Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Spei-Kobra-Ophthalmie |
S 397 |
Weiterführende Tipps
Amnionmembran zur Therapie eines Hornhautulkus; Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts; „Milchsaft“verätzung;
Penetration bakterieller Erreger bei intaktem Hornhautgewebe
Literatur
Gilkes MJ (1959) Snake venom conjunctivitis. Br J Ophthalmol 43:638–639
Grüntzig J (1984) Die Spei-Kobra-Ophthalmie (Naja nigricollis). Klin Monatsbl Augenheilkd 185:527530
Payne T, Warrell DA (1976) Effects of venom in eye from spitting cobra. Arch Ophthalmo 94:1803
398 S Spiegelbrille
Spiegelbrille
Ziel
Praktische Hilfestellung mit optischen Mitteln.
Problem
Als Folge der starken Vorwärtsbeugung von Kopf, Hals und Rumpf bei Patienten mit einem M. Bechterew ist es dem Patienten aufgrund der fortgeschrittenen Kyphose kaum möglich, nach vorne und oben zu schauen.
Lösung und Alternativen
An einer Spiegelbrille befindet sich ein einseitig an der Fassung befestigtes Spiegelpaar, das es ermöglicht in gebückter Haltung monokular nach vorne zu schauen, sodass eine deutlich bessere Orientierung im Raum gewährleistet ist.
Der am unteren Fassungsrand befestigte größere Auffangspiegel wirft das Bild der vor dem Patienten liegenden Umgebung auf den oben angebrachten kleineren Umkehrspiegel. Der Patient erkennt im Umkehrspiegel ein aufrechtes, seitenrichtiges Bild der Umwelt. Die Brillenstärke entspricht der ermittelten Fernkorrektur des Patienten.
Weiterführende Tipps
Skiaskopie („retinoscopy“)
Spiegelbrille |
S 399 |
Abb. 1
Schematischer Strahlengang der Spiegelbrille. Auffangund Umkehrspiegel erzeugen ein aufrechtes und seitenrichtiges Bild der vor dem Patienten liegenden Umwelt (gespiegeltes Blickfeld). Im direkten Blickfeld kann der Patient den Bereich vor den Füßen sehen (aus Grein 2001)
Literatur
Grein HJ, Grehn F, Stein FJ (2001) Spiegelbrille bei Morbus Bechterew. Ophthalmologe 98:579–
581
400 S Spiegelraumbewegungen (Rieken)
Spiegelraumbewegungen (Rieken)
Ziel
Ausschluss einer Simulation bei behaupteter Blindheit.
Problem
Ein Patient berichtet über eine Erblindung beider Augen. Sowohl eine Simulation als auch eine Sehbahnläsion können bestehen.
Lösung und Alternativen
Vorgehensweise: Der Untersucher steht mit einem großen Spiegel (es könnte beispielsweise ein leicht abzunehmender Waschbeckenspiegel verwendet werden) dem Patienten gegenüber und schaut über den Spiegel hinweg auf den Patienten, der in den Spiegel blickt. Dabei werden die Augen des Patienten beobachtet. Wird nun der Spiegel in horizontaler, anschließend auch in vertikaler Richtung geschwenkt, so sind gleitende (Folge)-Bewegungen der Augen bei noch erhaltenem Sehvermögen des Patienten zu erkennen, bei blinden Personen hingegen nicht.
Dieser Test ist dann von Bedeutung, wenn Patienten meinen, noch sehen zu können, obwohl sie blind sind (Anton-Syndrom) oder umgekehrt, wenn Patienten aussagen, blind zu sein, obwohl sie noch sehen können. In derartigen Situationen ist der Test hilfreich, denn selbst bei Simulation gelingt es dem Patienten kaum, Augenbewegungen willkürlich zu unterdrücken. Dieser Test ist empfindlicher als die Prüfung des optokinetischen Nystagmus zum Nachweis von Blindheit. Ein optokinetischer Nystagmus kann durch Stieren auf die bewegte Trommel leichter unterdrückt werden, so dass Blindheit vorgetäuscht werden kann.
Dennoch sollten auch beim Spiegeltest die Augen des Patienten genau beobachtet werden. Sollte der Patient auf den Rand des Spiegels blicken, kann er im Falle einer Simulation die Augenbewegungen unterdrücken.
Spiegelraumbewegungen (Rieken) |
S 401 |
Weiterführende Tipps
Maskeradezeichen; Prismenvergleichstest; Skiaskopie („retinoscopy“)
Literatur
Anton G (1898) Über Herderkrankungen des Gehirns, welche vom Patienten selbst nicht wahrgenommen werden. Wien Klin Wochenschr 11:227–229
Rieken H (1942) Die Spiegelraumbewegung, eine neue Untersuchungsmethode auf der Grundlage eines „psycho-optischen“ Reflexes. Graefes Arch Ophthalmol 145:432–453
402 S Stenose oder Verschluss der A. carotis interna
Stenose oder Verschluss der A. carotis interna
Ziel
Vorgehensweise bei hochgradiger Stenose der A. carotis interna.
Problem
Ein Patient mittleren Alters sieht plötzlich auf einem Auge nichts mehr. Bereits vor zwei Tagen war er morgens wenige Sekunden lang auf dem betroffenen Auge blind (Amaurosis-fugax-Attacke). Es ist eine arterielle Hypertonie bekannt, seit vielen Jahren ist er nikotinabhängig. Er hatte keine Kopfschmerzen und fühlte sich nicht krank.
Lösung und Alternativen
Der Visus eines Auges war auf Erkennen von Handbewegungen reduziert. Der Fundus zeigt das Bild eines Zentralarterienverschlusses (ZAV). Zusätzlich fanden sich Cotton-Wool-Flecke der Retina als Zeichen einer seit längerem bestehenden Ischämie der Retina.
Die Duplex- / Doppler-Sonographie zeigte eine hochgradige Stenose (80 %) der A. carotis interna. Die Echokardiographie ergab eine hypertoniebedingte Hypertrophie des linken Ventrikels.
Nach einer Behandlung des ZAV erfolgte eine Thrombendarteriektomie der A. carotis interna durch den Gefäßchirurgen, um weitere embolische Infarkte zu verhindern, insbesondere einen Schlaganfall (neuerdings würde evtl. ein Stent operativ eingesetzt).
Eine operative Versorgung der A. carotis interna wird bei hochgradigen Stenosen empfohlen.
Bei Verdacht auf ein okuläres Ischämie-Syndrom (Amaurosis fugax) muss frühzeitig eine Ultraschalluntersuchung der Halsarterien und des Herzens (Echokardiographie) erfolgen.
Stenose oder Verschluss der A. carotis interna |
S 403 |
Eine Überwachung des Patienten ist erforderlich, da die Gefahr einer Rubeosis iridis mit Neovaskularisationsglaukom besteht.
Bei einseitigen Stenosen der A. carotis interna kann auch mit der Tonographie im Seitenvergleich eine Amplitudendifferenz ermittelt werden. Bei bilateralen Stenosen sind die Amplitudenhöhen auf beiden Seiten reduziert. Es besteht in der Diagnostik der Karotisstenosen eine qualitative Übereinstimmung der Doppler-Sonographie mit der Tonographie.
Abb. 1
Deutlich verzögerte Füllung der retinalen Arterien 6 h nach Verschluss. Der Visus beträgt„fehlende Lichtscheinwahrnehmung“ (aus Feltgen et al. 2003)
Weiterführende Tipps
Hämodilution, isovolämische; Hemianopsie, bilaterale homonyme;
Schmerzhaftes Horner-Syndrom durch ein Aneurysma dissecans der A. carotis interna; Zentralarterienverschluss mit akuter Erblindung
404 S Stenose oder Verschluss der A. carotis interna
Literatur
Baatz H, Lange S, Buchner H, Scharioth G (2007) Pseudoangiitis bei beidseitiger okulärer Ischämie. Ophthalmologe 104:243–245
Feltgen N, Schmidt D, Hansen L (2003) Arterielle retinale Verschlüsse. Ophthalmologe 100:651–667
Fisher M (1951) Occlusion of the internal carotid artery. Arch Neurol Psychiat 65:346–377 Häberle H, Anders N, Wollensak J (1996) Chronisch okuläres Ischämiesyndrom bei Carotis
interna Stenose. Klin Monatsbl Augenheilkd 209:190
Hammerstein W, Rehorn W, Bischof G, Hennerici M (1981) Die Differentialdiagnose der Amaurosis fugax durch die Tonographie. Klin Monatsbl Augenheilkd 179:97–99
Jungmann P, Stanowsky A, Trinkmann R, Liesenhoff H (1987) Ein Beitrag zur ischämischen Ophthalmopathie. Fortschr Ophthalmol 84:273–274
Kramsall P, Bettelheim H, Kaliman J (1986) Zur Klinik und Diagnostik intrakranieller Karotisverschlüsse. Klin Monatsbl Augenheilkd 188:9–12
Schmidt D, Böhringer D (2006) Preserved vision despite distinct retinal edema in central retinal artery occlusion. Eur J Med Res 11:43–45
Schmidt D, Richter T, v. Reutern GM, Engelhardt R (1991) Akute Durchblutungsstörungen des
Auges. Klinische Befunde und Ergebnisse der Doppler-Sonographie der A. carotis interna. Fortschr Ophthalmol 88:84–98
Steuhl KP, Rohrbach JM, Diener HC (1986) Augenveränderungen bei Stenosen der Arteria carotis interna – histologische und klinische Befunde. Klin Monatsbl Augenheilkd 189 302–307
Strabismus, akuter |
S 405 |
Strabismus, akuter
Ziel
Frühzeitige Abklärung akut auftretender Hirnnervenparesen.
Problem
Bei plötzlich auftretendem Strabismus convergens mit Doppelbildern, manchmal in Kombination mit einer unterschiedlich stark ausgeprägten Schwäche des N. abducens eines Auges oder beider Augen, ist auch an eine Allgemeinkrankheit zu denken.
Lösung und Alternativen
Benigne Abduzensparesen im Kindesalter in Zusammenhang mit Viruserkrankungen bilden sich spontan zurück, müssen aber durch bildgebende Verfahren abgeklärt werden (Ausschluss von bedrohlichen Erkrankungen).
Aber auch an ein normosensorisches konvergentes Spätschielen, eine Schielform „sui generis“, ist zu denken. Auch hierbei besteht häufig eine Diplopie. Der Strabismus tritt meistens bei Kindern im Vorschulalter auf. Die Operationsergebnisse bei dieser Schielform werden wegen der Normosensorik als sehr günstig angesehen.
Eine dekompensierte Phorie kann zu plötzlicher Schielstellung führen. Auch an ein zyklisches Einwärtsschielen („alternate day squint“) ist zu
denken.
Zu rasch auftretenden Doppelbildern durch Augenmuskelparesen können folgende Krankheiten führen:
tMyastheniebedingte Lähmungen der Augenmuskeln können Paresen von Hirnnerven vortäuschen; die Augenmuskelparesen treten nahezu immer asystematisch und ohne Pupillenstörung auf.
406 S Strabismus, akuter
tStrabismus als erstes Zeichen eines rasch wachsenden Tumors im Säuglingsoder Kleinkindalter (z. B. Retinoblastom, Rhabdomyosarkom).
tBei einer eitrigen Mittelohrerkrankung kann der N. abducens im Bereich der Pyramidenspitze akut geschädigt sein (Gradenigo-Syndrom).
tMikrovaskuläre ischämische Augenmuskelparese eines Erwachsenen bei Diabetes und / oder arterieller Hypertonie. Bei einer mikrovaskulären Okulomotoriusparese ist die Pupille meistens nicht erweitert.
tArteriitis cranialis alter Menschen (≥ 50 Jahre) mit akuten paresenbedingten Doppelbildern.
tErhöhter intrakranieller Druck mit plötzlich entstandenem Einwärtsschielen wie beispielsweise einem Pseudotumor cerebri (Ausschluss einer Sinusthrombose!), aber auch bei Hirntumoren.
tIntrakranielles Aneurysma als Ursache einer N. III-Parese, sodass eine Subarachnoidalblutung droht. Deshalb frühzeitige Abklärung durch neuroradiologische Untersuchungen.
tNasopharynxkarzinom oder Klivus-Chordom mit Hirnnervenparesen.
tEine doppelseitige Abduzensparese unter dem Einfluss eines Methy- lenedioxymetamphetamin-(„Ectasy“)-Missbrauchs eines jungen Patienten.
Weiterführende Tipps
Abduzensparese, beidseitige oder kongenitale Esotropie?; Amblyopie bei Kleinkindern und älteren Kindern; Blinzelfrequenz, abnorme;
Doppelbilder durch Botulismus; Konvergenzspasmus (Naheinstellungsspasmus); Maskeradezeichen; Rhabdomyosarkom der Orbitaspitze, eine Form des Apex-Syndroms; Skew-Deviation (Hertwig-Ma- gendie-Schielstellung)
Literatur
Davé AV, Diaz-Marchan PJ, Lee AG (1997) Clinical and magnetic resonance imaging features
of Gradenigo syndrome. Am J Ophthalmol 124:568–570