Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Sekundenkleber-Verletzung |
S 387 |
Sekundenkleber-Verletzung
Ziel
Entfernung des Sekundenklebers.
Problem
Eine Patientin hatte versehentlich – infolge einer Verwechslung der nebeneinander stehenden Fläschchen – Sekundenkleber anstelle von Augentropfen verwendet, sodass eine starke Blepharokonjunktivitis mit Augenbrennen und Sehminderung auftrat.
Lösung und Alternativen
Die Augen eines als Notfall eingewiesenen Patienten sollten nach vorsichtigem Öffnen der Lider mit Kochsalzlösung gespült werden. Die ausgehärteten Klebstoffteile sind mechanisch von Lidern und Bindehaut vorsichtig zu entfernen. Die mechanische Ablösung von der Hornhautoberfläche kann Schwierigkeiten bereiten, da die Gefahr der großflächigen Erosio droht. Beobachtungen zeigten jedoch, dass sich korneale Klebstoffreste nach acht Stunden bei einer Patientin spontan ablösten.
Stärkere Manipulationen zur Entfernung des Klebers sollten vermieden werden, da sich nach Abwarten der Klebstoff innerhalb von 4 bis 12 Stunden sowohl von der konjunktivalen und kornealen Oberfläche als auch der Lidhaut spontan abstoßen kann.
Sollten jedoch ausnahmsweise nach ca. vier Tagen die Lider noch verklebt sein, so wäre erneut eine mechanische Entfernung zu versuchen.
Es wurde als unwahrscheinlich angesehen, dass chemisch-toxische Schäden durch Sekundenkleber eintreten.
Tierexperimentelle Untersuchungen ergaben, dass durch Zyanoacrylat ein Hornhautödem eintrat, das sich jedoch am nächsten Tag bereits zurückgebildet hatte. Sekundenkleber bestehen aus Zyanoacrylat, das durch
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den Einfluss der Luft polymerisiert und aushärtet. Es besteht Ähnlichkeit des Sekundenklebers mit dem in der Chirurgie verwendeten Gewebekleber Histoacryl® (N-Butyl-Cyanacrylat).
Gewebekleber zum Verschluss des Tränenpünktchens beispielsweise bei einem Sicca-Syndrom sollten nicht mehr verwendet werden, da entzündliche Gewebsreaktionen bis hin zur Dakryozystitis und Dakryolithiasis sowie Dakryophlegmone auftreten können.
Weiterführende Tipps
Ankylosierung der Lidränder bei einem Pemphigoid (Schleimhautpemphigoid)
Literatur
Balent A (1976) An accidental tarsorrhaphy caused by acrylic adhesive. Am J Ophthalmol 82:501
Faulborn J, Witschel H (1978) Makroskopische und mikroskopische Befunde bei intraokularer Anwendung von Gewebeklebern. Ber Dtsch Ophthalmol Ges 75. Zusammenkunft Heidelberg 1977, JF Bergmann Verlag München, S 75–76
Good AMT, McCabe SE (1994) Superglue accidents and the eye – causes and prevention. Br J Ophthalmol 78:802
Köhler U (1986) Komplikationen nach vorübergehendem Verschluß mit Gewebekleber (Histoacryl®). Klin Monatsbl Augenheilkd 189:486–490
Rohrbach JM, Schlote T, Wohlrab TM (2000) Augenverletzung durch Sekundenkleber. Klin Monatsbl Augenheilkd 216:57–58
Silverman CM (1988) Corneal abrasion from accidental instillation of cyanoacrylate into the eye. Arch Ophthalmol 106:1029–1030
Simpson-Test bei einer Ptose des Oberlids |
S 389 |
Simpson-Test bei einer Ptose des Oberlids
Ziel
Frühzeitige Diagnose einer Myasthenie.
Problem
In jedem Lebensalter kann eine Ptose der Lider einoder beidseitig akut eintreten.
Die myasthenische Ptose kann konstant oder wechselnd stark im Laufe des Tages ausgeprägt sein mit Betonung gegen Abend. Sie kann bei anhaltendem Aufwärtsblick an Stärke zunehmen.
Lösung und Alternativen
Ermüdungstest der Oberlider
Der Patient wird aufgefordert, anhaltend nach oben zu blicken, indem ein Punkt in der Höhe fixiert wird. Im Falle einer neuromuskulären Erkrankung, der Myasthenie, sinken die Lider langsam nach unten.
Das Ermüdungszeichen der Oberlider (von einigen Autoren auch als Simpson-Test bezeichnet, erstmals bereits von Strümpell beschrieben) ist durch die abnorme Erschöpfbarkeit der Muskeln zu erklären. Die muskuläre Ermüdung stellt eine „Fundamentalerscheinung“ dieser Krankheit dar, bei der eine Übertragungsstörung der Impulse vom Nerven auf den Muskel vorliegt und bei der die dauernd beanspruchten, tonisch innervierten Lidmuskeln am ehesten betroffen werden. Sehr häufig beginnt eine Myasthenie deshalb mit ermüdungsabhängiger Ptose und Diplopie.
Es gibt einerseits Krankheitsverläufe mit rein okulärem Befall ohne Progression auf andere quergestreifte Muskeln des Körpers, andererseits ist es notwendig, bei Patienten mit initial okulärem Muskelbefall die Gefahr einer später sich entwickelnden Ausbreitung auf extraokuläre Muskeln zu
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beachten und Paresen rechtzeitig zu erkennen, bevor schwere, lebensbedrohliche Komplikationen durch Atemund Schluckstörungen eintreten.
Es wurde nachgewiesen, dass Serum-Acetylcholin-Rezeptor-Antikör- per, die gegen das postsynaptische Protein der motorischen Endplatte gerichtet sind, eine Myasthenie verursachen.
Abwechselndes Öffnen und Schließen der Augen
Nach mehrfachem Öffnen und Schließen der Augen kann ebenfalls bei Myasthenie infolge Ermüdung eine Ptose auftreten. Eine neurologische und elektromyographische Untersuchung (einschließlich Einzelfaserableitung) zum Nachweis einer Myasthenia gravis sind erforderlich. Zusätzlich sollte bei klinischem Verdacht eine Untersuchung der Thymusdrüse (Frage nach Thymushyperplasie oder Thymom) durchgeführt werden.
Weiterführende Tipps
Maskeradezeichen; Sakkaden, hypometrische
Literatur
Bychowski Z (1902) Ein Fall von recidivirender doppelseitiger Ptose mit myasthenischen Erscheinungen in den oberen Extremitäten. Dtsch Z Nervenheilk 21:333–345
Schmidt D (1975) Diagnostik myasthenischer Augensymptome. Klinische und elektronystagmographische Befunde sakkadischer Augenbewegungen. Klin Monatsbl Augenheilkd 167:651–664
Schmidt D (1977) Augensymptome und Differentialdiagnose der Myasthenie. In: Merté HJ (Hrsg) Augenärztliche Fortbildung. München 5, S 147–162
Schmidt D (1995) Signs in ocular myasthenia and pseudomyasthenia. Differential diagnostic criteria. A clinical review. Neuro-ophthalmology 15:21–58
Strümpell A (1896) Ueber die asthenische Bulbärparalyse (Bulbärparalyse ohne anatomischen Befund, Myasthenia gravis pseudoparalytica). Dtsch Z Nervenheilk 8:16–40
Wilbrand H, Saenger (1900) Die Neurologie des Auges. Ein Handbuch für Nervenund Augen-
ärzte. 1. Band. Die Beziehungen des Nervensystems zu den Lidern. J.F. Bergmann, Wiesbaden, S 219–235
Skew-Deviation (Hertwig-Magendie-Schielstellung) |
S 391 |
Skew-Deviation (Hertwig-Magendie-Schielstellung)
Ziel
Eine Skew-Deviation kann ein Hinweis auf eine zerebrale Läsion sein, bei der vorwiegend der Hirnstamm betroffen ist.
Problem
Eine Vertikalabweichung der Augen kann durch eine Augenmuskelparese hervorgerufen werden. Eine Zunahme des Schielwinkels in Blickrichtung einer möglichen peripheren Parese fehlt jedoch bei einer Hertwig-Magen- die-Schielstellung. Eine Skew-Deviation kann als konkomitante oder inkomitante Bewegungsstörung auftreten. Häufig zeigen sich zusätzliche neurologische Krankheitszeichen.
Lösung und Alternativen
Es besteht eine vertikale supranukleare Divergenzstellung der Augen, dabei kann das tiefer stehende Auge nach innen, das höher stehende Auge nach außen rotiert sein. Der Nachweis einer Zykloversion ist neben der weitgehend gleichbleibenden Vertikalabweichung in allen Blickrichtungen mit Doppelbildangaben von diagnostischer Bedeutung.
Lokalisatorisch ist eine Skew-Deviation von untergeordneter Bedeutung, da eine Läsion in allen Hirnstammbereichen zwischen Mittelhirn und Kleinhirn zu dieser Motilitätsstörung führen kann. Bei gleichzeitiger internukleärer Ophthalmoplegie kann auf den Ort der Läsion im Bereich des Fasciculus longitudinalis medialis geschlossen werden. Auch bei pe- ripher-labyrinthärer Läsion oder bei pontomedullären Läsionen wurde diese okulomotorische Störung beobachtet. Die Skew-Deviation ist als ein Teil der „ocular tilt reaction“ aufzufassen, bei der zusätzlich zur vertikalen Schielstellung und Verrollung beider Augen auch eine Kippung der sub-
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jektiven Vertikalen und eine Kopfneigung zu einer Schulter vorhanden ist. Eine „ocular tilt reaction“ tritt häufig bei einer Hirnstammschädigung auf.
Eine Skew-Deviation wurde bei unterschiedlichen Krankheiten beobachtet: beim Wallenberg-Syndrom, bei einseitigen pontinen Tumoren, beim postenzephalitischen Parkinson-Syndrom, bei vertebro-basilärer Insuffizienz, bei der Basilarismigräne, beim Arnold-Chiari-Syndrom sowie im Coma hepaticum. Eine periodisch auftretende Skew-Deviation kann als transitorische Erscheinung bei einer Basilarisinsuffizienz entstehen.
Abb. 1
Vertikale Divergenz der Augen infolge einer Hirnstammläsion. Links„Skew Deviation“ mit Höherstand des rechten Auges. Rechts„Ocular tilt reaction“ mit der Trias„skew deviation“, ipsiversive Augentorsion und Kopfneigung
Weiterführende Tipps
Bewusstloser Patient, Prüfung der reflexbedingten Augenbewegungen;
Diplopie bei Tumoren des Chiasmabereichs; Schaukel-Nystagmus
Literatur
Brandt T, Büchele W (1983) Augenbewegungsstörungen. G. Fischer Verlag Stuttgart
Burde RM, Savino PJ, Trobe JD (1989) Neuroophthalmologie. Symptome-Diagnose-Therapie. Kohlhammer-Verlag, Stuttgart
Keane JR (1975) Ocular skew deviation. Analysis of 100 cases. Arch Neurol 32:185–190
Skiaskopie („retinoscopy“) |
S 393 |
Skiaskopie („retinoscopy“)
Ziel
Frühzeitige Abklärung einer unklaren Sehminderung.
Problem
Eine Sehminderung kann durch eine Erkrankung des Auges oder der Sehbahn hervorgerufen werden oder es kann ein Refraktionsfehler bestehen.
Lösung und Alternativen
Zum raschen Nachweis einer Refraktionsanomalie kann mit der Skiaskopie gezeigt werden, ob Trübungen der abbildenden Medien, ein Keratokonus, ein höhergradiger Astigmatismus, eine Myopie oder Hyperopie vorliegen.
Die Skiaskopie stellt die einzige Methode dar, mit der die Brechkraft von Säuglingen und Kleinkindern gemessen werden kann.
Die Strichskiaskopie sollte bei Erwachsenen bei enger Pupille untersucht werden. Auch bei Kindern kann sie selbst in Miosis hilfreich sein, wenn es gelingt durch Aufmerksamkeitszuwendung auf einen fernen Gegenstand, die Akkommodation kurzfristig auszuschalten.
Vorgehensweise: Nachdem der Beleuchtungsstrahlengang des Skiaskops leicht divergent eingestellt ist, wird im Phoropter eine Skiaskopierlinse von + 2 dpt bei einem Untersuchungsabstand von 50 cm eingestellt.
Wird das rechte Auge untersucht, so kann das linke Auge soweit vorkorrigiert („genebelt“) werden, dass es das ferne Sehzeichen gerade noch erkennt.
t1. Schritt: Es werden so viele Minusgläser vor das zu untersuchende Auge gegeben, dass Mitläufigkeit des strichförmigen Fundusreflexes in allen Meridianen der Pupille zu beobachten ist. Hierbei ist auf langsame Bewegung des Skiaskops zu achten.
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t2. Schritt: Durch zirkuläres Drehen des Lichtstrichs wird festgestellt, ob sich der mitläufige strichförmige Reflex in der Pupille in allen Meridianen gleichartig darstellt. Zeigen sich ungleiche Reflexe in 90° aufeinander stehenden Meridianen, so ist damit bereits ein Astigmatismus ermittelt worden. Liegt beispielsweise im 50° Meridian ein breiter, unscharf begrenzter Reflex vor, im 140° Meridian hingegen ein schmaler, scharf begrenzter Reflex, so wird zunächst der Meridian mit dem breiten Reflex, also der myope Hauptschnitt korrigiert, indem die Höhe des vorgeschalteten sphärischen Minusglases schrittweise verringert wird, bis die ganze Pupille aufleuchtet (Flackerpunkt in diesem Hauptschnitt).
t3. Schritt: Durch Drehung des Lichtstriches um 90° wird die Lage des hyperopen Hauptschnitts festgestellt. Wichtig ist dabei, den strichförmigen Reflex in der Pupille so einzustellen, dass er parallel zu dem Lichtstrich auf der Regenbogenhaut verläuft; nur dann kann die genaue Lage des 2. Hauptschnitts ermittelt werden. Durch weiteres Verringern des vorgeschalteten sphärischen Minusglases bis zum Aufleuchten der Pupille (Flackerpunkt) wird der Wert des zu ermittelnden sphärischen Glases erhoben. Die Zahl der benötigten Schritte sollte behalten werden. Die Differenz zwischen dem Wert des myopen und dem des hyperopen Hauptschnitts ergibt die Stärke des Zylinderglases. Die Achse des Zylinderglases wird festgestellt, indem die zuletzt ermittelte Achse (des hyperopen Hauptschnitts) um 90° gedreht wird. Die ermittelte astigmatische Differenz wird am Zylinderknopf eingestellt. Damit ist die Fernrefraktion eingestellt.
Es ist notwendig, einen subjektiven Abgleich der gefundenen Werte mit einer Visusüberprüfung und binokularem Feinabgleich durchzuführen.
Skiaskopische Untersuchungen von 54 Kindern mit und ohne Cycloplegie durch drei verschiedene Untersucher ergaben, dass die größten Abweichungen der Zylinderachsen bei geringer Zylinderstärke auftraten. Es wurde dazu geraten, die Refraktion mit der Cycloplegie als der genaueren Methode zu bestimmen.
Skiaskopie („retinoscopy“) |
S 395 |
Weiterführende Tipps
Amblyopie bei Kleinkindern und älteren Kindern; Brechungsanomalie bei Albinismus; Lochblende (Stenopäische Blende); Refraktionsskotom; Rolladenphänomen; Zykloplegie
Literatur
Bujara K, Schulz E, Haase W (1981) Skiaskopie mit und ohne Cycloplegie bei Kindern. Vergleich der Meßdaten zwischen drei verschiedenen Untersuchern. Graefes Arch Ophthalmol 216:339–343
Kommerell G (1993) Strichskiaskopie. Optische Prinzipien und praktische Empfehlungen. Klin Monatsbl Augenheilkd 203:10–18
Kommerell G (1993/94) Was bringt die Skiaskopie ohne Zykloplegie im Kindesalter? orthop- tik-pleoptik 18:36–44
Wolff H (1900) Über das elektrische Skiaskop. Bericht 28. Versammlg Ophthalmol Ges Heidelberg, S 180–184
396 S Spei-Kobra-Ophthalmie
Spei-Kobra-Ophthalmie
Ziel
Frühzeitige Giftentfernung aus dem Auge.
Problem
Wenn Gift der Spei-Kobra in das Auge gespritzt wird, entsteht eine schmerzhafte Keratokonjunktivitis mit Chemosis. Es kann sich auch eine Erosio corneae bis zur Ulzeration entwickeln. Sogar eine Perforation der Kornea mit Endophthalmitis und Hypopyon kann bei dieser schweren Ophthalmie entstehen.
Lösung und Alternativen
Nicht selten werden beide Augen getroffen, sodass vollständige Blindheit droht. Bei leichteren Verlaufsformen zeigten sich Keratitis superficialis punctata und eine herabgesetzte Hornhautsensibilität.
Therapie
In der Akutversorgung ist die intensive Spülung mit Wasser oder – wenn nicht vorhanden – mit Milch oder einer anderen harmlosen Flüssigkeit erforderlich. Therapeutisch wurden nach intensivem Spülen auch steroidhaltige Tropfen, bei intraokulärer Entzündung mit Hypopyon auch AtropinTropfen, ebenso antibiotikahaltige Augentropfen eingesetzt.
Die kurzen Giftzähne von Naja nigricollis (Spei-Kobra) weisen eine vordere Öffnung auf, wodurch das Gift rechtwinklig zur Zahnachse durch Muskeldruck auf die Giftdrüsen bei einer Entfernung von 2–3 m in das Auge des Gegners gespritzt werden kann. Naja nigricollis ist weit verbreitet in Afrika, der Biss kann tödlich sein.