Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
.pdfStrabismus, akuter |
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408 S Strecktest des N. opticus
Strecktest des N. opticus
Ziel
Differenzierung unterschiedlicher Sehnervveränderungen.
Problem
Bei einer echographisch festgestellten Optikusverbreiterung kann der Subarachnoidalraum erweitert sein oder es besteht die Möglichkeit einer „soliden“ Optikusverdickung.
Lösung und Alternativen
Der echographisch festgestellte Normbereich der Optikusdicke beträgt 2,8–3,1 mm (pialer Durchmesser), 3,1–4,5 mm (arachnoidaler Durchmesser) bzw. 3,8–5,3 mm (duraler Durchmesser).
Eine Optikusverbreiterung kann auf einer Verdickung des Sehnervs selbst und / oder seiner Scheiden oder einer soliden Infiltration des Subarachnoidalraums beruhen. Bei diesen Veränderungen handelt es sich um „solide“ Optikusverbreiterungen. Hingegen kann eine Erweiterung des orbitalen Subarachnoidalraums durch eine Liquorvermehrung hervorgerufen werden.
Beim Strecktest wird der Patient gebeten, maximal zur Seite zu blicken, sodass der Sehnerv in seinem Verlauf gestreckt wird. Auf diese Weise wird die subarachnoidale Flüssigkeit abnehmen, was echographisch im A-Scan durch eine geringere Optikusdicke nachgewiesen werden kann. Blickt anschließend der Patient wieder zur Primärposition zurück, so fließt Liquor in den Subarachnoidalraum zurück. Echographisch erscheint der Sehnerv wieder dicker.
Bei einer „soliden“ Optikuserweiterung wird jedoch bei Seitwärtsblick keine Dickenabnahme festzustellen sein.
Ein positiver Strecktest ist bei erhöhtem intrakraniellen Druck, der mit einer Stauungspapille einhergehen kann, zu erwarten.
Strecktest des N. opticus |
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Abb. 1
Echographisch massive Optikusverbreiterung auf 10,35 mm am rechten Auge (links oben und unten): Die innere Struktur ist regulär und der Reflexionsgrad niedrig. Das linke Auge ist echographisch unauffällig (rechts oben und unten) (aus Haritoglou et al. 2002)
Weiterführende Tipps
Amaurose durch Optikuskompression; Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen; Halbfeldgleiten („hemifield slide“); Hemianopsie, inferiore; Hemianopsie, monokulare temporale
Literatur
Haritoglou C, Herzum H, Ehrt O, Ossoinig KC, Kampik A (2002) Echographische Differenzi-
aldiagnose von Optikusverbreiterungen. Ophthalmolge 99:559–565
410 S Sympathikusläsion, präoder postganglionäre
Sympathikusläsion, präoder postganglionäre
Ziel
Früherkennung einer Sympathikusschädigung.
Problem
Ein Patient weist eine leichte einseitige Ptose des Oberlids und eine Miosis auf. Zusätzlich besteht ein leichter Höherstand des Unterlids.
Lösung und Alternativen
Die Ptose des Oberlids ist durch eine Parese des Müller’schen Lidhebers zu erklären (sie überschreitet nur in wenigen Fällen 2 mm) und die Miosis durch eine relative Schwäche des M. dilatator pupillae. Die Anisokorie beträgt meistens 1 mm, selten 2 mm. Der geringe Höherstand des Unterlids wird durch eine reduzierte Innervation der Unterlidretraktoren erklärt. Der scheinbare Enophthalmus wird durch die engere Lidspalte vorgetäuscht.
Eine Nervenschädigung vor dem dritten Neuron proximal der Bifurkation der A. carotis führt auch zur ipsilateralen Anhidrosis des Gesichts.
Typisch ist, dass die Pupille in einem abgedunkelten Raum sich sehr viel langsamer erweitert („Dilatationsdefizit“) als die normale Pupille des Partnerauges. Durch Prüfung der Erweiterung im abgedunkelten Raum kann eine sympathikusbedingte Pupillenstörung von einer geringgradig vorhandenen physiologischen Anisokorie unterschieden werden.
Der wichtigste Pupillentest bei Verdacht auf ein Horner-Syndrom ist der Kokain-Test. Kokain hemmt die Inaktivierung von Noradrenalin. Bei einer Schädigung des Sympathikus ist der Kokaintest als positiv anzusehen, wenn eine Stunde nach Gabe von 5 %igen Kokain-Tropfen (bei Säuglingen und Kleinkindern 2,5 %igen Tropfen) eine Anisokorie von 1 mm oder mehr besteht.
Mit dem 1 %igen Hydroxyamphetamin (OH-Amphetamin)-Test (Pa-
Sympathikusläsion, präoder postganglionäre |
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redrin) oder dem Pholedrin-Test ist eine Unterscheidung möglich, ob eine präoder postganglionäre Sympathikusläsion besteht: Durch OH-Am- phetamin wird die präganglionäre Horner-Pupille in normalem Ausmaß erweitert. Eine Läsion des zweiten Neurons kann Folge eines Tumors des Rhinopharynx oder eines malignen Lungenspitzentumors (Pancoast-Tu- mors) sein.
Eine internistische bzw. neurologische Abklärung ist bei Sympathikusläsionen erforderlich.
Die postganglionäre Horner-Pupille wird nicht durch OH-Amphet- amin erweitert. Bei der postganglionären Horner-Pupille sind keine Nor- adrenalin-Vorräte vorhanden, die durch OH-Amphetamin freigesetzt werden könnten.
Bei einer postganglionären Horner-Pupille mit akutem, schmerzhaftem Auftreten ist an ein Aneurysma dissecans der A. carotis interna zu denken, sodass eine Doppler-Sonographie erfolgen muss, da die Gefahr eines Schlaganfalls oder eines Zentralarterienverschlusses besteht.
Ein kongenitales oder im Säuglingsalter auftretendes Horner-Syndrom (häufig posttraumatisch entstanden) geht mit einer Hypopigmentierung der ipsilateralen Iris einher, sodass eine Heterochromie besteht.
Es ist erforderlich, ein metastasierendes Neuroblastom (Sympathikoblastom) auszuschließen, das mit einem Horner-Syndrom einhergehen kann. Ein Neuroblastom, das vorwiegend im Kindesalter auftritt, kann zu einoder beidseitigen orbitalen Metastasen führen. In seltenen Fällen kann ein Neuroblastom auch von der Chorioidea ausgehen. Bei einem metastasierenden Neuroblastom kann das klinische Bild ähnlich wie bei einem Rhabdomyosarkom aussehen. Neuroblastom und Rhabdomyosarkom sind besonders bösartige Tumore. Ein Drittel der an einem Neuroblastom leidenden Kinder erkrankte im Laufe der ersten 12 Lebensmonate, ein weiteres Drittel im 2. und 3. Lebensjahr.
Sympathikusverlauf
1.Neuron – zentrales Neuron – vom Hypothalamus zum Zentrum ziliospinale (C8 bis Th-1)
2.Neuron (intermediäres Neuron) von dort bis zum Ganglion cervicale superior. Von dort erfolgt eine Aufteilung der Fasern (etwa 15 Neurone als
412 S Sympathikusläsion, präoder postganglionäre
Abb. 1
Hyothalmus
V 1
Ganglion cervicale
superius
Plexus caroticus
TH1
Verlauf der sympathischen Pupillenbahn: a) Hypothalamus zum Centrum ciliospinale (zentrale Sympathikusbahn, präganglionär); b) Centrum ciliospinale bis zum Ganglion cervicale superius (präganglionäres Neuron); c) Ganglion cervicale superius bis zum M. dilatator pupillae (postganglionäres Neuron) (aus Grehn 2008)
3.periphere Neurone) Gesichtsnerven, die für die Pupilleninnervation zuständig sind, verlaufen über den Plexus der A. carotis interna durch das Ganglion Gasseri und entlang dem ersten Ast des N. trigeminus
Weiterführende Tipps
Schmerzhaftes Horner-Syndrom durch ein Aneurysma dissecans der A. carotis interna
Sympathikusläsion, präoder postganglionäre |
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Literatur
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Grehn F (2008) Augenheilkunde. 30. Auflage, Springer Verlag
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414 T Temporaler Halbmond
Temporaler Halbmond
Ziel
Perimetrischer Nachweis einer peripheren Gesichtsfeldinsel im blinden Halbfeld.
Problem
Bei einer homonymen Hemianopsie sollte nicht nur auf die Mittellinienbetonung der Ausfälle, sondern im blinden Bereich auch auf periphere Gesichtsfeldinseln geachtet werden. Ein temporaler Gesichtsfeldrest in der äußeren Peripherie kann leicht – häufig bei unsachgemäßer Perimetrie – übersehen werden. Das Phänomen der einseitigen sicheloder halbmondförmigen Aussparung ist wenig bekannt.
Lösung und Alternativen
Als temporaler Halbmond wird ein unpaarer Gesichtsfeldbereich bezeichnet, der sich zwischen etwa 50° und 100° Exzentrizität temporal vom Fixierpunkt im horizontalen Meridian befindet.
Der erhaltene sichelförmige Gesichtsfeldrest in einem hemianopischen blinden Halbfeld wirkt sich für Patienten günstig aus, da beispielsweise im Straßenverkehr temporal noch große bewegte Objekte wahrgenommen werden können.
Der vordere, in der interhemisphärischen Fissur gelegene Anteil der Sehrinde repräsentiert wesentliche Anteile der nasalen Retina. Bei einem okzipitalen Infarkt kann dieser anteriore Anteil ausgespart bleiben.
Umgekehrt kann auch ein isolierter Infarkt in diesem umschriebenen Bereich der Sehrinde auftreten, sodass ein einseitiger temporaler sichelförmiger Ausfall bei sonst regelrechtem Gesichtsfeld auftritt.
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Abb. 1
Temporaler Halbmond des rechten Auges bei homonymer Hemianopsie nach rechts
Weiterführende Tipps
Achromatopsie und Prosopagnosie; Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen; Hemianopsie, homonyme, Untersuchung „am Krankenbett“
Literatur
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416 T Tintenstiftverätzungen
Tintenstiftverätzungen
Ziel
Umgehende Beseitigung der verfärbten konjunktivalen Läsion.
Problem
Ein Kind hat sich mit einem Tintenstift am Auge verletzt.
Lösung und Alternativen
Das tief in das Gewebe eindringende Methylviolett erzeugt Gewebsnekrosen und Ulzera, sodass selbst die Sklera perforieren kann.
Abb. 1
Tintenstiftverätzung mit Verfärbung des Bindehautund Hornhautepithels vorwiegend im unteren Augenbereich (aus Grehn 2003)