Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Sakkaden, hypometrische |
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2.Prüfung mit Edrophonium-Chlorid (Tensilontest) i.v. Meistens genügt eine geringe Menge des Pharmakons, um aus der Hypometrie eine Hypermetrie myasthenischer Augenmuskeln zu bewirken.
3.Häufig finden sich außerdem nystagmusartige Rucke („muskelparetischer Nystagmus“) sowie kleine Rucke mit sehr hoher Geschwindigkeit trotz myasthenischer Bewegungseinschränkung.
Weiterführende Tipps
Diplopie bei Tumoren des Chiasmabereichs; Hemineglekt, Unterscheidung von homonymer Hemianopsie (Untersuchung „am Krankenbett“); Maskeradezeichen; Nystagmus, kongenitaler, mit Kopfzwangshaltung; Simpson-Test bei einer Ptose des Oberlids; Strabismus, akuter
Literatur
Henn V, Büttner U, Büttner-Ennever J (1978) Supranukleäre Störungen der Okulomotorik. In: Augenbewegungsstörungen. Neurophysiologie und Klinik. Symposium der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (15.–17.4.1977). Bergmann Verlag, München, S 129– 143
Schmidt D (1977) Eye Movements in Myasthenic Patients. In: Glaser JS (ed) Neuro-Oph- thalmology 9. Neuro-Ophthalmology-Symposion Meeting in Miami/Florida, USA, 04.– 07.01.1977; Mosby Comp. St. Louis, pp 177–189
Schmidt D (1978) Okulomotorische Symptome bei Kleinhirnerkrankung am Beispiel der Ataxia teleangiectatica (Louis-Bar). Klin Monatsbl Augenheilkd 173:329–333
Schmidt D, Dell’Osso LF, Abel LA, Daroff RB (1979) Plastische und dynamische Veränderungen des sakkadischen Systems bei Augenmuskelparesen. Ber Dtsch Ophthal Ges Düsseldorf 76:701–704
Schmidt D, Abel LA, Dell’Osso LF, Daroff RB (1979) Saccadic velocity characteristics: Instrinsic variability and fatigue. Aviation Space Environm Med 50:393–395
Westheimer G, Blair SM (1973) Oculomotor defects in cerebellectomized monkeys. Invest
Ophthalmol 12:618–621
368 S Schachbrett-Gesichtsfeld
Schachbrett-Gesichtsfeld
Ziel
Diagnose zerebraler Sehbahnläsionen.
Problem
Unterschiedlich angeordnete Gesichtsfeldausfälle können dem Untersucher Schwierigkeiten der Interpretation bereiten.
Lösung und Alternativen
Treten Quadrantenausfälle in beiden Gesichtsfeldhälften homonym auf, sodass sich ein Quadrantenausfall einer Gesichtsfeldhälfte oben, der andere sich jedoch in der unteren kontralateralen Gesichtsfeldhälfte befindet, so gleicht die Anordnung der Ausfälle einem schachbrettähnlichen Bild. Die Ausfälle treten entweder simultan oder bei aufeinanderfolgenden Infarkten sukzessiv auf. Das zentrale Sehvermögen kann dabei erhalten bleiben, da dann eine zentrale Gesichtsfeldinsel zwischen beiden intakten Gesichtsfeldquadranten erhalten bleibt.
Der beidseitige Ausfall kann erklärt werden durch eine Läsion der oberen Lippe der Kalkarinarinde einer Seite und einer Schädigung der unteren Lippe der Gegenseite.
Weiterführende Tipps
Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen;
Gesichtsfeldprüfung, orientierende, Untersuchung „am Krankenbett“;
Hemianopsie, homonyme, Untersuchung „am Krankenbett“
Schachbrett-Gesichtsfeld |
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Abb. 1
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Schachbrett-Gesichtsfeld mit homonymen Quadrantenausfällen beider
Seiten
Literatur
Cross SA, Smith JL (1982) Crossed-quadrant homonymous hemianopsia. The “checkerboard” field defect. J Clin Neuro-ophthalmol 2:149–158
Felix CH (1926) Crossed quadrant hemianopsia. Br J Ophthalmol 10:191–195
Groenouw A (1891) Über doppelseitige Hemianopsie centralen Ursprungs. Arch Psych Nervenkr 23:339–366
Janssens C, Berthelon S (1973) Quadranopsie homonyme croisée. Bull Soc belge Ophtalmol 165:376–381
Walsh FB, Hoyt WF (1969) Clinical Neuro-Ophthalmology, Williams & Wilkins Comp. Baltimore 1, S 93–97
370 S Schaukel-Nystagmus („Seesaw-Nystagmus“)
Schaukel-Nystagmus („Seesaw-Nystagmus“)
Ziel
Hinweis auf zerebrale Lokalisation des ungewöhnlichen Nystagmus.
Problem
Die Kenntnis eines erworbenen Schaukel-Nystagmus ist wichtig, da er auf eine Schädigung im Chiasmaund parasellären Bereich hinweist, insbesondere bei gleichzeitiger bitemporaler Hemianopsie.
Lösung und Alternativen
Es handelt sich um einen disjunktiven Vertikalnystagmus mit Drehbewegungen der Augen. Gleichzeitig zeigt sich eine außenrotierende Abwärtsbewegung des einen Auges und eine innenrotierende Aufwärtsbewegung des Partnerauges.
Der Schaukel-Nystagmus wurde am häufigsten bei ausgedehnten parasellären Tumoren bei gleichzeitig bestehender bitemporaler Hemianopsie beobachtet, seltener nach Schädelhirntraumen oder als kongenitale Motilitätsstörung. Auch vaskuläre Ursachen wurden bei Läsionen zwischen Zona incerta und Nucleus interstitialis Cajal festgestellt. Bei dienzephalen Läsionen können zusätzlich ein Diabetes insipidus und Sexualhormonstörungen vorhanden sein. Kongenitale Formen des Schaukel-Nystagmus ohne bitemporale Gesichtsfelddefekte, jedoch mit zusätzlichen Augenveränderungen wie vertikale Blickparese, Myopie, Visusreduktion, Strabismus wurden beschrieben.
Einoder beidseitige Bewegungsstörungen der Augen können von großer diagnostischer Bedeutung sein, da hierdurch der Ort der Läsion im Hirn vorausgesagt werden kann. Aufgrund des klinischen Befunds kann dem Neuroradiologen die ungefähre Lokalisation eines krankhaften Pro-
Schaukel-Nystagmus („Seesaw-Nystagmus“) |
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zesses mitgeteilt werden, sodass eine gezielte Untersuchung der vermuteten zerebralen Läsion mit dem MRT erfolgen kann.
Weiterführende Tipps
Amaurose durch Optikuskompression; Diplopie bei Tumoren des Chiasmabereichs; Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen; Nystagmus, kongenitaler, mit Kopfzwangshaltung
Literatur
Hyde JE, Toczek S (1962) Functional relation of interstitial nucleus to rotatory movements evoked from zona incerta stimulation. J Neurophysiol 25:455–466
Sano K, Sekino H, Tsukamoto Y, Yoshimasu N, Ishijma B (1972) Stimulation and destruction of the region of the interstitial nucleus in case of torticollis and see-saw nystagmus. Confin neurol 34:331–338
Schmidt D, Kommerell G (1969) Schaukel-Nystagmus (Seesaw-Nystagmus) mit bitemporaler Hemianopsie als Folge von Schädelhirntraumen. Graefes klin exp Arch Ophthalmol 178:349–366
Schmidt D, Kommerell G (1974) Congenitaler Schaukelnystagmus (Seesaw Nystagmus). Ein Fall mit erhaltenen Gesichtsfeldern, vertikaler Blickparese und Kopftremor. Graefes Arch klin exp Ophthalmol 191:265–272
Zelt RP, Biglan AW (1985) Congenital seesaw nystagmus. J Pediatr Ophthalmol Strabism 22:13–16
372 S Schmerzhaftes Horner-Syndrom
Schmerzhaftes Horner-Syndrom durch ein Aneurysma dissecans der A. carotis interna (Es handelt sich um eine Notfallsituation!)
Ziel
Abklärung plötzlich auftretender Schmerzen im Hals-, Gesichtsbereich und Sehstörungen mit Gesichtsfeldausfällen.
Problem
Ein Patient mittleren Alters berichtete über einseitige Halsschmerzen, insbesondere beim Schlucken. Der HNO-ärztliche Spiegelbefund des Mund-, Halsund Kehlkopfbereichs ergab keine krankhaften Veränderungen. Die Schmerzen nahmen in den nächsten Tagen zu und dehnten sich aus auf eine Seite des Gesichts, der Stirn und Periorbitalregion, so dass ein Augenarzt konsultiert wurde.
Lösung und Alternativen
Es bestanden die typischen Zeichen eines schmerzhaften postganglionären Horner-Syndroms, so dass zunächst eine Dopplersonograpie der Halsarterien und anschließend ein Angiogramm der Halsarterie durchgeführt wurde. Dabei wurde ein Aneurysma dissecans der A. carotis interna auf der schmerzhaften Gesichtsseite festgestellt.
Ein Aneurysma dissecans ist definiert als eine Wandläsion eines Gefäßes mit Penetration des Bluts in die Gefäßwand mit nachfolgender Einengung des Gefäßlumens.
Eine akute Sehminderung kann einoder beidseitig als Folge einer akuten Durchblutungsstörung der A. carotis interna auftreten.
Es handelt sich um eine Notfallsituation, da ein Schlaganfall oder ein Zentralarterienverschluss droht.
Schmerzhaftes Horner-Syndrom |
S 373 |
An ein Aneurysma dissecans ist zu denken, wenn simultan mit der Sehstörung Schmerzen im Halsbereich oder sogar schon Symptome einer beginnenden Hemiparese auftreten. Auch Paresen des III., IV. und VI. Hirnnerven wurden bei einem Aneurysma dissecans der A. carotis interna beschrieben.
Vorgehensweise: Auskultation der A. carotis interna, umgehende Überweisung zur neurologischen Untersuchung und Farbduplex- / Dopplersonograpie, neuroradiologische (MRT)-Untersuchung.
Eine Arteriendissektion kann auch im Bereich der A. vertebralis eintreten und zur Hirnstammischämie und zu peripheren Lähmungen führen. Auch hierbei können Sehstörungen auftreten, wenn eine Embolie im Bereich der A. cerebri posterior entsteht, mit hemianopischen Gesichtsfeldausfällen.
Bei Schmerzen im ersten Ast des N. trigeminus mit zusätzlichen Sensibilitätsstörungen, die zusammen mit einem postganglionären Horner-Syn- drom auftreten, ist an ein Raeder-II-Syndrom zu denken.
Es ist eine Antikoagulanzienbehandlung zur Verhinderung einer Embolie erforderlich.
Weiterführende Tipps
Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen;
Stenose oder Verschluss der A. carotis interna
Literatur
Burde RM, Savino PJ, Trobe JD (1989) Neuroophthalmologie. Symptome-Diagnose-Therapie. Kohlhammer-Verlag, Stuttgart
Hetzel A, Berger W, Schumacher M, Lücking CH (1996) Dissection of the vertebral artery with cervical nerve root lesions. J Neurol 243:121–125
Maitland CG, Black JL, Smith WA (1983) Abducens nerve palsy due to spontaneous dissection of the internal carotid artery. Arch Neurol 40:448–449
374 S Schmerzhaftes Horner-Syndrom
Schievink WI, Mokri B, Garrity JA, Nichols DA, Piepgras DG (1993) Ocular motor nerve palsies in spontaneous dissections of the cervical internal carotid artery. Neurology 43:1938– 1941
Schmidt D (2004) Der Zentralarterienverschluss. Klinische Befunde und Behandlung mit der lokalen intraarteriellen Fibrinolyse. Klin Neuroradiol 14:149–173
Thompson HS (1988) The pupil. In: Lessell S, Dalen JTW van (eds) Current Neuro-Ophthal- mology. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago, London, Boca Raton 1, S 201–215
Schöpfernaht als ambulanter Eingriff |
S 375 |
Schöpfernaht als ambulanter Eingriff
Ziel
Beseitigung eines Entropiums.
Problem
Ein Entropium spasticum eines älteren Menschen tritt als Folge der erschlafften Lidhaut auf. Eine Salbenbehandlung des Auges sowie ein Pflasterzug unterhalb des Lids kann das Entropium vorübergehend beseitigen. Die Wirkung hält jedoch meist nur kurz an.
Lösung und Alternativen
Vor einem größeren operativen Eingriff wird die „Schöpfernaht“ empfohlen, da sie sehr einfach in örtlicher Betäubung ambulant als minimal invasiver Eingriff durchgeführt werden kann, insbesondere auch bei bettlägerigen oder schwerkranken Patienten, die nicht mehr operiert werden können, oder bei Patienten, die eine Operation ablehnen.
Otto Schöpfer empfahl, doppeltarmierte Fäden am Unterlid an der Bindehautseite einzustechen. Nach schräger Durchsetzung wird die Nadel durch das Lid geführt und anschließend in der Wimpernreihe ausgestochen. Hierzu ist es notwendig, das Unterlid mit einer kräftigen anatomischen Pinzette dicht „neben der Mitte“ zu fassen und dabei das Lid leicht nach außen zu drehen. Der doppeltarmierte Faden wird so gelegt, dass die Einstichstellen in der Konjunktiva ca. 1 cm vom Lidrand entfernt, also noch vor dem Fornix conjunctivae liegen. Die konjunktivalen Einstiche der beiden Stellen befinden sich ca. 5 mm voneinander entfernt. Ein zweiter und evtl. dritter doppeltarmierter Faden werden medial und lateral davon in gleicher Weise nacheinander gelegt. Die Fadenpaare werden sodann unter leichtem Zug geknüpft, sodass eine leichte Auswärtswendung
376 S Schöpfernaht als ambulanter Eingriff
Abb. 1
Evertierende Nähte bei Entropium. Links U-Naht unter dem Tarsus durch den Fornix bis fast an die Lidoberkante legen (Seitenansicht); rechts drei U-Nähte über die Lidkante verteilen und anziehen (Frontalansicht) (aus Augustin 2007)
der Lidkante entsteht, die aber nur wenige Stunden bestehen bleibt, bis sich die operationsbedingte Lidschwellung zurückgebildet hat.
Eine Infektion entlang des Fadens lässt sich kaum vermeiden, ist jedoch bei geringer Ausprägung erwünscht, da durch den Entzündungsreiz in der Umgebung des Fadens eine verstärkte Bindegewebsreaktion mit einer Fibrosierung einer neuen Entropiumneigung entgegenwirken kann. Allerdings ist bei einer eitrigen Entzündung entlang des Stichkanals die Naht zu entfernen und antibiotisch zu behandeln, da andernfalls die Gefahr einer Lidphlegmone besteht.
Bei einem Rezidiv in einer entzündungsfreien Phase besteht wieder die Möglichkeit, an einer anderen Stelle eine neue „Schöpfernaht“ zu legen.
Erst bei Unwirksamkeit dieser Maßnahmen ist die Indikation zu einer größeren operativen Behandlung gegeben.
Vörösmarthy berichtete über eine ähnliche Methode nach Snellen.
Weiterführende Tipps
Benetzungsstörungen; Entropiumoperation