Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008

358 R Rhabdomyosarkom der Orbitaspitze, eine Form des Apex-Syndroms

Rhabdomyosarkom der Orbitaspitze, eine Form des Apex-Syndroms

Ziel

Frühzeitiges Erkennen eines Tumors, der ein Orbitaspitzen-Syndrom hervorruft.

Problem

Ein Apex-Syndrom ist charakterisiert durch eine Optikusläsion zusammen mit Paresen des III., IV, V1 und VI. Hirnnerven, sodass eine Visusminderung mit Optikusatrophie und eine Ophthalmoplegie mit Sensibilitätsstörungen gemeinsam auftreten.

Lösung und Alternativen

Das embryonale Rhabdomyosarkom stellt einen malignen Primärtumor im Kindesalter dar. Augenveränderungen treten vorwiegend bei orbitalen Rhabdomyosarkomen auf. Charakteristisch sind eine rasch progrediente Protrusio bulbi mit Chemosis der Konjunktiva, Lidödem und entzündliche Zeichen – ähnlich einer beginnenden Orbitaphlegmone. Bei ausgeprägten Entzündungszeichen sollte daher stets an einen rasch wachsenden Tumor gedacht werden!

Daneben gibt es auch Rhabdomyosarkome des Nasopharynxbereichs, die sich bis in die Orbita oder durch die Schädelbasis in den Sinus cavernosus ausbreiten können und schließlich ausgeprägte Augenschäden hervorrufen.

Rhabdomyosarkome des Kleinkindalters weisen bei früher Diagnose durch eine Biopsie des orbitalen Tumors bei rechtzeitiger Chemotherapie mit Bestrahlung eine günstige Prognose in Hinblick auf die Motilitätsstörungen, nicht jedoch der Sehminderung auf.

360 R Rollladenphänomen

Rollladenphänomen

Ziel

Skiaskopischer Nachweis einer passageren Brechungsänderung der Kornea.

Problem

Manche Patienten klagen über Diplopie nach langem Lesen. Welche Erklärung wurde gegeben?

Lösung und Alternativen

Durch Druck der Oberlidkante auf die gewölbte Hornhautoberfläche kann es zu einer leichten passageren Hornhaut-„Knickung“ kommen, die zur Diplopie führt. Manche Patienten nehmen vertikal versetzte Doppelbilder wahr, wenn sie nach längerem Lesen aus einer gesenkten Blickrichtung aufwärts in die Ferne schauen.

Die Verformung der Hornhaut durch ungewöhnlichen Liddruck kann mit der Strichskiaskopie leicht nachgewiesen werden, schwieriger jedoch mit der Placido-Scheibe oder mit einem Keratoskop. Wenn das obere Hornhautdrittel „abgeknickt“ ist, entsteht eine prismatische Wirkung. Im Skiaskop sind drei Lichtbänder erkennbar, die durch die Trennung von Beleuchtungsund Beobachtungsstrahlengang entstehen. Bei horizontaler Strichstellung ist die Mitbewegung der Lichtstriche in Form von 2 oder 3 dunklen Streifen zu erkennen, die aussehen, als wenn ein Rollladen hinter der Pupille hinaufund heruntergezogen wird.

Als Therapie wurde empfohlen, möglichst in heller Umgebung zu lesen, damit durch Pupillenkonstriktion der „Hornhautknick“ oberhalb des Sehbereichs liegt, sodass keine Diplopie wahrgenommen wird.

Der Patient sollte über die harmlose Sehstörung aufgeklärt werden. Im Allgemeinen bildet sich die Diplopie nach dem Lesen bald wieder zurück, sodass keine Therapie erforderlich ist.

362 R Roth'sche Flecken, embolisch bedingte Netzhautveränderungen

Roth'sche Flecken, embolisch bedingte

Netzhautveränderungen

Ziel

Früherkennung der retinalen Befunde.

Problem

Umschriebene Netzhautblutungen mit weißem Zentrum werden als Roth'sche Flecken bezeichnet. Ihnen kommen unterschiedliche Bedeutungen zu.

Lösung und Alternativen

Die von Litten zuerst beschriebenen und nach Roth benannten Flecken können ein wichtiges Zeichen einer bakteriellen Aussaat im Rahmen eines septischen Prozesses, beispielsweise einer Endokarditis sein. Aber auch bei einer Leukämie wurden diese auffälligen Flecken (auch als „Kokardenblutungen“ bezeichnet) beobachtet. Eine traumatische Ursache, beispielsweise bei einem „battered child syndrome“ kann ebenfalls von diagnostischer Bedeutung sein.

Histologisch zeigen sich in der Regel Fibrin und Thrombozytenaggregate im Zentrum der Blutungen als Erklärung für die weißen zentral gelegenen Veränderungen. Aber auch Nekrosen oder leukämische Infiltrate können die Ursache sein.

Der Fundusbefund kann für einen Internisten oder Pädiater zur diagnostischen Einordnung eines unklaren Krankheitsbilds entscheidend sein.

364 S Sakkaden, hypometrische

Sakkaden, hypometrische

Ziel

Diagnostische Bedeutung hypometrischer Sakkaden.

Problem

Die Prüfung der sakkadischen Augenbewegungen eines Patienten ergibt eine deutliche Hypometrie. Welche Erkrankungen können hierzu führen?

Lösung und Alternativen

Hypometrische Augenbewegungen treten bei peripheren neurogenen, myogenen oder myasthenischen Paresen auf. Von diagnostischer Bedeutung sind hypometrische Sakkaden bei der internukleären Ophthalmoplegie oder bei zerebellären Erkrankungen.

Läsionen des Kleinhirns

Bei zerebellären Schäden können zusätzliche okulomotorische Veränderungen bestehen, wie beispielsweise eine Blickhalteschwäche bei Seitwärtsblick, eine sakkadierte Augenfolgebewegung mit beeinträchtigtem optokinetischen Nystagmus, ein blickparetischer Nystagmus, ReboundNystagmus, Downbeat-Nystagmus, periodisch alternierender Nystagmus, Opsoklonus, „flutter“-ähnliche Oszillationen oder Kippdeviationen („macro-square-wave jerks“).

Die Geschwindigkeit der Sakkaden eines augengesunden Menschen kann durch Ermüdung auch ohne Hypometrie abnehmen.

Umschlag von hypometrischen in hypermetrische Sakkaden bei myasthenischen Paresen (Test„am Krankenbett“)

Hypometrische Sakkaden bei myasthenischen Paresen können sich bei anhaltendem Seitwärtsblick kurzfristig ändern, da eine Ermüdung des Agonisten und eine Erholung des Antagonisten eintritt, sodass vorübergehend ein Wechsel von einer Hypometrie zu einer Hypermetrie der Sakkaden stattfindet.

Vorgehensweise

Der Patient wird gebeten, zunächst horizontale Blicksprünge auszuführen, beispielsweise 30° rechts und 30° links von der Primärposition. Dabei sind zu kurze (hypometrische) Sakkaden bei einer myasthenischen Parese zu erwarten. Anschließend wird der Patient aufgefordert, anhaltend zur Seite auf einen Punkt in Richtung eines gelähmten Muskels zu blicken (etwa zwei Minuten lang). Dabei tritt eine Ermüdung des Agonisten auf, jedoch erholt sich gleichzeitig der dabei nicht beanspruchte Antagonist. Wird der Patient nun aufgefordert, Blicksprünge erneut zwischen den beiden angebotenen Fixationspunkten (jeweils 30°) auszuführen, so treten überschießende (hy-

Abb. 1

Hypometrische horizontale Sakkaden (nystagmographische Darstellung). Abwärts gerichtete Linie bedeutet Bewegung nach links, aufwärts gerichtete Linie bedeutet Augenbewegung nach rechts

366 S Sakkaden, hypometrische

Abb. 2

Myasthenische rechtsseitige Augenmuskelparese. Veränderung von hypometrischen in hypermetrische Sakkaden nach anhaltendem Rechtsblick. Mit diesem Test können myasthenische von neurogenen Paresen unterschieden werden.

permetrische) Sakkaden auf, die durch ein Missverhältnis der Innervationsstärke zwischen dem Agonisten und Antagonisten entstanden sind.

Dieser Test ist deshalb von diagnostischer Bedeutung, da er ohne Instrumente und ohne Medikamente (Tensilon) in der Praxis sofort ausgeführt werden kann.

Zusätzliche Tests zur Prüfung einer myasthenischen Parese

1.Die myastheniebedingte Ermüdung des M. levator palpebrae lässt sich durch den Simpson-Test nachweisen, indem der Patient anhaltend nach oben ohne Lidschlag blickt. Dabei sinkt das ermüdete Oberlid im Falle einer Myasthenie langsam hinab.