Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Tintenstiftverätzungen |
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Es wurde empfohlen, die verfärbte Stelle umgehend zu exzidieren und nach intensiver Spülung anschließend mit Ascorbinsäure (subkonjunktivale Injektionen und häufiges Tropfen der Konjunktiva) zu behandeln. Zusätzlich sollte 250 mg Vitamin C i.v. injiziert werden. Es hat sich gezeigt, dass Ascorbinsäure, lokal und systemisch gegeben, den Heilungsprozess fördert.
Vitamin C führt zu einer prompten Bindung und Umwandlung der basisch wirkenden OH-Gruppen und zur Entfärbung des Gewebes, sodass die destruktive Wirkung auf Eiweißmoleküle verhindert wird.
Weiterführende Tipps
Schwarze oder braune Kornea
Literatur
Grehn F (2003) Augenheilkunde. 28., völlig neu bearbeitete Auflage, Springer Verlag
Nemec H (1951) Eine neue Behandlungsmethode der basischen Augenverätzungen (Tintenstift). Klin Monatsbl Augenheilkd 119:540–542
Neubauer H (1973) Verletzungen des Auges und sympathische Ophthalmie. In: Lehrbuch und Atlas der Augenheilkunde (Axenfeld-Pau) 11. Auf. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart S 600–623
418 T Toxoplasmose der Retina-Chorioidea
Toxoplasmose der Retina-Chorioidea
Ziel
Frühzeitige Diagnose zur rechtzeitigen Therapie.
Problem
Ein 20-jähriger Patient mit einseitiger akuter Sehminderung und Photophobie weist Glaskörpertrübungen und eine entzündliche Netzhautveränderung in Makulanähe mit grau-weiß-gelblich, flauschig begrenztem, rundlichem Herd mit einer Pigmentierung am Rand auf. Kann die Serologie bei der Toxoplasmose-Diagnose weiterhelfen?
Lösung und Alternativen
Die häufigste Ursache einer Uveitis posterior ist die Reaktivierung toxoplasmotischer Pseudozysten in der Netzhaut.
Für die diagnostische Abklärung sind Serumtiter nicht relevant, da in Europa eine hohe Durchseuchungsrate besteht, mit einem positiven Serumtiter von 60–80 %.
Bei einer aktiven Uveitis posterior muss der Titer nicht ansteigen. Deshalb ist eine definitive serologische Diagnose nur durch Vergleich des Kammerwasser-Serum-Titerquotienten mit den entsprechenden IgGWerten möglich.
Das Durchschnittsalter von 90 Patienten betrug 26,5 Jahre (SD ± 10,6).
Die häufig beidseitig auftretende Toxoplasmose-Chorioretinitis weist im chronischen Stadium ein typisches Bild auf, mit umschriebenen Aufhellungen neben alten Narben (Pigmentierungen).
Läsionen in der Nähe der Papille werden als juxtapapilläre Retinochorioiditis bezeichnet, mit Nervenfaserausfall und sektorförmigem Gesichtsfeldausfall (Posthorn-Gesichtsfeld). Bei einer Vitritis mit manchmal aus-
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geprägter zelliger Glaskörperinfiltration kann eine zytologische Diagnose auch durch eine vitreale Biopsie erfolgen.
Therapie
Da die häufig durchgeführte Standardtherapie mit Pyrimethamin (Daraprim®), ein Folsäure-Antagonist, und Sulfadiazin, ein Sulfonamid, zu wesentlichen Störungen der Blutbildung führen kann, wurde das weniger knochenmarkstoxische Clindamycin (Lincosamid-Antibiotikum) gegeben. Die häufigste Dosierung von Clindamycin bei Erwachsenen beträgt 1350 mg / d (3 × 450 mg). Die Behandlung erstreckt sich im Allgemeinen über sechs Wochen, bei frühzeitigem Rückgang der Infiltrate über vier Wochen. Im Allgemeinen erfolgt die antibiotische Therapie zusammen mit einem Steroidpräparat.
An zusätzlichen Präparaten stehen Atovaquon-Suspension, Azithromycin (Zithromax® oder Ultreon®) als Makrolid-Antibiotikum oder Spiramycin (Rovamycine®-Tabletten oder Selectomycin®), ebenfalls ein Makrolid-Antibiotikum, zur Verfügung.
An Nebenwirkungen wurden Hautausschläge, gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen und Fieber mitgeteilt.
Abb. 1
Toxoplasmosenarbe mit Satellitenläsion (aus Augustin 2001)
420 T Toxoplasmose der Retina-Chorioidea
Weiterführende Tipps
Chorioiditis und Diplopie bei Borreliose; Darmentzündungen und Auge; Posthorn-Gesichtsfeldausfall
Literatur
Augustin AJ (2001) Augenheilkunde, 2. komplett überarbeitete Auflage, Springer Verlag Berlin, Heidelberg
Garweg JG, Kodjikian L, Peyron F et al. (2005) Kongenitale okuläre Toxoplasmose – okuläre Manifestationen und Verlauf nach Frühdiagnostik der Infektion. Klin Monatsbl Augenheilkd 222:721–727
Gass JDM (1997) Stereoscopic atlas of macular diseases. Diagnosis and treatment, 4th edn. Mosby Company, St Louis, pp 614–620
Hudde T, Althaus C, Schimkat M, Sundmacher R (1996) Behandlung der Toxoplasmose-Reti- nochoroiditis mit Atovaquon bei immunkompetenten Patienten. Klin Monatsbl Augenheilkd 209:232–236
Mittelviefhaus H (1992) Clindamycin-Therapie bei Verdacht auf Toxoplasmose-Retinochorio- iditis. Klin Monatsbl Augenheilkd 200:123–127
Pleyer U, Torun N, Liesenfeld O (2007) Okuläre Toxoplasmose. Ophthalmologe 104:603–616 Schlaegel TF, Weber JC (1984) The macula in ocular toxoplasmosis. Arch Ophthalmol 102:697–
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Trabekulotomie |
T 421 |
Trabekulotomie
Ziel
Operative Augendrucksenkung ab externo.
Problem
Die medikamentöse Behandlung zur Drucksenkung eines kongenitalen Glaukoms ist unzureichend. Operative Verfahren wie fistulierende Methoden führen hingegen nicht selten zu Komplikationen.
Lösung und Alternativen
Zur Behandlung des kongenitalen Glaukoms, Myopieglaukoms und juvenilen Glaukoms hat sich die Trabekulotomie ab externo bewährt. Erste Behandlungen mit dieser Methode führte Redmond Smith durch.
Ziel der Operation ist die Beseitigung des den Abfluss störenden Trabekelwerks zwischen Schlemm’schem Kanal und Vorderkammer. Es wurde empfohlen, nach Eröffnung des Schlemm’schen Kanals bei 12 Uhr eine leicht gebogene Sonde einzuführen. Durch schwenkende Bewegungen der im Kanal liegenden Sonde wird das Trabekelwerk aufgerissen, sodass in dem eröffneten Bereich eine umschriebene Verbindung zwischen Kanal und Vorderkammer hergestellt wird. Das Trabekelwerk als Hindernis, insbesondere bei einer kongenitalen Anomalie des Kammerwinkels, wird mit diesem Eingriff in dem kleinen Bereich beseitigt, sodass sich meistens der intraokuläre Druck danach senkt. Häufig blutet es beim Aufreißen des Trabekelwerks geringfügig in die Vorderkammer. Die Blutungen resorbieren sich innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen.
Die Schwierigkeit der Operation beruht manchmal darin, den Schlemm’schen Kanal aufzufinden. Hierzu ist es erforderlich, einen Türflügellappen am korneoskleralen Übergang mit feinen radiären, in die Tiefe des Gewebes reichenden Schnitten vorsichtig zu präparieren. Der
422 T Trabekulotomie
Abb. 1
Trabekulotomie. Von außen werden die Bindehaut und ein Skleraläppchen präpariert und der Schlemm-Kanal aufgesucht. In den Kanal wird eine Sonde eingeführt und das missgebildete Trabekelwerk durch Einschwenken nach innen aufgerissen. Dies erfolgt von der Operationsstelle aus nach rechts und nach links (aus Grehn 2008)
oft schwer aufzufindende Kanal befindet sich neben dichterem Gewebe (Schwalbe’sche Linie), das sich von der durchsichtigen Hornhaut abgrenzt.
Eine Alternative ist die Goniotomie des Kammerwinkels.
Weiterführende Tipps
Buphthalmus bei einem Rankenneurinom (plexiformes Neurinom) des Oberlids; Hydrophthalmus (kongenitales Glaukom); Megalokornea (Glaukom im Säuglingsund Kleinkindalter)
Trabekulotomie |
T 423 |
Literatur
Allen L, Burian HM (1962) Trabeculotomy ab externo. Am J Ophthalmol 53:19–26
Draeger J, Wirt H (1988) Klassifizierung und Therapie des Glaukoms im Kindesalter. Fortschr Ophthalmol 85:63–69
Grehn F (2008) Augenheilkunde. 30. Auflage, Springer Verlag
Smith R (1960) A new technique for opening the canal of Schlemm. Br J Ophthalmol 44:370– 373
Smith R (1969/70) The comparison between a group of drainage operations and trabeculotomy, after a follow-up of five years. Trans Ophthalmol Soc UK 89:511–518
424 T Traktionsnähte
Traktionsnähte
Ziel
Schaffung spannungsfrei heilender Lidwunden.
Problem
Bei klaffenden Wundrändern, insbesondere bei der Versorgung eines vernarbten Ektropiums steht der Wundbereich häufig unter Spannung.
Lösung und Alternativen
Zur Entlastung der Wundränder mit besserer Heilungsmöglichkeit werden Traktionsnähte empfohlen. Traktionsnähte sind hilfreich, um Wundkontraktionen, insbesondere bei Narbenektropien entgegenzuwirken. Die transtarsalen Traktionsnähte sollten ausgespannt werden, bevor freie Hauttransplantate oder Verschiebelappen eingenäht werden. Die Nähte sollten ca. eine Woche belassen werden, damit die Wunden ohne Spannung heilen können.
Als Nahtmaterial wird ein einfach armierter monofiler 4-0-Polypropy- lenfaden mit einer 12,9 mm langen P-3-Nadel empfohlen. Zur Vermeidung von Haut durchschneidenden Fäden, werden 4 × 6 mm große Plastikscheibchen unterlegt.
Die Nadel mit dem Polypropylenfaden wird durch ein Plastikscheibchen, das Brauengewebe und anschließend durch den Oberlidtarsus und an korrespondierender Stelle des Unterlids durch den Unterlidtarsus gestochen. Mit einem seitlichen Abstand von ca. 5 mm werden die Traktionsnähte auf dem gleichen Wege zurückgeführt und über dem Unterlegscheibchen geknotet. Die Unterlidkante wird danach mit Hilfe der Traktionsnähte soweit hochgezogen, bis die Kante dem Oberlidrand anliegt.
Bei klaffenden Lidund Wangenwunden wird eine horizontale Traktionsnaht empfohlen. Die Traktionsnähte werden 6 mm von der Wundkan-
Traktionsnähte |
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Abb. 1
Links Die transtarsalen Traktionsnähte werden durch das Unterund Oberlid und schließlich durch das Brauengewebe geführt. Die Nähte werden über Plastikscheibchen gesichert. Rechts Durch Hochziehen der Unterlidkante wird die Lidspalte geschlossen
te durch Haut und Orbikularismuskulatur geführt. Erst nach dem Legen und Anziehen der Traktionsnähte werden die Wundränder mit evertierten Rückstichnähten adaptiert.
Ein Narbenektropium kann behandelt werden, indem ein myokutaner Transpositionslappen des Stirnbereichs – nach Präparation dicht oberhalb der Augenbraue und nach Exzision der Unterlidnarben – in den Unterliddefekt eingenäht wird.
Weiterführende Tipps
Entropiumoperation; Lazy-T-Operation nach Smith zur Behandlung eines Ektropiums; Transposition, tarsokonjunktivale
426 T Traktionsnähte
Literatur
Frost AD (1934) Supporting suture in ptosis operations. Am J Ophthalmol 17:633 Mittelviefhaus H (1992) Cicatricial ectropion with fixation of the lid margin to the bone. Orbit
11:83–91
Mittelviefhaus H (1993) Der Einsatz von vertikalen und horizontalen Traktionsnähten in der Lidchirurgie. Klin Monatsbl Augenheilkd 203:390–396