserbehandlung bewirkt zudem, die Netzhaut auf ihrer Unterlage durch Narbenbildung zu festigen (Laserpexie).
Weiterführende Tipps
Amotiooperation mit Silikonölauffüllung; Laserpexie
Literatur
Schmidt D (1997) Macular-threatening traction detachment of the retina in diabetic prolifera-
tive retinopathy, treated by Laser. Internat Ophthalmol 21:99–106
454 Z Zykloplegie, bei Kindern, systemische Nebenwirkungen
Zykloplegie, bei Kindern, systemische
Nebenwirkungen
Ziel
Erfolgreiche Skiaskopie bei Kindern.
Problem
Oft gelingt es nicht, Kinder mit enger Pupille zu skiaskopieren.
Lösung und Alternativen
Die Schattenprobe ist bei weiter Pupille mit Zykloplegie durchzuführen. Als Zykloplegikum wird 1 %iges Cyclopentolat verwendet.
Jedoch sollte vorher ein Tropfen eines Oberflächenanästhetikums in die Bindehaut geträufelt werden, damit das Auge für das anschließend zu tropfende schmerzhafte Cyclopentolat unempfindlich ist. Somit wird nur der Tropfen des nicht schmerzhaften Anästhetikums als unangenehm empfunden. Die Gefahr des Tropfenverlusts des Cyclopentolats durch starkes Zukneifen der Augen wird durch das Anästhetikum verringert. Zusätzlich wird durch das Anästhetikum das Hornhautepithel aufgelockert, sodass die Cyclopentolat-Tropfen besser in die Vorderkammer eindringen können.
Cyclopentolat wird zunächst ca. 1–2 min nach dem Anästhetikum getropft und danach ein zweites Mal, etwa 10 min später. Nach weiteren 30 min wird dann die Refraktion ermittelt. Der Vorteil von Cyclopentolat besteht darin, dass die Wirkung nicht so lange anhält wie bei Atropin.
Kinder in den ersten beiden Lebensjahren werden nur einseitig mit Cyclopentolat getropft, um bei geringer Dosis die Gefahr der Nebenwirkungen zu verringern. Eine Zykloplegie des zweiten Auges erfolgt an einem anderen Tag.
1 %iges Atropin als Zykloplegikum wird nur noch bei Kindern mit
Zykloplegie, bei Kindern, systemische Nebenwirkungen |
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stark pigmentierter Iris verwendet, da erfahrungsgemäß hierbei Cyclopentolat unzureichend wirkt.
Parasympatholytika wie Atropin oder Scopolamin werden auch bei einer Iridozyklitis therapeutisch eingesetzt, um eine Mydriasis zu erzeugen und damit eine Synechienbildung zu verhindern.
Mögliche Nebenwirkungen müssen in einem Aufklärungsgespräch vorher mit den Eltern besprochen werden. Typische Nebenwirkungen sind: trockene rote Haut, Pulsbeschleunigung und Temperatursteigerung.
Atropinnebenwirkungen in einer Studie mit 31 Kindern: An Nebenwirkungen traten vor allem trockene, rote Haut (8 / 31; 26 %), Temperatursteigerungen (9 / 31; 29 %), Augenrötungen (3 / 31) und eine periorbitale Dermatitis (2 / 31) auf, die sich aber langsam zurückbildeten. Eindeutige allergische oder toxische Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet.
Sehr selten kommen psychische Störungen, Verwirrtheit, Psychosen, maniakalische Zeichen, Halluzinationen und sogar Bewusstlosigkeit oder eine zentrale Atemlähmung vor. Mit derartigen Nebenwirkungen ist bei höheren Dosen von Atropin, beispielsweise bei häufigem Tropfen zu rechnen. Bei hohen Dosen ist auch eine zentrale Atemlähmung zu befürchten.
Bei schweren Nebenwirkungen von Atropin wird die langsame i.v.-In- jektion von 2 mg Physostigmin empfohlen.
Kontraindikation
Bei Erwachsenen mit Koronarsklerose kann eine Tachykardie auftreten, sodass ein Herzinfarkt durch Atropin ausgelöst werden kann. Auch bei Prostatahypertrophie kann Atropin kontraindiziert sein. Patienten mit einem Engwinkelglaukom sind gefährdet, einen Glaukomanfall zu erleiden. Bei Patienten mit Trisomie-21 (Down-Syndrom) besteht die Gefahr einer Tachykardie, insbesondere bei bereits leicht erhöhter Atropindosis.
Weiterführende Tipps
Amblyopie bei Kleinkindern und älteren Kindern; Vorderkammertiefe, Untersuchung „am Krankenbett“
456 Z Zykloplegie, bei Kindern, systemische Nebenwirkungen
Literatur
Gallasch G, Schütz R, Götz ML, Kraus-Mackiw E (1982) Atropinnebenwirkungen: Pharmakologische, pseudoallergische oder toxische Reaktionen? Klin Monatsbl Augenheilkd 181:96–99
Harris WS, Goodman RM (1968) Hyper-reactivity to atropine in Down´s syndrome. N Engl J Med 279:407–410
Kommerell G (1993) Strichskiaskopie. Optische Prinzipien und praktische Empfehlungen. Klin Monatsbl Augenheilkd 203:10–18
Merté HJ (1988) Cholinerge Therapie der Glaukome. Fortschr Ophthalmol 85:339–347