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.pdfVerteporfin zur Photodynamischen Therapie (PDT) |
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Indikation zur PDT-Methode
Mit der Fluoreszenzangiographie kann gezeigt werden, ob eine subfoveale oder eine juxtafoveale subretinale Neovaskularisation besteht. Im Falle einer subfovealen chorioidalen Neovaskularisation (CNV) kann eine okkulte Neovaskularisation oder eine solche mit „klassischem“ Anteil vorliegen, die auch als „vorwiegend klassische CNV-Läsion“ bezeichnet wird. Nur bei klassischem Anteil von > 50 % der gesamten Läsion wird eine PDT empfohlen.
In der umfangreichen TAP-Studie (Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy), die bei 609 Patienten durchgeführt wurde, zeigte sich, dass aufgrund angiographischer Befunde eine eindeutige Wirkung der PDT-Methode bei Augen mit einer „klassischen“ Neovaskularisationskomponente vorhanden war. In der Gruppe mit ausschließlich klassischer Neovaskularisation konnte bei 73 % der Patienten in der PDT-Gruppe eine Visusstabilisierung erreicht werden. Hingegen ergab sich bei einer anderen Untersuchung von Patienten mit einer „okkulten“ CNV, der „VIP“-Studie (Verteporfin in photodynamic therapy), kein signifikanter Behandlungserfolg.
Patienten, die mit der PDT-Methode behandelt wurden, sollten spätestens nach drei Monaten zur Fluoreszenzangiographie einbestellt werden, um festzustellen, ob die Therapie ausreichend war, andernfalls sind neue Behandlungen erforderlich. Durch die PDT kann ein Rückgang der Metamorphopsie und eine Visusstabilisierung im Allgemeinen erreicht werden. Eine Beurteilung des Langzeiterfolgs kann häufig erst nach 6–9 Monaten, jedoch noch nicht nach 3 Monaten erfolgen.
Es ergab sich, dass Patienten mit einer pathologischen Myopie und Sekundärveränderungen des Fundus sowie Patienten mit einer Kurzsichtigkeit von mehr als – 6 dpt oder einer Bulbuslänge > 26,5 mm, günstige Ergebnisse mit einem Visusanstieg und eine geringere Rezidivrate nach einer PDT aufwiesen.
Auch Augen mit sekundärer klassischer CNV bei Angioid streaks, parafovealer Teleangiektasie oder Chorioretinitis wurden erfolgreich mit der PDT-Methode behandelt.
438 V Verteporfin zur Photodynamischen Therapie (PDT)
Kontraindikationen einer photodynamischen Behandlung
Bei etwa 5–10 % der Patienten mit vorwiegend klassischer CNV zeigten sich angiographisch chorioretinale Anastomosen. Hierbei tritt im Allgemeinen keine Thrombosierung der CNV auf.
Auch eine fibrovaskuläre Pigmentepithelabhebung einer AMD stellt eine Kontraindikation dar, da die Gefahr einer Ruptur des retinalen Pigmentepithels mit starkem Visusabfall besteht.
An Komplikationen der PDT wurden bei einzelnen Patienten über einen Chorioidalinfarkt mit akuter Visusreduktion berichtet. Patienten mit einem Aderhautinfarkt wiesen eine kleine klassische oder okkulte Membran auf. Deshalb sollten Patienten mit einer kleinen klassischen Membran besser keine PDT erhalten.
Es wird vermutet, dass die Pathogenese einer durch Neovaskularisation bedingten AMD unterschiedlich ist zu einer AMD ohne Neovaskularisationen. Statistische Auswertungen von 182 Photos von Patienten mit einer durch Neovaskularisation bedingten AMD und 227 einer nicht durch Neovaskularisation bedingten AMD sowie einer Kontrollgruppe mit 235 Fundusfotos ergaben, dass Patienten mit durch Neovaskularisation bedingter AMD erhöhte diastolische Blutdruckwerte aufwiesen (> 95 mmHg), unter antihypertensiver Behandlung standen oder erhöhte Werte für HDL-Lipoproteine zeigten. Hingegen bestanden bei nicht durch Neovaskularisation bedingten AMD-Patienten keine Hypertonie und regelrechte Cholesterinwerte.
Für den Erfolg einer PDT-Therapie ist es von Bedeutung zu wissen, ob eine Neovaskularisation der AMD zugrunde liegt.
Weiterführende Tipps
Amsler-Netz; Neovaskularisation, juxtafoveale chorioidale; Patientencompliance; Sehminderung durch eine „PVR“ (Proliferative Vitreoretinopathie); Toxoplasmose der Retina; Watzke-Allen-Test
Verteporfin zur Photodynamischen Therapie (PDT) |
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Literatur
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440 V Vestibulo-okulärer Reflex (VOR)
Vestibulo-okulärer Reflex (VOR)
Ziel
1.Abklärung von Scheinbewegungen
2.VOR-Prüfung zur Diagnostik von Motilitätsstörungen eines komatösen Patienten
Problem
1.Ein Patient berichtet über Scheinbewegungen der Umwelt (Oszillopsie), insbesondere kann er bei Bewegungen des Kopfs nicht mehr lesen.
2.Bei bewusstlosen Patienten ist es erforderlich herauszufinden, welche Bewegungsstörungen der Augen vorliegen. Sie könnten durch periphere oder zerebrale Läsionen hervorgerufen werden.
Lösung und Alternativen
Der VOR bewirkt eine Stabilisierung der Augen und damit des Netzhautbilds bei Kopfoder Körperbewegungen, insbesondere bei kurzfristigen, rasch beschleunigten Bewegungen. Der Reflex verhindert Wackelbewegungen des Netzhautbilds, die durch Körpererschütterungen ausgelöst werden.
Bei Ausfall der beidseitigen Funktion der Bogengänge, insbesondere der horizontalen Bogengangsfunktion, bleibt das Netzhautbild nicht mehr stabil, was sich vor allem beim Gehen oder Fahren auf unebener Straße unangenehm bemerkbar macht. Es treten Scheinbewegungen der Umwelt auf („Dandy-Phänomen“).
Zur Prüfung der Augenmotilität eines komatösen Patienten sollte durch Kopfdrehbewegungen (Prüfung des Puppenkopfphänomens, Oku- lo-zephaler Reflex) oder durch kalorische Spülung des Gehörgangs mit 30° C kühlem Wasser eine Bewegung der Augen ausgelöst werden. Bevor eine Spülung durchgeführt wird, sollte stets das Trommelfell mit einem
Vestibulo-okulärer Reflex (VOR) |
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Ohrenspiegel untersucht werden, damit sichergestellt ist, dass kein Defekt des Trommelfells besteht.
Kopfdrehbewegungen eines verunfallten Patienten dürfen jedoch erst dann, insbesondere auch bei bewusstlosen Patienten ausgeführt werden, wenn nachgewiesen worden ist, dass keine Schädigung des Halswirbelsäulenbereichs besteht.
Die VOR-Prüfung
Der VOR wird geprüft, indem durch Kopfdrehbewegungen (Prüfung des Puppenkopfphänomens) oder durch kalorische Spülung des Gehörgangs eine Bewegung der Augen ausgelöst wird.
In Rückenlage des Patienten kann eine Kopfdrehbewegung die Bogengänge des Labyrinths, die Otholiten und die Propriozeptoren der Halsmuskeln erregen. Entscheidend bei dieser Prüfung ist der Einfluss der Bogengänge des Labyrinths zur Auslösung eines VOR.
Die Drehbewegungen des Kopfs sollten nacheinander mit langsamer und rascher Geschwindigkeit (1–2 Hz), aber auch ruckartig in horizontaler und vertikaler Richtung ausgeführt werden.
Eine kalorische Reizung durch Spülung bewirkt eine Bewegung der vestibulären Endolymphe. Bei einer erhöhten Kopfposition von 30° werden die horizontalen Bogengänge gereizt.
Bei tief komatösen Patienten können manchmal Augenbewegungen nur durch ein kombiniertes Vorgehen ausgelöst werden, indem sowohl Kopfdrehbewegungen als auch eine kalorische Spülung durchgeführt werden.
Beim Gesunden führt eine Kaltspülung mit gekühltem Wasser zu einer konjugierten tonischen Deviation zum gereizten Labyrinth. Eine Spülung mit erwärmtem Wasser führt beim Gesunden zu einer entgegengesetzten Augendeviation.
Eine HNO-ärztliche Untersuchung ist zu empfehlen (bei Funktionsstörungen der Otholitenorgane: Prüfung des Utrikulus und des Sakkulus).
442 V Vestibulo-okulärer Reflex (VOR)
Weiterführende Tipps
Bewusstloser Patient, Prüfung der reflexbedingte Augenbewegungen am Krankenbett
Literatur
Atkin A, Bender MB (1968) Ocular stabilization during oscillatory head movements. Vestibular system dysfunction and the relation between head and eye velocities. Arch Neurol 19:559–566
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Tomlinson RD, Saunders GE, Schwarz DWF (1980) Analysis of human vestibulo-ocular reflex during active head movements. Acta Otolaryngol 90:184–190
Viagrabedingte Sehstörungen |
V 443 |
Viagrabedingte Sehstörungen
Ziel
Klärung der Ursache von Sehstörungen unter Sildenafilcitrat.
Problem
Durch die Einnahme von Viagra (Sildenafilcitrat) können Sehstörungen auftreten. Sildenafilcitrat wird von Männern bei erektiler Dysfunktion eingenommen.
Lösung und Alternativen
Sildenafilcitrat ist ein selektiver Inhibitor des zyklischen Guanosinmonophosphats (cGMP) der Phosphodiesterase Typ 5 (PDE5). Die Phosphodiesterase (PDE6) befindet sich in hohen Konzentrationen in Zapfen und Stäbchen der Retina als wichtige Substanz für die Phototransduktion. Einige Patienten berichteten über transitorische visuelle Störungen wie blaue Farbtönung beim Sehen, verstärkte Lichtempfindlichkeit oder Verschwommensehen.
Eine Studie an gesunden Männern ergab keinen entscheidenden Unterschied zwischen einer Sildenafilbehandlungsgruppe (bei einer Dosierung von 100 mg) und einer Plazebogruppe. Jedoch zeigte sich ein statistisch signifikanter Anstieg der Empfindlichkeit während einer transitorischen Blausinnstörung, ebenso eine Verlängerung der a- und b-Wellen im ERG in der Behandlungsgruppe. Die Effekte waren vollständig reversibel innerhalb von 24 Stunden.
Untersuchungen über die retinale Durchblutung ergaben eine signifikante Zunahme des venösen Durchmessers und der Blutströmung nach Einnahme von 100 mg Sildenafil im Vergleich zur Kontrollgruppe. Jedoch zeigte sich keine Änderung des arteriellen Blutdrucks, des Augendrucks oder des retinalen arteriellen Durchmessers.
444 V Viagrabedingte Sehstörungen
Untersuchungen an 15 Patienten mit altersbedingter Makuladegeneration (AMD) ergaben keine statistisch signifikanten Unterschiede der zentralen chorioidalen Durchblutung der behandelten Patienten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe.
Als allgemeine Gegenanzeige von Sildenafilcitrat gelten (laut „Roter Liste“ 2005) schwere Herz-Kreislauferkrankungen wie instabile Angina pectoris oder schwere Herzinsuffizienz, kürzlich erlittener Herzinfarkt oder Schlaganfall, schwere Leberinsuffizienz, Hypotonie < 90 / 50 mmHg, aberaucherblichbedingteRetinaerkrankungen.Eswurdenmehrerekardiovaskulär bedingte Todesfälle unter der Sildenafilbehandlung beobachtet. Bei Patienten, die mit nitrathaltigen Medikamenten behandelt werden, ist Sildenafil absolut kontraindiziert.
Weiterführende Tipps
Patientencompliance
Literatur
Jägle H, Jägle Ch, Sérey L et al. (2004) Visual short-term effects of viagra: double-blind study in healthy young subjects. Am J Ophthalmol 137:842–849
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Vorderkammertiefe, Untersuchung„am Krankenbett” |
V 445 |
Vorderkammertiefe, Untersuchung „am Krankenbett”
Ziel
Grobe Schätzung der Vorderkammertiefe zur Vermeidung eines Glaukomanfalls.
Problem
Die Frage der medikamentösen Pupillenerweiterung (beispielsweise auf einer internistischen Station) zum Spiegeln des Augenhintergrunds stellt sich häufig. Bei Erwachsenen, insbesondere älteren Menschen besteht bei flacher Vorderkammer die Gefahr eines Glaukomanfalls nach der Gabe von Mydriatika.
Lösung und Alternativen
Vorgehensweise: Bei normaler Tiefe kann die Vorderkammer des Auges mit einer Taschenlampe von temporal deutlich ausgeleuchtet werden. Bei flacher Vorderkammer jedoch entsteht nasal der Pupille ein Schatten auf der Iris. In einer solchen Situation sollte die Pupille medikamentös nicht erweitert werden, da die Gefahr eines Glaukomanfalls durch einen Winkelblock besteht. Gefährdet sind kleine, hyperope Augen.
Sollte Verdacht auf eine flache Vorderkammer bestehen, dann ist zur Bestätigung des Verdachts eine Spaltlampenuntersuchung erforderlich.
Wenn eine diagnostische Mydriasis zur Fundusbeurteilung notwendig erscheint, so kann an einem Auge zunächst ein kurzwirkendes Mydriatikum (Applikation nur eines Tropfens) gegeben werden mit späterer Überprüfung des Augendrucks. Der Patient sollte vor der Tropfengabe über die Gefahr des Druckanstiegs aufgeklärt werden. Sollte der Druck deutlich ansteigen, so ist Acetazolamid (evtl. i.v.) zu verabreichen.
446 V Vorderkammertiefe, Untersuchung„am Krankenbett”
Weiterführende Tipps
Anfallsglaukom (Winkelblockglaukom); Buphthalmus bei einem Rankenneurinom (plexiformes Neurinom) des Oberlids; Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen; Nanophthalmus
Literatur
Grehn F (2003) Augenheilkunde. 28., völlig neu bearbeitete Auflage, Springer Verlag