Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Raupen-, Vogelspinnenhaarverletzung |
R 347 |
Raupen-, Vogelspinnenhaarverletzung
Ziel
Abklärung unklarer Augenentzündungen.
Problem
Eine unklare chronische Augenentzündung kann durch eine Verletzung durch Tierhaare hervorgerufen werden. Die Anamnese bei verletzten Kindern ist nicht immer eindeutig, sodass stets an diese seltene Verletzungsfolge zu denken und nach kleinen Haaren zu suchen ist.
Lösung und Alternativen
Die Ophthalmia nodosa entsteht, wenn Raupenoder Vogelspinnenhaare in das Auge gelangen. Die winzigen Haare der Raupe oder die „Brennhaare“ der Vogelspinne (im engl. Sprachraum als „Chilean rose tarantula“ bezeichnet) dringen allmählich immer tiefer in das Gewebe ein, hervorgerufen durch Augenbewegungen und -reiben. Eine chronische Entzündung der Uvea kann zur Erblindung führen. Die Tierhaarkonjunktivitis ist äußerst hartnäckig.
Sowohl eine Konjunktivitis als auch eine Keratitis (infolge intrakornealer Haare) mit weißlichem Granulom, aber auch eine vordere Uveitis mit Entzündungsknötchen der Iris und Hypopyon-Iritis sowie ein Befall des hinteren Augenabschnitts (Retinochorioiditis und Vitritis) wurden bei Ophthalmia nodosa beobachtet.
Therapie der Ophthalmia nodosa
Bei oberflächlichen frischen Augenverletzungen ist intensives Spülen des Auges bei zusätzlicher Salbenbehandlung (Antibiotika, Steroide) erforderlich. Die chirurgische Exzision der Tierhaare mit dem Granulationsgewebe
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sollten mitsamt dem umgebenden Gewebe aus Konjunktiva und Iris erfolgen.
Bei einer chronischen Uveitis ist stets ein intraokulärer metallischer Fremdkörper auszuschließen (Ophthalmoskopie, bei getrübten Medien: Sonographie, CT-Untersuchung, aber keine MRT-Untersuchung!)
Weiterführende Tipps
Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts; Conjunctivitis lignosa, holzartig verhärtete Bindehaut mit Plasminogenmangel;
Keratitis, rätselhafte (Akanthamöbenkeratitis)
Literatur
Eibl KH, Welge-Lüßen U, Neubauer AS, Mueller AJ, Kampik A (2004) Keratouveitis unklarer Genese. Ophthalmologe 101:629–630
Merle H, Suchocki D, Gérard M, Donnio A (2001) Kératite par projection de poils de chenille de Pseudosphinx tetrio. J Fr Ophtalmol 24:635–638
Shrum KR, Robertson DM, Baratz KH, Casperson TJ, Rostvold JA (1999) Keratitis and retinitis secondary to Tarantula hair. Arch Ophthalmol 117:1096–1097
Spraul CW, Wagner P, Lang GE, Lang GK (2003) Ophthalmia nodosa durch Vogelspinnenhaare. Klin Monatsbl Augenheilkd 220:20–23
„Red-eyed shunt syndrome“ (Arterio-venöse Fistel im Sinus cavernosus) |
R 349 |
„Red-eyed shunt syndrome“ (Arterio-venöse Fistel im Sinus cavernosus), Blickdiagnose
Ziel
Frühe Abklärung einer arterio-venösen Fistel im Sinus cavernosus.
Problem
Bei einem bewusstlosen Patienten nach einem Schädel-Hirn-Trauma könnte eine arterio-venöse Fistel im Sinus cavernosus übersehen werden.
Eine Fistel, bei der unter hoher Blutströmungsgeschwindigkeit und hohem Druck („high-flow“-Fistel) ein echter arterio-venöser Shunt auftritt, hat meistens eine traumatischer Ursache.
Lösung und Alternativen
Traumatische Fisteln entstehen durch einen Defekt der Wand der A. carotis interna. Die Fisteldrainage erfolgt vorwiegend über die ipsilaterale V. ophthalmica superior.
Das rote Auge („red-eyed shunt syndrome“) ist diagnostisch wegweisend. Bei Fisteln mit hoher Flussrate besteht ein pulsierender Exophthalmus mit typischem pulssynchronem Geräusch, das beim bewusstlosen Patienten im Schläfenoder Orbitabereich auszukultieren ist. Folgende zusätzlichen okulären Zeichen werden beobachtet: Erweiterung der konjunktivalen und episkleralen Gefäße, Glaukom, venöse Staseretinopathie und Motilitätsstörungen. Die konjunktivalen und episkleralen Gefäße sind dabei typischerweise korkzieherartig, geschlängelt und erweitert, bis an den Limbus prall gefüllt und weisen dort kleine Bögen auf.
Bei unklarem Befund kann auch ein digitaler Kompressionsversuch der A. carotis interna durch den Patienten selbst erfolgen, mit dem Nachweis der Reduktion des Geräusches (unter ärztlicher Aufsicht).
Eine Embolisierung der Fistel durch den Neuroradiologen stellt die Therapie der Wahl bei „high-flow“-Fisteln dar. Sollte bei erhöhtem Augen-
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Abb. 1
Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel. Starke Erweiterung der episkleralen Gefäße, Exophthalmus (aus Grehn 2008)
druck eine Embolisierung nicht durchzuführen sein, so kann eine Goniotrepanation zur Druckentlastung notwendig werden.
Fisteln mit geringer arterio-venöser Strömung („low-flow“) hingegen entstehen meistens spontan aus Läsionen der Wand der A. carotis interna und / oder der zum Sinus cavernosus führenden duralen Äste der A. carotis externa, vorwiegend bei älteren Menschen.
„Low-flow“-Fisteln bei alten Menschen werden im Allgemeinen konservativ behandelt, denn sie können spontan thrombosieren. Deshalb sind Antikoagulanzien kontraindiziert. Auch ein dabei auftretendes Sekundärglaukom sowie ein Zentralvenenverschluss werden im Allgemeinen konservativ behandelt.
Weiterführende Tipps
Anfallsglaukom (Winkelblockglaukom); Augenrötung mit Schmerzen bei einem TINU-Syndrom; Bakterielle Entzündungen des vorderen
„Red-eyed shunt syndrome“ (Arterio-venöse Fistel im Sinus cavernosus) |
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Augenabschnitts; Bewusstloser Patient, Prüfung der reflexbedingten Augenbewegungen am Krankenbett
Literatur
De Keizer RJW (1981) Spontaneous carotid-cavernous fistulas. Neuro-ophthalmology 2:35– 46
Grehn F (2008) Augenheilkunde. 30. Auflage, Springer Verlag
Hoops JP, Rudolph G, Schriever S et al. (1997) Durale Carotis-Sinus-cavernosus-Fisteln: Klinik, Diagnostik und therapeutische Intervention. Klin Monatsbl Augenheilkd 210:392–397
Pfau B, Forsting M, Schworm HD, Völcker HE (1992) Die Goniotrepanation als temporäre Maßnahme bei spontanen Arteria-carotis-sinus-cavernosus Fisteln. 90. Tagung Dtsch Ophthalmol Ges Mannheim
Phelps CD, Thompson HS, Ossoinig KC (1982) The diagnosis and prognosis of atypical caro- tid-cavernous fistula (red-eyed shunt syndrome). Am J Ophthalmol 93:423–436
Schmidt D, Schumacher M (1991) Zentralvenenverschluß als Folge von spontanen arteriovenösen Fisteln der A. carotis zum Sinus cavernosus. Fortschr Ophthalmol 88:683–686
352 R Refraktionsskotom
Refraktionsskotom
Ziel
Richtige Beurteilung von temporalen Gesichtsfeldausfällen.
Problem
Niveauunterschiede des Fundus beider Augen können bei mangelhaftem Ausgleich durch Korrekturgläser eine bitemporale Hemianopsie vortäuschen, sodass irrtümlicherweise ein Tumor des Chiasmabereichs diagnostiziert werden könnte.
Lösung und Alternativen
Läsionen des Chiasmas können vielfältige und inkongruente Gesichtsfeldausfälle hervorrufen, da die Nervenfasern mit Schleifenbildungen und Überkreuzungen an unterschiedlichen Stellen im Chiasma auf engstem Raum zusammengedrängt und durchmischt sind.
Ein Refraktionsskotom liegt dann vor, wenn der hintere Augenpol nicht halbkugelig geformt ist, sondern eine Ausbuchtung im Bereich des Sehnervs, meistens nasal unterhalb der Papille (Fundusektasie) besteht (auch als „inferiorer Konus nach Elschnig“ benannt), sodass ein relativer bitemporaler Gesichtsfeldausfall nach temporal oben besteht. In gleicher Weise sind auch bei Hypophysenadenomen Ausfälle nach temporal oben zu erwarten. Der entscheidende Unterschied besteht jedoch darin, dass bei Tumoren im Chiasmabereich eine vertikale Mittellinienbegrenzung der Ausfälle festzustellen ist, die bei einem Refraktionsskotom fehlt.
Durch die umschriebene Ausbuchtung des Fundus besteht an der Stelle der Ektasie ein begrenzter myopischer Bereich. Ein relatives Skotom bedingt durch eine nasale Fundusektasie kann vollständig verschwinden, wenn zunehmend Minusgläser vorgesetzt werden, gegebenenfalls in Zy-
Refraktionsskotom |
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kloplegie. Das relative Refraktionsskotom wird durch Vorsetzen von Minusgläsern kleiner oder es verschwindet vollständig.
Beim Ophthalmoskopieren kann das Ausmaß der Fundusektasie ermittelt werden. Zusätzlich findet sich bei einer Fundusektasie eine deutliche Papillenverkippung mit Papillenhypoplasie („tilted disc syndrome“) gemeinsam mit einem myopen Astigmatismus bei schräger Achsenlage.
In seltenen Fällen eines Koloboms der Netz-, Aderhaut nasal unten lässt sich das Skotom nicht durch eine Gläserkorrektur ausgleichen; dann handelt es sich um einen absoluten Ausfall.
Bei 76 Gesichtsfeldbefunden von Patienten mit einem Chiasma-Synd- rom zeigten sich bei einem Drittel einseitige Ausfälle und bei drei Patienten homonyme Ausfälle. Diese ungewöhnlichen Läsionen können erklärt werden durch asymmetrisches Wachstum der Tumore entweder nach vorne gegen einen N. opticus, noch vor dem Chiasma, oder nach hinten gegen den Tractus opticum.
Form und Größe von Gesichtsfeldausfällen bei Tumoren im Chiasmabereich können im Verlauf Schwankungen unterworfen sein, beispielsweise durch Blutungen in einem chiasmanahen Tumor.
Mit der Echographie des Bulbus oder mit einer MRT-Untersuchung kann eine Fundusektasie ebenfalls nachgewiesen werden.
Binasale refraktionsbedingte relative Gesichtsfeldausfälle können bei einer bitemporal vorhandenen Fundusektasie beobachtet werden. Nasale Ausfälle sind auch beim Glaukom, bei einer bilateralen Retinoschisis, bei einer Schädelbasisfraktur oder bei Hysterie beschrieben worden.
Weiterführende Tipps
Hemianopsie, bilaterale homonyme; Hemianopsie, monokulare temporale; „Morning-glory“-Papille bei einem papillorenalen Syndrom (Handmann’sche Sehnervenanomalie); Skiaskopie („retinoscopy)
Literatur
Aulhorn E (1974) Gesichtsfeldausfälle bei sellären und parasellären Prozessen. 72. Zusammen-
kunft Dtsch Ophthalmol Ges Hamburg 1972. J.F. Bergmann Verlag, S 21–29
354 R Refraktionsskotom
Dannheim F (1977) Perimetrie beim Chiasmasyndrom, schwellennahe und überschwellige Reize. Klin Monatsbl Augenheilkd 171:468–477
Kommerell G (1969) Binasale Refraktionsskotome. Klin Monatsbl Augenheilkd 154:85–88 Pilley SFJ, Thompson HS (1975) Binasal field loss and prefixation blindness. In: Glaser JS, Smith
JL (ed) Neuro-Ophthalmology, Symposium of the University of Miami and the Bascom Palmer Eye Institute. CV. Mosby Comp, Saint Louis, S 277–284
Schmidt Th (1955) Perimetrie relativer Skotome. Ophthalmologica 129:303–315
Retrobulbärinjektion |
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Retrobulbärinjektion
Ziel
Intraoperative Schmerzfreiheit und Bewegungseinschränkung des Bulbus durch Lokalanästhesie.
Problem
Retrobulbärinjektionen erfolgen meistens zur Operationsanästhesie. Sie können aber auch zur Therapie beispielsweise von Augenentzündungen verabreicht werden.
Selbst bei vorschriftsmäßiger Durchführung der Injektion kann eine schwere Komplikation wie beispielsweise eine Bulbusverletzung eintreten.
Lösung und Alternativen
Bei Netzhautoperationen wurde eine kombinierte Retrobulbärund Allgemeinanästhesie empfohlen, um Schmerzen zu verringern. Somit ist auf eine Retrobulbäranästhesie nicht so leicht zu verzichten.
Die Gefahr einer Bulbusverletzung besteht bei retrobulbärer Injektion vor allem bei großen Bulbi.
Nach einer retrobulbären Anästhesie treten Sehverlust bis zur transitorischen Amaurose infolge einer vorübergehenden Leitungsblockade im Sehnerv – auch ohne Bulbusverletzung – auf.
Die Bulbusverletzung durch die Nadel wird möglicherweise aufgrund eines intraokulären Druckanstiegs nicht immer bemerkt.
Eine lichtstarre Pupille mit Bewegungseinschränkung des Bulbus ist als Folge des bereits injizierten Lokalanästhetikums anzusehen.
Sollte jedoch kein Anästhetikum bei Einführung der Nadel injiziert worden sein, dann sind Visusabfall, lichtstarre Pupille, Motilitätsstörung und Druckanstieg entscheidende Hinweise auf eine Bulbusbzw. Optikusverletzung.
356 R Retrobulbärinjektion
Abb. 1
Injektionstechnik bei Retrobulbäranästhesie (aus Weindler et al. 2004)
Eine umgehende Ophthalmoskopie zum Nachweis einer Bulbusperforation ist erforderlich.
Bei großen Bulbi wird von manchen Operateuren bei hochmyopen Augen eine Allgemeinnarkose der Patienten bevorzugt.
Weiterführende Tipps
Anfallsglaukom (Winkelblockglaukom); Glaskörperblutung unklarer Genese (Es kann sich um einen neurochirurgischen Notfall handeln!);
Herzstillstand bei Druck auf den Bulbus, der okulo-kardiale Reflex;
Orbitadachverletzung (ein möglicher neurochirurgischer Notfall);Papillenschwellung