Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Transposition, tarsokonjunktivale |
T 427 |
Transposition, tarsokonjunktivale
Ziel
Funktionelle und kosmetische Wiederherstellung eines ausgedehnten Unterliddefekts.
Problem
Ein ausgedehnter Unterlidtumor muss operativ entfernt werden. Welche
Operationsmethode wird empfohlen?
Lösung und Alternativen
Die tarsokonjunktivale Transpositionsoperation wird empfohlen, um einen großen Defekt des Unterlids nach Entfernung eines größeren Unterlidtumors zu decken. Der große Unterliddefekt wird mit einem gestielten Tarso- konjunktival-Lappen geschlossen, indem aus dem ektropionierten Oberlid ein dem Defekt entsprechend großer Bereich des Tarsus-Bindehautgewe- bes präpariert und heruntergeschlagen wird. Der Lappen wird im Unterlid durch Nähte befestigt. Das vordere Lidblatt des Unterlids wird durch ein freies Hauttransplantat gedeckt. Im Anschluss an diesen Eingriff bleiben Oberund Unterlid miteinander ca. 4 Wochen lang vernäht.
Die tarsokonjunktivale Transposition ermöglicht den Ersatz von Defekten, die 60 % und mehr der ursprünglichen Unterlidbreite ausmachen.
Zur Deckung kleinerer Unterliddefekte wurde eine Verschiebeplastik (meistens von temporal) oder ein freies Hauttransplantat aus dem Oberlid empfohlen.
Die Eröffnung der Lider erfolgte nach 3- bis 5-wöchigem Lidschluss mit guten funktionellen und kosmetischen Ergebnissen.
Folgende Komplikationen können bei oder nach dieser Operation auftreten:
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1.Gefahr eines Tiefstands der Unterlidkante. Infolge der Eigenschwere des dicken Oberlidtarsusgewebes kann sich eine Auswärtsneigung des Unterlids entwickeln. Um diese postoperative Lidfehlstellung zu vermeiden, wird empfohlen, den tarsokonjunktivalen Lappen unter ausreichend hoher horizontaler Spannung einzunähen.
2.Postoperatives Lymphödem. Infolge vermehrter Narbenbildung zwischen der Unterlidhaut und dem Transplantat kann eine fibrotische Verdickung des Lids entstehen. Es wird deshalb empfohlen, blutende Bereiche der Wunde wenig oder gar nicht zu koagulieren und wenige Nähte zu legen. Sollte ein Ödem eingetreten sein, so werden Kühlkompressen und Streichmassagen mit steroidhaltiger Salbe empfohlen.
Abb. 1
Schematische Darstellung der modifizierten Hughes-Operation. a Am ektropionierten Oberlid Präparierung des Tarsokonjunktivallappens. b Der Tarsokonjunktivallappen ist am Unterlid eingenäht. c Präparierung des Hautlappens. d Vollendete Operation – auch der Hautlappen ist eingenäht (aus Herde et al. 2001)
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3.Hornhauterosion durch Nähte. Zur Vermeidung dieser schmerzhaften Hornhautschädigung sollten alle Nähte stets nach außen geknüpft werden.
4.Oberlidretraktion oder Oberlidentropium. Diese Komplikationen können durch ungenügende Mobilisierung des tarsokonjunktivalen Lappens entstehen und dann, wenn der Schnitt zu nahe an die Lidkante gelegt worden ist – bei ungenügender Dissektion des Müller-Muskels.
Eine Alternative ist die „Bogenverschiebung“ der Unterlid-Wangenhaut nach v. Blaskovics.
Weiterführende Tipps
Basaliomoperation des Lids; Herzstillstand bei Druck auf den Bulbus, der okulo-kardiale Reflex; Nadelstichverletzung mit Infektionsgefahr;
Traktionsnähte
Literatur
Herde J, Krause A, Bau V (2001) Ergebnisse der Operation nach Hughes. Ophthalmologe 98:472–476
Hughes WL (1937) A new method of rebuilding a lower lid: report of a case. Arch Ophthalmol 17:1008–1017
Mittelviefhaus H (1990) Zur Dauer der Lidvernähung nach Tarso-konjunktivaler-Transpositi- on. Fortschr Ophthalmol 87:308–311
Mittelviefhaus H (1992) Zur tarsokonjunktivalen Transposition. Ophthalmologe 89:227–232 Vörösmarthy D (1970) Blaskovics-Kettesy. Eingriffe am Auge. Anleitung zur operativen Tätig-
keit des Augenarztes. Enke Verlag, Stuttgart, S 143
430 T Tremor des Kopfs bei Spasmus nutans
Tremor des Kopfs bei Spasmus nutans
Ziel
Früherkennung eines intrakraniellen Tumors.
Problem
Säuglinge können Kopftremor, Kopfschiefhaltung und Nystagmus aufweisen. Handelt es sich hierbei um ein bösartiges oder harmloses Krankheitszeichen?
Lösung und Alternativen
Wenn innerhalb des ersten Lebensjahres eine Trias der Krankheitszeichen Kopftremor, Kopfschiefhaltung und Nystagmus festgestellt wird, so handelt es sich meistens um einen Spasmus nutans. Der Kopftremor kann leichte nickende Bewegungen aufweisen, daher der Ausdruck nutans (nutare: nicken). Diese Störung bildet sich spontan zurück. Langzeitbeobachtungen ergaben, dass in sehr seltenen Fällen ein subklinischer Nystagmus noch bis zum 12. Lebensjahr bestehen blieb. Es wurde festgestellt, dass der Kopftremor kompensatorisch zum Nystagmus entsteht. Im Allgemeinen besteht ein noch relativ regelrechter Visus.
Das durchschnittliche Alter von 67 Kindern bei dem ersten Nachweis eines Nystagmus betrug 5,2 Monate (Streubreite: 1 Monat bis 2 Jahre). Etwa ¼ der Kinder wies initial einen Strabismus auf. Nur 15 % zeigten initial schwankende Kopfbewegungen. Ein Torticollis lag bei weniger als 15 % vor. Alle Kinder wiesen einen hochfrequenten, dissoziierten Nystagmus von geringer Amplitude auf. Bei 41 Patienten (61 %) bestanden allgemeine Entwicklungsstörungen (Frühgeborene, Down-Syndrom, Epilepsie oder Hydrocephalus).
Aber Kopftremor und Nystagmus wurden auch bei Tumoren, insbe-
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sondere Gliomen des 3. Ventrikels, Hypothalamus, Chiasmen und der Sehnerven im Kindesalter beobachtet.
Die Schlagrichtung des Nystagmus bei Spasmus nutans ist hauptsächlich horizontal ausgerichtet. Ein Vertikalnystagmus oder ein „Seesaw-Ny- stagmus“ war vor allem bei Patienten mit einem Gliom vorhanden (38 %).
Es ist notwendig, den Fundus zu untersuchen, um festzustellen, ob eine Optikusatrophie vorliegt, und außerdem sollte untersucht werden, ob Zeichen einer Neurofibromatose mit Lischknötchen der Iris bzw. Café-au-lait- Flecken der Haut vorhanden sind. Beim Spasmus nutans besteht eine hohe Nystagmusfrequenz von 7 Hz oder höher, im Unterschied zum kongenitalen Nystagmus.
Verdächtige Zeichen eines intrakraniellen Tumors
tAlter zu Beginn der Zeichen unter 12 Monate
tGedeihstörungen oder Zeichen eines dienzephalen Syndroms
tHydrozephalus
tAfferente Pupillenstörung
tBlasse Papille
tVertikalnystagmus oder „Seesaw-Nystagmus“
Weiterführende Tipps
Baclofen zur Behandlung eines periodisch alternierenden Nystagmus;
Konvergenzspasmus (Naheinstellungsspasmus); Nystagmus, kongenitaler, mit Kopfzwangshaltung; Ophthalmoskopie zur Nystagmusbeurteilung, Untersuchung „am Krankenbett“; Schaukel-Nystagmus („See- saw-Nystagmus“)
Literatur
Albright AL, Sclabassi RJ, Slamovits TL, Bergman I (1984) Spasmus nutans associated with
optic gliomas in infants. J Pediatr 105:778–780
432 T Tremor des Kopfs bei Spasmus nutans
Antony JH, Ouvrier RA, Wise G (1980) Spasmus nutans. A mistaken identity. Arch Neurol 37:373–375
Arnoldi KA, Tychsen L (1995) Prevalence of intracranial lesions in children initially diagnosed with disconjugate nystagmus (spasmus nutans). J Pediatr Ophthalmol Strabismus 32:296–301
Gottlob I, Zubcov A, Catalano RA et al. (1990) Signs distinguishing spasmus nutans (with and without central nervous system lesions) from infantile nystagmus. Ophthalmology 97:1166–1175
Gottlob I, Zubcov AA, Wizov SS, Reinecke RD (1992) Head nodding is compensatory in spasmus nutans. Ophthalmology 99:1024–1031
Schmidt D (1982) Congenital Nystagmus. Clinical Aspects. International Symposium (Wen- ner-Gren Center, Stockholm, 31.8–3.9.1981) In: Lennerstrand G, Zee DS, Keller EL (eds) Functional Basis of Ocular Motility Disorders. Pergamon-Press 37, S 123–127
Schmidt D (1983) Spasmus nutans. Fortbildungsveranstaltung der Univ.-Augenklinik Freiburg für Augenärzte; publiziert in Mitteilungen der Univ.-Augenklinik Freiburg (14.10.83)
Uhthoff-Phänomen, Hinweis auf multiple Sklerose |
U 433 |
Uhthoff-Phänomen, Hinweis auf multiple Sklerose
Ziel
Zusätzliche Bestätigung eines Verdachts auf multiple Sklerose.
Problem
Manche Patienten mit multipler Sklerose berichten über Sehverschlechterung bei körperlicher Anstrengung oder bei Erhitzung, beispielsweise hervorgerufen durch ein heißes Bad.
Lösung und Alternativen
Die Angabe einer Sehminderung während körperlicher Tätigkeit kann von diagnostischer Bedeutung bei einer unklaren, beginnenden Erkrankung sein. Untersuchungen ergaben, dass bei Patienten mit multipler Sklerose bei Erhöhung der Körpertemperatur eine Reduktion von Sehschärfe, Kontrastwahrnehmung und VEP-Amplitude auftrat.
Weiterführende Tipps
Multiple Sklerose mit einer posterioren Uveitis; Neuritis nervi optici;
Papillenschwellung
Literatur
Axenfeld Th (1923) Wilhelm Uhthoff, 1853–1923. Klin Monatsbl Augenheilkd 71:1–10 Guthrie TC (1951) Visual and motor changes in patients with multiple sclerosis. A result of
induced changes in environmental temperature. Arch Neurol Psychiat 65:437–451 Perkin GD, Rose FC (1976) Uhthoff´s syndrome. Br J Ophthalmol 60:60–63
Uhthoff W (1890) Untersuchungen über die bei der multiplen Herdsklerose vorkommenden Augenstörungen. Arch Psychiatr Nervenkrht 21:55–116, 303–410
434 V „Verblitzung der Augen“
„Verblitzung der Augen“
Ziel
Frühzeitige Behandlung der schmerzhaften Epithelschäden.
Problem
Eine „Verblitzung“ der Augen, als Keratokonjunktivitis photoelectrica bezeichnet, kann beim Skifahren ohne Augenschutz oder durch Höhensonnenbestrahlung infolge UV-Einwirkung hervorgerufen werden.
Lösung und Alternativen
Dabei treten ca. sechs bis 12 Stunden nach der UV-Licht-Exposition erhebliche Augenschmerzen durch oberflächliche punktförmige Epitheldefekte der Hornhaut auf (Keratitis superficialis punctata). Die Patienten sind sehr lichtempfindlich. Es bestehen Fremdkörpergefühl, Blepharospasmus (Lidkrampf) und Bindehautrötung als Zeichen der „Schneeblindheit“.
Bei der „Schneeblindheit“ handelt es sich nicht um eine echte Blindheit. Der umgangssprachliche Ausdruck besagt, dass die Augen (beispielsweise während längerer Schneewanderungen mit intensiver Sonneneinstrahlung) infolge vermehrter Blendung und Schmerzen kaum mehr geöffnet werden können.
Als Therapie dürfen keine Oberflächenanästhetika verabreicht werden, sondern es sollte eine intensive Behandlung mit einer unspezifischen Augensalbe oder ein beidäugiger Verband (Binoculus) angelegt werden. Das verletzte Hornhautepithel heilt im Allgemeinen innerhalb von 24–48 Stunden ab. Unterstützend wirken Serumaugentropfen.
Oberflächenanästhetika sind gefährlich, da sie den Heilungsprozess des Epithels verhindern.
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Weiterführende Tipps
Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts; Blinzelfrequenz, abnorme; Keratitis, rätselhafte (Akanthamöbenkeratitis); Korneale Epitheldefektbehandlung mit Serumaugentropfen; Oberflächenanästhetika, Missbrauch; „Over-wear-Syndrom“ beim Kontaktlinsentragen; Patientencompliance
Literatur
Bunge P (1885) Über schädliche Wirkungen des Cocains auf die Hornhaut. Klin Monatsbl Augenheilkd 23:402–407
Garcia A, Wiegand W. (1989) Retinitis photoelectrica durch Elektroschweißen. Klin Monatsbl Augenheilkd 195:187–189
Gass CA, Haritoglou Ch, Kampik A (2002) Antibiotische Augensalbe und Verband. Das hilft bei Verblitzung. Münch Med Wschr Fortschr Med 37:188–189
Remé Ch, Reinboth J, Clausen M, Hafezi F (1996) Light damage revisited: converging evidence, diverging views? Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 234:2–11
436 V Verteporfin zur Photodynamischen Therapie (PDT)
Verteporfin zur Photodynamischen Therapie (PDT)
Ziel
Frühzeitiger Nachweis und Therapie einer behandelbaren altersbedingten Makuladegeneration.
Problem
Eine altersbedingte Makuladegeneration (AMD) gilt als die häufigste Erblindungsursache in Deutschland; sie betrifft 32,5 % aller Blindengeldempfänger. Kann mit der Photodynamischen Therapie (PDT) der fortschreitende, zur Erblindung führende Prozess aufgehalten werden?
Lösung und Alternativen
Prinzip der PDT
Der intravenös applizierte lichtaktivierbare Farbstoff Verteporfin, ein Wirkstoff der Porphyringruppe, reichert sich in der im Makula-Areal gelegenen subfovealen chorioidalen Neovaskularisation (CNV) an. Nach Lichtbestrahlung treten Läsionen der inneren Gefäßwand, der Endothelzellen der Neovaskularisationen mit teilweiser Thrombosierung der neu gebildeten Gefäßkanäle auf. Der Vorteil des Verteporfins mit einem Absorptionsmaximum bei 690 nm (680–695 nm) ist darin zu sehen, dass Endothelzellen von Neovaskularisationen gezielt getroffen werden können. Die PDT-Me- thode unterscheidet sich grundsätzlich von einer thermischen Verödung einer Argon-Lasertherapie dadurch, dass isoliert die inneren Gefäßwände geschädigt werden mit Verschluss des neovaskulären Kapillarnetzes. Die PDT-Methode kann wegen fehlender thermischer Lasereffekte auch bei einer zentralen Gefäßneubildung mit noch relativ gutem Visus ausgeführt werden.